СЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Пушкина, 112, г. Пермь, 614068

e-mail: 17aas.info@arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

 

№ 17АП-2092/2023-ГК

г. Пермь

05 апреля 2023 года

Дело № А50-14931/2022

 

Резолютивная часть постановления объявлена 29 марта 2023 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 05 апреля 2023 года.

 

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Пепеляевой И.С.,

судей                                        Балдина Р.А., Муталлиевой И.О.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу

ответчика, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края,

на решение Арбитражного суда Пермского края

от 17 января 2023 года

по делу № А50-14931/2022

по иску общества с ограниченной ответственностью «Клиника Эксперт Пермь» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в лице филиала в Пермском крае, акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в лице филиала в Пермском крае, страховой медицинской компании «Астрамед-МС» (акционерному обществу) (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в лице филиала в Пермском крае, обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (ОГРН 

<

***>,                    ИНН 

<

***>) в лице филиала в Пермском крае, Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пермского края                                     (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), 

о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, об обязании перечислить целевые средства в страховые медицинские организации,

третье лицо: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

явку в заседание суда обеспечили:

от истца – ФИО2 по доверенности от 27.04.2022 (посредством веб-конференции),

от АО «Макс-М» – ФИО3 по доверенности от 01.01.2023 (посредством веб-конференции),

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края – ФИО4 по доверенности от 10.01.2023,

от ООО «Капитал медицинское страхование» - ФИО5 по доверенности от 01.02.2023,

от СМК «Астрамед-МС» - ФИО6 по доверенности от 01.01.2023

от ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» - ФИО7 по доверенности от 31.12.2020,

в отсутствие представителей третьего лица,

(лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда), 

 

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Клиника Эксперт Пермь» (далее – истец, общество «Клиника Эксперт Пермь») обратилось в Арбитражный суд Пермского края с иском к:

- обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (далее – общество «Капитал МС») о взыскании задолженности в размере 66 048 руб.;

- акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (далее – общество «МАКС-М») о взыскании задолженности в размере 7 703 руб.; 

- акционерному обществу Страховая медицинская компания «Астрамед-МС» (далее – общество СМК «Астрамед-МС») о взыскании задолженности в размере 110 315 руб.;

- обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (далее – общество «СМК РЕСО-Мед») о взыскании задолженности в размере 253 269 руб.,

- территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пермского края (далее – Территориальный фонд) о возложении обязанности перечислить целевые средства в страховые медицинские организации в общей сумме 437 335 руб.

Определением Арбитражного суда Пермского края от 01.11.2022 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечен Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее – третье лицо, Федеральный фонд).

Решением Арбитражного суда Пермского края от 17.01.2023 иск удовлетворен в заявленном размере.

Не согласившись с принятым решением, территориальный фонд подал апелляционную жалобу, в которой просил обжалуемое решение отменить в части возложения на фонд обязанности перечислить в страховые организации денежные средства, отказав в удовлетворении иска.

В обоснование апелляционной жалобы ответчик указывает, что суд первой инстанции не привел мотивы, по которым возложил на фонд обязанность по перечислению денежных средств третьим лицам. Общество «Клиника Эксперт Пермь» не является стороной договора о финансовом обеспечении, у территориального фонда не установлена обязанность перечислять денежные средства страховым медицинским организациям по требованию медицинских организаций. Более того указание в исполнительном листе требования «перечислить в нормативно определенном порядке в страховые организации денежные средства» не отвечает признакам исполнимости. Решение неисполнимо в силу зависимости действий территориального фонда от действий других ответчиков – страховых медицинских организаций. При этом, суд первой инстанции не применил положения статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ), пункты 123, 132 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС).

От остальных ответчиков и истца поступили письменные отзывы на апелляционную жалобу.

Общество «Макс-М» и общество «СМК «Астрамед-МС» в письменных отзывах просили обжалуемое решение отменить, отказать в удовлетворении иска в полном объеме.

Общества СМК «РЕСО-Мед», «Капитал-МС» и общество «Клиника Эксперт Пермь», ссылаясь на несостоятельность доводов апеллянта, просили решение суда первой инстанции оставить без изменения, в удовлетворении апелляционной жалобы отказать.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представители территориального фонда и общества «МАКС-М» доводы, изложенные в апелляционной жалобе, поддержали, просят решение суда первой инстанции отменить, апелляционную жалобу – удовлетворить.

Представитель истца, общества «Капитал-МС», общества «СМК РЕСО-Мед» в судебном заседании доводы апелляционной жалобы отклонил по основаниям, приведенным в отзыве на нее, считает решение суда первой инстанции законным и обоснованным.

Представитель общества СМК «Астрамед-СМ» доводы апелляционной жалобы территориального фонда отклонил по основаниям, изложенным в отзыве на апелляционную жалобу. Вместе с тем просил решение суда отменить, в удовлетворении иска отказать в полном объеме.

Третье лицо, извещенное надлежащим образом о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечило, что в соответствии со статьей 156 АПК РФ не препятствует рассмотрению дела в его отсутствие.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьями 266, 268 АПК РФ в полном объеме, поскольку участники процесса заявили возражения относительно проверки решения только в обжалуемой части.

Как следует из материалов дела, между территориальным фондом, страховыми организациями (общество «Капитал МС», общество «Макс-М», общество «СМК «РЕСО-Мед», обществом  СМК Астрамед-МС») и обществом «Клиника Эксперт Пермь» (организация) в соответствии с Законом № 326-ФЗ заключили типовой договор от 19.01.2021 № 07/91 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (л.д. 2-10 т. 2, с учетом дополнительных соглашений к нему), согласно которому организацией принято на себя обязательство по оказанию медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее – медицинская помощь по территориальной программе), а страховая медицинская организация обязуется оплатить  оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором (пункт 1.1 договора).

Кроме того организация обязуется в силу пункта 1.2 договора оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская  помощь  оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее – медицинская помощь по базовой программе), а Территориальный фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с договором.

Согласно пункту 6.1 договора Фонд обязуется оплачивать медицинскую помощь по базовой программе, оказанную организацией застрахованному лицу в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30федерального закона, на основании представленных организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков качества и условий  предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации.

Пунктом 7.1 предусмотрена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному лицу в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании предоставленных организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

Организация в свою очередь в силу пункта 8.1 договора обязуется обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, в пределах распределенных организации комиссией, указанной в части 9 статьи 36 федерального закона, объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности организации.

Кроме того организация обязуется обеспечить оказание медицинской помощи по базовой программе в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями по ее оказанию, в рамках работ (услуг)., составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности (пункт 8.2 договора).

Согласно пункту 14 договора оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по настоящему договору, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленными Правилами ОМС, на основании представленных организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС Пермского края от 26.11.2021 № 13 обществу «Клиника Эксперт Пермь» выделен объем предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС по проведению компьютерной томографии (далее – КТ) на 2021 год в количестве 1 426 исследований на сумму 3 559 058 руб. (л.д. 18-20 т. 2).

Как указала организация, по состоянию на 31.12.2021 ею были оказаны услуги по проведению КТ застрахованным лицам в количестве 1 216 на сумму 3 520 992 руб., в пределах объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, выделенных на 2021 год.

В 2021 году организацией на основании направлений, выданных пациентам лечащими врачами, ежемесячно оказывалась медицинская помощь по КТ в пределах выделенных объемов.

В территориальный фонд организацией направлялись реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи в целях проведения медико-экономического контроля и направления не отклоненных по результатам такого контроля счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также сведения о результатах указанного медико-экономического контроля в страховые медицинские организации согласно страховой принадлежности застрахованных лиц (пункты 121, 127 Правил ОМС).

Указанные реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи с января по октябрь 2021 года (включительно) передавались фонду через Единую информационную систему здравоохранения Пермского края (далее – ЕИСЗ ПК) по адресу в сети Интернет https://promed.promedweb.ru.

Между тем, 01.10.2021 Министерство здравоохранения Пермского края письмом от 01.10.2021 № 34-01-09-4114-исх уведомило частные медицинские организации, осуществляющие медицинскую деятельность, в том числе в ОМС, о том, что с 01.11.2021 доступ к ЕИСЗ ПК по старому адресу в сети Интернет https://promed.promedweb.ru будет прекращен. Все медицинские организации должны были перейти на передачу данных в централизованную ЕИСЗ ПК по новому адресу http://eisz.permkrai.ru. Передача данных должна осуществляться через защищенную сеть передачи данных Министерства информационного развития и связи Пермского края (ЗСПД МИРС). Для этого необходимо было установить на рабочие места пользователей автоматизированные средства защиты информации.

Переход организации на работу по новому адресу http://eisz.permkrai.ru, перенастройку передачи данных (установку на рабочие места пользователей автоматизированных средств защиты информации) заняло продолжительное время. Столкнувшись с техническими сложностями, организация обратилась в том числе за помощи аутсорсинговой компании ООО «Комрунет» для подключения к защищенной сети здравоохранения Пермского края, в связи с чем 23.11.2021 между организацией и ООО «Комрунет» заключен счет-договор на оплату № 20324-4542. Все необходимые работы по переходу по новому адресу http ://eisz.permkrai.ru, как указало общество Клиника эксперт Пермь», удалось завершись только в конце января 2022 года.

Вместе с тем, учитывая, что до конца 2021 года завершить переход на ЕИСЗ ПК по новому адресу http://eisz.permkrai.ru не удалось, что препятствовало направлению по электронным каналам связи в территориальный фонд Пермского края реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи за ноябрь - декабрь 2021 года, в целях проведения фондом медико-экономического контроля и направлении в страховые медицинские организации на оплату, общество «Клиника эксперт Пермь» приняло решение о направлении в фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за ноябрь - декабрь 2021 года на бумажном носителе (письмо от 20.01.2022 № 07 (л.д. 40 т.2)).

Счета на оплату медицинской помощи и реестры предоставленных медицинских услуг за период ноябрь - декабрь 2021 год на сумму 437 335 руб. по 94 страховым случаям с разбивкой по страховым медицинским организациям были направлены в фонд на бумажном носителе 21.01.2022 (исх. № 07 от 20.01.2022), в том числе:

- счет № 590415_112021/59020 от 20.01.2022 (л.д. 21 т. 2), плательщиком по которому является филиал общества «Капитал МС» в Пермском крае, совместно с реестром предоставленных медицинских услуг за период 01.11.2021-30.11.2021 на сумму 66 048,00 руб. по 12 страховым случаям;

- счета № 590415_112021/59018 от 20.01.2022 (л.д. 25 т. 2), № 590415_122021/59018 от 20.01.2022 (л.д. 27 т. 2), плательщиком по которым является филиал общества СМК «Астрамед-МС» в г. Пермь, совместно с реестрами предоставленных медицинских услуг за период 01.11.2021 -31.12.2021 на сумму 110 315 руб. по 27 страховым случаям;

- счет № 590415_112021/59015 от 20.01.2022 (л.д. 29 т. 2), плательщиком по которому является филиал общества «МАКС-М» в г. Перми, совместно с реестром предоставленных медицинских услуг за период 01.11.2021 -30.11.2021 на сумму 7 703,00 руб. по 2 страховым случаям;

- счета № 590415_112021/59021 от 20.01.2022 (л.д. 31 т. 2), № 590415_122021/59021 от 20.01.2022 (л.д. 38 т. 2), плательщиком по которым является Пермский филиал общества «СМК РЕСО-Мед», совместно с реестрами предоставленных медицинских услуг за период 01.11.2021 -31.12.2021 на сумму 253 269 руб. по 53 страховым случаям.

Указанным письмом общество «Клиника Эксперт Пермь» просило территориальный фонд принять предоставленные реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи за ноябрь-декабрь 2021 года, осуществить медико-экономический контроль и направить – не отклоненные по результатам медико-экономического контроля счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в страховые медицинские организации в целях оплаты оказанной организацией застрахованным лицам медицинской помощи (КТ исследований). При этом организация указала, на невозможность электронной передачи данных (счетов и реестров счетов) в РИАМС «ПроМед», в связи с техническими проблемами, возникшими в процессе интеграции медицинской информационной системы Клиники с новым протоколом передачи данных в централизованную ЕИСЗ ПК, посредством которого происходит обмен данными.

Позднее, 31.01.2022 организацией было направлено в территориальный фонд обращение о включении в объединенный реестр случаев оказания медицинской помощи за ноябрь-декабрь 2021 года по форме, предоставленной территориальным фондом. Ввиду завершения работ по переходу на ЕИСЗ ПК по новому адресу http://eisz.permkrai.ru, следовательно, появления возможности по передаче реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по электронным каналам связи, 31.01.2022 организацией были сформированы и отправлены посредством РИАМС «ПроМед» в территориальный фонд счета и реестры счетов за период ноябрь-декабрь 2021 год.

В ответ на письмо от 20.01.2022 №07 и от 31.01.2022 б/н территориальный фонд направил письмо от 03.02.2022 № 13/782э, указав, что в силу пункта 8.32 договора медицинские организации обязуются осуществить информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи с Фондом и страховой медицинской организацией в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом согласно пункту 8 части 8 статьи 33 Закона № 326-ФЗ. При этом медицинские организации обязаны первично предоставлять сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (реестры счетов) в Фонд, который осуществляет автоматизированную обработку сведений персонифицированного учета медицинской помощи.

Позднее общество «Клиника Эксперт Пермь» направило в фонд письмо от 16.02.2022 № 24 о включении в объединенный реестр текущего периода 2022 года случаи оказания медицинской помощи за ноябрь –декабрь 2021 года, непредъявленные  ранее и не вошедшие в отчетный период.

В ответном письме от 25.02.2022 №16/1318э фонд указал, что к оплате могут быть предъявлены случаи оказания медицинской помощи в соответствии регламентом (в соответствии с пунктами 4.2 и 4.2. Регламента в течение первых пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным).

Письмом от 16.03.2022№ 41 общество «Клиника Эксперт Пермь» вновь обратилось к фонду с просьбой осуществить медико-экономический контроль и направить не отклоненные по результатам медико-экономического контроля счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в страховые медицинские организации в целях оплаты оказанной организацией застрахованным лицам медицинской помощи ввиду отсутствия у фонда нормативно-правовых оснований в отказе (уклонении) в исполнении предписанных пунктом 127 Правил ОМС обязательств, то есть проведения МЭК. В данном письме организацией указано, что 31.01.2022 (исх. № 13) Клиникой было подано дополнительное обращение о включении в объединенный реестр случае оказания медицинской помощи за ноябрь и декабрь 2021 года по форме, предложенной главного специалиста отдела информационно-аналитического обеспечения фонда – ФИО8

В письме от 25.03.2022 № 16/2026э фонд указал на то, что в соответствии  с приказом Федерального фонда от 07.04.2011 № 79  информационное взаимодействие между и территориальными фондами ОМС, медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями осуществляется посредством информационных файлов формата XML. Иной порядок информационного обмена данными не предусмотрен. Медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС на территории Пермского края, преимущественно формируют реестры счетов за оказанную медицинскую помощь (из электронных медицинских карт) в ЕИСЗ ПК и с помощью этой же информационной системы направляют реестры в информационную систему территориального фонда. В сложившейся ситуации фонд указал, что организации необходимо было сформировать реестры счетов за оказанную медицинскую помощь при помощи другого программного обеспечения и направить полученный файл формата XML, предварительно подписанный усиленной квалифицированной подписью в территориальный фонд в срок, предусмотренный нормативно правовыми актами.

Поскольку услуги, фактически оказанные обществом «Клиника Эксперт Пермь» за период ноябрь-декабрь 2021 года застрахованным лицам, оплачены не были, организация обратилась в суд с настоящим иском о взыскании соответствующей задолженности с медицинских страховых организаций и возложении на территориальный фонд обязанности произвести соответствующие оплаты медицинским страховым организациям.

Арбитражный суд первой инстанции, руководствуясь статьями 38, 39 Закона № 326-ФЗ, статьями 11, 19, 81 Федерального закона от 21.11.2011                    № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), пунктами 122, 123 Правил ОМС, признал заявленные истцом требования обоснованными и удовлетворил иск, указав, что в спорной ситуации факт оказания медицинских услуг в рамках ОМС документально подтвержден, и ответчиками не оспаривается. При этом суд указал, что вопреки доводам ответчиков, формальные нарушения в части процедуры оформления и представления реестров счетов на оплату не могут являться достаточным основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, отзывов на нее, заслушав пояснения представителе сторон, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены или изменения обжалуемого судебного акта исходя из следующего.

В силу пунктов 1, 4, 5 статьи Закона № 326-ФЗ основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пунктах 1 и 4 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Аналогичная гарантия закреплена и в пункте 2 статьи 19 Закона                            № 323-ФЗ, согласно которому, каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

На основании части 2 статьи 28 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования. Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Законом порядке.

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Финансирование оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, который заключается между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

Как установлено в части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и пункте 121 Правил ОМС, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами Таким образом, по условиям заключенного договора на Страховой медицинской организации лежит обязанность оплатить оказанную медицинскую помощь в пределах распределенных истцу объемов оказания медицинской помощи и ее финансового обеспечения с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных Фондом. Объемы медицинской помощи и ее финансового обеспечения, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Законом об обязательном медицинском страховании, Правилами обязательного медицинского страхования.

Как было указано ранее, решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС Пермского края от 26.11.2021 № 13 обществу «Клиника Эксперт Пермь» выделен объем предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС по проведению КТ на 2021 год в количестве 1 426 исследований на сумму 3 559 058 руб. (л.д. 18-20 т. 2).

В настоящем случае организацией указано, что ею, в том числе, была оказана медицинская помощь в ноябре-декабре 2021 года, на общую сумму 437 335 руб. по 94 страховым случаям, которые не смогли быть предъявлены медицинской организацией к оплате в предусмотренных договором порядке и срок в связи с интеграцией новой медицинской информационной системы Клиники с новым протоколом передачи данных в централизованную ЕИСЗ ПК, посредством которого происходит обмен данными.

Из положений Закона № 326-ФЗ и условий заключенного договора следует, что оплата медицинской организации за оказанную медицинскую помощь по ОМС осуществляется страховой медицинской организацией за счет целевых средств, предоставляемых ей территориальным фондом ОМС.

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

При этом заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 ГК РФ).

Из приведенных норм следует, что оплате подлежат фактически оказанные услуги.

Факт оказания организацией услуг по договору не оспорен.

В подтверждение факта оказания таких услуг истцом представлены первичные документы, а именно: направления на исследование в общество «Клиника Эксперт Пермь» лиц, застрахованных в обществах «СМК «Астрамед-МС», «Капитал МС», «МАКС-М», «СМК РЕСО-Мед»; результаты компьютерных томографий таких лиц, представлены также копии полисов обязательного медицинского страхования, страховых свидетельств государственного пенсионного страхования, копий паспортов таких лиц.

Согласно статье 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Поскольку услуги были фактически оказаны, в связи с чем, в силу части 1 статьи 779 ГК РФ у ответчиков возникла обязанность по уплате оказанных услуг.

Таким образом, суд первой инстанции верно указал, что медицинская помощь оказана организацией гражданам, застрахованным в страховых медицинских организациях, по страховым случаям, предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования (ОМС), в соответствии с положениями действующего законодательства в сфере ОМС и договора.

Доказательств погашения спорной задолженности по оплате оказанных услуг в предусмотренный договором срок не представлено.

Соответственно, страховыми медицинскими организациями за счет целевых средств, предоставляемых ей территориальным фондом ОМС, оказанные услуги подлежали оплате.

Заявляя в настоящем случае на отсутствие у ответчиков обязанности по оплате услуг, фонд указал на нарушение организацией порядка предъявления к оплате соответствующих услуг.

Действительно, как указывает сам истец, у него возникли трудности при направлении реестров счетов и счетов за ноябрь и декабрь 2021 года.

Вместе с тем соответствующие сложности в настоящем случае были вызваны объективными причинами: изменением Министерством здравоохранения Пермского края передачи данных в централизованную ЕИСЗ ПК по новому адресу http://eisz.permkrai.ru через защищенную сеть передачи данных Министерства информационного развития и связи Пермского края (ЗСПД МИРС). Переход организации на работу по новому адресу http://eisz.permkrai.ru, перенастройку передачи данных (установку на рабочие места пользователей автоматизированных средств защиты информации) заняло продолжительное время, и завершено только в конце января 2022 года.

При этом, несмотря на указанные причины, организация неоднократно принимала попытки передачи реестров счетов и иных документов, предусмотренных договором, как нарочно, непосредственно в территориальный фонд, на что получала отказ в принятии документов, так и путем направления в электронном виде, по предварительному согласованию с должностным лицом фонда.

Апелляционный суд при этом учитывает, что в дальнейшем при предоставлении медицинской организацией, фактически оказавшей услуги, счетов к оплате за ноябрь-декабрь 2021 года в последующие периоды, фондом было отказано по мотиву нарушения сроков предоставления счетов к оплате.

Таким образом, возникла ситуация, при которой медицинской организацией услуги фактически оказаны, соответствующие услуги предъявлены к оплате, однако, ввиду не соблюдения исключительно порядка их предъявления к оплате, такие услуги оставлены территориальным фондом без оплаты.

Медицинская организация при этом неоднократно предъявляла фонду реестры счетов, обращая внимание на невозможность соблюдения порядка подачи документации, в связи с изменениями Министерством здравоохранения Пермского края порядка передачи данных. При этом предъявив 16.02.2022  фонду требования о включении в объединенный реестр текущего периода 2022 года случаи оказания медицинской помощи за ноябрь-декабрь 2021 года, непредъявленные ранее и не вошедшие в отчетный период, в предусмотренном договором виде, фонд также отказал в оплате таких услуг.

При указанных обстоятельствах, учитывая добросовестные действия самого истца, принимавшего своевременно действия по предъявлению счетов на оплату, согласованию порядка их предъявления в территориальный фонд, непринятии самим фондом мер по медико-экономическому контролю, а также отказ фонда от включения в объединенный реестр оплаты фактически оказанных услуг за период ноябрь-декабрь 2021 года, непредъявленных ранее и не вошедших в отчетный период, принимая во внимание исключительность ситуации, суд апелляционной инстанции признает обоснованным решение суда первой инстанции, удовлетворившего иск.

Принимая во внимание, что в нарушение условий договора страховыми медицинскими организациями оплата фактически оказанной медицинской помощи, оказанной застрахованными лицами в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, не произведена, суд первой инстанции правомерно возложил на такие организации обязанность по оплате оказанных услуг.

Учитывая также, что Законом № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата страховыми медицинскими организациями производится за счет целевых средств, предоставляемых ей территориальным фондом ОМС, суд первой инстанции также правомерно возложил на территориальный фонд перечислить страховым медицинским организациям (обществу «Капитал МС», обществу «АКС-М», обществу СМК «Астрамед-МС» и обществу «СМК РЕСО-Мед») денежные средства в общем размере 437 335 руб. для оплаты обществу «Клиника Эксперт Пермь» услуг по оказанию медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Приведенные фондом доводы о том, что судом первой инстанции не приведены мотивы, по которым на фонд возложена обязанность по перечислению денежных средств третьим лицам, а также о том, что общество «Клиника Эксперт Пермь» не является стороной договора о финансовом обеспечении, у территориального фонда не установлена обязанность перечислять денежные средства страховым медицинским организациям по требованию медицинских организаций, исходя из конкретных обстоятельств настоящего дела подлежат отклонению. Денежные средства взысканы не непосредственно в пользу самого истца. Напротив, суд первой инстанции, отметил, что фонду надлежит перечислить целевые средства именно страховым медицинским организациям в нормативно определенном порядке для дальнейшей оплаты фактически оказанных организацией услуг.

Доводы о неисполнимости принятого решения также признаны апелляционным судом ошибочными, принимая во внимание, что решение в данной части соответствует установленному как законодательно, так договором от 19.01.2021, порядку взаимодействия сторон по оплате медицинский услуг, оказанных по территориальной программе.

Аргументы заявителя апелляционной жалобы проверены судом апелляционной инстанции, признаются несостоятельными, поскольку не опровергают законности принятого по делу судебного акта.

Судом первой инстанции правильно установлены обстоятельства имеющие значение для дела, указанные обстоятельства исследованы полно и всесторонне, нарушений норм материального и процессуального права, которые в соответствии со статьей 270 АПК РФ являются основаниями к отмене или изменению судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины за подачу апелляционной жалобы относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 176, 258, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Пермского края от 17 января 2023 года по делу №А50-14931/2022 оставить без изменения, а апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Пермского края.

 

Председательствующий

 

          И.С. Пепеляева

 

Судьи 

 

И.О. Муталлиева

 

Р.А. Балдин