﻿

АРБИТРАЖНЫЙ СУД УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

426011, г. Ижевск, ул. Ломоносова, 5

http://www.udmurtiya.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А71- 79/2021

22 ноября 2021 года

г. Ижевск

 

Резолютивная часть решения объявлена 15 ноября 2021 года

Полный текст решения изготовлен 22 ноября 2021 года

Арбитражный суд Удмуртской Республики в составе судьи Ходырева А.М., при ведении протоколирования с использованием средств  аудиозаписи и составлении протокола в письменной форме помощником судьи Авдеевой Е.В., рассмотрел в открытом судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» (ОГРН 1057746868068, ИНН 7736522023)

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице Филиала ООО «Капитал МС» в Удмуртской Республике (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100)

третьи лица:

1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики (ОГРН 1021801507518, ИНН 1833002893) 

2. Шадрина Наталья Евгеньевна г.Ижевск

о взыскании  571382 руб. 96 коп. долга

при участии в судебном заседании:

от истца: Чернявская И.Е. – представитель по доверенности от 01.12.2020. 

от ответчика: Жмакина Е.С. – представитель по доверенности № 109/20 от 21.10.2020. 

от третьих лиц: 

1.	Лютина Л.Ю. - представитель по доверенности от 11.01.2021     № 4/15-37.

2.	не явился (извещен о времени и месте судебного заседания посредством размещения соответствующей информации на официальном сайте суда в сети «Интернет»   (п. 16 постановления Пленума № 57), что подтверждается отчетом о публикации судебных актов).

У С Т А Н О В И Л:

Первоначально общество с ограниченной ответственностью «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» (далее – ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА») обратилось в суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице Филиала ООО «Капитал МС» в Удмуртской Республике (далее – ООО «Капитал МС») о взыскании  571382 руб. 96 коп. долга.

Определениями суда от 14.01.2021 к участию в деле привлечены в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики (далее - Фонд), Шадрина Наталья Евгеньевна (далее – Шадрина Н.Е.).

Определением суда от 29.04.2021 произведена замена судьи Лиуконен М.В. на судью Ходырева А.М., рассмотрение дела производится с самого начала.

В обоснование иска истец ссылается на необоснованное уклонение ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи сверх установленных на текущий период объемов.

Ответчик возражал против иска по основаниям, изложенным в отзыве на иск (л.д. 51-64 т. 2), поскольку сумма, предъявленная к взысканию, документально не подтверждена, объем предъявляемых к оплате услуг не доказан, процедура направления счетов и документов, обосновывающих необходимость выделения дополнительных средств, нарушена. Кроме того, ответчик полагает, что истец имел возможность оказывать медицинскую помощь плановым пациентам в пределах установленных объемов, регулируя ее оказание установлением очередности и направлением застрахованных для получения медицинской помощи в другие медицинские организации, однако надлежащее планирование с учетом установленных объемов не осуществил. Применение финансовых санкций в виде уменьшения оплаты на сумму     3228 руб. 00 коп. (п. 3.2.1 Тарифного соглашения в сфере ОМС на территории УР на 2018 год) обусловлено выявленными в ходе плановой проверки нарушениями порядка оказания медицинской помощи, результаты проверки отражены в акте экспертизы № ЭКМП-180183-0318-05-01 от 13.04.2018 и истцом не оспорены.

Фонд поддержал позицию ответчика, возражения изложил в письменном отзыве на иск (л.д. 70-76 т. 2) и дополнениях (л.д. 44-49 т. 3).

В возражениях на отзыв ответчика (л.д. 96-97 т. 2) истец указал, что причиной ненеправления в адрес суда и лиц, участвующих в деле, отчетов о проведенных процедурах за апрель – май 2018 года послужил большой объем документов на бумажном носителе (около 400 листов), направленные в адрес ответчика реестр счетов и счет за апрель 2018 года не оплачены последним, хотя в соответствии с актом МЭК за май 2018 года услуги приняты к оплате. Ответчик не запросил у истца первичную медицинскую документацию и не провел медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи. Истец полагает, что объемы медицинской помощи, установленные Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, могут быть скорректированы в течение года, для чего предусмотрен специальный правовой механизм. Обязанность обращения в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС для перераспределения выделенных  объемов в равной степени возложена как на медицинскую организацию, так и на страховую медицинскую организацию. Отсутствие обжалования результатов медико-экономического контроля опровергается приложенным в дело протоколом разногласий к акту МЭК. Дополнительное обжалование результатов в Фонд является правом истца, а не его обязанностью.

Третье лицо Шадрина Н.Е. представила пояснения (л.д. 50 т. 3), указала, что с декабря 2017 года получает медицинскую услугу (гемодиализ)  в ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА», в декабре 2017 года получила 12 процедур, в настоящее время также является пациенткой данного медучреждения.

Дело рассмотрено в отсутствие третьего лица Шадриной Н.Е., надлежащим образом извещенной о рассмотрении дела в порядке статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации по имеющимся доказательствам.

Как указано истцом в иске, между страховой медицинской организацией ООО «РГС-Медицина» в лице Филиала ООО «РГС-Медицина» - Росгосстрах-Удмуртия-Медицина» (с 01.11.2018 ООО «РГС-Медицина» продолжает осуществлять свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию под новым фирменным наименованием - Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование») (далее – страховая медицинская организация) и ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» (далее - Медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи № 165-ОМС от 24.11.2017 (далее - договор).

Согласно условиям договора медицинская организация обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1 Договора).

Согласно п. 4.3 договора, страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п. 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - ФЗ № 326).

Согласно п. 2.2 договора при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов в соответствии с приложением № 3 настоящего договора.

По результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» выявлены основания для уменьшения оплаты медицинской помощи и предъявления штрафа на сумму 3228 руб. 00 коп.

По мнению истца, сумма штрафа незаконно удержана ответчиком.

Кроме того, в иске истец указал, что провел 45 процедур гемодиафильтрации, 3 процедуры гемодиализа, а также 7 случаев КСГ в соответствии с тарифами, установленными в п. 3.3.5 и приложении № 32 к Тарифному соглашению в сфере ОМС на территории Удмуртской Республики на 2017 год от 28.12.2016, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за декабрь 2017 г. составила 389 743 руб. 20 коп. Услуги приняты и оплачены ответчиком частично на сумму 296 848 руб. 24 коп., что подтверждается платежным поручением № 370 от 26.01.2017, задолженность составляет 92 894 руб. 96 коп.

В иске истец указал, что в апреле 2018 года им проведено 83 процедуры гемодиафильтрации общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за апрель 2018 г. составила 544 148 руб. 00 коп. Услуги приняты и оплачены ответчиком частично на сумму 226 000 руб. 00 коп., что подтверждается платежным поручением № 2192 от 13.04.2017, задолженность составляет 318 148 руб. 00 коп.

В связи с отказом ответчика от оплаты оказанной медицинской помощи истец включил процедуры, проведенные в апреле 2018 г. в счет и реестр счета за май 2018 г. на общую сумму 929 620 00 руб.

Ответчик в соответствии с заключенным договором и Законом об ОМС провел медико-экономический контроль.

В соответствии с Актом МЭК № МЭК-ТП-180183-0518-П-18005-1 от 14.06.2018 г. услуги, оказанные истцом в апреле-мае 2018 г.. были приняты ответчиком к оплате полностью. При этом фактически произведенная оплата является частичной: по платежному поручению № 2843 от 15.05.2018 поступили денежные средства в размере 250 000 руб. 00 коп. (аванс за май), а по платежному поручению № 3837 от 27.06.2018 в размере 450 392 руб. 00 коп. (окончательный расчет за май). На текущий момент задолженность Ответчика перед Истцом за фактически оказанные услуги в апреле-мае 2018 г. составляет 475 260 руб. 00 коп.

Общая сумма долга за декабрь 2017 года, апрель-май 2018 года, составляет 568 154 руб. 96 коп., дополнительно истец просит взыскать неосновательно удержанную сумму штрафа 3 228 руб. 00 коп., всего сумма требований составила 571 382 руб. 96 коп.

Направленная в адрес ответчика претензия от 21.04.2020 оставлена последним без удовлетворения, что послужило основанием для обращения с настоящим иском в суд. 

Суд, изучив и оценив материалы дела, заслушав лиц, участвующих в деле, считает исковые требования не подлежащими удовлетворению в связи со следующим.

Согласно пункту 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС, Закон № 326-ФЗ) по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования

Пунктом 8 указанной статьи предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

В соответствии с пунктом 10 статьи 40 Закона об ОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 данного Закона и условиями договора.

Пунктом 2.2 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в соответствии с приложением № 3 настоящего договора.

В соответствии с п. 2.3. договора предусмотрено, что страховая медицинская организация вправе применять штрафные санкции в соответствии со статьей 41 Федерального закона.

В силу пункта 2 статьи 41 Закона об обязательном медицинском страховании взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Подписанием договора от 24.11.2017 № 165-ОМС ответчик выразил согласие на соответствующие размеры штрафов.

Согласно части 2 пункта 10, части 4 пункта 19, части 4 пункта 37 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 г. № 230 (далее - Порядок контроля) и действовавшего в исследуемый период, результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, в том числе, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Аналогичное правило закреплено в пункте 127.2. Правил обязательного медицинского страхования (утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 г. № 158н).

Пункт 69 Порядка контроля устанавливает, что за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи по перечню, приведенному в приложении № 8 к данному Порядку.

Судом установлено, что акт контроля и предписания об уплате штрафов не обжалованы ответчиком в установленный законом срок (в течение 15 рабочих дней со дня получения).

Подписание акта экспертизы качества медицинской помощи № ЭКМП-180183-0318-05-01 от 13.04.2018 с протоколом разногласий (л.д. 60-64 т. 1) не имеет в данном случае определяющего значения, поскольку замечания, указанные в акте, документально не опровергнуты, результаты контроля не обжалованы, как того требует статья 42 Закона об ОМС, пункты 58, 73 Порядка контроля. Иными словами, доводы истца относительно порядка применения истцом кодов дефектов и правомерности выводов, содержащихся в актах экспертиз, не могут быть приняты во внимание, поскольку для разрешения такого рода разногласий установлен особый досудебный порядок, доказательств соблюдения которого материалы дела не содержат.

При таких обстоятельствах суд признал удержание ответчиком штрафа в размере 3228 руб. 00 коп. обоснованным, а исковые требования в данной части не подтвержденными материалами дела, в связи с чем, полагает необходимым в удовлетворении требований в данной части отказать.

Также суд не усматривает основания для взыскания задолженности за фактически оказанные услуги за декабрь 2017 года, апрель-май 2018 года в связи со следующим.

Согласно ч. 11 ст. 39 Закона об ОМС договоры между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями на оказание и оплату медицинской помощи заключается по типовой форме, утвержденной федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности. То есть, действующее законодательство об ОМС прямо устанавливает, что подлежит оплате медицинская помощь, оказанная медицинской организацией в пределах выделенных ей объемов.

Пункт 2.2 договора предусматривает право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации (истца) на оказание и оплату медицинской помощи.

ФЗ об ОМС и Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, (п. 151) предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным (повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту) и территориальный фонд принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В рамках данного дела таких факторов у ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» не выявлено, следовательно, медицинская помощь, оказанная медицинской организацией сверх установленного объема средств и сверх объема медицинской помощи, оплате не подлежит.

Истец является коммерческой организацией, основной целью деятельности которой является извлечение прибыли.

В соответствии с п. 1 ст. 50 ГК РФ коммерческая организация, каковой является ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА», создается ее учредителями для извлечения прибыли в качестве основной цели своей деятельности.

На рынке медицинских услуг функционируют как некоммерческие, так и коммерческие организации. Если медицинская организация создана в организационно-правовой форме коммерческой организации, то ее деятельность относится к предпринимательской деятельности. Такой вывод следует из положений действующего законодательства.

Учитывая, что действующим законодательством Российской Федерации и условиями Договора предусмотрено право за счет средств обязательного медицинского страхования оказывать медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения, страховая медицинская организация, в свою очередь, обязана оплачивать оказанную медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования только в пределах установленных решением Комиссии объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения.

Истец обязан исполнять принятые на себя обязательства по соблюдению объемов оказания медицинской помощи, установленных Комиссией.

В соответствии с п. 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Заключенный между сторонами договор является договором возмездного оказания услуг и регулируется положениями главы 39 ГК РФ.

Согласно п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно пункту 4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до последнего числа каждого месяца включительно.

Ни действующим законодательством, ни договором  не предусмотрено право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Федеральным законом № 326-ФЗ.

Истцом не представлено сторонам и в материалы дела доказательств, подтверждающих основания, предусмотренные ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ и п. 151 Правил ОМС.

В этой связи медицинская помощь, оказанная медицинской организацией сверх установленного объема средств и сверх объема медицинской помощи, оплате не подлежит, является предпринимательским риском медицинской организации, и исковые требования в данной части не подлежат удовлетворению.

Обращаясь с требованием о перераспределении объемов медицинской помощи, медицинская организация должна доказать, что оказание соответствующей медицинской помощи не могло быть перенесено на более поздние периоды.

Бесплатная медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очерёдности. Оказание медицинской помощи в порядке установленной очередности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

В этой связи перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды.

Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации. Вместе с тем, доказательств того, что ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» медицинская помощь оказана в экстренном порядке, истцом в материалы дела не представлено.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации Договором о финансовом обеспечении ОМС предусмотрены финансовые санкции в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (п. 16 Перечня санкций к Договору о финансовом обеспечении ОМС).

Таким образом, действующее законодательство РФ и договор не только не устанавливают обязанность страховой медицинской организации, но и запрещают ей производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи.

Частью 10 статьи 36 Федерального закона № 326 – ФЗ установлено, что объёмы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии.

Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников ОМС на территории субъекта РФ (п. 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС).

Из чего следует, что медицинская помощь, объемы предоставления которой не распределены медицинским организациям и страховым медицинским организациям Комиссией, в Территориальную программу ОМС не входит, а, следовательно, в силу п. 1 Договора, заключенного между сторонами, к предмету договора не относится и оплате ответчиком в рамках данного договора не подлежит.

Данная правовая позиция соответствует правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 11.11.2021 № 308-ЭС21-5947. 

С учетом изложенного, истец не доказал наличие основания для взыскания с ответчика денежных средств, в связи с чем, в удовлетворении иска следует отказать.

С учетом принятого по делу решения в порядке ст. 110 АПК РФ судебные расходы относятся на истца.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Удмуртской Республики.

 

Судья                                                 А.М. Ходырев