АРБИТРАЖНЫЙ СУД КЕМЕРОВСКОЙ  ОБЛАСТИ

Красная ул., д. 8, Кемерово, 650000

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А27-12752/2021

город Кемерово

13 октября  2022 года

Резолютивная часть решения объявлена 07 октября  2022 года                                                                                            

Полный текст решения изготовлен 13 октября 2022 года

Арбитражный суд Кемеровской области в составе судьи Н.Н. Гатауллиной,  

при ведении протокола с использованием средств аудиозаписи секретарем судебного заседания ФИО1 (до перерыва), секретарем судебного заседания ФИО2 (после перерыва), рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Новокузнецкая городская клиническая больница № 29 имени А.А. Луцика", город Новокузнецк (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 

к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса, город Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

о признании незаконным решения №4 от 28.01.2021

третье лицо: общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС», город Москва (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

при участии: 

от заявителя: ФИО3 – представитель по доверенности №33-2021 от 22.04.2021; 

от заинтересованного лица: ФИО4 – представитель по доверенности от 01.08.2022 №11; ФИО5 – представитель по доверенности от 10.08.2022 №14 

у с т а н о в и л:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Новокузнецкая городская клиническая больница № 29 имени А.А. Луцика» (далее – заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса (далее – заинтересованное лицо, Фонд) о признании незаконным решения №4 от 28.01.2021.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (далее – ООО «АльфаСтрахование-ОМС», третье лицо).

Третье лицо, уведомленное о времени и месте судебного разбирательства по правилам статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), явку в судебное заседание не обеспечило, направило ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие его представителя. 

Суд считает возможным рассмотреть дело в соответствии с частью 5 статьи 156 АПК РФ в отсутствие представителя третьего лица.

Представитель заявителя в судебном заседании настаивала на удовлетворении заявленного требования.

Считает, что медицинская помощь застрахованному лицу оказана своевременно, в полном объеме, в соответствии с принятыми рекомендациями и стандартами оказания медицинской помощи, с учетом всех факторов, влияющих, на выбор препаратов, и не может рассматриваться как нарушение оказания медицинской помощи.  Подробно доводы изложены в заявлении, письменных пояснениях в связи с поступившим заключением эксперта. 

Представители заинтересованного в судебном заседании против требований заявителя возражали. Считают, что оспариваемое решение ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса соответствует требованиям действующего законодательства в области обязательного медицинского страхования, т.к. принято уполномоченным контролирующей организацией в рамках ее компетенции (контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи). Повторная экспертиза качества медицинской помощи была проведена опытными врачами, медицинскими специалистами высокой квалификации с большим опытом работы в полном соответствии с Порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, оснований сомневаться в правильности и достоверности экспертных выводов и заключений не имеется. При оказании медицинской помощи застрахованному имеет место дефект оказания медицинской помощи, соответствующий п. 3.10 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося Приложением 8 к Порядку №36: необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение аналогичных лекарственных препаратов, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию оказания медицинской помощи. Подробно доводы изложены в отзыве на заявление, письменных пояснениях. 

Позиция ООО «АльфаСтрахование-ОМС» согласуется с позицией ТФОМС и подробно изложены в отзыве на заявление, дополнениях к отзыву на заявление. 

Исследовав материалы дела, заслушав доводы представителей лиц, участвующих в деле,  суд установил следующее.

В соответствии с типовым договором от 10.12.2013г. №133/14 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенным между ООО «АльфаСтрахование-ОМС» и ГБУЗ «НГКБ №29 им.А.А.Луцика» (далее - медицинская организация), медицинская организация обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Заявителем оказывалась медицинская помощь застрахованному лицу Б. (страховой полис ОМС №425173083хххх148) в пульмонологическом и кардиологическом отделении в период с 06.03.2020г. по 13.04.2020г., в кардиологическом отделении в период с 14.05.2020 по 27.05.2020г..

Выставленные медицинской организаций на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу реестры за март-апрель 2020г., май 2020г, были оплачены страховой медицинской организацией в части оказания медицинской помощи застрахованному лицу в полном объеме.

В связи с жалобой родственников застрахованного лица были проведены целевые экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления нарушения прав застрахованного лица, что предусмотрено п.29 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. №36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее по тексту - Порядок).

Для проведения целевых экспертиз качеств медицинской помощи страховой медицинской организацией, в соответствии с п. 31, 32, 35 Порядка, были привлечены эксперты медицинской помощи. По итогам целевых экспертиз качества медицинской помощи, на основании экспертных заключений экспертов качества медицинской помощи, согласно п.50 Порядка были составлены акты экспертизы качества медицинской помощи от 07.08.2020г. №3365442, от 31.07.2020г. №3382929.

В указанных выше актах к медицинской организации применен установленный Приложением №8 к Порядку код нарушения при оказании медицинской помощи ЗЛО. - «Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение аналогичных лекарственных препаратов, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию оказания медицинской помощи», что влечет применение к медицинской организации финансовых санкции в части уменьшения оплаты стоимости оказанной медицинской помощи в сумме 19856,33 рублей, из них: по акту от 07.08.2020г. №3365442 - 13767,20 рублей, по акту от 31.07.2020г. №3382929 - 6089,13 рублей.

В связи с несогласием заявителя с актами страховой медицинской организации и финансовыми мерами, применяемыми к медицинской организации (уменьшение оплаты стоимости оказанной медицинской помощи), ГБУЗ «НГКБ №29 им.А.А.Луцика» акты экспертизы качества медицинской помощи от 07.08.2020г. №3365442, от 31.07.2020г. №3382929 были подписан с протоколами разногласий, что предусмотрено п.78 Порядка.

29.10.2020г. в адрес медицинской организации поступил ответ ООО «АльфаСтрахование-ОМС», в котором указано, что после рассмотрения протокола разногласий к актам экспертизы качества медицинской помощи от 07.08.2020г. №3365442, от 31.07.2020г. №3382929 основания для отказа в применении финансовых санкций по п.3.10. Порядка отсутствуют.

19.11.2020г. медицинская организация, руководствуясь ст.42 Закона №326-Ф3, п.92 Порядка, п.3.2, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 10.12.2013г. №133/14 направила в ТФОМС претензию №51 на обжалование актов экспертизы качества медицинской помощи страховой медицинской организации от 07.08.2020г. №3365442, от 31.07.2020г. №3382929.

В соответствии с п.93 Порядка территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона №326-Ф3 оформляются решением территориального фонда с представлением в соответствии с пунктом 61 Порядка акта реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления акта повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно изложенной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих актов и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

26.03.2021г. в адрес ГБУЗ «НГКБ №29 им.А.А.Луцика», согласно сопроводительного письма ТФОМС от 26.03.2021 исх.№485 поступили акт реэкспертизы (ЭКМП) от 28.01.2021г. №05-034165, решение ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи от 28.01.2021г. №4, протокол МД ЭКМП от 25.03.2021г. №71220958-П, экспертные заключения экспертов качества медицинской помощи ФИО6, ФИО7

Основываясь на выводах экспертов качества медицинской помощи осуществлявших реэкспертизу качества медицинской помощи, ТФОМС принято решение о том, что экспертное заключение специалистов территориального фонда обязательного медицинского страхования после проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи совпало с экспертным заключением специалистов страховой медицинской организации, а именно:

в период с 06.03.2020г. по 13.04.2020г. - установлено необоснованное назначение эуфелина в/в у больного бронхообструктивного синдрома, но с наличием фиибриляции предсердий; с 06.03.20 по 10.03.20 не обоснованная замены варфарина на ксарелто у больного с клапанной фибрилляцией предсердий; необоснованное введение лекарственных препаратов в/в на глюкозе, больному с сахарным диабетом с 19.03.20 по 23.03.20г.;

в период с 14.05.2020г. по 27.05.2020г. - при выраженных воспалительных изменениях в крови 15.05.20 АБП назначены только 18.05.20г.; в предыдущую госпитализацию цефтриаксон вызвал гаптеновый гепатит (это указано в выписке, тем не менее препарат снова назначается); не проводится коррекция гипонатриемии, которая является причиной гипотонии и рефрактерности к терапии мочегонными препаратами; необоснованно увеличены дозы дигоксины, требовалось назначить низкие дозы В- блокаторов (в данном случае карведилол 3,125 - 6,25 мг; не своевременно проводилась коррекции дозы варфарина.

Выводы: за ненадлежащее исполнение обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС применить к медицинской организации финансовые санкции, предусмотренные п.3.10 Перечня.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда организация  вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Посчитав указанное выше решение ТФОМС незаконным, ГБУЗ «НГКБ №29» обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

Принимая во внимание наличие разногласий относительно качества медицинской помощи в отношении страхового случая, а также то обстоятельство, что для объективного рассмотрения заявленных ГБУЗ «НГКБ №29 им. А.А. Луцика» требований необходимы специальные познания, определением суда от 22.12.2021 по ходатайству заявителя назначена судебная  медицинская   экспертиза по делу. Проведение экспертизы поручено обществу с ограниченной ответственностью «Международное бюро судебных экспертиз оценки и медиации «МБЭКС», экспертам ФИО8, ФИО9, ФИО10.

На разрешение экспертам поставлен следующий вопрос: имелось ли необоснованное назначение лекарственных препаратов при оказании медицинской помощи Б. в пульмонологическом отделении в период с 06.03.2020 по 13.04.2020 и в кардиологическом отделении в период с 14.05.2020 по 27.05.2020?

01.03.2022 в суд поступило заключение эксперта №М8-01/22.

Из указанного экспертного заключения следует, что эксперты ответили на 9 вопросов, которые перед ними не ставились. Определением суда от 22.12.2021 был поставлен 1 вопрос, ответ на который не дан.

9 вопросов, на которые ответили эксперты, были отражены в ходатайстве ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса от 29.12.2021 о постановке перед экспертами дополнительных вопросов. Однако в удовлетворении данного ходатайства  судом было отказано, о чем вынесено определение от 27.01.2022.  

В экспертном заключении также указано, что выполняется поручение суда на основании определения от 11.01.2022 (суд назначал экспертизу определением от 22.12.2022).

Пояснения эксперта ФИО8, заслушанные в судебном заседании 22.04.2022 о том, что 9 ответов раскрывают сущность 1 поставленного вопроса, а также о том, что в части указания даты определения суда допущена опечатка, судом оценены критически.  

При названных обстоятельствах у суда возникли сомнения в обоснованности заключения эксперта, в связи с чем в соответствии с частью 2 статьи 87 АПК РФ и  по ходатайству заявителя определением от 24.05.2022 назначена повторная судебно-медицинская экспертиза. Проведение экспертизы поручено обществу с ограниченной ответственностью «Международное бюро судебных экспертиз оценки и медиации «МБЭКС», экспертам ФИО11, ФИО12, ФИО13.

На разрешение экспертам поставлен следующий вопрос: Имелось ли необоснованное назначение лекарственных препаратов при оказании медицинской помощи Б. в пульмонологическом отделении в период с 06.03.2020 по 13.04.2020 и в кардиологическом отделении в период с 14.05.2020 по 27.05.2020? 

Срок проведения экспертизы и представления заключения в арбитражный суд  установлен до 01.08.2022 включительно (с учетом продления срока).

08.08.2022 в суд поступило заключение эксперта №М83-06/22.

В выводах судебная экспертная комиссия указала следующее: 

В период госпитализации с 06.03.2020 по 13.04.2020 при оказании медицинской помощи ФИО14 имелось необоснованное назначение следующих лекарственных препаратов:

кленил (глюкокортикостероид (бекламетазон) для ингаляций);

астмасол (комбинированное бронходилатирующее средство, раствор для ингаляций).

Согласно инструкции по применению Кленил применяется в качестве базисной терапии различных форм бронхиальной астмы, противопоказан при системных инфекциях. В соответствии с клиническими рекомендациями рутинное использование глюкокортикостероидов при внебольничной пневмонии не рекомендовано (только при наличии септического шока).

Показанием для назначения препарата Астмасол является профилактика и симптоматическое лечение обструктивных заболеваний дыхательных путей с обратимой обструкцией дыхательных путей, таких как бронхиальная астма и, особенно, ХОБЛ, хронический бронхит с наличием эмфиземы легких или без нее.

Согласно данным специальной литературы бронхообструктивный синдром определяется как клинический симптомокомплекс, в основе которого лежит нарушение воздушного потока (бронхиальной проходимости) вследствие различных патофизиологических механизмов с соответствующими клиническими проявлениями и функциональными нарушениями. Основными объективными клиническими признаками, позволяющими заподозрить наличие бронхообструктивного синдрома, являются следующие: удлиненный выдох; сухие свистящие хрипы; сухие хрипы в горизонтальном положении; сухие хрипы при форсированном выдохе; свистящее дыхание; дыхание сквозь сомкнутые губы; набухание шейных вен на выдохе.

В соответствии с данными медицинской карты стационарного больного № 409/326 признаков бронхообструкции у Б. не имелось.

Таким образом, можно высказаться о том, что назначение кленила и астмосола в данном случае было необоснованным.

Применение глюкозы у больного с сахарным диабетом также было необоснованным - в соответствии с Клиническими рекомендациями  и данными специальной литературы введение глюкозы оправдано при развитии гипогликемии (уровень глюкозы менее 3,9 ммоль/л) либо кетоацидоза. В соответствии с данными медицинской документации указанных состояний у Б. не имелось.

Фактов необоснованного назначения лекарственных препаратов в период с 14.05.2020 по 27.05.2020 не выявлено.

Заявителем и заинтересованным лицом представлены письменные пояснения по результатам судебно-медицинских экспертиз (заключения №М8-08/22, №83-06/22).  

Заявитель полагает, что все доводы учреждения о необоснованном установлении ТФОМС нарушений подтверждены проведенной судебной экспертизой (заключение) №83-06/22, судебные эксперты не установили ни одно нарушение, указанное в решении заинтересованного лица от 28.01.2021г. №4.

Считает, что при назначении кленила и астмасола врач-пульмонолог действовал в полном соответствии с ч. 2 ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Назначение указанных препаратов продиктовано значительным нарушением бронхиальной проходимости, что подтверждено и задокументировано данными спирометрии. Применение глюкозы было обосновано, в связи с развитием лекарственного повреждения печени и появления гипогликемии на фоне печеночной недостаточности.

Полагает, что заключение экспертов №М8-08/22 является недопустимым доказательством, поскольку эксперты не ответили на поставленный вопрос, следовательно,  стоимость такой экспертизы, в том числе и проведенные исследования не подлежат оплате. 

Заинтересованное лицо полагает, что оба экспертных заключения – и № М8-01/22, и № М83-06/22 отвечают признакам относимости, допустимости и достоверности доказательств, в совокупности образуют достаточность и взаимную связь доказательств (статьи 67, 68, 71 АПК РФ).

В экспертном заключении №М8-01/22 по вопросу «обосновано ли введение глюкозы больному сахарным диабетом при гликемическом профиле, определенном за 2 дня до инфузии глюкозы и без контроля уровня сахара крови перед инфузией глюкозы?» эксперты дали отрицательный ответ, признав введение глюкозы необоснованным.

По вопросу: «повлияло ли введение глюкозы у больного с сахарным диабетом в течение 5 дней на повышение уровня сахара крови после инфузии? (см. гликемический профиль от 25.03.2020)» эксперты дали положительный ответ, указав, что введение глюкозы привело к транзиторному повышению уровня глюкозы в крови.

По вопросу «обосновано ли увеличение дозы дигоксина, или требовалось добавить к имеющейся дозе дигоксина В-блокаторы, с целью наиболее эффективного снижения частоты сердечных сокращений? Соответствует ли, в данном случае, увеличение дозы дигоксина клиническим рекомендациям?» эксперты указали, что увеличение дозы дигоксина в исследуемой ситуации не соответствует клиническим рекомендациям.

В экспертном заключении №М83-06/22 указано, что назначение кленила и астмосола застрахованному Б. было необоснованным, применение глюкозы у больного с сахарным диабетом также было необоснованным.

Таким образом, считает, что при оказании заявителем медицинской помощи застрахованному лицу Б. имеет место дефект оказания медицинской помощи, соответствующий п. 3.10 Порядка №36: необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение аналогичных лекарственных препаратов, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию оказания медицинской помощи.

Выслушав и изучив доводы лиц участвующих в деле лиц, исследовав и оценив в порядке, предусмотренном статьями 71, 162 АПК РФ, представленные в материалы дела доказательства в их совокупности, суд признает заявленные требования ГБУЗ «НГКБ №29 им. А.А.Луцика» подлежащими удовлетворению в силу нижеследующего.

Частью 1 статьи 198 АПК РФ установлено, что граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Таким образом, для признания арбитражным судом ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух юридически значимых обстоятельств: несоответствие их закону или иным нормативным правовым актам и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон №326-Ф3).

Статьей 9 Федерального закона №326-ФЗ определены субъекты ОМС (застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд), а также участники ОМС, которыми являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи устанавливается на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования (статьи 37 - 39 Федерального закона № 326-ФЗ). 

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ предусмотрено право территориального фонда в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (части 3, 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договорами, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Порядок проведения контроля в рассматриваемый период правоотношений регулировался приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок N 36).

Пунктом 85 Порядка N 36 предусмотрено, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям: 1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию; 2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В приложении 8 к данному Порядку приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). В частности, под кодом 3.10 предусмотрено такое основание, как необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи, связанные с риском для здоровья пациента.

Основываясь на выводах экспертов качества медицинской помощи осуществлявших реэкспертизу качества медицинской помощи, ТФОМС принято решение о том, что экспертное заключение специалистов территориального фонда обязательного медицинского страхования после проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи совпало с экспертным заключением специалистов страховой медицинской организации, а именно:

в период с 06.03.2020г. по 13.04.2020г. - установлено необоснованное назначение эуфелина в/в у больного бронхообструктивного синдрома, но с наличием фиибриляции предсердий; с 06.03.20 по 10.03.20 не обоснованная замены варфарина на ксарелто у больного с клапанной фибрилляцией предсердий; необоснованное введение лекарственных препаратов в/в на глюкозе, больному с сахарным диабетом с 19.03.20 по 23.03.20г.;

в период с 14.05.2020г. по 27.05.2020г. - при выраженных воспалительных изменениях в крови 15.05.20 АБП назначены только 18.05.20г.; в предыдущую госпитализацию цефтриаксон вызвал гаптеновый гепатит (это указано в выписке, тем не менее препарат снова назначается); не проводится коррекция гипонатриемии, которая является причиной гипотонии и рефрактерности к терапии мочегонными препаратами; необоснованно увеличены дозы дигоксины, требовалось назначить низкие дозы В- блокаторов (в данном случае карведилол 3,125- 6,25 мг; не своевременно проводилась коррекции дозы варфарина.

Выводы: за ненадлежащее исполнение обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС применить к медицинской организации финансовые санкции, предусмотренные п.3.10 Перечня.

Вместе с тем, исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства в их совокупности и взаимосвязи, в том числе акты экспертизы качества медицинской помощи, претензии учреждения здравоохранения, экспертное заключение № М83-06/22, пояснения судебных экспертов, иные доказательства, суд считает, что в действиях учреждения не усматриваются нарушений при оказании медицинской помощи, подлежащих квалификации по коду 3.10 Порядка, исходя из следующего.

Бронхообструктивный синдром - это симптомокомплекс, в основе которого лежит нарушение воздушного потока (бронхиальной проходимости) функционального или органического происхождения. Для диагностики необходимы данные спирометрии, позволяющей оценить функциональное состояние легких (ФИО15 Бронхообструктивный синдром - универсальное патологическое состояние в пульмонологии //Медицина неотложных состояний. — 2006.—№5).

Указанное обследование (спирометрия) выполнено пациенту 11.03.2020г. 

По результатам данного исследования сделано заключение - значительное нарушение бронхиальной проходимости, т.е. получены объективные данные, указывающие на наличие бронхообструкции.

Кроме того у пациента имелась диабетическая нефропатия (хроническая болезнь почек) со скоростью клубочковой фильтрации 55-66 мл/мин. что соответствует стадии СЗа - умеренное снижение глобальной функции почек. Нарушение функции почек способствует задержки жидкости в организме, приводит и/илн усугубляет отечный синдром.

Согласно регистру лекарственных средств России эуфиллин обладает бронходилатирующим свойством (расслабляет мускулатуру бронхов, увеличивает их просвет, улучшает бронхиальную проходимость, нормализуя дыхательную функцию). Кроме того, увеличивает почечный кровоток, оказывает умеренный диуретический эффект, в связи, с чем применяется при отечном синдроме почечного генеза (в составе комплексной терапии). Противопоказанием к назначению эуфиллина является гиперчувствительность, эпилепсия, тяжелая артериальная гипер- или гипотензия, тяжелые тахиаритмии, геморрагический инсульт, кровоизлияние в сетчатку глаза.

Вышеуказанные особенности состояния пациента позволяют утверждать, что эуфиллин был назначен строго по показаниям. При этом действие препарата тщательно контролировалось, все возможные неблагоприятные реакции были учтены и профнлактнрованы. Во время нахождения пациента в отделении пульмонологии эуфиллин назначен при усилении одышки 10.03.20, когда ЧСС составляла 75-88 в мин. (данные ЭКГ и дневника лечащего врача), что, несмотря на неправильный ритм, не является тяжелой тахиаритмией. Результат спирометрии, выполненной пациенту 11.03.2020г., подтвердил правильность выбранной тактики. Проводился контроль ЭКГ и, при учащении ритма до 103 в мин., препарат был отменен. Повторно препарат был назначен 18.03.20 в отделении кардиологии, когда появилась пастозность (отечность) голеней, крепитирующие хрипы в легких - признаки, указывающие на нарастание избытка жидкости в организме у больного с сердечной недостаточностью и хронической болезнью почек. При этом ежедневно контролировалась частота сердечных сокращений и рассматривался вопрос о необходимости введения эуфиллина. Такой подход позволил избежать возможных осложнений от применения препарата и получить клинический эффект в результате его назначения в составе комплексной терапии - прошли отеки, исчезла одышка в покое, стал лучше переносить физическую нагрузку.

Согласно заключению эксперта №М83-06/22, при оказании медицинской помощи Б. в период госпитализации с 06.03.2020 по 13.04.2020 имелось необоснованное назначение следующих лекарственных препаратов:

кленил (глюкокортикостероид (бекламетазон) для ингаляций);

астмасол (комбинированное бронходилатирующее средство, раствор для ингаляций).

Согласно инструкции по применению Кленил применяется в качестве базисной терапии различных форм бронхиальной астмы, противопоказан при системных инфекциях. В соответствии с клиническими рекомендациями рутинное использование глюкокортикостероидов при внебольничной пневмонии не рекомендовано (только при наличии септического шока).

Показанием для назначения препарата Астмасол является профилактика и симптоматическое лечение обструктивных заболеваний дыхательных путей с обратимой обструкцией дыхательных путей, таких как бронхиальная астма и, особенно, ХОБЛ, хронический бронхит с наличием эмфиземы легких или без нее.

Согласно данным специальной литературы бронхообструктивный синдром определяется как клинический симптомокомплекс, в основе которого лежит нарушение воздушного потока (бронхиальной проходимости) вследствие различных патофизиологических механизмов с соответствующими клиническими проявлениями и функциональными нарушениями. Основными объективными клиническими признаками, позволяющими заподозрить наличие бронхообструктивного синдрома, являются следующие: удлиненный выдох; сухие свистящие хрипы; сухие хрипы в горизонтальном положении; сухие хрипы при форсированном выдохе; свистящее дыхание; дыхание сквозь сомкнутые губы; набухание шейных вен на выдохе.

В соответствии с данными медицинской карты стационарного больного № 409/326 признаков бронхообструкции у Б. не имелось.

Таким образом, эксперты пришли к выводу о том, что назначение кленила и астмосола в данном случае было необоснованным.

Также судебные эксперты пришли к выводу о том, что применение глюкозы у больного с сахарным диабетом также было необоснованным - в соответствии с Клиническими рекомендациями  и данными специальной литературы введение глюкозы оправдано при развитии гипогликемии (уровень глюкозы менее 3,9 ммоль/л) либо кетоацидоза. В соответствии с данными медицинской документации указанных состояний у Б. не имелось.

Вместе с тем, как обоснованно указало учреждение, заключение, что у пациента в период госпитализации с 06.03.20 по 13.04.20 не отмечалось снижение уровня глюкозы крови менее 3,9 ммоль/л, не соответствует действительности и опровергается результатами биохимического исследования крови - 13.03.20 в 16-00 глюкоза крови 3,1 ммоль/л; 17.03.20 в 08-00 глюкоза крови 3,4 ммоль/л; в 20-00 глюкоза крови 3,41 ммоль/л. Особенностью данного случая является то, что гипогликемия (снижение уровня глюкозы крови менее 3,9 ммоль/л) у пациента с сахарным диабетом 2 типа (далее - СД2) развилась на фоне печеночной недостаточности в результате лекарственного (гаптенового) гепатита (консультация гастроэнтеролога 19.03.20 в 10-22), когда нарушается продукция глюкозы поврежденной печенью. В п.п. 3.7 п.3 клинических рекомендаций «Сахарный диабет 2 типа у взрослых» - 2019 (15.01.20) - утверждены Минздравом РФ указано, что следует начинать мероприятия по купированию гипогликемии у пациентов с СД2 при уровне глюкозы плазмы менее 3,9 ммоль/л для профилактики развития тяжелой гипогликемии. Основная причина гипогликемии: избыток инсулина в организме по отношению к поступлению углеводов из вне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью).

При лечении печеночной недостаточности имеются определенные особенности коррекции уровня глюкозы в плазме крови пациента. Согласно клиническим рекомендациям, опубликованным в Русском издании (Том 3, номер 3 стр.73-75) «Журнал Гепатология» 2017, необходимо внутривенное введение глюкозы (в инструкции, среди показаний к применению данного препарата, значатся, в том числе, гипогликемия и печеночная недостаточность) для поддержания ее концентрации не менее 7 ммоль/л (140 мг/дл). Эта тактика не зависит от того, имеется или нет у пациента такое сопутствующее заболевание, как СД2.

В рассматриваемом случае лечащий врач своевременно диагностировал гипогликемию (снижение уровня глюкозы крови менее 3,9 ммоль/л), организовал необходимое квалифицированное обследование, пригласил на консультацию профильных специалистов (эндокринолога и гастроэнтеролога) и провел коррекцию лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания и возникших осложнений.

Применение глюкозы было обосновано, в связи с развитием лекарственного повреждения печени и появления гипогликемии на фоне печеночной недостаточности.

Вопреки доводам заинтересованного лица, согласно данным истории болезни (дневник лечащего врача от 17.03.2020-19.03 2020г., осмотр гастроэнтеролога от 19.03.2020г, лист назначения от 19.03.2020г) никаких лекарственных препаратов на растворе глюкозы пациент не получал. Раствор глюкозы вводился как самостоятельный препарат в связи с развитием гипогликемии, при этом для ее усвоения назначена необходимая доза инсулина, что также подтверждено экспертным заключением №М83-06/22. (абз.6 стр. 16).

Таким образом, лечащий врач пациента действовал в полном соответствии с ч. 2 ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: «Лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента», и п.п. «е», «з» и «л» п. 2.2 Раздела II приложения к приказу Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 г. №203н «об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»: «назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний», «установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций», «проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения».

Такой подход позволил справиться с патологическим процессом в печени, не получив декомпенсации сахарного диабета.

Указание экспертов, что у пациента не имелось признаков бронхообструкции (нарушения бронхиальной проходимости) не соответствует действительности и опровергается данными, полученными при проведении спирометрии 11.03.20 г. По ее результатам врачом-функционалистом сделано заключение: «Значительное нарушение бронхиальной проходимости». Таким образом, имеется объективное доказательство наличия бронхообструкции у пациента Б.

Как пояснила вызванный в судебное заседание эксперт ФИО13, спирометрия экспертами не оценивалась, в связи тем, что данного заключения в медицинской карте эксперты не нашли (оригиналы медицинских карт №409/326, №502 стационарного больного Б. были направлены судом в адрес экспертного учреждения). 

Ссылка судебных экспертов только на клинические признаки (удлиненный выдох, сухие свистящие хрипы, сухие хрипы в горизонтальном положении, сухие хрипы при форсированном выдохе, свистящее дыхание, дыхание сквозь сомкнутые губы, набухание шейных вен на выдохе), позволяющие заподозрить бронхообструкгивный синдром, не корректна, поскольку противоречит Клиническим рекомендациям «Хроническая обструктивная болезнь легких» (2018, 2019-2021, 15.05.2019) - Утверждены Минздравом РФ (далее Клинические рекомендации). Именно в данных Клинических рекомендациях описаны необходимые обследования, для выявления признаков обструкции бронхов. В п.п. 2.2. п. 2 «Физикальное обследование» указывается, что физикальное обследование (физикальное обследование это комплекс медицинских диагностических мероприятий, которые осуществляются непосредственно врачом с помощью его органов чувств - осмотр, пальпация, простукивание определенных участков тела, выслушивание звуков, возникающих при функционировании того, или иного органа) обладает низкой чувствительностью и специфичностью в отношении диагностики легкой и среднетяжелой степени нарушения бронхиальной проходимости. Клинические проявления обычно обнаруживаются у пациентов с уже тяжелой бронхообструкцией.

В п.п.2.3 п. 2 «Функциональная диагностика» подчеркивается, что для оценки тяжести обструкции дыхательных путей необходимо проведение спирометрии. Спирометрия является основным методом диагностики и документирования изменения легочной функции при обструкции дыхательных путей.

Именно наличие брохообструктивного синдрома, подтвержденного данными спирометрии, явилось показанием для назначения пациенту кленила и астмасола, что соответствует п.3 («Лечение») Клинических рекомендаций.

В данном случае лечащий врач пульмонолог своевременно, до развития у пациента тяжелых проявлений бронхообструкции, выявил бронхитический синдром (бронхообструктивный синдром, запись пульмонолога 12.03.20 в 14-06), выполнив необходимое, в соответствии с Клиническими рекомендациями, обследование (спирометрию 11.03.20) и провел необходимую коррекцию лечения.

Таким образом, применение кленила и астмасола продиктовано значительным нарушением бронхиальной проходимости, что подтверждено и задокументировано данными спирометрии.

Из вышеуказанного следует, что и при назначении кленила и астмасола врач-пульмонолог действовал в полном соответствии с ч. 2 ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: «Лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента», и п.п. «е», «з» и «л» п. 2.2 Раздела II приложения к приказу Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 г. №203н «об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»: «назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний», «установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций», «проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения».

Выводы заинтересованного лица о необоснованном назначении эуфелина внутривенно у больного без бронхообструктивного синдрома, но с наличием фибриляции предсердий опровергаются  заключением эксперта, в котором указано, что назначение эуфиллина пациенту было показано и в данной клинической ситуации не зависло от состояния бронхиальной проходимости (абз.1-5 стр. 16 Заключения эксперта №М83-06/22). 

Довод заявителя о том, что у пациента имелась не клапанная фибрилляция предсердий, и поэтому применение, как варфарина, так и ксарелто было обоснованным, подтверждается в заключение эксперта №М83-06/22, изложенным в абз.8 стр. 15.

В связи с чем выводы заинтересованного в данной части (с 06.03.20 по 10.03.20 не обоснованная замены варфарина на ксарелто у больного с клапанной фибрилляцией предсердий) признаются судом несостоятельными. 

 Относительно назначения препаратов в период с 14.05.2020г. по 27.05.2020г., судом установлено следующее.    

Довод заявителя о своевременности назначении антибактериальных препаратов, когда появились признаки бактериального инфицирования нижних конечностей, с целью купирования процесса и недопущения гнойного поражения нижних конечностей подтверждается абз.5 стр. 17 заключения эксперта №М83-06/22.

Довод заявителя об отсутствии нарушения «В предыдущую госпитализацию цефтриаксон вызвал гаптеновый гепатит (это указано в выписке, тем не менее препарат снова назначается)» подтверждается обсуждением судебных экспертов изложенных в абз.1-2 стр Л 8 заключения эксперта №М83-06/22. Не было оснований, позволяющих однозначно утверждать, что именно цефтриаксон вызвал гаптеновый гепатит у пациента в период предыдущей госпитализации с 06.03.20 по 13.04.20. Поэтому его назначение при повторной госпитализации, с 14.05.20 по 27.05.20, было обоснованным и не привело к лекарственному повреждению печени. Данный факт позволяет сделать однозначный вывод — цефтираксон не являлся препаратом, вызвавшим гаптеновый гепатит, при лечении пациента в период с 06.03.20 по 13.04.20 г.

Гипонатриемия корригировалась в соответствии с той патологией, которая имелась у пациента (абз.4-6 стр. 17 заключения эксперта №М83-06/22).

В связи с чем вывод ТФОМС о том, что не проводится коррекция гипонатриемии, которая является причиной гипотонии и рефрактерности к терапии мочегонными препаратами, является необоснованным. 

Сердечные гликозиды (дигоксин) назначены обосновано, их дозировка соответствовала заболеванию, которым страдал пациент (абз.4-6 стр. 17 заключение эксперта №М83-06/22), т.е. судебные эксперты посчитали, что в данном случае необходимо было увеличивать дозу дигоксина, а не назначать какие-либо другие лекарственные препараты.

В связи с чем вывод ТФОМС о том, что необоснованно увеличены дозы дигоксины, требовалось назначить низкие дозы В-блокаторов (в данном случае карведилол 3,125- 6,25 мг) является необоснованным. 

Коррекция дозы варфарина пациенту проводилась своевременно, согласно инструкции и клиническим рекомендациям (абз.4-6 стр.17 заключение эксперта №М83-06/22), в связи с выводы ТФОМС об обратном отклоняются судом. 

Согласно экспертному заключению №М83-06/22 фактов необоснованного назначения лекарственных препаратов в период с 14.05.2020 по 27.05.2020 не выявлено.

Кроме того следует отметить, что в судебном заседании специалист заинтересованного лица подтвердил, что не ко всем указанным в решении ТФ ОМС Кемеровской области от 28.01.2021г. №4 нарушениям применяется финансовые санкции, предусмотренные п.3.10 Перечня, т.к. не относятся к понятию «необоснованное назначение лекарственных препаратов». К таким нарушениям относятся: при выраженных воспалительных изменениях в крови 15.05.20г. АБП назначены только 18.05.20г.; не проводится коррекция гипонатриемии, которая является причиной гипотонии и рефрактерности к терапии мочегонными препаратами; необоснованно увеличены дозы дигоксины, требовалось назначить низкие дозы В-блокаторов (в данном случае карведилол 3,125-6,25 мг); не своевременно проводилась коррекции дозы варфарина.

Таким образом, все доводы заявителя о необоснованном установлении ТФ ОМС Кемеровской области нарушений подтверждены проведенной судебной экспертизой, судебные эксперты не установили ни одно нарушение, указанное в решении заинтересованного лица от 28.01.2021г. №4.

Статьей 64 АПК РФ экспертное заключение относится к доказательствам по делу и оценивается судами наравне со всеми представленными по делу доказательствами по правилам статьи 71 Кодекса, в том числе как допустимое доказательство.

Суд, оценив представленное заключение №М83-06/22 в совокупности с иными доказательствами, считает, что данное экспертное заключение соответствует требованиям статей 82, 83, 86 АПК РФ. Экспертное заключение отвечает требованиям действующего законодательства, выводы экспертного заключения содержат ответ на поставленный судом вопрос, заключение достаточно мотивировано, выводы экспертов обоснованы, являются ясными, полными, противоречий судом не установлено. Экспертам разъяснены их права и обязанности, они предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Выводы эксперта лицами, участвующими в деле, документально не оспорены. Ходатайств о назначении повторной или дополнительной экспертизы сторонами не заявлялось.

Оценивая заключение №М8-01/22, суд признает его недопустимым доказательством, поскольку как указывалось ранее, из указанного экспертного заключения следует, что эксперты ответили на 9 вопросов, которые перед ними не ставились. Определением суда от 22.12.2021 был поставлен 1 вопрос, ответ на который не дан. 9 вопросов, на которые ответили эксперты, были отражены в ходатайстве ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса от 29.12.2021 о постановке перед экспертами дополнительных вопросов. Однако в удовлетворении данного ходатайства  судом было отказано, о чем вынесено определение от 27.01.2022.  В экспертном заключении также указано, что выполняется поручение суда на основании определения от 11.01.2022 (суд назначал экспертизу определением от 22.12.2022).

Согласно абзацу 3 части 2 статьи 86 АПК РФ, если эксперт при проведении экспертизы установит обстоятельства, которые имеют значение для дела и по поводу которых ему не были поставлены вопросы, он вправе включить выводы об этих обстоятельствах в свое заключение. Однако включать в экспертное заключение выводы по вопросам, отклоненным судом при назначении экспертизы, либо по просьбе сторон эксперт не вправе. 

Пояснения эксперта ФИО8, заслушанные в судебном заседании 22.04.2022 о том, что 9 ответов раскрывают сущность 1 поставленного вопроса, а также о том, что в части указания даты определения суда допущена опечатка, судом оценены критически.  

В связи с проведением экспертным учреждением экспертизы с нарушением законодательства, экспертное заключение №М8-01/22 не может быть признано допустимым доказательством по делу. 

Из изложенного следует, что лечение пациенту было оказано в полном объеме, в соответствии с принятыми рекомендациями и стандартами оказания медицинской помощи, с учетом всех факторов, влияющих на выбор препаратов, и не может рассматриваться как нарушение оказания медицинской помощи. 

Решение ТФОМС от 28.01.2021 №4 является властно-распорядительным документом, т.к. на основании такого решения, медицинская страховая организация обязана уменьшить оплату медицинской организации за оказанную медицинскую помощь. Следовательно, решение ТФОМС должно содержать основание применения к медицинской организации финансовых санкций. Таким основанием являются установленные нарушения оказания медицинской помощи пациенту, в данном случае необоснованное назначение лекарственных препаратов.

Как указывалось ранее все установленные заинтересованным лицом и указанные в решении нарушения являются необоснованными, и как следствие отсутствует основание для применения финансовых санкций к заявителю. Таким образом, отсутствие в решении нарушений предусмотренных п.3.10 Перечня является основанием для признания такого решения незаконным.

В соответствии с частью 2 статьи 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

При таких обстоятельствах  суд считает, что решение ТФОМС от 28.01.2021 №4  по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи  не соответствует нормам действующего законодательства, нарушает права и законные интересы учреждения в сфере экономической деятельности, в  связи с чем подлежит признанию незаконным. 

Таким образом, требования заявителя подлежат удовлетворению. 

ГБУЗ «НГКБ №29 им. А.А. Луцика» на депозитный счет Арбитражного суда Кемеровской области  платежными поручениями № 247924 от 10.11.2021 и № 551956 от 04.05.2022 перечислены денежные средства в сумме 139800 руб. в качестве оплаты за проведение экспертизы по делу №А27-12278/2021.

Денежные суммы, причитающиеся экспертам, специалистам, свидетелям и переводчикам, выплачиваются по выполнении ими своих обязанностей (часть 1 статьи 109 АПК РФ).

В соответствии с частью 2 статьи 109 АПК РФ денежные суммы, причитающиеся экспертам, выплачиваются с депозитного счета арбитражного суда.

На основании изложенного, обществу с ограниченной ответственностью Международному бюро судебных экспертиз оценки и медиации «МБЭКС» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) с депозитного счета Арбитражного суда Кемеровской области подлежат перечислению денежные средства в сумме 71500 руб., за проведенную экспертизу, по реквизитам указанным в счете на оплату №383 от 29.06.2022. 

В соответствии со статьей 101 АПК РФ судебные расходы состоят из государственной пошлины и судебных издержек, связанных с рассмотрением дела арбитражным судом. К судебным издержкам, связанным с рассмотрением дела в арбитражном суде, в силу статьи 106 АПК РФ относятся, в том числе, денежные суммы, подлежащие выплате экспертам.

В связи с тем, что результаты судебной экспертизы по делу указывают на обоснованность требований заявителя, суд относит оплату судебной экспертизы в размере 71500 руб. на ТФОМС.

Расходы по государственной пошлине, в соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ относятся на ТФОМС и подлежат взысканию в пользу заявителя в размере 3000 руб. 

Поскольку экспертное заключение №М8-01/22 признано судом недопустимым доказательством, перечисленные за ее проведение денежные средства в сумме 68300 руб. не подлежат перечислению экспертному учреждению.

Денежные средства в сумме 68300 руб., перечисленные ГБУЗ «НГКБ №29 им. А.А. Луцика» на депозитный счет Арбитражного суда Кемеровской области платежным поручением № 247924 от 10.11.2021, будут возвращены после представления в суд заявления о возврате денежных средств с депозита с приложенными к нему сведениями о платежных реквизитах лица, оплатившего денежные средства.

Руководствуясь статьями 109, 110, 167-170, 176, 180, 181, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

р е ш и л:

заявленное требование удовлетворить. 

Признать незаконным решение территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи от 28.01.2021 №4.

Взыскать с территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Новокузнецкая городская клиническая больница № 29 имени А.А. Луцика» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 3000 (три тысячи) рублей судебных расходов в виде уплаченной государственной пошлины и 71500 (семьдесят одна тысяча пятьсот) рублей  расходов по оплате судебной экспертизы.

Перечислить обществу с ограниченной ответственностью Международному бюро судебных экспертиз оценки и медиации «МБЭКС» (630075, 

<

...>) с депозитного счета Арбитражного суда Кемеровской области денежные средства в сумме 71500 руб., внесенные  платежным поручением N 551956 от 04.05.2022, за проведение экспертизы, по реквизитам указанным в счете на оплату №383 от 29.06.2022. 

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

Решение, вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его вступления в законную силу, при условии, если оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Кемеровской области.

Судья                                              Н.Н. Гатауллина