АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА

Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082

 http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции 

 

Нижний Новгород

Дело № А11-3952/2021

04 июля 2023 года

(дата изготовления постановления в полном объеме)

Резолютивная часть постановления объявлена 03.07.2023.

 

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Шутиковой Т.В.,

судей Бердникова О.Е., Соколовой Л.В., 

 

при участии представителей

от истца: ФИО1 (доверенность от 15.08.2022),

от ответчика: ФИО2 (доверенность от 02.04.2023),

 

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу 

общества с ограниченной ответственностью «Онкоклиника-Владимир»

 

на решение Арбитражного суда Владимирской области от 09.11.2022 и

на постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 01.02.2023

по делу № А11-3952/2021

 

по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования 

Владимирской области 

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) 

к обществу с ограниченной ответственностью «Онкоклиника-Владимир» 

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) 

о взыскании излишне уплаченных денежных средств и процентов за пользование 

чужими денежными средствами, 

 

и по встречному иску общества с ограниченной ответственностью 

«Онкоклиника-Владимир» 

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования 

о взыскании задолженности и процентов за пользование чужими денежными средствами

 

 

и   у с т а н о в и л : 

 

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее – Фонд) обратился в Арбитражный суд  Владимирской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Онкоклиника-Владимир» (далее – Общество) о взыскании излишне уплаченных денежных средств в сумме 276 665 рублей 47 копеек, процентов за пользование чужими денежными средствами за период с 27.10.2020 по 26.01.2022 в сумме 19 690 рублей 50 копеек с последующим их начислением по день фактического исполнения денежного обязательства (с учетом уточнения иска в порядке, предусмотренном в статье 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Общество обратилось к Фонду с встречным иском о взыскании 2 306 268 рублей                 12 копеек задолженности и процентов за пользование чужими денежными средствами с 12.03.2022 по день фактической оплаты.

Решением Арбитражного суда Владимирской области от 09.11.2022 с Общества в пользу Фонда взысканы задолженность в сумме 276 665 рублей 47 копеек, проценты за пользование чужими денежными средствами в сумме 28 016 рублей 99 копеек, проценты за пользование чужими денежными средствами начиная с 25.10.2022 по дату фактического исполнения денежного обязательства, в удовлетворении остальной части первоначального иска отказано. В удовлетворении встречного иска отказано.

Постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 01.02.2023 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

Общество не согласилось с принятыми судебными актами и обратилось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суды первой и апелляционной инстанций неправильно применили нормы материального права и сделали выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела. По мнению Общества, Фонд нарушил досудебный порядок урегулирования спора, а именно Фондом не было принято решение по направленному в его адрес протоколу разногласий; нарушил установленную законом процедуру изменения финансирования и требования возврата излишне уплаченных средств; вывод судов об отнесении прерванных случаев лечения относящихся к одному страховому случаю противоречат методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования; результаты проведенного контроля не соответствуют действующему законодательству; нормы Тарифного соглашения Владимирской области на 2019 год противоречат федеральному законодательству; Фонд не представил доказательств, оказания медицинской помощи ненадлежащего качества или в неполном объеме.

Подробно доводы Общества изложены в кассационной жалобе и поддержаны его представителем в судебном заседании.

Фонд в отзыве на кассационную жалобу и его представитель в судебном заседании не согласились с доводами Общества, посчитав обжалуемые судебные акты законными и обоснованными.

Законность принятых Арбитражным судом Владимирской области и Первым арбитражным апелляционным судом решения и постановления проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установили суды, в соответствии с разделом X Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, Общество представило Фонду счета за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным за пределами территории Владимирской области. 

Фонд провел медико-экономический контроль и по его результатам произвел оплату за все случаи, предъявленные к оплате (акт от 15.08.2019 № 5093).

Фонд провел целевые экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономические экспертизы (оформлены актами медико-экономической экспертизы от 02.12.2019 и актами экспертизы качества медицинской помощи от 02.12.2019 и от 09.12.2019), в которых выявлены коды дефектов 5.4.2 «Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении», 5.7.3 «Стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией» с полным (100 процентов) уменьшением финансирования в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи; 3.2.1 «дефект медицинской помощи, не повлиявший на состояние здоровья застрахованного лица» с уменьшением финансирования на 10 процентов и 3.2.3 «дефекты медицинской помощи, приведшие к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания» с уменьшением финансирования на 40 процентов.

 Фонд в письме от 05.12.2019 № КБ-03-1500 направил Обществу акты медико-экономической экспертизы и акты экспертизы качества медицинской помощи. 

Общество в письме от 26.12.2019 № 55, представило Фонду разногласия по актам. 

Фонд направил Обществу письма 24.01.2020 № 03-373 и 03-384 и указал, что рассмотрел протокол разногласий к актам, структура выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи дефектов изменению не подлежит. В письме указано, что протоколы рассмотрены в установленном порядке с участием экспертов по специальности «онкология» ФИО3 и ФИО4 

Общество не согласилось с выводами, изложенными в актах (письмо от 30.01.2020 № 74). 

Фонд в письме от 27.02.2020 № 0301030 указал, что протокол разногласий к актам медико-экономической экспертизы рассмотрен в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, результаты рассмотрения направлены в медицинскую организацию в установленные сроки. 

Фонд направил Обществу претензию от 14.09.2020 № 05-5207 о том, что в ходе проведения экспертиз выявлены нарушения, допущенные по 24 случаям, на общую сумму 4 645 285 рублей 42 копейки (акты медико-экономической экспертизы страхового случая от 02.12.2019 № 1837, № 1840 – 1856 и акты экспертизы качества медицинской помощи (целевой) от 02.12.2019 № 1867, от 09.12.2019 № 1930 – 1934). 

Общество в письме от 13.10.2020 № 182 отклонило претензию, поэтому Фонд обратился в арбитражный суд с первоначальным иском.

Общество обратилось в арбитражный суд со встречным иском о взыскании задолженности и процентов за пользование чужими денежными средствами.

Руководствуясь статьями 314 и 395 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), статьями 1, 9, 20, 34, 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ), постановлением Правительства Российской Федерации от 28.03.2022 № 497 «О введении моратория на возбуждение дел о банкротстве по заявлениям, подаваемым кредиторами» (далее – Постановление № 497), приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 21.11.2018 № 247 «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения», Арбитражный суд Владимирской области пришел к выводам о том, что требование Фонда о взыскании излишне уплаченных денежных средств в сумме 276 665 рублей 47 копеек, и процентов за пользование чужими денежными средствами в сумме                28 016 рублей 99 копеек, а также начиная с 25.10.2022 по дату фактического исполнения обязательства, подлежит удовлетворению, встречное требование Общества удовлетворению не подлежит.

Апелляционный суд согласился с выводами суда первой инстанции и оставил его решение без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно статье 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом № 326-ФЗ.

На основании части 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно статье 40 Федерального закона № 326-ФЗ медико-экономический       контроль – установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3). Медико-экономическая экспертиза – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (части 4, 5). Экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6).

В 2019 году действовал порядок, утвержденный Приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок                № 36).

В соответствии с подпунктом 3 пункта 17 Порядка № 36 целевая медико-экономическая экспертиза проводится во всех случаях оказания медицинской помощи по профилю «онкология» с применением противоопухолевой терапии.

В силу приказа Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 21.11.2018 № 247 «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения», действовавшего в спорный период, структура тарифного соглашения должна включать раздел – размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. 

В приложении № 28 к Тарифному соглашению от 29.12.2018 и приложении № 2 к дополнительному соглашению от 06.06.2019 № 7 указаны основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). 

В пункте 5.4.2 указано, что основанием для отказа в оплате медицинской помощи является включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении (100  процентов). 

В пункте 5.7.3 – стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией (100  процентов). 

В пункте 3.2.1 – дефект медицинской помощи, не повлиявший на состояние здоровья застрахованного лица (10 процентов). 

В пункте 3.2.3 – дефекты медицинской помощи, приведшие к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (40 процентов). 

В пункте 2.3.4 Тарифного соглашения от 29.12.2018 определен порядок оплаты прерванных случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара, таблицей 2.2 определен перечень клинико-статистических групп дневного стационара, по которым оплата медицинской помощи осуществляется в полном объеме при длительности госпитализации 3 дня и менее. При этом должен соблюдаться режим введения лекарственных препаратов согласно инструкциям по применению лекарственных препаратов для медицинского применения. 

Согласно части 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, Порядку № 36 результаты медико-экономической экспертизы, оформленные территориальным фондом обязательного медицинского страхования соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (статья 41 Федерального закона № 326-ФЗ).

В силу части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств (часть 1 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства в их совокупности и взаимной связи, суды первой и апелляционной инстанций установили, что примененные Фондом коды выявленных нарушений являются верными; Общество не оспорило акты медико-экономической экспертизы и акты экспертизы качества медицинской помощи акты от 02.12.2019 и от 09.12.2012 в судебном порядке; в связи с допущенными Обществом нарушениями излишне перечисленные денежные средства должны быть возмещены на счет Фонда для дальнейшего перечисления территориальному фонду по месту страхования.

С учетом изложенного суды первой и апелляционной инстанций правомерно удовлетворили требования Фонда о взыскании с Общества излишне уплаченных денежных средств в сумме 276 665 рублей 47 копеек и начисленных на указанную сумму в порядке статьи 395 ГК РФ процентов за пользование чужими денежными средствами за период их неправомерного удержания по день фактической оплаты (за исключение периода моратория на возбуждение дел о банкротстве, введенного Постановлением № 497).

Материалы дела исследованы судами полно, всесторонне и объективно, представленным сторонами доказательствам дана надлежащая правовая оценка, изложенные в обжалуемых судебных актах выводы соответствуют обстоятельствам дела и нормам права.

Доводы, изложенные в кассационной жалобе, были предметом рассмотрения в судебных инстанциях, получили надлежащую правовую оценку, не опровергают выводов судов и направлены на переоценку доказательств и установленных судами фактических обстоятельств дела, что в силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не входит в компетенцию суда кассационной инстанции.

Нормы материального права применены судами первой и апелляционной инстанций правильно. Суд кассационной инстанции не установил нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов.

Кассационная жалоба не подлежит удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Владимирской области от 09.11.2022 и постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 01.02.2023 по делу № А11-3952/2021 оставить без изменения, кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Онкоклиника-Владимир» – без удовлетворения. 

Расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, отнести на общество с ограниченной ответственностью «Онкоклиника-Владимир».

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном в статье 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

           Председательствующий

 

Т.В. Шутикова

 

 

Судьи

 

О.Е. Бердников

Л.В. Соколова