АРБИТРАЖНЫЙ СУД КЕМЕРОВСКОЙ  ОБЛАСТИ

Красная ул., д. 8, Кемерово, 650000

тел. (384-2) 58-17-59, факс (384-2) 58-37-05

E-mail: info@kemerovo.arbitr.ru

http://www.kemerovo.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

город  Кемерово                                                                                  Дело № А27-19124/2020

Решение принято путем подписания судьей резолютивной части решения 02 ноября 2020 года 

Мотивированное решение изготовлено 06 ноября 2020 года

Арбитражный суд Кемеровской области в составе судьи А.П. Иващенко, рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по заявлению территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса, г. Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Кемеровской области "Березовская городская больница", г. Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании 85 234, 17 рублей,

без вызова сторон 

у с т а н о в и л:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области (далее – истец, Фонд, ТФОМС КО) обратился в Арбитражный суд Кемеровской области с исковым заявлением к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Кемеровской области "Березовская городская больница" (далее – ответчик, ГБУЗ КО «БГБ») о взыскании 85 234, 17 рублей.

Определением суда от 03.09.2020 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства, без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Стороны надлежащим образом извещены о начале процесса в порядке упрощенного производства.

Дело рассмотрено в порядке упрощенного производства без вызова сторон после истечения сроков, установленных судом для представления доказательств и иных документов в соответствии с главой 29 АПК РФ.

На основании части 1 статьи 229 АПК РФ решение принято путем подписания судьей резолютивной части решения 02 ноября 2020 года. 

Суд по своей инициативе изготавливает мотивированный текст решения.  

В обоснование своих требований заявитель указывает, что при проведении реэкспертизы по 5 случаям первичная медицинская документация по запросу ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса не была предоставлена ответчиком в установленные законодательством сроки без уважительных причин. ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса направлял Ответчику предписание от 19.08.2019 № 3739, а также направлял 2 требования от 15.06.2020 № 3298 и 30.06.2020 № 3505 о восстановлении в бюджет Фонда денежных средств размере 85 234,17 руб. По настоящее время денежные средства в бюджет Фонда не поступили, ответа на предписание и требования/претензии истец не получил.

Ответчик отзыв на заявление не представил.

Дело рассмотрено в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии с частью 3 статьи 228 АПК РФ.

Изучив материалы дела, суд установил следующее.  

ГБУЗ КО «Березовская городская больница» находится в реестре медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страховании (далее - ОМС) на территории Кемеровской области - Кузбасса. В 2019 году ГБУЗ КО «БГБ» осуществляла деятельность в сфере ОМС по реализации «Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» (далее – Территориальная программа), утвержденной законом Кемеровской области от 26.12.2018 № 126-03, на основании типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного со страховой медицинской организацией (ч. 5 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (далее - Закон № 326-ФЗ «Об ОМС»). Ответчик получал финансирование средствами ОМС в соответствии с типовым договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2019 год, заключенными между ТФОМС Кемеровской области и страховой медицинской организацией и, был обязан использовать средства ОМС, полученные за оказанную в рамках ОМС медицинскую помощь, в соответствии с Территориальной программой - п. 5 ч. 2 ст. 20 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС», п. 5.10 «Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», форма которого утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н, пункты 5.10 договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенных между Ответчиком и страховыми медицинскими организациями. 

Врачом-экспертом ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса ФИО1 проведена реэкспертиза по результатам медико-экономической экспертизы, проведенной филиалом ООО СК «Ингосстрах-М» в г. Кемерово в отношении ГБУЗ КО «Березовская городская больница». Был подготовлен акт реэкспертизы от 12.08.2019 № 03-011810.

При проведении реэкспертизы по 5 случаям первичная медицинская документация по запросу ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса не была предоставлена медицинской организацией в установленные законодательством сроки без уважительных причин.

Выявленные врачом-экспертом Фонда нарушения (п. 4.1 «Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (приложение 8 к Порядку); п. 4.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приложение 23 к «Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2019 год» (утверждено протоколом комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 22.01.2019): «Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин» отражены в Акте реэкспертизы Фонда от 12.08.2019 № 03-011810, Медицинской организации указано на необходимость возврата в бюджет ТФОМС Кемеровской области суммы в размере 85 234,17 руб.

ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса направлял ГБУЗ КО «Березовская городская больница» предписание от 19.08.2019 № 3739, а также направлял 2 требования от 15.06.2020 № 3298 и 30.06.2020 № 3505 о восстановлении в бюджет Фонда денежных средств размере 85 234,17. По настоящее время денежные средства в бюджет Фонда не поступили, ответа на предписание и требования/претензии истец не получил.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования (статья 8 Федерального закона № 323-ФЗ).

В соответствии с положениями статьи 3 Федерального закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 11 Федерального закона № 323-ФЗ и части 2 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ).

Для обеспечения осуществления указанной деятельности медицинские учреждения, включенные в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховая медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключают договор на оказание и оплату медицинской помощи (часть 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса обеспечивает права граждан в сфере ОМС, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи - п. 8 ч. 7 ст. 34 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС»; п. 8.8 «Положения о ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса», утвержденного Коллегией Администрации Кемеровской области от 31.05.2011 №238.

Правила и процедура организации и проведения страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами ОМС контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию определены «Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденным приказом ФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок).

В целях установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинских организаций страховые медицинские организации (далее - СМО) проводят медико-экономическую экспертизу (ч. 4 ст. 40 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС», раздел IV Порядка).

По итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

В случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт медико-экономической экспертизы в соответствии с приложением № 2 к Порядку. Данный акт является основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных ст. 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Территориальные фонды ОМС осуществляют контроль за деятельностью СМО путем проведения повторных медико-экономических экспертиз (далее - реэкспертизы) (ч. 11 ст. 40 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС», раздел VI Порядка).

Задачами реэкспертизы являются:

а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; 

б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

В случае выявления при проведении реэкспертизы нарушений, допущенных медицинской организацией, средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования.

В соответствии с вышеуказанными положениями нормативных правовых актов и приказом директора Фонда от 03.06.2019 № 196 «О проведении плановой повторной МЭЭ по результатам экспертиз, проведенных Филиалом ООО СК «Ингосстрах-М» в г. Кемерово за 1 квартал 2019» врачом-экспертом ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса ФИО1 проведена реэкспертиза по результатам медико-экономической экспертизы, проведенной филиалом ООО СК «Ингосстрах-М» в г. Кемерово в отношении ГБУЗ КО «Березовская городская больница». Был подготовлен акт реэкспертизы от 12.08.2019 № 03-011810.

При проведении реэкспертизы по 5 случаям первичная медицинская документация по запросу ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса не была предоставлена медицинской организацией в установленные законодательством сроки без уважительных причин.

Выявленные врачом-экспертом Фонда нарушения (п. 4.1 «Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (приложение 8 к Порядку); п. 4.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приложение 23 к «Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2019 год» (утверждено протоколом комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 22.01.2019): «Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин», - отражены в Акте реэкспертизы Фонда от 12.08.2019 № 03-011810, Медицинской организации указано на необходимость возврата в бюджет ТФОМС Кемеровской области суммы в размере 85 234,17 руб.

ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса направлял ГБУЗ КО «Березовская городская больница» предписание от 19.08.2019 № 3739, а также направлял 2 требования от 15.06.2020 № 3298 (Приложение № 6) и 30.06.2020 № 3505 о восстановлении в бюджет Фонда денежных средств размере 85 234,17. По настоящее время денежные средства в бюджет Фонда не поступили, ответа на предписание и требования/претензии истец не получил.

При этом результаты проверочных мероприятий ответчиком не оспорены, при рассмотрении дела судом возражения не представлены, доказательства, опровергающие основания заявленных требований ответчиком также не представлены. 

Таким образом, требование о взыскании с ответчика штрафа в размере 85 234, 17 руб. подлежит удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. Учитывая изложенное, с ГБУЗ КО «БГБ» в доход федерального бюджета подлежит взысканию государственная пошлина в размере 3 409 руб.

Руководствуясь статьями 110, 117, 167-170, 176, 181, 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,  

р е ш и л:

требование удовлетворить в полном объеме.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Кемеровской области «Березовская городская больница», г. Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса, г. Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)  денежные средства в сумме 85 234 (восемьдесят пять тысяч двести тридцать четыре) рубля 17 копеек.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Кемеровской области «Березовская городская больница», г. Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 3 409 (три тысячи четыреста девять) рублей.

Решение подлежит немедленному исполнению.  

Решение может быть обжаловано в Седьмой арбитражный апелляционный суд в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда - со дня принятия решения в полном объеме. 

Решение, вступившее в законную силу, если оно было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы, и постановление арбитражного суда апелляционной инстанции, принятое по данному делу, могут быть обжалованы в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа только по основаниям, предусмотренным частью 4 статьи 288  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Апелляционная и  кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Кемеровской области.  

Судья                                                                                                            А.П. Иващенко