АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЦЕНТРАЛЬНОГО ОКРУГА

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

кассационной инстанции по проверке законности

и обоснованности судебных актов арбитражных судов,

вступивших в законную силу

Дело № А83-1366/2018

г.Калуга

11 декабря 2018 г.

резолютивная часть постановления объявлена 04.12.2018

постановление изготовлено в полном объеме   11.12.2018

 

Арбитражный суд Центрального округа в составе:

председательствующего судьи

      Смолко С.И.

судей

      Ключниковой Н.В.

      Стрегелевой Г.А.

при ведении протокола

помощником судьи                                         Тарасовой О.В.

при участии в заседании:

 

от заявителя – государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Республиканская детская клиническая больница» (295034, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) – ФИО1 (дов. от 23.08.2018 № 1692/1);

от заинтересованных лиц:

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (295034, 

<

...> д.12-14, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) – ФИО2 (дов. от 09.01.2018 № 55), ФИО3 (дов. от 24.01.2018 № 69); 

общества с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» (111020, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания» (295021, 

<

...>, литера «Г») – не явились; 

рассмотрев в открытом судебном заседании, проведенном посредством видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Республики Крым, кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым на решение Арбитражного суда Республики Крым от 20.06.2018 (судья Кузнякова С.Ю.) и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 06.09.2018 (судьи Градова О.Г., Голик В.С., Малышева И.А.) по делу № А83-1366/2018,

 

                                      У С Т А Н О В И Л :

 

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым "Республиканская детская клиническая больница" (далее – учреждение, больница) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением о признании незаконными решений Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее – фонд медицинского страхования, фонд) от 13.10.2017 №№ 33 и 34 и об обязании фонда отменить свои решения.

В качестве заинтересованного лица по делу выступало общество с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания» (далее – страховая компания).

Решением суда от 20.06.2018 оспариваемые решения фонда признаны недействительными. Производство по делу в части требования об обязании фонда отменить свои решения прекращено в связи с отказом  учреждения от данного требования. С фонда медицинского страхования в пользу учреждения взыскано 6000 руб. судебных расходов по оплате государственной пошлины за заявление, поданное в арбитражный суд.

Постановлением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 06.09.2018 решение оставлено без изменения.

В кассационной жалобе фонд медицинского страхования просит состоявшиеся судебные решения отменить, в удовлетворении заявления учреждения отказать, ссылаясь на то что, несмотря на признание недействительными решений фонда акты экспертизы и реэкспертизы качества медицинской помощи остаются в силе, решения фонда приняты на основании актов; фонд медицинского страхования не является стороной договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а поэтому не вправе удержать или оплатить медицинской организации денежные средства за оказанную медицинскую помощь, отменой решений фонда права учреждения восстановлены не будут; суд первой инстанции восстановил учреждению срок на подачу заявления в суд после рассмотрения дела, так как определение о восстановлении срока было оглашено после оглашения резолютивной части решения суда по существу спора. 

В отзыве на жалобу учреждение просит оставить принятые судебные акты без изменения, а кассационную жалобу – без удовлетворения, ссылаясь на несостоятельность доводов жалобы. 

В судебном заседании суда кассационной инстанции представители фонда поддержали доводы кассационной жалобы, представитель учреждения поддержал доводы отзыва на жалобу.

Надлежаще извещенная о времени и месте судебного разбирательства страховая компания своего представителя в суд округа не направила. Судебная коллегия считает возможным рассмотреть кассационную жалобу в отсутствие представителя компании в силу части 3 статьи  284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (АПК РФ).

          Проверив материалы дела, оценив доводы кассационной жалобы и отзыва на жалобу, заслушав пояснения явившихся в судебное заседание представителей, суд кассационной инстанции приходит к следующему.

          Как усматривается из материалов дела и установлено судами, учреждение осуществляет медицинскую деятельность на основании уведомления № 22 от 22.04.2015 об осуществлении видов деятельности из числа указанных в части 1 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", осуществление которых на территориях Республики Крым и г. Севастополя допускается с 01 июня 2015 года без получения лицензии, а именно: об осуществлении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").

Согласно уведомлению (с учетом дополнений к нему) учреждение вправе оказывать специализированную высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП) в стационарных условиях, в том числе по детской хирургии, травматологии и ортопедии  (т.1 л.д.90, 110).  

31 декабря 2014 г.  между страховой компанией  и учреждением заключен договор № 20-2015 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого больница обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая компания - оплачивать оказанную медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет больницы на основании предъявленных больницей счетов и реестров счетов (т.3 л.д.87-88).

        По поданным больницей в страховую компанию счетам и актам по оказанным в мае 2017 года 11 случаям стационарного лечения страховая компания провела 23.08.2017 экспертизу качества медицинской помощи,  результаты которой изложены в акте экспертизы № 850118-ЭКМП-10041. Согласно акту в 8 случаях лечения применена 100% неоплата (сумма неоплаты 986856 руб.) с выставленным кодом дефекта медицинской помощи  5.1.4 (некорректное заполнение полей реестра счетов)  Приложения № 45Б к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2017 год от 30.12.2016 («Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), размеров и условий применения финансовых санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Крым»).

Не согласившись с заключением экспертизы, учреждение 06.09.2017 направило в страховую компанию протокол разногласий на акт экспертизы качества медицинской помощи от 23.08.2017, в котором высказало несогласие с заключением экспертизы в той части, что оперативные вмешательства, проведенные пациентам  в спорных 8 случаях, не подпадают под указанный в протоколах код ВМП 16.00.34 004 (реконструктивно-пластические операции на костях таза, верхних и нижних конечностях с использованием погружных или наружных фиксирующих устройств, синтетических или биологических остеозамещающих материалов, компьютерной навигации) в связи с отсутствием признаков реконструктивно-пластического вмешательства. Учреждение просило аннулировать акт экспертизы (т.1 л.д.113-114).

Не получив ответ страховой компании на протокол разногласий, учреждение 11.09.2017 направило в фонд медицинского страхования претензию № 1844, в которой высказало несогласие с выводами эксперта по акту экспертизы от 23.08.2017 и просило провести повторную экспертизу (т.1 л.д. 115-117 т. 1).

19 сентября 2017 г. страховая компания дала учреждению отрицательный ответ на протокол разногласий.

21 сентября 2017  г. учреждение направило в фонд претензию № 1932 на пояснения страховой компании, подробно обосновав свое несогласие с выводами страховой компании (т.1 л.д. 123-126).

12 октября 2017 г. на основании приказа руководителя фонда экспертом с кодом 8500104 проведена повторная экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертиза), о чем составлен акт № 147-09-17/п. Выводы реэкспертизы по 8 случаям оказания медицинской помощи совпали с выводами экспертизы, проведенной страховой компанией.

Руководствуясь заключением реэкспертизы, директор фонда утвердил решения №№ 33 и 34 на претензии учреждения от 11.09.2017 № 1844 и от 21.09.2017 № 1932, которыми претензии признаны необоснованными.

Полагая, что решения фонда являются незаконными и нарушают права и законные интересы больницы, последняя обратилась в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Удовлетворяя требования учреждения,  суд первой инстанции свой вывод мотивировал тем, что  оценка предоставленных медицинских услуг (оперативных вмешательств) не может быть осуществлена исключительно по наименованию ВМП, код ВМП 16.00.34.004 "Травматология и ортопедия" включает в себя коды МКБ-10 (перечень кодов МКБ-10: S70.7, S71, S72, S77, S79, S42, S43, S47, S49, S50, М99,9, М21.6, М95.1, М21.8, М21.9, М86); все коды заболеваний пациентов по проведенным больницей операциям совпадают с кодами, указанными в перечне видов ВМП, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенций из бюджета федерального фонда обязательного медицинского страхования; при оперативном вмешательстве врачи больницы использовали высокотехнологичное цифровое оборудование (С-дуга) и применили цифровой метод лечения.

Апелляционный суд согласился с выводами суда первой инстанции.

Суд кассационной инстанции не находит оснований для отмены принятых судебных решений.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 № 326-ФЗ (далее - Закон № 326-ФЗ) и пунктом 38 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230), территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль над деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ, пунктом 73 Порядка № 230 предусмотрено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

       Согласно частям 3, 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи; при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

       Поэтому довод кассационной жалобы о том, что оспаривать решения фонда нет смысла, так как даже в случае удовлетворения требования заявителя его права не будут восстановлены, несостоятелен. 

Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 № 1403 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов (далее - Программа), которой установлен перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно. Согласно этой Программе бесплатно предоставляется специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь.

В Программе дано понятие высокотехнологичной медицинской помощи - это часть специализированной медицинской помощи, включающей в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

Приложением к Программе является «Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащий в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи»,  в раздел I которого "Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования" включены "травматология и ортопедия". К ВМП (п.34) отнесены реконструктивно-пластические операции на костях таза, верхних и нижних конечностях с использованием погружных или наружных фиксирующих устройств, синтетических и биологических остеозамещающих материалов, компьютерной навигации (наименование вида ВМП) с кодами по МКБ-10, в том числе S72, S42, М21.8 с любой этиологией деформации таза, костей верхних и нижних конечностей (модель пациента) при применении вида лечения - хирургическое лечение и метода лечения, в том числе с чрескостным остеосинтезем с использованием метода цифрового анализа.

Суд подробно исследовал представленные доказательства, доводы участвующих в деле лиц, дал им правовую оценку и пришел к выводу о том, что при совпадении кода заболевания по МКБ-10, модели пациента и применяемого метода хирургического вмешательства, при использовании в лечении больных во всех спорных случаях аппарата С-дуга НИПК "Электрон", который имеет цифровую систему визуализации, цифровую обработку, медицинскую услугу в 8 спорных случаях следует отнести к ВМП. 

Судами установлено, что при проведении экспертизы и реэкспертизы не было отмечено нарушений в поставленном диагнозе больных и выбранном больницей виде лечения, результат качества такого лечения (улучшение состояние больного)  не оспорен.

Исходя из изложенного, суд согласился с доводами учреждения и признал оспариваемые решения фонда недействительными.

В кассационной жалобе выводы судов не опровергнуты.

Довод кассационной жалобы о том, что суд восстановил учреждению срок на обращение с заявлением  в суд после вынесения решения, так как о восстановлении срока было объявлено после оглашения резолютивной части решения по существу спора, не заслуживает внимания.

Оснований для отмены обжалуемых судебных решений не усматривается.

         Руководствуясь п. 1 ч.1 ст.287, ст.289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

П О С Т А Н О В И Л :

Решение Арбитражного суда Республики Крым от 20.06.2018 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 06.09.2018 по делу № А83-1366/2018 оставить без изменения, а кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в течение двух месяцев в порядке, предусмотренном ст.291.1 АПК РФ.

 

Председательствующий   судья                                          С.И. Смолко

 

судьи                                                                                       Н.В. Ключникова

 

Г.А. Стрегелева