Арбитражный суд Рязанской области

ул. Почтовая, 43/44, г. Рязань, 390000; факс (4912) 275-108;

http://ryazan.arbitr.ru 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А54-6113/2021

г. Рязань

10 ноября 2022 года

Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 03 ноября 2022 года. 

Полный текст решения изготовлен 10 ноября 2022 года.

Арбитражный суд Рязанской области в составе судьи Шуман И.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1 рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области (390026, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, дата присвоения ОГРН: 17.12.2002, ИНН 

<

***>) к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (107045, 

<

...>, помещение 3.01, ОГРН 

<

***>, дата присвоения ОГРН: 22.07.2002, ИНН 

<

***>) в лице Рязанского филиала (390013, 

<

...>), третье лицо, не заявляющие самостоятельного требования относительно предмета спора, - государственное бюджетное учреждение Рязанской области «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» (390013, 

<

...> стр. 85, ОГРН 

<

***>) 

о взыскании штрафа по договору от 29.12.2017 № 95 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в размере 87249 руб. 62 коп.,

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО2 - представитель по доверенности от 10.01.2022, представлен диплом о высшем юридическом образовании, личность на основании паспорта;

от ответчика: ФИО3 - представитель по доверенности от 20.12.2021, представлен диплом о высшем юридическом образовании, личность на основании паспорта;

от третьего лица: не явился, извещен надлежащим образом,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области (далее - ТФОМС Рязанской области, Фонд, истец) обратился в арбитражный суд с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее - АО «Страховая компания «Согаз-Мед», ответчик) о взыскании штрафа по договору от 29.12.2017 № 95 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в размере 87249 руб. 62 коп.

Определением суда от 12.08.2021 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Определением суда от 05.10.2021 дело назначено к рассмотрению по общим правилам искового производства.

Определением суда от 01.12.2021 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное бюджетное учреждение Рязанской области «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» (далее - ГБУ РО «ГКБСМП»).

В судебном заседании представитель истца поддержал исковые требования в полном объеме по основаниям, изложенным в иске, с учетом поступивших дополнений. 

Представитель ответчика возражал по исковым требованиям по основаниям, изложенным в отзыве, с учетом поступивших дополнений.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проводилось в отсутствие третьего лица, извещенного надлежащим образом о времени и месте судебного заседания в порядке, предусмотренном статьями 121-123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Рассмотрев и оценив представленные в дело доказательства, заслушав доводы представителей сторон, арбитражный суд находит исковые требования не обоснованными и не подлежащими удовлетворению.

Как следует из материалов дела, 29.12.2017 между ТФОМС Рязанской области и ООО ВТБ МС (в настоящее время правопреемником является АО «Страховая компания «Согаз-Мед») (страховая медицинская организация) заключен договор № 95 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее по тексту - договор № 95), по условиям которого ТФОМС Рязанской области принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалось оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 договора № 95).

В соответствии с пунктом 2.23 договора № 95 страховая медицинская организация обязалась осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2011 № 19614), и представлять в Фонд отчет о результатах контроля.

В силу пункта 4.11 договора № 95 ТФОМС Рязанской области обязалось осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества, и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в Фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

Пунктом 9 договора № 95 предусмотрено, что при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к настоящему договору.

Между АО «Страховая компания «Согаз-Мед» и ГБУ РО «ГКБСМП» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с условиями которого страховая медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, страховая медицинская организация - оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с такой программой.

В рамках реализации предоставленных полномочий страховой компанией проведены экспертизы качества оказанной ГБУ РО «ГКБСМП» медицинской помощи, по результатам которых оформлены акты от 03.10.2018 с отражением в них выявленных нарушений (т. 1 л.д. 30-58). Страховой компанией по итогам проведенных экспертиз ответчиком к медицинской организации применены санкции - неоплата медицинской помощи в общей сумме 111711 руб. 58 коп. Штрафы к медицинской организации не применялись.

В рамках полномочий, предоставленных Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а также пунктом 4.11 договора № 95, истец 27.05.2019 провел рэкспертизу качества медицинской помощи по 10 случаям оказания помощи ГБУ РО «ГКБСМП», результаты которой отражены в акте реэкспертизы № 33 от 27.05.2019 (т. 1 л.д. 75-78). 

По результатам проведения Фондом рэкспертизы качества медицинской помощи экспертное заключение совпало с экспертным заключением ООО ВТБ МС только по трем случаям (признанным страховой медицинской организацией удовлетворительными). 

По семи случаям специалистами ТФОМС Рязанской области выявлены нарушения, допущенные страховой организацией при проведении экспертизы качества медицинской помощи. Комиссией признаны необоснованными разногласия страховой медицинской организации и примененные коды дефектов, а также установлено, что страховой медицинской организацией необоснованно удержаны с медицинской организации денежные средства в сумме 87249 руб. 62 коп.

Факт удержания указанной суммы подтверждается материалами дела и не оспаривается ответчиком.

ООО ВТБ МС, в свою очередь, представило в адрес истца протокол разногласий к указанному акту рэкспертизы, выразив несогласие по семи случаям (т. 1 л.д. 79-83).

В ходе рассмотрения указанного протокола разногласий комиссией по контролю за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций принято следующее решение признать разногласия ООО ВТБ МС по акту № 33 от 27.05.2019 необоснованными (протокол заседания комиссии № 12 от 15.08.2019 - т. 1 л.д. 84-85).

Фондом на основании пункта 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, указанных в приложении № 3 к договору № 95, принято решение о применении к страховой медицинской организации штрафных санкций в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а именно в размере 87249 руб. 62 коп.

27 августа 2019 года Фондом в адрес страховой медицинской организации направлена претензия, содержащая требование уплаты штраф в размере 87249 руб. 62 коп.

Отсутствие со стороны ответчика действий по добровольному исполнению претензионных требований послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд исходит из следующего.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения регулируются нормами Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее по тексту - Закон № 326-ФЗ).

Частью 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации и территориальные фонды являются участниками обязательного медицинского страхования. 

Свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация осуществляет на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного с территориальным фондом (часть 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии со статьей 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с пунктами 1 и 2 статьи 40 Федерального Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (пункт 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В период проведения проверки действовал Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок).

Согласно пункту 38 Порядка Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Пунктом 46 Порядка установлено, что в соответствии с частью 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемым между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией.

Судом установлено, что 29.12.2017 между ТФОМС Рязанской области и ООО ВТБ МС заключен договор № 95 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в соответствии с условиями которого Фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В пункте 4.11 вышеуказанного договора Фонд взял на себя обязательства осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

В приложении № 3 к договору стороны согласовали перечень санкций за нарушение договорных обязательств, в том числе за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования (пункт 11.5).

Указанным пунктом предусмотрен штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Судом установлено, что ответчик привлечен Фондом к ответственности, предусмотренной пунктом 11.5 приложения № 3 к договору № 95, в виде штрафа в размере 100% от необоснованного снятия с медицинской организации денежных средств в сумме 87249 руб. 62 коп.

Вместе с тем, как следует из актов медико-экономических экспертиз страхового случая от 03.10.2018 страховой медицинской организацией уменьшена сумма оплаты медицинской помощи на общую сумму 87249 руб. 62 коп., при этом штраф к медицинской организации не применялся (т. 1 л.д. 30-56).

В соответствии со статьей 41 Закона № 326-ФЗ, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 2 и пункту 3 указанной статьи размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Согласно пункту 127.2 Правил обязательного медицинского страхования», утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (действовавших в период составления актов экспертиз страховой медицинской организации) сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 Закона № 326-ФЗ удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком организации и проведения контроля.

Согласно пункту 127.3 Правил общий размер санкций применяемых к медицинским организациям, рассчитывается по формуле: С = Н + Сшт, где:

Н - размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи;

Сшт - размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Таким образом, законодательством об обязательном медицинском страховании четко определено общее понятие санкций, которые включают в себя размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (финансовые санкции) и размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (штрафные санкции).

Учитывая то обстоятельство, что по результатам медико-экономических экспертиз, проведенных ответчиком в отношении медицинской организации, применены только финансовые санкции в виде неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, а штрафные санкции (штраф) не применялись, суд приходит к выводу о том, что истцом неправомерно применены штрафные санкции к стразовой медицинской организации в размере 100% от суммы неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, что противоречит пункту 11.5 Приложения № 3 к договору № 95.

Аналогичный правовой подход поддержан в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 28.09.2022 № 301-ЭС22-12748.

Принимая во внимание изложенное, суд приходит к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения исковых требований. 

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации государственная пошлина относится на истца, однако в силу статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации взысканию не подлежит, поскольку истец освобожден от уплаты государственной пошлины.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. В удовлетворении исковых требований отказать.

2. Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в Двадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Рязанской области.

На решение, вступившее в законную силу, через Арбитражный суд Рязанской области может быть подана кассационная жалоба в случаях, порядке и сроки, установленные Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации. 

В соответствии с частью 5 статьи 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа и подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи.

Арбитражный суд Рязанской области разъясняет, что в соответствии со статьей 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством размещения на официальном сайте Арбитражного суда Рязанской области в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» по адресу: http://ryazan.arbitr.ru (в информационной системе «Картотека арбитражных дел» на сайте федеральных арбитражных судов по адресу: http://kad.arbitr.ru).

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копии судебных актов на бумажном носителе могут быть направлены им заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд.

 

Судья И.В. Шуман