Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-7581/2024

г. Хабаровск

31 июля 2024 года

Резолютивная часть судебного акта объявлена 23 июля 2024 года.

 

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи К.А. Архиповой, 

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи В.А. Тучковой, секретарем судебного заседания М.С. Степаньковой,

рассмотрев в судебном заседании заявление Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Перинатальный центр» имени профессора Г.С. Постола министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 680028, 

<

...>)

к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 680000, 

<

...>)

о признании незаконным решения от 31.01.2024 № 6,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора - акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 107045, 

<

...>, пом. 3.01; 680000, 

<

...>),

при участии в судебном заседании представителей:

от КГБУЗ «Перинатальный центр» – ФИО1 по доверенности от 09.01.2024, диплом 107727 0009246;

от ХКФОМС – ФИО2 по доверенности от 09.01.2024 № 19-08, диплом АВС 0207110; ФИО3 по доверенности от 09.01.2024 № 20-08, диплом ВСБ 0999582; Тихоньких Л.П. по доверенности от 09.01.2024 № 41-08;

от АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» – ФИО4 по доверенности от 01.04.2024 № Д-83-2024, диплом 107724 1968259, 

 

У С Т А Н О В И Л:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Перинатальный центр» имени профессора Г.С. Постола министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – заявитель, медицинская организация, КГБУЗ «Перинатальный центр») обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с заявлением, согласно которому просит суд признать недействительным решение Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования (далее – ХКФОМС, Фонд) от 31.01.2024 № 6 в части признания обоснованными мер, принятых Хабаровским филиалом акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в отношении страхового случае, подлежащего неоплате на сумму 7 675,79 руб.

Определением суда от 06.05.2024 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее – третье лицо, страховая медицинская организация, АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД»).

В судебном заседании в соответствии со статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) объявлялся перерыв с 16.07.2024 по 23.07.2024.

Представитель заявителя в судебном заседании на требованиях наставил по основаниям, изложенным в заявлении, пояснив, что КГБУЗ «Перинатальный центр» решение Фонда оспаривается фактически в полном объеме, по одному выявленному нарушению (дефекту). Кроме того, представитель заявителя пояснил, что в медицинской карте ошибочно указано на проведение родоразрешения путем кесарева сечения в экстренном порядка, операция была проведена в плановом порядке.

Представители ХКФОМС в судебном заседании против заявленных требований возражали по доводам, изложенным в отзыве и дополнениях к нему.

Представитель АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в судебном заседании против заявленных требований возражал по доводам, изложенным в отзыве.

Как следует из материалов дела и установлено в ходе судебного разбирательства, КГБУЗ «Перинатальный центр» является медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Хабаровского края.

01.01.2023 между ХКФОМС, с одной стороны, АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (страховая медицинская организация), с другой стороны и КГБУЗ «Перинатальный центр» (медицинская организация), с третьей стороны, заключен договор № 06/08-23 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Договор), по условиям которого медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (пункт 1.1 Договора).

Договор распространяется на правоотношения, возникшие в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования и территориальной программы обязательного страхования на 2023 год (пункт 23 Договора).

АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в отношении КГБУЗ «Перинатальный центр» за период с 21.09.2023 по 29.09.2023 проведена внеплановая экспертиза качества медицинской помощи (далее – внеплановая ЭКМП) по случаю оказания медицинской помощи.

По результатам экспертизы составлено заключение от 10.11.2023 № 270007/4-145, согласно которому было проверено 2 случая оказания медицинской помощи, из которых в 1 случае (ЕНП 7549300895000021) выявлено нарушение (дефект), относительно которого медицинской организацией оформлен протокол разногласий.

Не согласившись с результатами внеплановой ЭКМП, КГБУЗ «Перинатальный центр» обратилось в ХКФОМС с претензией от 27.11.2023.

Фондом проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи (далее – повторная ЭКМП), оформленная заключением от 31.01.2024 № 21, согласно которому наличие нарушения (дефекта), предусмотренного кодом 3.2.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава РФ от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок № 231н)) подтверждено.

Решением ХКФОМС от 31.01.2024 № 6 претензия КГБУЗ «Перинатальный центр» по заключению внеплановой ЭКМП от 10.11.2023 № 270007/4-145, проведенной АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» признана необоснованной.

Не согласившись с указанным решением, медицинская организация обратилась в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением, в порядке главы 24 АПК РФ.

В обоснование заявленных требований заявитель указал, что проведение ультразвукового исследования (далее – УЗИ) для определения состоятельности рубца на матке клиническими рекомендациями не предусмотрено; в критериях качества при операции кесарева сечения не входит исследование на бетта-гемолитический стрептококк, коагулограмма.

Возражая против заявленных требований, ХКФОМС указывает, что при проведении повторной ЭКМП экспертом установлено, что в рассматриваемом случае проведение пациентке специфической профилактики резус-изоиммунизации действительно не показано, вместе с тем, не проведены лечебно-диагностические мероприятия, подтверждающие диагноз несостоятельности рубца на матке (нет записи осмотра, жалоб, УЗИ); не проведено исследование на бета-гемолитический стрептококк, нет анализа крови на коагулограмму, указанное нарушение также квалифицируется по коду 3.2.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Указанные доводы Фонда поддержаны третьим лицом.

Выслушав представителей участвующих в деле лиц, исследовав материалы дела, арбитражный суд приходит к следующим выводам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (далее – Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных Законом № 326-ФЗ.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Статьей 42 Закона № 326-ФЗ установлен порядок обжалования заключений страховой медицинской организации и Федерального фонда, заключений и решений территориального фонда по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Частью 1 указанной статьи предусмотрено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи и порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден приказом Минздрава РФ от 19.03.2021 № 231н, пунктами 23-43 которого детализированы приведенные выше положения Закона № 326-ФЗ.

В части 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ и пунктах 27, 28 Порядка № 231н определено, что экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Согласно пункту 28 Порядка № 231н экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

В приложении к Порядку № 231н приведен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), который содержит раздел 3 «нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи», в который включен код дефекта 3.2.1 «невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица».

Как следует из материалов дела, АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в результате проведения внеплановой ЭКМП проверено 2 случая оказания медицинской помощи, из которых в 1 случае (ЕНП 7549300895000021) выявлено нарушение (дефект), а именно не выполнено введение иммуноглобулина человека антирезус Rho (D) резус-отрицательной родильнице не позднее 72 часов от момента родоразрешения при рождении резус-положительного ребенка при отсутствии резус-антител в крови и отсутствии медицинских противопоказаний с целью обеспечения профилактики резус-сенсибилизации, тем самым нарушены требования Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н, Стандарта специализированной медицинской помощи при родоразрешении посредством кесарева сечения, утвержденного приказом Минздрава России от 06.11.2012 № 583н, Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденного приказом Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н, что квалифицировано как нарушение (дефект), предусмотренный кодом 3.2.1.

В свою очередь, ХКФОМС, проведя повторную ЭКМП 1 случая оказания медицинской помощи установил, что учитывая выполненную стерилизацию во время операции кесарево сечения проведение специфической профилактики резус-изоиммунизации не показано; в данном случае проведенная операция стерилизации является обоснованием для невыполнения введения иммуноглобулина человека антирезус Rho (D).

Одновременно Фондом выявлено нарушение, а именно: при проведении родоразрешения путем кесарева сечения в экстренном порядке, показания - несостоятельный рубец на матке после двух операций кесарева сечения, не проведены лечебно-диагностические мероприятия, подтверждающие диагноз несостоятельности рубца на матке (нет записи осмотра, жалоб, УЗИ); не проведено исследование на бета-гемолитический стрептококк, нет анализа крови на коагулограмму, что также квалифицировано как нарушение (дефект), предусмотренный кодом 3.2.1.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается, в том числе:

- на основе клинических рекомендаций;

- с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ установлено, что критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 2.2 Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н, к критериям качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара относятся:

- заполнение всех разделов медицинской документации (стационарной карты) (подпункт «а»);

- установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (подпункт «з»).

Таким образом, как верно указал Фонд, в первичной медицинской документации должны быть отражены данные анамнеза и данные инструментальных методов обследования, положенные в основу установленного диагноза.

Из медицинской карты беременной, роженицы и родильницы, получающей медицинскую помощь в стационарных условиях следует, что родоразрешение путем кесарева сечения произведено в экстренном порядке, показанием к операции послужил диагноз: несостоятельный рубец на матке после двух операций кесарева сечения.

При этом, в медицинской карте отсутствуют сведения о проведении диагностических мероприятий, подтверждающих диагноз несостоятельности рубца на матке: нет записи осмотра, жалоб, то есть отсутствуют данные анамнеза, подтверждающие установление диагноза; также отсутствуют сведения о проведении ультразвукового инструментального исследования, в то время как диагноз несостоятельного рубца не может быть установлен чисто визуально, он устанавливается путем либо радиовизиографического исследования, либо путем ультразвукового исследования.

Кроме того, в подразделе 1.3 «Инструментальные методы исследования» раздела 1 «Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния» Стандарта специализированной медицинской помощи при родоразрешении посредством кесарева сечения, утвержденного приказом Минздрава России от 06.11.2012 № 583н предусмотрено УЗИ матки и придатков с кратностью применения 1,0, то есть каждой пациентке.

Согласно пункту 2.4 «Инструментальные диагностические исследования» Клинических рекомендаций «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения, 2021 года», рекомендовано УЗИ плода перед плановой операцией кесарева сечения.

УЗИ плода проводится для определения вероятности расположения плаценты в разрезе матки при кесаревом сечении при предлежании и низком расположении плаценты по передней стенке, а также для диагностики предлежания сосудов плаценты, миомы матки больших размеров в области нижнего сегмента, определения размеров плода и некоторых аномалий развития плода (гастрошизис, омфалоцеле, крестцово-копчиковая тератома больших размеров и др.).

Проанализировав указанные клинические рекомендации, стандарты медицинской помощи, суд приходит к выводу о том, что при родоразрешении посредством кесарева сечения, независимо от формы оказания медицинской помощи: плановая, экстренная, неотложная, проведение УЗИ матки и придатков является обязательным.

При таких обстоятельствах, судом отклоняются доводы представителя заявителя о том, что операция была проведена в плановом порядке, а не экстренно; а проведение УЗИ для определения состоятельности рубца на матке клиническими рекомендациями не предусмотрено.

В пункте 2.3 «Лабораторные диагностические исследования» Клинических рекомендаций «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения, 2021 года» рекомендовано определение антигена (ДНК) стрептококка группы В (S.agalactiae) в отделяемом цервикального канала методом ПЦР или микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (оптимально - в вагино-ректальном посеве), если исследование не было проведено ранее в 35-37 недель беременности.

Обследование на носительство стрептококка группы B и последующая терапия во время беременности приводит к уменьшению колонизации стрептококком родовых путей женщин и рождению детей с признаками внутриутробной инфекции. При положительном результате исследования пациенткам назначается антибиотикопрофилактика в родах.

Представителем КГБУЗ «Перинатальный центр» в ходе судебного разбирательства не оспаривалось, что исследование на носительство стрептококка группы B пациентке не проводилось, в том числе в 35-37 недель беременности.

Проведение коагулограммы входит в Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при оперативном родоразрешении путем кесарева сечения согласно позиции 5 пункта 3.15.12 приказа № 203н - выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) и/или тромбоэластограмма (при плановом хирургическом вмешательстве).

В подразделе 1.2 «Лабораторные методы исследования» раздела 1 «Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния» Стандарта специализированной медицинской помощи при родоразрешении посредством кесарева сечения, утвержденного приказом Минздрава России от 06.11.2012 № 583н предусмотрено исследование коагуляционного гемостаза с кратностью применения 1,0, то есть каждой пациентке.

В Клинических рекомендациях «Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде, 2021 года» в пункте 2.3 «Лабораторные диагностические исследования» указано: смотри Клинические рекомендации «Нормальные роды или роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании». 

Согласно пункту 2.3 «Лабораторные диагностические исследования» Клинических рекомендаций «Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды), 2021 года» перечень лабораторных диагностических исследований перед родами должен соответствовать Клиническим рекомендациям «Нормальная беременност». При отсутствии исследований, которые необходимо выполнить в 3-м триместре беременности, их выполняют при поступлении пациентки в стационар.

Согласно Клиническим рекомендациям «Нормальная беременность, 2020 года», пункт 2.3 «Лабораторные диагностические исследования» рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) при 1-м визите и перед родами.

Довод представителя заявителя о том, что коагулограмма была выполнена пациентке 31.08.2023, судом отклоняется, поскольку на проведение коагулограммы пациентка направляется в том числе при поступлении в стационар, перед родами, которые произошли 21.09.2023.

Таким образом, суд приходит к выводу о том, что установленные нарушения правомерно расценены Фондом как нарушение (дефект), предусмотренный кодом 3.2.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) - приложение к Порядку № 231н.

Доводы заявителя на допущенные нарушения со стороны страховой медицинской организации, как-то: на протокол разногласий не представлен ответ эксперта; заключения эксперта представлены без подписи и печати, правового значения для разрешения настоящего спора не имеют.

При указанных обстоятельствах выводы ХКФОМС об отсутствии оснований для признания претензии КГБУЗ «Перинатальный центр» на заключение внеплановой ЭКМП от 10.11.2023 № 270007/4-145 обоснованной, являются правомерными.

Следовательно, оснований для признании незаконным решения Фонда от 31.01.2024 № 6 не имеется, в связи с чем заявленные требования удовлетворению не подлежат.

В силу пункта 1 статьи 110 АПК РФ, ввиду отказа в удовлетворении заявленных требований, судебные расходы по уплате государственной пошлине в размере 3 000 руб. подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении заявленных требований Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Перинатальный центр» имени профессора Г.С. Постола министерства здравоохранения Хабаровского края отказать.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

 

Судья                                                                                               К.А. Архипова