АРБИТРАЖНЫЙ СУД Самарской области

443045, г.Самара, ул. Авроры,148, тел. (846) 226-56-17

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

 

10 декабря 2018 года

Дело №

А55-16813/2018

Резолютивная часть решения оглашена 03 декабря 2018 года.

Решение в полном объеме изготовлено 10 декабря 2018 года.

 

Арбитражный суд Самарской области

в составе

судьи             Шаруевой Н.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании    дело по иску

Общества с ограниченной ответственностью «Скайлаб»

к  Акционерному обществу «Страховая компания «Астро-Волга-Мед»

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области

о взыскании 9 748 936 руб. 66 коп.

при участии в заседании

от истца – ФИО2 по доверенности от 29.06.2018, ФИО3 по доверенности от 24.09.2018, ФИО4 по доверенности от 25.11.2018;

от ответчика – ФИО5 по доверенности от 20.08.2018;

от третьего лица – ФИО6 по доверенности от 09.01.2018.

Установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Скайлаб»  обратилось в Арбитражный суд Сахарской области с иском о взыскании с Акционерного общества «Страховая компания «Астро-Волга-Мед», с учетом уточнений, 9 423 268 руб. 50 коп. задолженности по оплате медицинских услуг, 325 668 руб. 16 коп. пени за период с 01.01.2018 по 28.05.2018, пени с 29.05.2018 по день фактического исполнения обязательств по уплате  долга исходя из расчета 1/300 ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации за каждый день просрочки.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области (далее - Фонд, третье лицо).

В судебном заседании представители истца требования поддержали.

Ответчик исковые требования не признает по основаниям, изложенным в письменном отзыве. Считает, что медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам, оплачиваются только в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Услуги, оказанные сверхустановленных объемов, не подлежат оплате. Считает, что истцом не соблюден досудебный порядок урегулирования спора, предусмотренный статьей 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Так же указывает на то, что счета представленные истцом в материалы дела и имеющиеся у ответчика не совпадают по указанным в них суммам и реквизитам счета, а реестр счетов на спорную сумму не представлялся, представленные же  реестры оказанных услуг, направленные в рамках информационного обмена в системе ОМС Самарской области, реестрами счетов не являются. Ответчик так же полагает, что истцом не представлены доказательства фактического оказания  услуг, а именно, не представлены  результаты лабораторных исследований.

Фонд просит отказать истцу в удовлетворении исковых требований, поддержал доводы ответчика. Считает, что оплата медицинских услуг должна быть произведена в соответствии с Тарифным соглашением и в пределах утвержденных объемов медицинской помощи. Так же указывает, что представленные документы истцом в адрес Фонда не подтверждают факт оказания медицинских услуг и их размер, равно как размер неоплаченных услуг по причине превышения лимитов.

В ходе рассмотрения дела, Фондом было письменно заявлено, о том, что информация, размещенная на сайте ТФОМС (www.samtfoms.ru) в информационно-телекоммуникационной системе  «Интернет» (включая нормативные и ненормативные правовые акты), не является официальной, так как может быть не достоверной на определенную дату и (или) содержать ошибки, в результате действий оператора, некорректной работы программного обеспечения, несанкционированного доступа третьих лиц и по другим причинам, а так же не содержит признаков официального документа, среди которых: изготовленного на официальном бланке, подписанного уполномоченным (-ми) должностным (-ми) лицом (- ами), содержащими необходимые штампы и печати и так далее (статья 75 АПК РФ).

Так же в процессе рассмотрения дела Фондом было заявлено о фальсификации следующих доказательств, представленных истцом в материалы настоящего дела:

- Реестра оказанных услуг, приобщенного истцом к материалам дела 31.10.2018. В качестве обоснования Фонд указал, что Реестр оказанных услуг, представленный в суд на электронном носителе (на флешке) и представленный Фонду имеют разночтения связанные с заполнением граф «тип оплаты», а именно в экземпляре Фонда указана полная оплата (1-полня, 9-оплата амб. помощи), а в экземпляре суда указано, что часть случаев не оплачены (6-отказ по причине превышения), что приводит так же к разночтению в размере неоплаченных услуг.

- Реестра оказанных услуг, приобщенного истцом к материалам дела 21.11.2018. В качестве обоснования Фонд указал, что Реестр оказанных услуг, представленный в суд на электронном носителе (на флешке) и представленный Фонду имеют разночтения в заполнении граф «дата рождения» и «дата оказания услуг», а именно в экземпляре Фонда графы не заполнены,  а в экземпляре суда они заполнены, что не позволяет Фонду проверить факт оказания услуг за спорный период.

- Реестра оказанных услуг в электронном виде и приобщенного в материалы дела  на основании ходатайства истца 31.10.2018. Заявление мотивировано тем, что реестр от 30.10.2018 и приобщенный в последствии реестр от 21.11.2018 не являются тождественными.

- Реестр оказанных услуг, приобщенный к материалам дела 03.12.2018. Заявление мотивированное тем, что Реестр представленный в суд и представленный  Фонду имеют разночтения.

- Доказательства направления информационных пакетов – архивных файлов типа ZIP от ООО «Скайлаб» в адрес ТФОМС на 9 листах, и доказательства направления информационных пакетов - архивных файлов типа ZIP от ТФОМС в адрес ООО «Скайлаб» на 12 листах., мотивированное тем, что количество представленных в суд информационных пакетов  направленных из ООО «Скайлаб» в ТФОМС составляет 225 пакетов, а возвращенных 300 пакетов.

- Выписки из Регламента информационного взаимодействия в системе ОМС на территории Самарской области, мотивированное тем, что редакция п. 4.1.1, 4.1.2, 4.1.3, 4.1.4 и 4.2 не соответствуют редакции Регламента представленного в дело Фондом.

- Выписки из Регламента применения способов оплаты медицинской помощи и взаимодействия участников системы ОМС, мотивированное тем, что редакция п. 4.1.1, 20.10, 2.11 и 2.12  не тождественны редакции Регламента представленного в дело Фондом.

В порядке, предусмотренном ст. 161 АПК РФ, судом были разъяснены уголовно-правовые последствия фальсификации доказательств по гражданскому делу, при этом представитель истца не выразил согласия на их исключение из числа доказательств по делу.

В теории и судебной практике под фальсификацией доказательств понимается искажение фактических данных, являющихся вещественными или письменными доказательствами, в том числе внесение в документы ложных сведений (например, их подделка, подчистка), уничтожение вещественных и иных доказательств.

Возражения, сделанные Фондом в заявлении о фальсификации не мотивированы  вышеуказанными обстоятельствами, а направлены на критическую оценку упомянутых документов, в частности доказательств направления информационных пакетов – архивных файлов типа ZIP, Регламента информационного взаимодействия и Регламента способа оплаты.

Как следует из объяснений истца, архивные файлы типа ZIP представлены выборочно в качестве примера обмена информацией в рамках Регламента информационного взаимодействия между истцом и Фондом, а выписки из Регламентов были получены истцом с сайта ТФОМС Самарской области в редакции на дату оказания услуг.  При этом, Фонд так же пояснил, что выписки из Регламентов, которые им были представлены в дело, он так же получил с сайта Фонда, однако из какого раздела сайта пояснить не может.

Между тем, в судебном заседании обозревался сайт ТФОМС Самарской области в разделе «Документы» которого размещен Регламент информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на  территории Самарской области, утвержденный 21.01.2016 заместителем председателя Правительства Самарской области Министром здравоохранения Самарской области  ФИО7 и директором ТФОМС Самарской области ФИО8, содержащий редакцию представленную истцом. Так же в указанном разделе содержится Регламент применения способов оплаты медицинской помощи и взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования, являющийся Приложением №18 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области на 2017 год, подписанный так же заместителем председателя Правительства Самарской области Министром здравоохранения Самарской области  ФИО7, директором ТФОМС Самарской области ФИО8, президентом Самарской областной Ассоциации врачей ФИО9 и председателем Самарской областной организации профсоюза работников здравоохранения РФ ФИО10. Данная информация размещена на сайте виде скан-копий. В связи с чем, суд критически относиться к заявлению представителя Фонда  о том, что размещенная на сайте ТФОМС Самарской области информация не является официальной.

В качестве доказательств оказания медицинских услуг, истцом 30.10.2018 в материалы дела представлены реестры оказанных услуг за 2017 год в полном объеме, содержащие отметки об оплате (обозначения цифровые 1 и 9) и о причинах отказа в оплате оказанных услуг (6-отказ в связи с превышением лимитов оказанных услуг), на электронном носителе (на флешке в программе Exel), экземпляр которого был так же передан ответчику и третьему лицу.  Впоследствии по требованию Фонда истцом был подготовлен отдельный  Реестр оказанных услуг, по которым истцу было отказано в оплате по причине превышения лимитов (отметка в графе реестра с цифрой «6») и это реестр представлен в материалы дела 21.11.2018 и  направлен в Фонд по электронной почте.  03.12.2018 истцом в материалы дела представлены Реестры оказанных услуг не вошедшие в список Реестров представленных 30.10.2018. В связи с чем, довод о наличии разночтений в Реестрах от 30.10.2018 и от 21.11.2018 и от 30.10.2018 суд находит необоснованным, и не свидетельствующим о фальсификации доказательств., поскольку Реестры представленные 30.10.2018 и 03.12.2018 это реестры оказанных услуг за 2017 год содержащие сведения об оплате и об отказе и которые направлялись  в Фонд и ответчику для оплаты оказанных услуг, а реестры от 21.11.2018 подготовлены истцом самостоятельно в рамках судебного разбирательства виде выборки оказанных услуг по которым было отказано в оплате по причине превышения  объемов.

Фонд, заявляя о разночтениях в информации, содержащейся в Реестрах представленных в суд и в адрес Фонда 30.10.2018 и 03.12.2018 представил суду CD-диск с в Реестром оказанных услуг в котором действительно графы на которые указывает Фонд не заполнены, либо содержат иную информацию. Между тем, представитель Фонда, представляя CD-диск не представил на обозрение суда оригинальный носитель – флешку с Реестром от 30.10.2018, которая была им получена от истца, представитель пояснил, что информация с флешки была им перенесла на компьютер от туда на диск для суда, а сама флешка  утрачена. При этом, Реестры от 03.12.2018 в Фонд были направлены по электронной почте, что представитель Фонда не отрицает. В подтверждение доказательств представления Фонду Реестров в редакции представленной в суд, истец на обозрение представил файлы, содержащиеся на Яндекс-диске ООО «Скайлаб». В связи с чем, суд критически относится к доказательствам представленным Фондом в этой части.  В связи с чем, заявление о фальсификации в этой части также находит необоснованным.

Таким образом, оснований считать вышеуказанные документы фальсифицированными не имеется, в связи с чем заявление ответчика следует отклонить.

Так же Фондом были заявлены ходатайство об обязании ООО «Скайлаб» представить в материалы дела оригинал (на бумажном носителе) Регламент примененья способов оплаты медицинской помощи и взаимодействия участников системы ОМС в редакции 2017 года; Регламента информационного взаимодействия в системе ОМС на территории Самарской области в редакции 2017 года, мотивированные наличием в деле не тождественных  выписок указанных регламентов. В удовлетворении которого судом было отказано, поскольку данные Регламенты не являются документами ООО «Скайлаб», имеются у Фонда и как указано выше, размещены на официальном сайте ТФОМ Самарской области.

Так же Фондом было заявлено ходатайство  об обязании ООО «Скайлаб» представить оригиналы документов (реестров медицинских услуг) приобщенных в дело на электронном носителе, в удовлетворении которого судом было отказано, поскольку  Регламентом информационного взаимодействия в системе ОМС на территории Самарской области  предусмотрен электронный документооборот  и указанные реестры, как следует из объяснений истца на бумажном носителе отсутствуют. Между тем, Фонд не привел достаточных обоснований необходимости представления в материалы дела реестров на бумажном носителе.

Так же Фондом было заявлено ходатайство об обязании ООО «Скайлаб» представить в материалы дела информационные файлы (пакеты типа ZIP) по спорным случаям,  мотивированное тем, что  представленные пакеты не содержат  спорных случаев. В удовлетворении которого судом было отказано, поскольку архивные пакеты типа ZIP были представлены в суд в подтверждение способа передачи информации Фонду, а не в подтверждение оказанных услуг. Суд, при рассмотрении данного ходатайства так же учитывает позицию Фонда, который, не смотря на наличие Регламента информационного взаимодействия и на объяснения ответчика о получении Реестров оказанных услуг от Фонда, а не от истца,  получение каких-либо реестров от ООО «Скайлаб» отрицает, равно как и роль Фонда,  в обработке информации об оказанных услугах и их оплате.

Ходатайство Фонда об обязании ООО «Скайлаб» представить документы, подтверждающие произведенные исследования в отношении спорных случаев, в подтверждение факта оказания услуг, судом было оставлено без удовлетворения,  ввиду того, что истец отказался представлять  результаты лабораторных исследований, ссылаясь на персональные данные  и врачебную тайну.

В удовлетворении иных ходатайств Фонду так же было отказано ввиду того, что они либо повторялись, либо  были не мотивированы.

Исследовав материалы дела, заслушав доводы сторон, суд установил следующее.

01.01.2016 между сторонами был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 18/630294/10835 согласно которому организация (истец) обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация (ответчик) – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Права и обязанности сторон определены в разделе 2 Договора.

На основании п. 3.1. Договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

Пунктом 4.1. договора установлено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 18 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 5.2 договора организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориально программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 7.1. Договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты организацией за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Заключенный сторонами договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является договором возмездного оказания услуг, регулируется главой 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), а также положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации установлено, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Правила настоящей главы применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг, услуг по обучению, туристическому обслуживанию и иных, за исключением услуг, оказываемых по договорам, предусмотренным главами 37, 38, 40, 41, 44 - 47, 49, 51, 53 ГК РФ.

Согласно статье 783 ГК РФ общие положения о подряде (статьи 702 - 729) и положения о бытовом подряде (статьи 730 - 739) применяются к договору возмездного оказания услуг, если это не противоречит статьям 779 - 782 настоящего Кодекса, а также особенностям предмета договора возмездного оказания услуг.

В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

В свою очередь, страховая медицинская организация и территориальный фонд заключают договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на основании которого страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

Во исполнение принятых на себя обязательств истец за период с 01.01.2017 по 31.12.2017 оказал застрахованным лицам услуги по лабораторным исследованиям в соответствии с надлежаще оформленными и выданными направлениями (направительные бланки) медицинских бюджетных учреждений за счет средств обязательного медицинского страхования на общую сумму 21 748 032 руб. 91 коп. и предоставил ответчику счета: от 31.10.2017 на сумму 608 877 руб. 77 коп., от 31.01.2017 на сумму 44 078 руб. 22 коп., от 28.02.2017 на сумму 1 1502 руб. 19 коп., от 28.02.2017 на сумму 16 402 руб. 41 коп., от 28.02.2018 на сумму 17 905 руб. 77 коп., от 30.04.2017 на сумму 670 366 руб. 63 коп., от 30.04.2017 на сумму 486 руб. 90 коп., от 30.04.2017 на сумму 670 483 руб. 06 коп., от 31.05.2018 на сумму 20 566 руб. 81 коп.,  от 31.05.2017 на сумму 7 742 ,325 руб. 19 коп., от 30.06.2017 на сумму 1 300 560 руб. 46 коп., от 31.07.2017 на сумму 1 016 463 руб. 13 коп.,  от 31.08.2017 на сумму 62 104 руб. 72 коп., от 30.09.2017 на сумму 135 157 руб. 94 коп.,  от 31.10.2017 на сумму 6 447 939 руб. 36 коп.,  от 30.11.2017 на сумму 1 534 726 руб. 55 коп.,  от 31.12.2017 на сумму 1 458 437 руб. 80 коп.

Ответчик оплатил оказанные медицинские услуги в размере 11 653 502 руб. 83 коп., что подтверждается платежными поручениями № 462 от 25.01.2017 на сумму 200 000 руб. 00 коп., № 729 от 10.02.2017 на сумму 23 496 руб. 58 коп., № 968 от 21.02.2017 на сумму 187 421 руб. 00 коп., №1288 от 14.03.2017 на сумму 267 499 руб. 43 коп., №1463 от 15.03.2017 на сумму 249 140 руб. 00 коп., №2799 от 15.05.2017 на сумму 422 964 руб. 64 коп., № 2867 от 16.05.2017 на сумму 185 510 руб. 00 коп., №3387 от 13.06.2017 на сумму 7 577 752 руб. 47 коп., № 3571 от 16.06.2017 на сумму 176 300 руб. 00 коп., № 3968 от 12.07.2017 на сумму 1 131 857 руб. 71 коп., № 4151 от 17.0.2017 на сумму 1 231 561 руб. 00 коп.

Из указанной суммы 1 048 320 руб. 83 коп. получена истцом  по договору между истцом и ответчиком №23/630294 от 01.01.2016 за оказание отдельных медицинских услуг, оказанных застрахованному лицу в период госпитализации в условиях круглосуточного стационара.

Истец указал, что страховая медицинская организация отказала истцу в оплате медицинских услуг в размере 9 423 268 руб. 50 коп. за период с июня по декабрь 2017 года ввиду предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи.

Неисполнение ответчиком обязанности по оплате оказанных услуг послужило основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

Кроме долга истец просит взыскать с ответчика 325 668 руб. 16 коп.  пени за период с 01.01.2018 по 28.05.2018 и с 29.05.2018 по день погашения долга.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии со статьей 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

При этом распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями должно быть произведено комиссией до 1 января года, на который осуществляется распределение (пункт 4 Положения о деятельности Комиссии, Приложение № 1 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158-н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», то есть такое распределение осуществляется на будущий период и носит планируемый характер.

В соответствии с пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из содержания пункта 123 Правил обязательного медицинского страхования следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Согласно пункту 4 письма Минздрава России от 08.11.2013 № 11-9/10/2-8309 объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями.

Поскольку территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения жителей бесплатной медицинской помощью, лечебное учреждение не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, следовательно, оплата услуг, оказанных медицинской организацией в рамках программы обязательного медицинского страхования сверх установленного объема, являются обязательством системы ОМС.

Не предусмотрена законом и возможность медицинской страховой организации отказаться от оплаты оказанных застрахованным гражданам медицинских услуг в случае предоставления медицинским учреждением подтверждающих документов.

Ответственность за недостатки планирования Программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения не может быть возложена на медицинские учреждения, надлежащим образом оказывающие медицинские услуги обращающимся к ним застрахованным в системе ОМС гражданам.

Напротив, в силу части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются, а часть 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ и Правила обязательного медицинского страхования (в частности, пункты 112 и 123) при этом предусматривают возможность корректировки объемов (соответствующая правовая позиция изложена в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 17.06.2015 № 307-ЭС15-6069 и от 23.05.2016 № 301-ЭС16-3997).

Согласно статье 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Под медицинской услугой понимается медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу положений пункта 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ и пункта 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, либо оказать такую помощь в меньшем объеме, чем предусмотрено медико-социальными стандартами.

Поскольку действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В материалы дела не представлены доказательства того, что имеются основания для отказа в предоставлении истцу средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи.

Пунктами 7 - 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлена ответственность сторон за нарушение основных обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

При этом ответственность за превышение запланированных объемов медицинской помощи в числе прочих не указана, следовательно, применение иных мер ответственности разработанным типовым договором противоречит положениям Закона № 326-ФЗ.

Указанная правовая позиция изложена в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 13.01.2016 № 303-ЭС15-19633.

Материалами дела подтверждено наличие у ответчика задолженности по оплате спорных услуг, доказательств того, что оказанные услуги не входят в перечень услуг, оказываемых по программе обязательного медицинского страхования в деле отсутствуют.

Доказательств необоснованности объема взыскиваемых средств за фактически оказанные истцом услуги ответчиком в порядке статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не представлено.

Довод ответчика о том, что счета на оплату представленные истцом в материалы дела и имеющиеся у ответчика не совпадают по указанным в них суммам и реквизитам, отклоняется судом, поскольку оригиналы  счетов (указаны выше) представлены истцом в материалы дела, а ответчиком представлены лишь копии счетов. При этом как следует из объяснений представителя истца, разночтения в реквизитах объясняется тем, что у ООО «Скайлаб» изменился адрес регистрации и банковские реквизиты, кроме того, в течение 2017 года производилась корректировка выставленных сумм, счета привозились непосредственно в стразовую компанию на бумажном носителе, что ответчиком не отрицалось, в связи с чем довод об отсутствии доказательств направления указанных счетов в адрес ответчика, отклоняется судом.  Представитель ответчика в судебном заседании пояснил, что суду он представил копии счетов, которые получил из архива, при этом, он не исключал наличие у страховщика спорных счетов.

Довод ответчика о том, что истец в подтверждение оказанных услуг не представил реестр счетов на спорную сумму, представленные же реестры оказанных услуг, направленные в рамках информационного обмена в системе ОМС Самарской области, реестрами счетов не являются, так же отклоняется судом ввиду нижеследующего.

В соответствии с Регламентом информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области в редакции размещенной на сайте ТФОМС Самарской области действующей в период оказания ООО «Скайлаб» спорных медицинских услуг, медицинские организации (МО) в течение отчётного месяца формируют и отправляют реестры оказанной медицинской помощи в ТФОМС. ТФОМС обрабатывает эту информацию по общим принципам, в случае успешной обработки формирует и передает в стразовые медицинские организации (СМО)  электронные реестры медицинских услуг, полученные от МО, для проведения предварительного контроля, эти же пакеты передаются в МО. СМО проводят предварительный контроль электронных реестров медицинских услуг, полученных от ТФОМС, формируют и передают в ТФОМС результат обработки, с обязательным заполнением поля – «оплата». Полученный от СМО результат обработки ТФОМС передаёт в МО для возможной коррекции и перевыставления в соответствии с общими принципами. По завершению отчётного месяца ТФОМС по всем пакетам отчётного месяца с значением поля – «Оплата»  формирует электронные реестры счетов.

Таким образом, факт оказания медицинских услуг подлежащих оплате либо  не подлежащих оплате (отказы) фактически подтверждается Реестрами оказанных услуг.

Как следует из объяснений истца, с момента заключения договора от 01.01.2016 №18/630294/10835 по настоящее время истцом в адрес Фонда направлялись «Реестры оказанных услуг», которые обрабатывались Фондом и ответчиком, назад возвращались те же самые Реестры оказанных услуг, на основании которых формировался счет на оплату и предъявлялся отетчику. Реестр счетов истцом не оформлялся, оплата ответчиком за спорный период осуществлялась только на основании счетов, что ответчик не опроверг.

На предложение суда, представить ответчику реестры счетов и счета за неоспариваемый период, ответчик реестры счетов не представил.

Ответчик так же полагает, что истцом не представлены доказательства фактического оказания  услуг, а именно, не представлены  результаты лабораторных исследований.

Данный довод так же отклоняется судом, поскольку факт оказания услуг подтверждается Реестрами оказанных услуг  и направительными бланками.

Довод Фонда о том, что информация, указанная в Реестрах оказанных услуг не соответствует направительным бланкам, так же отклоняется судом, поскольку проведенная судом выборочная проверка с использованием системы Exel подтвердила  соответствие информации (ФИО физических лиц) в Реестрах оказанных услуг направительным бланкам.

Между тем, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская организация может передавать сведения о состоянии здоровья граждан при наличии согласия пациента на передачу указанной информации, составляющую врачебную тайну. Распространение сведений, содержащихся в результатах анализов пациентов, нарушает требования статей 64, 67, 68 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Довод Фонда о том, что представленные документы истцом в адрес Фонда не подтверждают факт оказания медицинских услуг и их размер, равно как размер неоплаченных услуг по причине превышения лимитов, отклоняется судом, поскольку, заявление о фальсификации в этой части судом было отклонено. Между тем, несмотря на наличие в материалах дела Реестров счетов и предложение суда проверить расчет и содержащуюся в них информацию, Фонд такую проверку не провел.

Довод о том, что предъявленная истцом сумма не соответствует информации Реестрам оказанных услуг за спорный период, отклоняется судом,   поскольку судом при проведении сплошной проверки Реестров оказанных услуг за спорный период с использованием системы Exel,  по коду ошибки «6» (отказ по причине превышения объемов), было установлено оказание услуг, по которым было отказано на сумму 9 939 619 руб. 01 коп., т.е. больше чем предъявил истец.

В силу вышеизложенного, отказ ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным, не соответствующим пункту 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, поскольку в спорные периоды граждане, в пользу которых заключен спорный договор, непосредственно получили от истца медицинскую помощь надлежащего качества.

Учитывая, что требования истца основаны на законе, подтверждены представленными в материалы дела документами, доводы ответчика и третьего лица судом отклоняются, как необоснованные, требования истца в части основного долга подлежат удовлетворению в полном объеме.

Аналогичная правовая позиция изложена в постановлении Арбитражного суда Поволжского округа от 17.01.2018 №Ф06-28616/2017 по делу №А12-10786/2017; постановлении Арбитражного суда Поволжского округа от 04.07.2017 №Ф06-21763/2017 по делу №А55-15616/2016;  постановлении Арбитражного суда Поволжского округа от 17.07.2017 №Ф06-22783/2017 по делу №А12-46341/2016; постановлении Арбитражного суда Поволжского округа от 04.12.2017 №Ф06-27172/2017 по делу №А12-6562/2017; постановлении Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 20.02.2018 по делу №А82-730/2017; постановлении Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 05.06.2018 по делу №А11-3901/2017;  постановлении Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 23.07.2018 по делу №А43-23881/2017;

Также, истцом заявлены требования о взыскании с ответчика пени за период с 01.01.2018 по 28.05.2018 с продолжением начисления пени с 29.05.2018 по день фактической оплаты задолженности.

В соответствии с пунктом 1 статьи 329 ГК РФ исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором.

Согласно статье 39 Закона № 326-ФЗ за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Аналогичная норма содержится в пункте 7.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 №18/630294/10835.

Поскольку материалы дела свидетельствуют о нарушении ответчиком установленного договором срока оплаты медицинской помощи, требование о взыскании неустойки соответствует статье 330 ГК РФ, статье 39 Закона № 326-ФЗ и условиям п. 7.1. Договора.

Расчет пени ответчиком не оспорен. В заявленном размере сумма пени подлежит взысканию с ответчика.

Оснований для применения положений статьи 333 ГК РФ у суда не имеется.

Требование о продолжении начисления пени с 29.05.2018 по день фактической оплаты долга признается судом соответствующим разъяснениям, данным в пункте 65 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», согласно которым, по смыслу статьи 330 ГК РФ, истец вправе требовать присуждения неустойки по день фактического исполнения обязательства (в частности, фактической уплаты кредитору денежных средств, передачи товара, завершения работ). Присуждая неустойку, суд по требованию истца в резолютивной части решения указывает сумму неустойки, исчисленную на дату вынесения решения и подлежащую взысканию, а также то, что такое взыскание производится до момента фактического исполнения обязательства.

Довод ответчика о несоблюдении истцом претензионного порядка урегулирования спора арбитражным судом признан несостоятельным, поскольку статья 42 Федерального закона № 326-ФЗ, на которую ссылается ответчик, предоставляет медицинской организации право, а не обязанность обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по государственной пошлине относятся на ответчика и подлежат взысканию в пользу истца уплатившего ее в доход федерального бюджета при обращении в суд с иском.

Руководствуясь ст. ст. 110,167-171, 176, 180, 181  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

Р Е Ш И Л:

Взыскать с Акционерного общества «Страховая компания «Астро-Волга-Мед» в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Скайлаб» основной долг в размере 9 423 268 руб. 50 коп., пени в размере 325 668 руб. 16 коп. за период с 01.01.2018 по 28.05.2018, пени начисленные на основной долг из расчета одна трехсотая ставки рефинансирования ЦБ РФ (7,25%)  за каждый день просрочки начиная с 29.05.2018 по день фактического исполнения обязательства, а так же расходы по государственной пошлине в сумме 71 745 руб. 00 коп.

Решение  может быть обжаловано в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд, г.Самара с направлением апелляционной жалобы через Арбитражный суд Самарской области.

 

Судья

 

/

Н.В. Шаруева