АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

дело № А48-259/2019

город Орёл

28 мая 2019 года

резолютивная часть решения объявлена 21 мая 2019 года

решение в полном объёме изготовлено 28 мая 2019 года

Арбитражный суд Орловской области в составе судьи Карасева В.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению Общества с ограниченной ответственностью «Клиника «Диксион-Орёл» (302030, 

<

...>, корпус А2, ОГРН 

<

***>) к Обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания Ресо-Мед» (142500, Московская область, г. Павловский посад, ул. Урицкого, 26, ОГРН 

<

***>) в лице Орловского филиала (302016, 

<

...>), при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области (302040, 

<

...>, Д, ОГРН 

<

***>), о взыскании 28911 руб. 19 коп.,

при участии в судебном заседании:

от истца – представитель ФИО2 (паспорт, доверенность от 12.12.2018),

от ответчика – представитель ФИО3 (паспорт, доверенность от 07.12.2018),

в отсутствие третьего лица, надлежаще извещенного о времени и месте судебного разбирательства,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью (далее ООО) «Клиника «Диксион-Орёл» обратилось с исковым заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания Ресо-Мед» в лице Орловского филиала (далее ООО «СМК Ресо-Мед»), в котором просит о взыскании задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной в период с 01.09.2018 по 31.10.2018 на основании договора № 60/18 от 09.01.2018, в размере 28450 руб. 10 коп., неустойки за период с 31.10.2018 по 15.01.2019 в сумме 461 руб. 09 коп.

Определением суда от 18.01.2019 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон, в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее АПК РФ).

Определением суда от 18.03.2019 дело назначено к рассмотрению по общим правилам искового производства для выяснения дополнительных обстоятельств и исследования дополнительных доказательств.

Дело рассматривается при участии в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее ТФОМС) Орловской области.

Истец поддержал заявленные исковые требования в полном объёме.

Ответчик возражал против удовлетворения иска по основаниям, изложенным в отзыве и в возражениях. Полагает, что право ответчика на исключение из оплаты части затрат на оказанную медицинскую помощь признано истцом в силу подписанного им договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, при этом страховая организация не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией сверх установленных объёмов за счет целевых средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для иных медицинских организаций.

Третье лицо явку представителя в судебное заседание не обеспечило, ходатайствовало о рассмотрении дела в свое отсутствие. В представленном отзыве возражало против удовлетворения иска, указало, что страховая организация надлежащим образом исполнила договорные обязательства по оплате медицинской организации оказанной медицинской помощи в рамках объёмов, утвержденных решением ТФОМС Орловской области, решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Орловской области, не усматривает оснований для оплаты перевыполненных объёмов оказанной медицинской помощи.

Суд, руководствуясь положениями частей 1, 6 статьи 121 и статьи 123, части 5 статьи 156 АПК РФ, счёл возможным рассмотреть дело в отсутствие надлежащим образом извещённого о времени и месте судебного разбирательства третьего лица.

Исследовав материалы дела, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, выслушав объяснения сторон, арбитражный суд установил следующее.

09.01.2018 между ООО «СМК Ресо-Мед» (страховая медицинская организация) и ООО «Клиника «Диксион-Орёл» (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 60/18.

В соответствии с пунктом 1. указанного договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1. указанного договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 4.3. указанного договора закреплено обязательство страховой медицинской организации по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Согласно пункту 5.1. указанного договора организация обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Пунктом 5.2. указанного договора установлено, что организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15. настоящего договора.

ООО «Клиника «Диксион-Орёл» в период с 01.09.2018 по 31.10.2018 оказывало медицинскую помощь застрахованным гражданам, а ООО «СМК Ресо-Мед», не оспаривая фактов оказания услуг, их качество и объём, отнесение лиц, получавших услуги к застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, оплатило оказанную медицинскую помощь, за исключением стоимости медицинских услуг на общую сумму 28450 руб. 10 коп., о чём свидетельствуют акты медико-экономического контроля от 17.10.2018 и от 06.11.2018.

Отказ ответчика в оплате истцу оказанных медицинских услуг из-за превышения согласованных объемов медицинской помощи послужил основанием для обращения медицинской организации в суд с указанным иском.

Учитывая изложенное, арбитражный суд находит требования истца подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Пунктом 2 статьи 307 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее ГК РФ) определено, что обязательства возникают из договора, вследствие причинения вреда и из иных оснований, указанных в ГК РФ.

В силу статей 309, 310, 314 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и в установленный срок. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Исходя из содержания договора № 60/18 от 09.01.2018, арбитражный суд, руководствуясь положениями главы 39 ГК РФ, считает необходимым применять к спорным правоотношениям нормы законодательства, регулирующие отношения возмездного оказания услуг и положения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Закон № 326-ФЗ). 

Пунктом 1 статьи 779 ГК РФ установлено, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. 

Согласно пункту 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Стороны договора № 60/18 от 09.01.2018 являются участниками Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 19 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно статьям 3, 4, 16, 20 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства Российской Федерации № 1403 от 19.12.2016 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов. Данной Программой не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Статья 39 Закона № 326-ФЗ устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

На основании изложенного суд приходит к выводу, что поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми её видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Обязанность оплатить страховой медицинской организацией оказанные медицинской организацией услуги возникает в силу статьи 781 ГК РФ и договора № 60/18 от 09.01.2018. 

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 158н от 28.02.2011 утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее Правила № 158н), действовавшие в период возникновения спорных отношений. Исходя из пунктов 110 и 123 названных Правил объёмы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке.

Пунктом 110 Правил № 158н установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Согласно пункту 123 Правил № 158н объёмы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, на основании чего суд приходит к  выводу о том, что медицинские услуги, оказанные истцом сверх установленного объема в период с 01.09.2018 по 31.10.2018, являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленной истцом сумме, поскольку отказ ответчика в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы истца в сфере предпринимательской деятельности и деятельности ОМС, поскольку создает препятствия для получения медицинским учреждением оплаты уже оказанных в рамках территориальной программы ОМС медицинских услуг, создает препятствие для застрахованных граждан в получении качественной медицинской помощи, а также создает угрозу применения мер ответственности к медицинской организации за отказ от оказания медицинской помощи в рамках ОМС.  

С учётом изложенного, суд отклоняет доводы ответчика и третьего лица о возможности предоставления медицинской помощи исключительно в рамках лимитов ввиду принятия истцом условий договора медицинского страхования, как противоречащие Правилам № 158н. 

Доводы ответчика и третьего лица об отсутствии оснований для предоставления дополнительных средств на покрытие расходов по оплате оказанных медицинских услуг из нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС отклоняются, как несоответствующие практике применения пунктов 112.2, 123, 126, 127 Правил № 158н. При этом не обращение истцом за корректировкой объемов медицинской помощи не освобождает ответчика от обязанности по оплате фактически оказанных услуг, так как правом на обращение за корректировкой плановых объёмов наряду с медицинской организацией обладает и страховая медицинская организация, но ответчиком не представлено доказательств обращения к третьему лицу за предоставлением дополнительных средств на оплату медицинской помощи, оказанной истцом и доказательств оставления данного обращения без удовлетворения.

На основании указанных норм права и с учётом обстоятельств дела, принимая во внимание, что факт оказания истцом медицинских услуг лицам, застрахованным ответчиком, в том числе с превышением объемов, ответчиком не отрицается, качество оказанных медицинских услуг не оспаривается, доказательств включения истцом в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения медицинской организацией ненадлежащих тарифов не представлено, как и не представлено доказательств оплаты оказанных медицинских услуг в полном объеме, суд приходит к выводу, что заявленное требование о взыскании задолженности в размере 28450 руб. 10 коп. обосновано и подлежит удовлетворению.

Истцом предъявлена к взысканию неустойка, в сумме 332 руб. 63 коп., исчисленная за период с 31.10.2018 по 15.01.2019 от задолженности по оплате услуг, оказанных в сентябре 2018 года в размере 17279 руб. 45 коп., и в сумме 128 руб. 46 коп., исчисленная за период с 01.12.2018 по 15.01.2019 от задолженности по оплате услуг, оказанных в октябре 2018 года в размере 11170 руб. 65 коп., в общей сумме 461 руб. 09 коп.

Поскольку обязательства по своевременной оплате оказанных услуг не были исполнены ответчиком, требование истца о взыскании неустойки за несоблюдение сроков оплаты заявлено правомерно.

Статьёй 330 ГК РФ предусмотрено, что в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения, должник обязан уплатить кредитору определённую законом или договором денежную сумму – пени, штраф, неустойку. 

В связи с нарушением сроков оплаты, установленных договором № 60/18 от 09.01.2018, в соответствии с пунктом 7.1. указанного договора, страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты организации за счёт собственных средств пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

 Расчёт неустойки на сумму 461 руб. 09 коп. проверен судом и признан соответствующим нормам законодательства и обстоятельствам дела.

Ответчик не представил возражений относительно обоснованности начисления неустойки и правильности её расчёта. Принимая во внимание разъяснения, изложенные в Постановлении Пленума ВАС РФ № 81 от 22.12.2011 «О некоторых вопросах применения статьи 333 ГК РФ», учитывая отсутствие заявления ответчика о явной несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства, арбитражный суд не усматривает явной несоразмерности подлежащей уплате неустойки последствиям просрочки исполнения денежного обязательства.

Учитывая изложенное, исковые требования в части взыскания неустойки подлежат удовлетворению в размере 461 руб. 09 коп.

Расходы по уплате государственной пошлины в размере, согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации, 2000 руб. 00 коп., в соответствии со статьёй 110 АПК РФ, следует отнести на ответчика. 

Руководствуясь статьями 110, 167 – 171 АПК РФ, арбитражный суд, 

РЕШИЛ:

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания Ресо-Мед» (142500, Московская область, г. Павловский посад, ул. Урицкого, 26, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в лице Орловского филиала (302016, 

<

...>) в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Клиника «Диксион-Орёл» (302030, 

<

...>, корпус А2, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) задолженность в размере 28 450,10 руб., неустойку в размере 461,09 руб., а также расходы, понесённые на оплату государственной пошлины в размере 2 000,00 руб.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в городе Воронеже через Арбитражный суд Орловской области.

Судья                                                   Карасев В.В.