ШЕСТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

 

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А63-12293/2017

03 июля 2018 года

г. Ессентуки

 

Резолютивная часть постановления объявлена 26 июня 2018 года 

Полный текст постановления изготовлен 03 июля 2018 года

 

        Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Годило Н.Н., 

судей: Джамбулатова С.И., Жукова Е.В., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы общества с ограниченной ответственностью «Москва Ст Медикал» и территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края на решение Арбитражного суда Ставропольского края от 09.04.2018 по делу № А63-12293/2017 (судья Е.В. Жарина)

по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Москва                  Ст Медикал», ОГРН 

<

***>, г. Ставрополь

к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания                             «Ингосстрах-М», ОГРН 

<

***>, г. Москва, в лице филиала в городе Ставрополе

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ставропольского края,

о взыскании задолженности,

при участии в судебном заседании представителей:

от общества с ограниченной ответственностью «Москва Ст Медикал»: ФИО2 (директор), представителя ФИО3 по доверенности           от 24.10.2017;

от территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края: представителя ФИО4  по доверенности № 02/06       от 09.01.2018.

от общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М»: представителя ФИО5 по доверенности № 403/18 от 10.04.2018, 

 

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Москва Ст Медикал» (далее – истец, ООО «Москва Ст Медикал») обратилось в суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М», г. Москва, в лице филиала в городе Ставрополе (далее – ответчик,                             ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М») о взыскании задолженности в сумме                       12 412 428,54 руб. (согласно уточненным требованиям).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ставропольского края (далее – третье лицо, территориальный фонд).

            Решением Арбитражного суда Ставропольского края от 09.04.2018 исковые требования ООО «Москва Ст Медикал» удовлетворены частично. Взыскано с                 ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» в пользу ООО «Москва Ст Медикал»                    424 912,98 руб. основного долга. В остальной части исковых требований отказано. Решение мотивировано тем, что ответчик не произвел в полном объеме оплату за счет целевых средств обязательного медицинского страхования медицинскую помощь, оказанную в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Основания для оплаты медицинской помощи, сверх установленных лимитов, отсутствуют.

   Не согласившись с принятым решением, общество с ограниченной ответственностью «Москва Ст Медикал» обжаловало его в апелляционном порядке, указав на его незаконность и необоснованность, просило решение суда отменить. Жалоба мотивирована тем, что медицинская помощь, оказанная с превышением объема предоставления медицинской помощи, должна оплачиваться медицинской организации. Само по себе превышение объема предоставления медицинской помощи не может быть основанием для отказа страховой компании в оплате услуг истца.

Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ставропольского края также подана апелляционная жалоба, в которой фонд в удовлетворенной части требований просит решение суда отменить, в удовлетворении требований отказать полностью.

   Согласно представленному отзыву территориальный фонд считает доводы жалобы ООО «Москва Ст Медикал»  необоснованными, просит в удовлетворении жалобы  ООО «Москва Ст Медикал»  отказать.

Согласно представленному отзыву ООО «Страховая компания                             «Ингосстрах-М» считает доводы апелляционных жалоб необоснованными, просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционные жалобы без удовлетворения.

   ООО «Москва Ст Медикал»  согласно представленному отзыву с доводами апелляционной жалобы территориального фонда не согласился, просил в ее удовлетворении отказать. 

Информация о времени и месте судебного заседания с соответствующим файлом размещена на сайте http://kad.arbitr.ru/ в соответствии положениями статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

   В судебном заседании представители сторон озвучили свои правовые позиции по апелляционным жалобам.

   Апелляционный суд пересматривает решение арбитражного суда первой инстанции в соответствии со статьями 266-269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, проверяет законность принятого решения и правильность применения норм материального и процессуального права.

   Выслушав пояснения представителей лиц, изучив доводы апелляционных жалоб, отзывов на нее, исследовав материалы дела, Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд считает, что решение суда первой инстанции от 09.04.2018 подлежит оставлению без изменения, а апелляционные жалобы – без удовлетворения  по следующим основаниям. 

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, между ООО «Москва Ст Медикал» и ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 901 от 09.01.2017, в соответствии с которым организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1).

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестра счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с приложением № 1 к договору № 901 от 09.01.2017 объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2017 год составляли: медицинская помощь в стационарных условиях – 119 095 руб., в том числе 1 квартал 59 548 руб. , 2 квартал 59 548 руб.; в условиях дневных стационаров – 1 490 479 руб. в том числе 1 квартал 596 191 руб., 2, 3, и 4 кварталы по 298 096 руб. 

Решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае № 7 от 13.06.2017 плановые объемы медицинской помощи по круглосуточному стационару для ООО «Москва Ст Медикал» по ООО «Ингосстрах-М» по 1 кварталу 2017 года были увеличены до 107 108 руб. и полностью сняты со второго квартала 2017 года. Этим же решением плановые объемы медицинской помощи по дневному стационару для ООО «Москва Ст Медикал» по ООО «Ингосстрах-М» по 1 кварталу 2017 года были снижены до 75 697 руб. и увеличены по 2 кварталу до 546 513 руб. 

Решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае № 9 от 04.07.2017 плановые объемы медицинской помощи по дневному стационару для ООО «Москва Ст Медикал» по ООО «Ингосстрах-М» по 3 и 4 кварталам 2017 года были увеличены до 427 380 руб. 

Согласно актам медико-санитарного контроля истцом стоимость оказанных истцом медицинских услуг с учетом проведения контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи составила: 

- за 1 квартал 2017 года по специализированной помощи, предоставляемой в стационарных условиях, - 3 227 786,22 руб., по специализированной медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара, 432 061,98 руб.; 

- за 2 квартал 2017 года по специализированной помощи, предоставляемой в стационарных условиях, - 6 873 784,11 руб., по специализированной медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара, 856 104,21 руб.; 

- за 3 квартал 2017 года по специализированной помощи, предоставляемой в стационарных условиях, - 918 372,27 руб., по специализированной медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара, 1 224 203,58 руб. 

В соответствии с актами медико-экономического контроля ответчиком сняты с оплаты суммы, не принятые в связи с превышением согласованных объемов (по уточненным плановым показателями по решениям комиссии от 13.06.2017, 04.07.2017): 

- по акту № 2441117 от 30.06.2017 по 1 кварталу 2017 года по специализированной помощи, предоставляемой в стационарных условиях, 3 130 678,22 руб.; 

- по акту № 2441217 от 30.06.2017 по 1 кварталу 2017 года по специализированной медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара, 356 364,98 руб.; 

- по акту № 2442117 от 21.07.2017 по 2 кварталу 2017 года по специализированной помощи, предоставляемой в стационарных условиях, 6 873 784,11 руб.; 

- по акту № 2442217 от 21.07.2017 по 2 кварталу 2017 года по специализированной медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара, 309 591,21 руб.;

 - по акту № 2443117 от 19.10.2017 по 3 кварталу 2017 года по специализированной помощи, предоставляемой в стационарных условиях, 918 372,27 руб.; 

- по акту № 2443217 от 19.10.2017 по 3 кварталу 2017 года по специализированной медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара, 796 823,58 руб.

Полагая, что ответчиком необоснованно уменьшена сумма оказанных услуг, истец направил в его адрес претензию, которая оставлена страховой компанией без удовлетворения. Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения общества с иском в суд.

Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении заявленных требований обоснованно руководствовался следующим.

            Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010               № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ). 

В соответствии со статьей 3 ФЗ № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных указанным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. 

Согласно статье 9 указанного закона субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

По смыслу пункта 7 статьи 14, статьи 37 Закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в названной сфере реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 ФЗ № 326-ФЗ). 

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 ФЗ № 326-ФЗ). 

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 ФЗ № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом. 

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 6 статьи 39 ФЗ № 326-ФЗ).

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – Правила ОМС).

 Согласно пункту 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами. 

Из содержания пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в названном пункте. 

Согласно пункту 5 статьи 38 Закона № 326-ФЗ договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования заключается между страховой организацией и территориальным фондом.

 В силу пункта 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с названным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. 

В соответствии с частью 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ и приложением № 1 к Правилам ОМС Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе, распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи (пункт 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, приложение № 1 к Правилам ОМС; далее – Положение). 

Решения, принимаемые комиссией являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 15 Положения). 

Так решениями комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае № 7 от 13.06.2017, № 9 от 04.07.2017 плановый финансовый объем медицинской помощи на 1, 2 и 3 кварталы 2017 года утвержден для ООО «Москва Ст Медикал» по ООО «Ингосстрах-М».

Судом апелляционной инстанции установлено, что истребуемая истцом сумма в размере представляет собой стоимость услуг, оказанных ООО «Москва Ст Медикал» с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии.

Суд первой инстанции, отказывая в части остальной суммы задолженности, сослался на нормы Закона № 326-ФЗ, Правил ОМС и пришел к правильному выводу о том, что сумма задолженности представляет собой стоимость услуг, оказанных фирмой с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением Комиссии. 

Из материалов дела следует, что ООО «Москва Ст Медикал» обращалось в Комиссию в целях перераспределения объема медицинской помощи.

Решение комиссии в части отказа обществу в выделении дополнительных объемов медицинской помощи истцом не оспаривалось. Доказательств, подтверждающих, что общество превысило объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, истцом не представлено. 

Аналогичная позиция изложена в определении Верховного Суда Российской Федерации от 03.07.2017 по делу № 308-ЭС17-8028.

Учитывая условия заключенного между истцом и ответчиком договора                  № 901 от 09.01.2017, которым определена возможность оплаты медицинской помощи только в пределах установленных объемов медицинской помощи, а также принимая во внимание нормативные правовые акты в сфере обязательного медицинского страхования, суд первой инстанции пришел к правильному  выводу о том, что спорная сумма представляет собой стоимость услуг, оказанных истцом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии.

Из материалов дела следует, что уменьшение плановых объемы медицинской помощи по дневному стационару для ООО «Москва Ст Медикал» по 1 кварталу 2017 года с 596 191 руб. до 75 697 руб., и полное исключение из плановых объемы медицинской помощи по круглосуточному стационару по                     2 кварталу 2017 года на 59 548 руб. произведено 13.06.2017, то есть уже после фактического оказания медицинских услуг. 

Таким образом, ООО «Москва Ст Медикал», оказывая медицинскую помощь в первом квартале 2017 года по дневному стационару в пределах доведенного плана и по круглосуточному стационару при наличии планового задания, не знало и не могло узнать о последующем уменьшении или снятии плана.

 При таких обстоятельствах, апелляционная коллегия судей приходит к выводу, что судом первой инстанции сделан верный вывод о том, что снятие ответчиком с оплаты в связи с превышением согласованных объемов (код 5.3.2) по акту № 2441217 от 30.06.2017 по 1 кварталу 2017 года по специализированной медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара, суммы 356 364,98 руб. (с учетом фактически оказанных услуг на 432 061,98 руб. при первоначальном плане 596 191 руб.), и по акту № 2442117 от 21.07.2017 по 2 кварталу 2017 года по специализированной помощи, предоставляемой в стационарных условиях, суммы 59 548 руб. (в пределах первоначального планового задания) обоснованно не принята судом первой инстанции, в связи с чем с ответчика в пользу истца взыскано 424 912,98 руб. основного долга.

Оценив с учетом ст. 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства, суд первой инстанции установил доказанным факт оказания медицинских услуг застрахованным гражданам.

Ссылка ответчика и третьего лица на некачественность оказанных истцом медицинских услуг обоснованно отклонена судом первой инстанции, поскольку услуги в пределах плановых объемов приняты ответчиком к оплате, в связи с чем у суда первой инстанции отсутствовали основания для отказа во взыскании стоимости услуг в пределах плановых объемов.

            Принимая во внимание изложенные обстоятельства, суд первой инстанции правомерно взыскал с ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» сумму основного долга в размере 424 912,98 руб. и отказал в остальной части требований.

            Таким образом, доводы заявителей апелляционных жалоб не опровергают выводы суда первой инстанции, который всесторонне исследовав материалы и обстоятельства дела, дал им надлежащую правовую оценку, основания для переоценки выводов суда первой инстанции, у апелляционной коллегии судей отсутствуют. 

Нарушений процессуальных норм, влекущих отмену оспариваемого акта (ч. 4 ст. 270 АПК РФ), судом апелляционной инстанции не установлено. С учетом изложенного, основания для удовлетворения апелляционных жалоб отсутствуют.

            Руководствуясь статьями 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ставропольского края от 09.04.2018 по делу               № А63-12293/2017 оставить без изменения, апелляционные жалобы - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в двухмесячный срок через суд первой инстанции.

 

Председательствующий                                                       Н.Н. Годило

 

Судьи:                                                                                                С.И. Джамбулатов

 

                                                                                                Е.В. Жуков