ШЕСТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Вокзальная, 2, г. Ессентуки, Ставропольский край, 357601, http://www.16aas.arbitr.ru,

e-mail: info@16aas.arbitr.ru, тел. 

<

***>, факс: 

<

***>

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Ессентуки                                                                                                 Дело № А22-4070/2023

10.04.2025

Резолютивная часть постановления объявлена 02.04.2025

Постановление изготовлено в полном объёме 10.04.2025

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Марченко О.В., судей: Мишина А.А., Счетчикова А.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Тарасовым С.В., при участии в судебном заседании от ответчика - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия (г. Элиста, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) – ФИО1 (доверенность от 16.12.2024), в отсутствие истца - Бюджетного учреждения Республики Калмыкия «Республиканская больница им. П.П. Жемчуева» (г. Элиста, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), извещенного надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, в том числе путем размещения информации на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия на решение Арбитражного суда Республики Калмыкия от 02.05.2024 по делу № А22-4070/2023,

УСТАНОВИЛ:

Бюджетное учреждение Республики Калмыкия «Республиканская больница им. П.П. Жемчуева» (далее по тексту - Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Республики Калмыкия с иском о взыскании с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия (далее по тексту - Фонд) 7 147 666,53 руб. за оказанные в 2020 медицинские услуги, за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования.

Решением суда от 02.05.2024 исковые требования удовлетворены. Суд исходил из доказанности требования по праву и размеру.

Фонд не согласился с решением и подал апелляционную жалобу, в которой просит его отменить, ссылаясь на неполное выяснение судом первой инстанции обстоятельств, имеющих значение для дела. В обоснование апелляционной жалобы ответчик указывает на пропуск истцом срока исковой давности.

В отзыве Учреждение доводы жалобы отклонило.

До начала судебного заседания от Учреждения поступило ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие представителя.

В судебном заседании представитель стороны озвучил правовую позицию по рассматриваемой жалобе, дал пояснения по существу спора, ответил на вопросы суда.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие представителей истца.

Изучив материалы дела, оценив доводы жалобы, отзыв на жалобу, суд апелляционной инстанции приходит к следующему выводу.

Из материалов дела следует, что Учреждение осуществляет медицинскую деятельность и на основании статьи 15 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29.11.2010 (далее по тексту - Закон № 326-ФЗ) включено в Перечень медицинских организаций, осуществляющих деятельность обязательного медицинского страхования на территории Республики Калмыкия (т.д. 1 л.д. 10-12).

В период 2020 Учреждение оказало медицинскую помощь гражданам, застрахованным на территории иных субъектов Российской Федерации, что подтверждается представленными реестрами (т.д. 1 л.д. 13-57).

В целях получения денежных средств за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным за пределами Республики Калмыкии, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (далее по тексту – ОМС) Учреждение представило в Фонд реестры счетов на сумму 40 193 532,33 руб.

Общая сумма принятых к оплате счетов составила 37 990 786,34 руб., однако Фонд произвел оплату на сумму 29 774 977,54 руб.

Ссылаясь на то, что ответчик оказанные истцом медицинские услуги оплатил не в полном объеме, задолженность по оплате составила 7 147 666,53 руб., Учреждение обратилось с иском в арбитражный суд.

Суд первой инстанции, удовлетворяя исковые требования, руководствуясь положениями статей 11, 32 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от 21.11.2011 (далее по тексту - Закон № 323-ФЗ), статьями 9, 15, 16, 34, 40, 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29.11.2010 (далее по тексту - Закон № 326-ФЗ), пунктами 146, 156, 161, 169, 170, 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава РФ от 28.02.2019 № 108н (далее по тексту - Правила № 108н), исходил из установленного факта оказания Учреждением услуг в рамках программы ОМС, и пришел к выводу об отсутствии доказательств нарушения истцом требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи.

Суд апелляционной инстанции находит выводы арбитражного суда ошибочными по следующим основаниям.

В соответствии с пунктом 1 статьи 11 Гражданского кодекса Российской Федерации арбитражный суд осуществляет защиту нарушенных или оспоренных Гражданских прав.

Согласно части 1 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов установленном названным Кодексом.

В соответствии с положениями статей 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществил определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС но в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Основные принципы осуществления ОМС установлены статьей 4 Закона № 326-ФЗ, среди которых - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Участниками ОМС являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ и части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом.

При этом, положениями статьи 37 и части 1 статьи 39 Закона № 326 установлено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355н (действовавшего в редакции в спорный период) утверждена Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между медицинской организацией и страховой медицинской организацией.

Вместе с тем, заключение между медицинской организацией и территориальным фондом договора на оказание и оплату медицинской помощи, для оплаты медицинской организации медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования - не предусмотрено.

Порядок направления счета и реестра счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис, и порядок ее оплаты прямо установлен действующим законодательством Российской Федерации.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами 108н, вступивших в силу с 27.05.2019.

Согласно части 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Исходя из положений частей 1, 2, 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 167 Правил № 108н территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счетов и при отсутствии дефектов нарушений, изложенных в порядке организации и проведения контроля, требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи.

Согласно пункту 168 Правил № 108н при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи организует и проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи.

Согласно пункту 169 Правил № 108н территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты представления счета медицинской организацией производит оплату его с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и направляет территориальному фонду по месту страхования счет.

Согласно пункту 170 Правил № 108н территориальный фонд по месту страхования не позднее 25 рабочих дней с даты получения счета в электронном виде проводит медико-экономический контроль счета, возмещение средств по счету с учетом результатов проведенного медико-экономического контроля и при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения, направляет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, в котором указываются позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения.

По смыслу указанных положений Правил № 108н полномочиями по осуществлению медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в отношении медицинской организации обладает территориальный фонд субъекта Российской Федерации, на территории которого оказана соответствующая помощь. Отсутствие у территориального фонда субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, полномочий на проведение медико-экономического контроля в отношения счета (реестра счетов) медицинской организации по месту оказания медицинской помощи, подтверждается также содержанием пунктов 167 - 170 Правил № 108н.

В спорный период (2020) действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок № 36).

Согласно пункту 13 Порядка № 36 медико-экономический контроль является первым этапом проведения контроля и его результаты могут быть основанием для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, а санкции по результатам медико-экономического контроля являются самостоятельным основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), на который имеется ссылка в части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ, приведен в Приложении № 8 к Порядку контроля № 36.

Согласно пункту 156 Правил №108н при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного территориальным фондом медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в территориальный фонд отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее семи рабочих дней с даты получения соответствующего заключения по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

Из материалов дела следует, что 18.03.2021 и 18.08.2021 Фондом в адрес Учреждения направлены уведомления № 12 от 01.03.2021 и № 22 от 17.08.2021 об удержании суммы мотивированного отказа из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи по ОМС (т.д. 1 л.д. 58-66) на основании проведенного медико-экономического контроля, в которых указаны ссылки на конкретные коды нарушения в табличной форме, представленные территориальными фондами по месту страхования застрахованных лиц. Указанные уведомления получены Учреждением 23.03.2021 и 23.08.2021, что не оспаривается истцом.

В ходе рассмотрения апелляционной жалобы Фондом в материалы дела представлены акты территориальных фондов субъектов Российской Федерации о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по каждому спорному счету с указанием на конкретную ошибку при формировании реестра счетов.

Аргументы Учреждения относительно того, что результаты контроля, оформленные актом контроля по утвержденной форме, в соответствии с которыми ответчик мог отказать в оплате за оказанную медицинскую помощь в порядке, установленном действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования, истцу не направлялись, подлежат отклонению.

В материалах дела отсутствуют и суду апелляционной инстанции не представлено доказательств обращения Учреждения к Фонду, после получения уведомлений № 12 от 01.03.2021 и № 22 от 17.08.2021 об отказе в оплате оказанной медицинской помощи, с требованием о предоставлении дополнительных документов, либо с вопросами по представленным документами и ему было отказано.

Следовательно, истец не предпринял попыток для урегулирования выявленных нарушений путем информационного взаимодействия между участниками ОМС.

Не совершив указанные действия, Учреждение приняло на себя риск наступления последствий своего бездействия, выразившиеся в не реализации своего права на доработку, уточнение и представление в установленном порядке ранее отклоненных от оплаты позиций реестров счетов, что расценено судом апелляционной инстанции как согласие истца с заключениями контроля и мерами, применяемыми к нему, в том числе с суммами наложенных на истца санкций, в виде уменьшения суммы оплаты счетов за оказанную медицинскую помощь.

Кроме того, акты медико-экономического контроля Фонда являются ненормативными правовыми актами, которые подлежат обжалованию медицинской организацией в порядке главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Обжалование акта медико-экономического контроля территориального фонда напрямую предусмотрено частью 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ.

При этом, обращаясь за судебной защитой, истец фактически пытается преодолеть выявленные Фондом нарушения, отраженные в актах медико-экономического контроля, которые в установленном досудебном порядке не обжалованы.

Требования о признании указанных актов недействительными, в рамках настоящего дела не заявлены.

Между тем, осуществление оплаты медицинской помощи без учета результатов медико-экономического контроля фактически является освобождением истца от мер ответственности, предусмотренных за нарушение положений законодательства в сфере ОМС

Таким образом, учитывая факт допущенного нарушения истцом и его бездействие после получения уведомлений (18.03.2021 и 18.08.2021) и до обращения с иском в суд (04.12.2023) при наличии у истца возможности произвести корректировку счетов, у ответчика отсутствовали правовые основания для оплаты некорректных счетов, задефектованных на этапе медико-экономического контроля.

При таких обстоятельствах у суда первой инстанции не имелось оснований для удовлетворения исковых требований.

Доводы ответчика о пропуске срока исковой давности, отклоняются, ввиду того, что истец не мог узнать о нарушении своего права ранее получения уведомлений об удержании суммы мотивированного отказа из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи по ОМС (18.03.2021 и 18.08.2021).

Таким образом, поскольку истец обратился в суд с иском 04.12.2023, срок исковой давности по заявленным истцом требованиям не истек.

С учетом изложенного, решение Арбитражного суда Республики Калмыкия от 02.05.2024 по делу № А22-4070/2023 подлежит отмене, а апелляционная жалоба Фонда - удовлетворению.

Поскольку суд апелляционной инстанции пришел к выводу об отмене обжалуемого судебного акта, следовательно он принимает по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта по части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при рассмотрении жалобы не установлено.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 266, 268, 269-271, 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

апелляционную жалобу – удовлетворить.

Решение Арбитражного суда Республики Калмыкия от 02.05.2024 по делу № А22-4070/2023 отменить, принять по делу новый судебный акт.

В удовлетворении исковых требований Бюджетного учреждения Республики Калмыкия «Республиканская больница им. П.П. Жемчуева» отказать.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий                                                                                         Марченко О.В.

Судьи                                                                                                                       Мишин А.А.

                                                                                                                                  Счетчиков А.В.