АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Большая Московская улица, дом 73, Великий Новгород, 173020

http://novgorod.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Великий Новгород

Дело № А44-6082/2020

28 декабря 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена 23 декабря 2020 года

Решение в полном объеме изготовлено 28 декабря 2020 года

 

Арбитражный суд Новгородской области в составе: судьи  Высокоостровской А.В.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Вилочкиной Н.В.,

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению:

общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, место нахождения: 

<

...>)

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 107045, 

<

...>, пом. 3.01)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (

<

...>)

о взыскании 1 508 174 руб. 79 коп.

при участии

от истца: ФИО1– представителя по доверенности от 17.06.2020, паспорт; ФИО2 – представителя по доверенности от 09.01.2020, удостоверение;

от ответчиков: ФИО3– представителя по доверенности от 30.04.2020 №Д-204/2020, паспорт;

от третьего лица: представитель не явился 

 

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с иском к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - ответчик) о взыскании 1 508 174,79 руб., в том числе: 1 503 321,56 руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №157 от 01.01.2013 за период с 02.07.2020 по 30.09.2020 и 4 853,23 руб. пеней, рассчитанных за период с 31.08.2020 по 02.11.2020, и пеней начисленных по день фактической оплаты долга.

Определением суда (протокольным) от 06.11.2020 исковое заявление принято к производству, назначено предварительное судебное заседание и судебное разбирательство на 02.12.2020, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области.

Протокольным определением суда от 02.12.2020 дело назначено к судебному разбирательству на 23.12.2020.

В судебном заседании истец поддержал заявленные требования в полном объеме по основаниям, изложенным в исковом заявлении и возражениях на отзыв ответчика.

Ответчик требования истца не признал по основаниям, изложенным в отзыве на исковое заявление.

Третье лицо в судебное заседание не явилось, направило отзыв на исковое заявление, в котором просило отказать в заявленных требованиях.

На основании части 3 статьи 156 АПК РФ суд рассмотрел дело в отсутствие третьего лица, надлежащим образом извещенного.

Заслушав пояснения сторон, исследовав материалы дела, выслушав прения, реплики, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, 01.01.2013 между Страховой медицинской организацией ОАО страховая компания «РОСНО-МС» (в настоящее время - АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед») (страховая медицинская организация) и Обществом (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 157 (далее - договор), по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (л.д.13-16).

Согласно пункту 3.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение 1 к договору), с учетом результата контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи (пункт 2.2 договора).

В соответствии с пунктом 5.2 договора Общество обязалось бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В пункте 7.1 договора стороны согласовали, что страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты Организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Как следует из искового заявления и данных истцом пояснений, в период с 02.07.2020 по 30.09.2020 он оказал гражданам, застрахованным в страховой медицинской компании, медицинскую помощь и выставил ответчику счета на оплату от 31.07.2020 № 438 на сумму 750 327,57 руб., от 31.08.2020 № 440 на сумму 793 635,78 руб. и от 30.09.2020 № 443 на сумму 691 689,56 руб.

Ответчиком, в свою очередь, был проведен медико-экономический контроль счетов и в адрес истца направлены соответствующие акты (от 12.08.2020, от 10.09.2020, от 09.10.2020), согласно которым вся оказанная помощь в условиях дневного стационара на сумму 1 503 321,56 руб. (в том числе по счету № 438 в сумме 182 609,93 руб., по счету № 440 в сумме 683 971,52 руб., по счету № 443 в сумме 636 740,11 руб.) не подлежит оплате в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Истец, считая указанные действия ответчика неправомерными, направлял в адрес ответчика протоколы разногласий к актам, одновременно являющиеся претензиями, а затем обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

При разрешении возникшего спора арбитражный суд исходит из следующего.

Правоотношения сторон в данном случае регулируются как нормами гражданского законодательства (глава 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ)), так и нормами законодательства об обязательном медицинском страховании.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) и статьей 4 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС (часть 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ и часть 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 37 Закона №326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

За неоказание медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации Законом № 326-ФЗ (часть 8 статьи 39) и условиями договора.

В силу пунктов 1, 2 статьи 39 Закона №326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н (далее - Правила), страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии со статьей 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Таким образом, в силу условий договора №157 и приведенных положений закона на истце лежит обязанность оказать застрахованным лицам медицинскую помощь, а на ответчике лежит обязанность по оплате оказанной истцом застрахованным лицам медицинской помощи.

Факт оказания Обществом во исполнение договора страхования медицинских услуг согласно территориальной программе ОМС, в том числе в объеме, соответствующем спорной задолженности, подтвержден материалами дела и сторонами не оспаривается.

В силу пункта 3 статьи 308 ГК РФ обязательство не создает обязанностей для лиц, не участвующих в нем в качестве сторон.

Фонд не является участником договора, заключенного между истцом и ответчиком, поэтому условия финансирования Фондом обязательств АО «СК «СОГАЗ-МЕД» по оплате медицинских услуг не могут повлиять на исполнение его обязательств как страховщика перед ООО "Медицинский центр "Альтернатива".

Доводы ответчика о том, что в соответствии с пунктом 4.1 договора № 157 он оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, лишь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, тогда как спорная сумма долга возникла в связи с превышением ООО "Медицинский центр "Альтернатива" утвержденных объемов предоставления медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, а также доводы о том, что истец не обратился в комиссию за перераспределением объемов медицинской помощи и финансовых средств, судом не принимается в связи со следующим.

В силу пункта 5 статьи 10 Закона №323-ФЗ гражданам гарантировано получение медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 11 Закона №323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В силу статьи 4 Закона №326-ФЗ одним из принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхований гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, в силу изложенного выше, а также положений части 5 статьи 15, части 2 статьи 20 Закона №326-ФЗ медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования. При этом федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи.

Вместе с тем, оказанная застрахованным лицам медицинскими учреждениями медицинская помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования подлежит оплате в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 123 Правил предусмотрена возможность корректировки объема предоставления медицинской помощи, установленного на год.

Кроме того, пунктами 6 - 9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ определен порядок предоставления страховой медицинской организации территориальным фондом обязательного медицинского страхования недостающих для оплаты медицинской помощи средств в связи с превышением установленного объема средств на оплату медицинской помощи.

Таким образом, оказание медицинским учреждением в рамках программ обязательного медицинского страхования медицинской помощи застрахованным гражданам с превышением установленных объемов не может служить основанием для отказа в оплате оказанных медицинских услуг.

Аналогичный правовой подход приведен в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18 октября 2018 года N 308-ЭС18-8218.

В пункте 25 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018, определено, что медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

Доказательств того, что оказанные Обществом медицинские услуги не входят в программу ОМС либо оказаны не в результате причин, названных в части 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ, либо оказаны не в полном объеме или некачественно, в материалы дела ответчиком и третьим лицом вопреки требованиям статьи 65 АПК РФ не представлено.

При таких обстоятельствах, требование истца о взыскании с ответчика 1 503 321,56 руб. подлежит удовлетворению в полном объеме.

В связи с нарушением установленного пунктом 4.1 договора срока оплаты оказанных услуг, истец просит взыскать с ответчика неустойку, предусмотренную пунктом 7.1 договора, начисленную за период с 31.08.2020 по 02.11.2020 в сумме 4 853,23 руб., а также начиная с 03.11.2020 и по день фактического исполнения обязательства.

Статьей 330 ГК РФ предусмотрено, что неустойкой (пеней, штрафом) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательств.

Согласно абзацу 2 пункта 65 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" истец вправе требовать присуждения неустойки по день фактического исполнения обязательства.

Поскольку материалами дела подтверждается факт просрочки оплаты оказанной медицинской помощи, требование о взыскании неустойки предъявлено истцом обоснованно.

Суд отклоняет довод ответчика о том, что страховая медицинская организация не имеет юридического права добровольно оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх распределенного объема.

В силу законодательства в сфере оказания медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования возможность оказания бесплатной медицинской помощи не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения объема медицинской помощи. Превышение фактических объемов оказанной медицинской помощи над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для неоплаты ответчиком услуг, фактически оказанных истцом в рамках программы обязательного медицинского страхования. В случае, если медицинские услуги оказаны, нарушений со стороны медицинской организации при их оказании не выявлено, то услуги должны быть своевременно оплачены.

Обязательство по оплате оказанных медицинских услуг возникает вне зависимости от решения суда, подтверждающего факт задолженности, и вступления решения в законную силу.

Учитывая, что истец оказал необходимые медицинские услуги застрахованным лицам в надлежащем порядке сверх установленного объема, что относится к страховым случаям, у ответчика возникла обязанность их оплатить в сроки, установленные Договором.

Проверив расчет неустойки, представленный истцом, судом установлено, что истцом не учтены положения статей 191 и 193 ГК РФ.

С учетом норм статей 191 и 193 ГК РФ, пени на сумму долга, образовавшегося в июле 2020 года, должны начисляться со дня, следующего за первым рабочим днем, ближайшим к сроку оплаты, т.е. с 01.09.2020.

По расчету суда размер пени за период с 01.09.2020 по 02.11.2020 составил 4 827,36 руб.

В части требований о взыскании пени за 31.08.2020 суд отказывает.

Оснований для уменьшения пени в соответствии со статьей 333 ГК РФ суд не усматривает, поскольку размер санкций является соразмерным последствиям нарушения обязательств.

Исходя из изложенного, требования о взыскании пени подлежат удовлетворению в указанной части, а также подлежит удовлетворению требование о взыскании пени с 03.11.2020 по день фактической оплаты задолженности.

В соответствии со статьей 168 АПК РФ при принятии решения арбитражный суд распределяет судебные расходы.

Согласно статье 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются судом со стороны и относятся на ответчика.

В случае, если иск удовлетворен частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

С учетом результатов рассмотрения дела, с ответчика в пользу истца подлежат взысканию расходы по уплате госпошлины в размере 28 082,0 руб.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» 1 508 148,92 руб., в том числе:

- 1 503 321,56  руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию от 01.01.2013 №157 за период с 02.07.2020 по 30.09.2020;

- 4 827,36 руб. пеней за нарушение сроков оплаты, рассчитанных за период с 01.09.2020 по 02.11.2020, а также

пени, начисленные на сумму долга в размере 1 508 148,92  руб., начиная с 03.11.2020 по день фактической оплаты долга, в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки и 28 082,0 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

В остальной части требований отказать.

Исполнительный лист выдать по вступлении решения в законную силу по заявлению взыскателя.

Решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия.

 

 

Судья

А.В. Высокоостровская