АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

03 мая 2018 года

Дело №

А56-31930/2017

 

Резолютивная часть постановления объявлена 24 апреля 2018 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 03 мая 2018 года.

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Михайловской Е.А., судей Боглачевой Е.В., Судас Н.Е.,

при участии от общества с ограниченной ответственностью «Диагностический центр «Энерго» Сергеевой М.Н. (доверенность от 09.01.2018), Коваль Т.А. (доверенность от 09.01.2018), от общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» Ноздрова М.В. (доверенность от 17.05.2017), от государственного учреждения «Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» Рубникович О.В. (доверенность от 06.09.2017),

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Диагностический центр «Энерго» на решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 30.08.2017  (судья Суворов М.Б.) и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 23.01.2018 (судьи  Будылева М.В., Горбачева О.В., Лущаев С.В.) по делу № А56-31930/2017,

                                      у с т а н о в и л:

Общество с ограниченной ответственностью «Диагностический центр «Энерго», место нахождения: 196084, Санкт-Петербург, Киевская ул., д. 5, корп. 4, пом. 20-Н, ОГРН 1117847002547, ИНН 7810812758 (далее - Диагностический центр), обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина», место нахождения: 115184, Москва, Б. Татарская ул., д. 13, стр. 19 ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100 (далее – Общество), о взыскании 1 418 809 руб. 09 коп. задолженности по договору на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 22.04.2016 № 361/16 и 13 929 руб. 39 коп. пеней.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное учреждение «Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (далее – Фонд).

Решением от 30.08.2017, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 23.01.2018, в иске отказано.

В кассационной жалобе Диагностический центр, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального и процессуального  права, а также на несоответствие выводов фактическим обстоятельствам дела, просит решение от 30.08.2017 и постановление от 23.01.2018 отменить и направить дело на новое рассмотрение.

Податель жалобы ссылается на отсутствие в материалах дела документов, подтверждающих нарушения со стороны Диагностического центра по предъявленным к оплате случаям оказания медицинской помощи. Податель жалобы указывает, что в рамках программы обязательного медицинского страхования им выполняются диагностические исследования – РКТ и МРТ, объем которых определяется  в количестве исследований, а не в условных единицах трудоемкости (УЕТ), как указали суды. Единственным основанием для отказа в оплате задолженности по договору на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за оказанную в 1 квартале 2017 года истцом медицинскую помощь является не якобы имевшие место нарушения со стороны истца, а не наступление срока для оплаты.

В отзывах на кассационную жалобу Общество и Фонд просят обжалуемые судебные акты оставить без изменения, считая их законными и обоснованными.

В судебном заседании представители Диагностического центра поддержали доводы, приведенные в кассационной жалобе, а представители Общества и Фонда возражали против ее удовлетворения.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела, Общество  (страховая медицинская организация) и Диагностический центр (организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 22.04.2016 № 361/16 (далее - Договор), по которому Диагностический центр принял на себя обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (приложение № 3 к Договору).

В соответствии с пунктом 5.2 Договора Диагностический центр обязан бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 Договора.

Согласно пунктам 5.6 и 5.8 Договора Диагностический центр обязался представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения Договора.

В силу пункта 4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке этой программы, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

Договор вступает в силу с 23.04.2016 и действует до 31.12.2016 с условием пролонгации на каждый последующий календарный год (пункты 9 и 10 Договора).

В спорный период Договор являлся действующим.

Во исполнение Договора Диагностический центр в 1 квартале 2017 года  бесплатно оказывал застрахованным лицам медицинскую помощь в соответствии с надлежаще оформленными направлениями на КТ и МРТ исследования за счет средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС).

 Медицинские организации, участники ОМС в Санкт-Петербурге, формируют реестры услуг и счета на оплату и направляют их страховым медицинским организациям в автоматизированном режиме с применением программы ЕИС ОМС ВМУ с последующей передачей указанных документов через ячейку определенной страховой медицинской организации, находящейся в ТФОМС Санкт-Петербурга, по адресу: Санкт-Петербург, Московский пр., д. 120.

Диагностический центр в согласованный срок направил в адрес Общества реестры пролеченных больных и соответствующие счета на оплату, выставил сводные счета.

На основании результатов медико-экономического контроля по счету от 31.01.2017 № цЭнерго/25958-РГС-Мед/2017/01 выявлено нарушение в реестре счетов за январь 2017 года на сумму 2480 руб. 10 коп. Указанная сумма исключена из оплаты, что подтверждается актом от 01.02.2017 № МЭК-цЭнерго/25958-РГС-Мед/2017/01.

Итоговая сумма, принятая к оплате страховой медицинской организацией, составила 133 721 руб. 20 коп. Иные замечания, претензии, а также акты о выявленных недостатках в представленных истцом документах и оказанных медицинских услугах в январе, феврале и марте 2017 года истцу от страховой медицинской организации и иных третьих лиц не поступали.

В обоснование иска Диагностический центр указал, что за 1 квартал 2017 им была оказана медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию на общую сумму 1 689 685 руб. 30 коп., что превышает объем средств на оплату медицинской помощи, установленный решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге на 2017 год на 472 329 руб. 30 коп. и на 1 375 457 руб. 30 коп. за 1 квартал 2017 года (приложение № 3 к Решению Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге от 07.02.2017 № 2).

Общество за оказанную Диагностическим центром в 1 квартале 2017 года медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию выплатило последнему 284 805 руб. 60 коп.

Ссылаясь на то, что по состоянию на 03.05.2017 задолженность Общества  составляет 1 418 809 руб. 09 коп., Диагностический центр обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Суды первой и апелляционной инстанций отказали в иске.

Кассационная инстанция, изучив материалы дела и проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, не находит оснований для удовлетворения жалобы.

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, а также правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС.

Статьей 9 Закона № 326-ФЗ установлено, что субъектами обязательного медицинского страхования являются - застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с пунктами 1 и 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Законом № 326-ФЗ порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС).

На основании пункта 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссия), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Согласно пункту 123 Правил ОМС объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Поскольку в соответствии с пунктом 123 Правил ОМС оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, в приложении №24 к Генеральному тарифному соглашению на 2017 год в редакции Дополнительного соглашения № 2 определен «Порядок расчетов страховых медицинских организаций за медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере ОМС Санкт-Петербурга в 2017 году» (далее - Порядок расчетов).

Согласно Порядку расчетов при расчетах страховой медицинской организации с медицинской организацией за 1 квартал 2017 года страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь в пределах объема финансовых средств на 1 квартал 2017 года, установленного решением Комиссии.

Предъявленные к оплате страховой медицинской организации случаи оказания медицинской помощи сверх распределенного для нее объема финансовых средств на 1 квартал 2017 года оплачиваются в пределах объема финансовых средств на 1 полугодие 2017 года, установленного решением Комиссии. Расчеты осуществляются в следующем отчетном периоде.

При расчетах страховой медицинской организации с медицинской организацией за 1 полугодие 2017 года страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь в пределах объема финансовых средств на 1 полугодие 2017 года, установленного решением Комиссии.

Предъявленные к оплате страховой медицинской организации случаи оказания медицинской помощи сверх распределенного для нее объема финансовых средств на 1 полугодие 2017 года оплачиваются в пределах объема финансовых средств на 9 месяцев 2017 года, установленного решением Комиссии. Расчеты осуществляются в следующем отчетном периоде.

При расчетах страховой медицинской организации с медицинской организацией за 9 месяцев 2017 года страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь в пределах объема финансовых средств на 9 месяцев 2017 года, установленного решением Комиссии.

Предъявленные к оплате страховой медицинской организации случаи оказания медицинской помощи сверх распределенного для нее объема финансовых средств на 9 месяцев 2017 года оплачиваются в пределах годового объема финансовых средств, установленного решением Комиссии на 2017 год. Расчеты осуществляются в следующем отчетном периоде.

При расчетах страховой медицинской организации с медицинской организацией за 2017 год страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь в пределах годового объема финансовых средств, установленного решением Комиссии на 2017 год.

Из материалов дела следует, что окончательный расчет за медицинскую помощь не был завершен, поскольку оплата за медицинскую помощь, оказанную истцом в 1 квартале 2017 года, производилась ответчиком постепенно на протяжении 2017 года в пределах того объема финансовых средств, который установлен и скорректирован решениями Комиссии на соответствующий отчетный период (1 квартал, 1 полугодие, 9 месяцев, год).

Комиссия в течение 2017 года принимала решения по корректировке как годового объема предоставления медицинской помощи и финансовых средств, так и поквартальной их разбивке, что отразилось на расчетах между истцом и ответчиком.

Поскольку сроки расчетов между истцом и ответчиком за медицинскую помощь, оказанную в 1 квартале 2017 года сверх установленного Комиссией объема финансовых средств, истекли лишь в начале 2018 года, соответственно, право требования у истца могло возникнуть только 2018 году.

 Суды также признали несостоятельным довод Диагностического центра о возможности ответчика обратиться в Фонд за предоставлением недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Частями 6-9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право страховой медицинской организации обратиться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

При этом территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи исключительно в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, увеличением количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Оценив представленные в дело документы, суды первой и апелляционной инстанций пришли к выводу об отсутствии в деле доказательств, подтверждающих повышения заболеваемости, увеличение количества застрахованных лиц, изменения их структуры по полу и возрасту.

При таких обстоятельствах суды двух инстанций обоснованно отказали в иске.

Доводы, приведенные в кассационной жалобе, не опровергают выводов судов и не свидетельствуют о неправильной оценке судами имеющихся в деле доказательств.

Учитывая изложенное, кассационная инстанция не находит установленных статьей 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации оснований для отмены обжалуемых решения и постановления.

Руководствуясь статьями 286, 287 и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

 

                                    п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 30.08.2017 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 23.01.2018 по делу № А56-31930/2017 оставить без изменения, а кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Диагностический центр «Энерго»  – без удовлетворения.

 

Председательствующий

Е.А. Михайловская

Судьи

Е.В. Боглачева

 Н.Е. Судас