АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-12035/2019

г. Кострома

24 декабря 2019 года

Резолютивная часть решения объявлена 19 декабря 2019 года.

Полный текст решения изготовлен 24 декабря 2019 года.

Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Смирновой Т.Н. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, 

при участии:

от истца: ФИО2 – представитель по доверенности от 09.09.2019, 

от ответчика: ФИО3 – представитель по доверенности от 19.11.2019, 

от третьего лица: не явились,

рассмотрел в судебном заседании дело по заявлению Лечебно-профилактического учреждения «Санаторий «Колос», ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, Костромская область, Костромской район, местечко Колос, к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование», ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, г. Москва, в лице филиала общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» в Костромской области, г. Кострома, о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016 в сумме 1 019 338 рублей 21 копейка, а также договорной неустойки за период с 29.01.2019 по 10.09.2019 в размере 58 910 рублей, третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области.

Третье лицо, надлежащим образом извещенное о времени и месте проведения судебного заседания, явку представителя в суд не обеспечило, отзыв не представило.

В соответствии со статьями 123, 156 АПК РФ суд рассматривает дело без участия представителя третьего лица.

В судебном заседании представители сторон поддержали требования и возражения по основаниям, изложенным в заявлении и отзыве.

Как следует из материалов дела, постановлением Администрации Костромской от 29.12.2017 № 522-а утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Костромской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов. 

ЛПУ «Санаторий «Колос» (лицензия от 12.02.2014 № ЛО-44-01-000582) входит в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Костромской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования (строка 57 Приложения № 1). 

Санаторий оказывает медицинскую помощь по медицинскойреабилитации в условиях круглосуточного стационара на основанииполученной лицензии на осуществление медицинской деятельности.

В соответствии с протоколом заседания комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 19.01.2018 № 1 санаторию на 2018 год утвержден плановый объем медицинской помощи, оказываемой в рамках базовой программы ОМС, в количестве 1 332 законченных случаев общей стоимостью 30 631 967 рублей.

Решениями Комиссии по разработке ТП ОМС от 28.11.2018 (протокол № 12) и от 27.12.2018 (протокол № 14) указанный плановый объем оказываемой санаторием медицинской помощи на 2018 год скорректирован и окончательно утвержден в количестве 1 182 законченных случаев оказания медицинской помощи общей стоимостью 35 644 920 рублей 57 копеек.

Между санаторием и правопредшественником ответчика страховой медицинской организацией ООО «РГС-Медицина» в лице директора филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Кострома-Медицина» был заключен договор от 30.12.2016 № 440102/2017 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предметом которого является оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата оказанной медицинской помощи.

Пунктом 3.1 договора предусмотрено, что медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с утвержденными тарифами. 

Пунктом 2.2 договора определено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или неполностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи.

На основании пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно. 

В соответствии с пунктом 4.2 договора страхования медицинская организация также обязуется до 30 числа каждого месяца включительно направлять в медицинскую организацию аванс в размере суммы средств, указанных в заявке на авансирование, полученной от медицинской организации.

Из пункта 4.3 договора следует, что страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 5.6 договора медицинская организация обязана представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Срок действия договора установлен сторонами с 01.01.2017 по 31.12.2017. При этом срок действия договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 10 договора).

Как видно из материалов дела, истец в рамках программы обязательного медицинского страхования в декабре 2018 года оказал медицинские услуги на сумму 1 824 431 рубль 61 копейка.

05.01.2019 санаторий направил в страховую медицинскую организацию счет от 05.01.2019 № 0113 за декабрь 2018 года на оплату 75 законченных случаев оказания медицинской помощи на общую сумму 1 824 431 рубль 61 копейка, а также представил в электронном виде реестр счета.

Согласно составленному обществом акту от 16.01.2019 № 1137544 медико-экономического контроля выставленного санаторием счета от 05.01.2019 № 0113 страховая медицинская организация отказала в оплате 42 случаев оказания медицинской помощи на общую сумму 1 019 338 рублей 21 копейка в связи с превышением санаторием утвержденного объема оказания медицинской помощи (код дефекта 5.3.2).

06.02.2019 санаторий направил обществу исправленный счет от 06.02.2019 № 0122 за декабрь 2018 года на оплату 42 случаев оказания медицинской помощи насумму 1 019 338 рублей 21 копейка.

Согласно составленному обществом акту от 18.02.2019 № 1138658 медико-экономического контроля выставленного санаторием счета от06.02.2019 № 0122 обществом все 42 случая оказания медицинской помощи наобщую сумму 1 019 338 рублей 21 копейка приняты к оплате.

В связи с тем, что счет от 06.02.2019 № 0122 на оплату медицинской помощи, оказанной в 2018 году был предъявлен медицинской организацией к оплате в плановый период 2019 года после закрытия планового периода 2018 года, страховой медицинской организацией составлен акт от 14.03.2019 № 1403001 повторного медико-экономического контроля выставленного санаторием счета от 06.02.2019 № 0122 об отказе в оплате этих же 42 случаев оказания медицинской помощи на общую сумму 1 019 338 рублей 21 копейка, которые ранее были приняты к оплате (акт от 18.02.2019 № 1138658).

На запрос медицинской организации от 24.07.2019 № 70 ответчик письмом от 29.07.2019 № 1434 со ссылкой на письмо ТФОМС Костромской области от 26.03.2019 № 1037 разъяснил, что оплата медицинской помощи, оказанной в 2018 году, за счет средств бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования на 2019 год действующим законодательством не предусмотрена.

В целях досудебного урегулирования спора истцом в адрес ответчика направлена претензия от 20.08.2019, в которой санаторий предложил оплатить оказанные медицинские услуги в сумме 1 019 338 рублей 21 копейка, а также установленную пунктом 7.1 договора неустойку в размере 53 387 рублей.

В ответе от 21.08.2019 № 1620 на претензию ответчик сообщил о невозможности оплаты в связи с предъявлением к оплате счета за 2018 год в плановый период 2019 года после закрытия планового периода 2018 года, а также указал, что оплата медицинской помощи, оказанной сверх утвержденного планового объема, может быть расценена как нецелевое расходование средств ОМС.

В связи с изложенным санаторий обратился в арбитражный суд с исковым заявлением о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги и пеней.

Оценив имеющиеся в деле доказательства на основании статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд считает требования истца обоснованными и подлежащими удовлетворению.

Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий в силу статьи 310 Гражданского кодекса Российской Федерации не допускаются.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В соответствии с данным законом приняты Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, которым утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Статьей 9 Закона № 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (часть 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ), в частности, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статья 37 Закона № 326-ФЗ).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания медицинским учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы медицинского страхования в зависимость от запланированного общего  объема таких услуг и гарантирует оказание  всем застрахованным в системе обязательного медицинского страхования бесплатной медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В пункте 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011  №  158н установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В соответствии с пунктом 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В силу пункта 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Согласно пункту 112 Правил № 158н в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, учитывающий, в том числе количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей; показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц; права пациента на выбор медицинской организации и врача (подпункты 1, 2, 8 пункта 123 Правил № 158н).

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболевания населения, а также несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110, 123 Правил № 158н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При отсутствии доказательств, подтверждающих, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Данная позиция изложена, в том числе, в  определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218.

В рассматриваемом случае факт оказания истцом медицинских услуг обратившимся за медицинской помощью гражданам в декабре 2018 года по договору от 30.12.2016 № 440102/2017 на сумму 1 019 338 рублей 21 копейка подтверждается счетом от 06.02.2019 № 0122, актом медико-экономического контроля от 16.01.2019 № 1137544, актом медико-экономического контроля от 18.02.2019 № 1138658, ответчиком не оспаривается.

Доказательств оказания медицинской организацией услуг с нарушением условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, что повлекло превышение объемов, ответчиком не представлено. Такие доказательства должны быть получены страховой компанией в регламентированном Законом № 326-ФЗ порядке контроля объемов, сроков, качества  и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Довод ответчика о том, что счет от 06.02.2019 № 0122 на оплату медицинской помощи, оказанной в 2018 году, был предъявлен медицинской организацией к оплате в плановый период 2019 года после закрытия планового периода 2018 года, подлежит отклонению, поскольку в отношении спорных 42 случаев оказания медицинской помощи на общую сумму 1 019 338 рублей 21 копейка медицинской организацией изначально был своевременно выставлен счет от 05.01.2019 № 0113 за декабрь 2018 года. Согласно акту от 16.01.2019 № 1137544 медико-экономического контроля данного счета санаторию было отказано в оплате указанных случаев в связи с превышением утвержденного объема оказания медицинской помощи (код дефекта 5.3.2).

С учетом изложенного требования истца о взыскании суммы задолженности подлежат удовлетворению в заявленном размере.

В связи с несвоевременной оплатой оказанных медицинских услуг истец также просит взыскать пени в сумме 58 910 рублей за период с 29.01.2019 по 10.09.2019.

Согласно статье 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. Неустойка является одним из способов обеспечения исполнения обязательств, средством возмещения потерь кредитора, вызванных нарушением должником своих обязательств.

Пунктом 7 договора от 30.12.2016 № 440102/2017 предусмотрено, что страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пеней в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки (пункт 7.1 договора).

Представленный истцом расчет пеней выполнен корректно, проверен судом, ответчиком не оспорен.

При таких обстоятельствах исковые требования являются обоснованными, подтвержденными материалами дела, и подлежащими удовлетворению.

При обращении в суд государственная пошлина истцом уплачена в установленном порядке и размере.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины подлежат отнесению на ответчика.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, 

                                                  Р Е Ш И Л:

Иск удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 

<

...>, зарегистрированного 27.06.2002 в качестве юридического лица, в лице филиала ООО «Капитал МС» в 

<

...>, в пользу в пользу лечебно-профилактического учреждения «Санаторий «Колос», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: Костромская область, Костромской район, местечко Колос, зарегистрированного 20.12.1999 в качестве юридического лица, задолженность по договору от 30.12.2016 № 440102/2017 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в сумме 1 019 338 рублей 21 копейка, пени в сумме 58 910 рублей за период с 29.01.2019 по 10.09.2019, всего – 1 078 248 рублей 21 копейка, 23 782 рубля расходов по уплате государственной пошлины.  

Исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение одного месяца со дня его принятия. Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Костромской области, в том числе посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте суда в сети «Интернет».

                  Судья                         Т.Н. Смирнова