АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

               634050 пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077,  http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

Дело № А67-1470/2017

г. Томск

13 июня 2017 года

Резолютивная часть решения объявлена 05 июня 2017 года

Арбитражный суд Томской области 

в составе судьи А.В. Кузьмина,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи О.А. Грачевой,

при участии:

от истца: ФИО1 по доверенности от 01.01.2017 № 11/2017,

от ответчика: ФИО2 по доверенности от 01.01.2017 в порядке передоверия,

от третьего лица: ФИО3 по доверенности от 30.12.2016 № 20,

рассмотрев в судебном заседании дело № А67-1470/2017

по иску общества с ограниченной ответственностью «Центр репродуктивных технологий «Аист» (634059, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (117420, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в лице Томского филиала,

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области,

о взыскании 50 000 рублей,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Центр репродуктивных технологий «Аист» (далее – ООО «ЦРТ «Аист») обратилось в Арбитражный суд Томской области с иском к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Томского филиала (далее – АО «Страховая компания «Согаз-Мед») о взыскании 50 000 рублей задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной в ноябре 2016 года по программе обязательного медицинского страхования (ОМС).

До принятия решения по существу спора истец в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации увеличил размер исковых требований до 1 012 193,68 рублей (л.д. 105). 

Исковые требования с учетом их уточнения обоснованы статьями 19, 34 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статьями 11, 20, 37-39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об обязательном медицинском страховании) и мотивированы неправомерным отказом ответчика, являющегося страховой медицинской организацией (СМО), от оплаты медицинских услуг, оказанных истцом по территориальной программе ОМС. 

Определением арбитражного суда от 18.04.2017 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области (далее – Фонд).  

АО «Страховая компания «Согаз-Мед» представило в соответствии со статьей 131 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации отзыв на исковое заявление, в котором просит в удовлетворении иска отказать. Ответчик полагает, что отказ в оплате медицинской помощи являлся правомерным, поскольку стоимость оказанных истцом медицинских услуг превышает объемы медицинской помощи, установленные решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС; по условиям заключенного между сторонами договора, а также в соответствии с пунктами 110, 111 Правил ОМС оплата медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии. Истец в нарушение условий договора и пунктом 123, 129 Правил ОМС не обращался к ответчику с заявлением об изменении объемов, не представил ответчику документы, подтверждающие основания увеличения объемов. Оказанная истцом медицинская помощь не являлась экстренной, в связи с чем у истца имелась возможность соблюдать установленный объем предоставления медицинской помощи. В случае несогласия с действиями СМО истец вправе был обжаловать заключения страховой медицинской организации в территориальный фонд ОМС, чего истцом сделано не было, поэтому истцом не соблюден досудебный порядок урегулирования спора с ответчиком. Истцом не представлены сведения о гражданах, которым была оказана медицинская помощь, не указаны случаи лечения, их стоимость и КСГ; в этой связи у СМО отсутствует возможность проверить, являются ли граждане, которым оказана медицинская помощь, застрахованными, и проверить размер задолженности. 

Фонд в своем отзыве на исковое заявление поддержал возражения ответчика.

В судебном заседании представитель истца поддержал исковые требования в полном объеме по основаниям, изложенным в исковом заявлении.

Представитель ответчика исковые требования не признал по основаниям, изложенным в отзыве на исковое заявление, настаивал на рассмотрении дела по существу, претензионный порядок урегулирования спора считал соблюденным.

Представитель третьего лица полагал, что исковые требования не подлежат удовлетворению по основаниям, изложенным в отзыве Фонда.

Исследовав материалы дела, доводы искового заявления и отзывов на него, оценив представленные доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, заслушав представителей сторон и третьего лица, суд считает, что исковые требования ООО «ЦРТ «Аист» подлежат удовлетворению в полном объеме по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, между АО «Страховая компания «Согаз-Мед» (страховой медицинской организацией, СМО) и ООО «ЦРТ «Аист» (медицинской организацией) заключен договор от 01.01.2015 № 0084/2015 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которым медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (л.д. 6-9).

В силу пунктов 3.1, 3.3 договора от 01.01.2015 № 0084/2015 медицинская организация вправе: получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами; увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи во II и III квартале года, не более чем на 20 % от размера, указанного в пункте 5.5 настоящего договора.

В соответствии с пунктом 4.1 договора от 01.01.2015 № 0084/2015 СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 5.5 договора от 01.01.2015 № 0084/2015 установлено, что медицинская организация обязуется направлять в СМО в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в размере до 50 % от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев).

Согласно Приложению № 1 к договору от 01.01.2015 № 0084/2015 объемы медицинской помощи, оказываемой ООО «ЦРТ «Аист» для лиц, застрахованных в АО «Страховая компания «Согаз-Мед», по территориальной программе ОМС на октябрь-декабрь 2016 года не установлены (равны нулю) (л.д. 107-108).

Вместе с тем ООО «ЦРТ «Аист» в ноябре-декабре 2016 года оказывало медицинские услуги по территориальной программе ОМС лицам, застрахованным ответчиком.  

Претензией от 16.01.2017 № 2 ООО «ЦРТ «Аист» потребовало от ответчика оплатить стоимость медицинских услуг, оказанных по территориальной программе ОМС застрахованным гражданам (л.д. 13).

Ссылаясь на неисполнение требований претензии, ООО «ЦРТ «Аист» обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

По результатам проведенной сторонами сверки неоплаченных услуг, оказанных по территориальной программе ОМС, страховой медицинской организацией не принята к оплате стоимость услуг, оказанных в ноябре-декабре 2016 года, в размере 1 012 193,68 рублей (с учетом переплат за предыдущие периоды оказания услуг). Причиной отказа в оплате услуг явилось то, что они оказаны медицинской организацией с превышением объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (л.д. 110).

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно пунктам 1 и 3 статьи 34 Закона № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются, в том числе специализированная медицинская помощь и высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включающая в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации  об обязательном медицинском страховании (пункт 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ).

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ, пунктом 2 статьи 20 Закона об обязательном медицинском страховании не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В силу статьи 37 Закона об обязательном медицинском страховании право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

На основании пунктов 1, 2 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании).

Согласно пункту 6 данной статьи, в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Таким образом, действующее законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования, что не оспаривается сторонами.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

В соответствии с пунктом 110 вышеуказанных Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Исходя из содержания пункта 123 Правил ОМС, объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Доводы ответчика и третьего лица о том, что превышение планового объема медицинской помощи является основанием для отказа в оплате услуг, судом отклоняются ввиду следующего.

Превышение объемов оказания медицинской помощи вызвано объективными причинами – увеличением числа обращений застрахованных. Отказать в медицинской помощи обратившимся гражданам истец не вправе.

В связи с тем, что истец выполнил принятые на себя обязательства по договору, оказав застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг. 

Факт оказания истцом услуг на сумму 1 012 193,68 рублей подтверждается представленными в материалы дела доказательствами и не оспаривается ответчиком. В ходе подготовки дела к судебному разбирательству ответчиком проведена проверка документации, подтверждающей оказание истцом медицинских услуг, по результатам данной проверки сторонами составлен акт согласования.  

Таким образом, превышение планового объема медицинской помощи, установленного Комиссией непосредственно для истца, не может рассматриваться в качестве основания для отказа ответчика в оплате услуг, в связи с чем исковые требования ООО «ЦРТ «Аист» подлежат удовлетворению в полном объеме.

Доводы ответчика о несоблюдении истцом досудебного порядка урегулирования спора, выразившемся в том, что истец не обжаловал заключение страховой медицинской организации в территориальный фонд ОМС, подлежат отклонению, так как данная процедура обжалования не является досудебным порядком урегулирования спора по смыслу части 5 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и не препятствует обращению истца непосредственно за судебной защитой. Кроме того, в судебном заседании представитель ответчика пояснил, что досудебный порядок истцом соблюден, настаивал на рассмотрении дела по существу.

В силу части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы на уплату государственной пошлины относятся на ответчика – АО «Страховая компания «Согаз-Мед».

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд                             

РЕШИЛ:

Иск удовлетворить в полном объеме.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (117420, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в лице Томского филиала в пользу общества с ограниченной ответственностью «Центр репродуктивных технологий «Аист» (634059, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 1 012 193 рубля 68 копеек задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной в ноябре-декабре 2016 года по программе обязательного медицинского страхования (ОМС), а также 2 000 рублей судебных расходов на уплату государственной пошлины по иску, всего: 1 014 193 (один миллион четырнадцать тысяч сто девяносто три) рубля 68 копеек. 

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (117420, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в лице Томского филиала в доход федерального бюджета 21 122 (двадцать одна тысяча сто двадцать два) рубля государственной пошлины по иску.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия и может быть обжаловано в Седьмой арбитражный апелляционный суд в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.

Судья                                                                                      А.В. Кузьмин