ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А66-7042/2019

г. Вологда

03 июня 2020 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 02 июня 2020 года.

В полном объёме постановление изготовлено 03 июня 2020 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Холминова А.А., судей Моисеевой И.Н. и Рогатенко Л.Н., при ведении протокола секретарём судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью торгового дома «Медицинские технологии» на решение Арбитражного суда Тверской области от 31 октября 2019 года по делу № А66-7042/2019,

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью торговый дом «Медицинские технологии» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; 

<

...>; далее – ООО ТД «МедТех») обратилось в суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; 

<

...>; далее – ООО «РЕСО-МЕД») о взыскании 393 201,20 руб. долга по оплате медицинских услуг, оказанных по программе обязательного медицинского страхования, 10 864 руб. расходов по оплате услуг представителя.

В деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, участвует Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тверской области (далее – Фонд).

Решением Арбитражного суда Тверской области от 31.10.2019 в удовлетворении иска отказано.

ООО ТД «МедТех» с этим решением суда не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить. В обоснование ссылается на неправильное применение судом норм материального права и несоответствие выводов суда обстоятельствам дела.

Фонд в отзыве просит решение суда оставить без изменений.

Лица, участвующие в деле, извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено без их участия согласно статьям 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Исследовав материалы дела, апелляционный суд отказывает в удовлетворении апелляционной жалобы.

Как следует из материалов дела, по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2017 № 74 ООО ТД «МедТех» обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ООО «РЕСО-МЕД» обязалось оплачивать медицинскую помощь, оказанную в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 3.1 договора ООО ТД «МедТех» вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

В силу пункта 4.1 договора ООО «РЕСО-МЕД» оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС по форме, которая предусмотрена в приложении 1 к настоящему договору, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трёх рабочих дней после получения средств ОМС от Фонда путём перечисления указанных средств на расчётный счёт ООО ТД «МедТех» на основании предъявленных счетов и реестров счетов до 25-го числа каждого месяца.

ООО ТД «МедТех» обратилось в суд с настоящим иском, ссылаясь на то, что оно, исполняя указанный договор, в период с 01.01.2017 по 30.09.2017 оказало медицинские услуги, включённые в территориальную программу ОМС, застрахованным лицам на сумму 487 922,20 руб., которую ООО «РЕСО-МЕД» уплатило не в полном объёме.

Суд первой инстанции правомерно отказал в удовлетворении данного иска, руководствуясь статьями 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования.

Закон № 326-ФЗ направлен на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счёт средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС.

Из статей 3, 10 – 13 Закона № 326-ФЗ следует, что страхователь (любые лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам) и страховщик (федеральный или территориальный фонд обязательного медицинского страхования) осуществляют страховую защиту физического лица (застрахованное лицо) при наступлении страхового случая (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия) путём оказания медицинской помощи.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 № 2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Закону № 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счёт целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд ОМС, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за её оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются (часть 2 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ)).

Согласно части 1 статьи 38 Закона № 323-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счёт целевых средств.

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом для страховой медицинской организации объёма средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

С учётом изложенных норм права федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объёма таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчётный период не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения.

В рассматриваемом случае истец (ООО ТД «МедТех») в иске просит взыскать с ООО «РЕСО-МЕД» 393 201,20 рублей основного долга по оплате медицинских услуг, оказанных по программе ОМС. В обоснование своих требований ООО ТД «МедТех» ссылается на следующие счета-фактуры (листы дела 5, 29-37):

№

Дата

период

Сумма

170170001

03.02.2017

01.01.2017–31.01.2017

92 991,60 руб.

170270001

06.03.2017

01.02.2017–28.02.2017

80 558,40 руб.

170370001

06.04.2017

01.03-2017–31.03.2017

59 957,20 руб.

170470001

03.05.2017

01.04.2017–30.04.2017

72 235,30 руб.

170570001

02.06.2017

01.05.2017–31.05.2017

50 695,80 руб.

170670001

04.07.2017

01.06.2017–30.06.2017

32 771,60 руб.

170770001

04.08.2017

01.07.2017–31.07.2017

43 567,30 руб.

170870001

04.09.2017

01.08.2017–31.08.2017

25 280,60 руб.

170970001

03.10.2017

01.09.2017–30.09.2017

29 864,40 руб.

Итого на сумму:

487 922,20 руб.

Истец (ООО ТД «МедТех») в исковом заявлении отмечает, что за период с 01.01.2017 по 30.09.2017 им было выставлено ответчику (ООО «РЕСО-МЕД») счетов-фактур за оказанные медицинские услуги на общую сумму 487 922,20 руб., из них 94 721 руб. ответчик выплатил в июне и долг составляет 393 201,20 руб. (487 922,20 – 94 721 = 393 201,20).

Данные доводы являются необоснованными.

Доводы истца о том, что он предъявил к оплате ответчику платёжные документы на сумму 487 922,20 руб., чем-либо надлежаще не подтверждены.

Фактически к оплате были представлены лишь три счёта на общую сумму 182 886 руб., а именно:

Счёт от 20.02.2017 № 91 за январь 2017 года на сумму 94 721 руб. (том 2, лист 10). По результатам медико-экономического контроля актом от 18.02.2017 № 627413 (том 1, лист 110) данная сумма 94 721 руб. отклонена по коду дефекта 5.3.2 – «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх выделенных объёмов».

Однако позднее после выделения истцу объёмов оказания медицинской помощи счёт от 14.06.2017 № 8 на указанную сумму 94 721 руб. (за оказанную медицинскую помощь в январе 2017 года) был повторно выставлен истцом ответчику для оплаты (том 2, лист 14). Этот счёт ответчиком был оплачен полностью в июне, что подтверждается платёжным поручением от 23.06.2017 № 980 (том 2, лист 120).

Счёт от 19.03.2017 № 15 за февраль 2017 года на сумму 88 165 руб. (том 2, лист 12). По результатам медико-экономического контроля актом от 25.03.2017 № 336756 (том 1, лист 100) указанная сумма не была принята к оплате по коду дефекта 5.3.2 – «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх выделенных объёмов».

Остальные указанные истцом счета на бумажном носителе № 170170001, 170270001, 170370001, 170470001, 1700570001, 170670001, 170770001, 1700870001, 170970001 на суммы 92 991,60 руб., 80 558,40 руб., 59 957,20 руб., 72 235,30 руб., 50 695,80 руб., 32 771,60 руб., 43 567,30 руб., 25 280,60 руб., 29 864,40 руб. соответственно и реестры счетов в электронном виде за период с января по сентябрь 2017 года истцом ответчику не предъявлялись. Доказательств их предъявления истец суду не представил.

Между тем пунктом 5.6 рассматриваемого договора предусмотрена обязанность ООО ТД «МедТех» представлять страховой медицинской организации (ООО «РЕСО-МЕД») в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчётным, реестр счетов и счёт на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Согласно пункту 5.14 договора ООО ТД «МедТех» обязано до 5-го числа каждого месяца предоставлять в страховую медицинскую организацию (ООО «РЕСО-МЕД») сведения о застрахованных лицах, выбравших ООО ТД «МедТех» для оказания медицинской помощи.

Также согласно пункту 5.13 договора ООО ТД «МедТех» обязано осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи.

Исполнение истцом (ООО ТД «МедТех») данных обязанностей позволяет ответчику (страховой медицинской организации, ООО «РЕСО-МЕД») исполнить его обязанность, предусмотренную пунктом 4.3 рассматриваемого договора по проведению контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи истцом застрахованным лицам.

Как указано выше, доказательства, подтверждающие направление истцом ответчику приведённых выше счетов (№ 170170001, 170270001, 170370001, 170470001, 1700570001, 170670001, 170770001, 1700870001, 170970001), истцом суду в нарушение статьи 65 АПК РФ не представлены.

Неисполнение истцом (ООО ТД «МедТех») обязательств по срокам направления счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также иной информации, предусмотренной договором, является недобросовестным поведением истца, злоупотреблением правом с его стороны.

Наличие данного поведения истца влечёт отказ во взыскании долга по указанным счетам, которые истцом ответчику не были своевременно предъявлены.

Аналогичные выводы изложены в постановлениях Арбитражного суда Северо-Западного округа от 13.02.2020 по делу № А66-7041/2019, от 09.07.2019 по делу № А66-11750/2018.

На основании изложенного ответчиком получены от истца три счёта (от 20.02.2017 № 91, от 19.03.2017 № 15 и повторный счёт от 14.06.2017 № 8) на общую сумму 182 886 руб., из них:

- 94 721 руб. оплачено;

- 88 165 руб. снято с оплаты по коду дефекта 5.3.2 – «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх выделенных объёмов».

Таким образом, оспариванию подлежит лишь сумма, выставленная истцом к уплате и не уплаченная ответчиком по коду дефекта 5.3.2, – 88 165 руб. (182 886 – 94 721).

Как видно из дела, истцу (ООО ТД «МедТех») отказано в оплате медицинских услуг за февраль 2017 года на сумму 88 165 руб. по счёту от 19.03.2017 № 15 (том 2, лист 12) по причине их оказания с превышением объёма средств на оплату медицинской помощи по определённому виду медицинской помощи. Иные причины отказа от оплаты медицинской помощи не указаны в акте медико-экономического контроля от 25.03.2017 № 336756 (том 1, лист 100).

Между тем превышение истцом объёмов оказания медицинской помощи, установленных ответчиком, при наличии доказательств оказания услуг, соответствующих территориальной программе ОМС, не может служить основанием для отказа от оплаты данных услуг.

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу ОМС, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объёма, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объёме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Поскольку оказанные истцом в феврале 2017 года медицинские услуги на сумму 88 165 руб. (счёт от 19.03.2017 № 15; том 2, лист 12) не оплачены ответчиком по причине превышения установленных объёмов, тогда как доказательств того, что данные услуги не входят в программу ОМС либо оказаны не в результате причин, названных в части 6 статьи 38 Закона № 326ФЗ, либо оказаны не в полном объёме или некачественно, в материалы дела вопреки требованиям статьи 65 АПК РФ не представлено, то апелляционной суд приходит к выводу об отсутствии в данном случае оснований для освобождения ответчика от оплаты фактически оказанных истцом услуг.

Таким образом, с ответчика в пользу истца подлежит взысканию долг в сумме 88 165 руб.

Оснований для взыскания иной суммы задолженности не имеется по приведённым выше причинам.

В силу изложенного решение суда первой инстанции подлежит изменению, а апелляционная жалоба истца подлежит частичному удовлетворению.

В связи с частичным удовлетворением иска в пользу истца подлежат также взысканию расходы по уплате государственной пошлины согласно статье 110 АПК РФ пропорционально удовлетворённым исковым требованиям.

Государственная пошлина от заявленных исковых требований в сумме 393 201,20 руб. составляет 10 864 руб.

Как указано выше, в пользу истца подлежит взысканию 88 165 руб., то есть иск удовлетворён на 22,42 % от заявленных требований на сумму 393 201,20 руб. (88 165 х 100 / 393 201,20).

Таким образом, с ответчика в пользу истца подлежат взысканию судебные расходы по уплате государственной пошлины за подачу иска в сумме 2 435,71 руб. (10 864 х 22,42 %) и за подачу апелляционной жалобы в сумме 672,60 руб. (3 000 х 22,42 %), всего 3 108,31 руб.

Также в связи с частичным удовлетворением иска в пользу истца подлежат также взысканию судебные расходы по оплате услуг представителя согласно статье 110 АПК РФ пропорционально удовлетворённым исковым требованиям.

Данные расходы составляют 15 000 руб. Они надлежаще документально подтверждены.

Таким образом, в пользу истца подлежат взысканию данные расходы в сумме 3 363 руб. (15 000 х 22,42 %).

Данный размер расходов является разумным, учитывая характер настоящего дела, объём и качество оказанных юридических услуг, время судебного разбирательства, а также требования разумности и справедливости.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Тверской области от 31 октября 2019 года по делу № А66-7042/2019 изменить, изложив его резолютивную часть в следующей редакции:

«Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью торгового дома «Медицинские технологии» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) основной долг в сумме 88 165 руб., судебные расходы по оплате услуг представителя в сумме 3 363 руб., судебные расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3 108,31 руб., всего взыскать 94 636,31 руб.

В удовлетворении иска в остальной части отказать».

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

А.А. Холминов

Судьи

И.Н. Моисеева

Л.Н. Рогатенко