АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077,  http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

г. Томск                                                                                                   Дело № А67-5728/2019 

18.09.20.

Резолютивная часть решения объявлена 14.09.2020  

Полный текст решения изготовлен 18.09.2020

Арбитражный суд Томской области в составе судьи В.В. Прозорова,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску

по иску ООО «ЦКБ»  ИНН 

<

***>  ОГРН 

<

***>

к АО «МАКС-М»  ИНН 

<

***>  ОГРН 

<

***>

о взыскании 39 004,37 руб.

третье лицо - Территориальный Фонд ОМС Томской области  ИНН 

<

***>

при участии в заседании:

от истца – ФИО2 по доверенности № 1/2020 от 01.01.2020 (до перерыва),

от ответчика – ФИО3 по доверенности № 46 (мед) от 01.01.2020,

от третьего лица – ФИО4 по доверенности № 6 от 03.02.2020,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» обратилось в суд с иском (уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса РФ) к акционерному обществу «МАКС-М» о взыскании 4 645 982,20 руб. основной задолженности по договору №30/2014/ОМС от 04.06.2014 за период февраль-март 2018 года.

В порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса РФ к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное учреждение Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской (далее – ТФОМС  по Томской области). 

Ответчик в иске просил отказать по основаниям, изложенным в отзыве и дополнениях к нему.

В отзыве на исковое заявление ответчик указал, что общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования утверждены приказом Федерального фонда ОМС от 07.04.2011. №79. Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования (далее - Порядок) утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 №29н. В соответствии с п.5.2.2. Приказа ФФОМС №79, информационный обмен осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть "Интернет", с использованием средств криптографической защиты информации и электронной подписи в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере защиты информации и персональных данных гражданина. Территориальным фондом ОМС Томской области был обеспечен юридически значимый электронный документооборот, соответствующий положениям Приказа ФФОМС №79 и Приказа Минздравсоцразвития России №29н, что закреплено приказом ТФОМС Томской области от 10.03.2015 № 56 «Об утверждении Требований к информации, предоставляемой в электронном виде, в том числе по каналам связи и на отчуждаемых носителях». В нарушение п.5.13 Договора, а также положений указанных выше нормативных документов, реестры счетов за оказанную в феврале и марте 2018 года медицинскую помощь были представлены ООО «ЦСМ Клиника Больничная» в филиал АО «МАКС-М» в г.Томске на бумажном носителе, без прохождения первичной автоматизированной обработки ТФОМС Томской области. Данное обстоятельство является препятствием для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, т.к. участники обязательного медицинского страхования обязаны строго руководствоваться действующими в данной сфере нормативно-правовыми актами. Кроме того, данное обстоятельство в свою очередь не позволяет филиалу АО «МАКС-М» в г. Томске исполнить свое обязательство по проведению контроля оказанной медицинской помощи и представить в ТФОМС отчет об использовании средств обязательного медицинского страхования - финансового документа, являющегося основанием для финансирования страховой медицинской организации со стороны ТФОМС Томской области. Учитывая, что в силу п. 4.1. Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и, что предусмотренные договором обязательства не были исполнены ООО «ЦСМ Клиника Больничная», оснований для оплаты затрат медицинской организации в соответствии с п. 2.2 договора не имелось. Постановлением Администрации Томской области от 30.12.2011 №438а «О создании комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования в Томской области» в целях формирования и разработки Территориальной программы обязательного медицинского страхования Томской области, руководствуясь Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ (далее - Закон № 326-ФЗ), в соответствии с Правилами ОМС создана комиссия по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Томской области и утвержден ее состав. Согласно пп.2 п.4 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утв. Правилами ОМС, комиссия распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение. Нарушая действующее в системе ОМС законодательство, условия Договора, обращаясь в судебном порядке за взысканием средств, Истец злоупотребляет правом, ставит под сомнение обоснованность независимых комиссионных решений. Объемы медицинской помощи, оказываемой в круглосуточном стационаре, установленные для Истца на 2018 год в соответствии с решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Томской области от 30.12.2018, составили 68 законченных случаев (в т.ч. 12 з.с. ВМП) на сумму 3 438 600 руб. (в т.ч. ВМП - 931 900 руб.). Решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Томской области от 18.12.2018 утверждена очередная редакция распределения объемов медицинской помощи на 2018 года, объемы, установленные для истца не изменились. Окончательная редакция распределения объёмов плановой медицинской помощи будет утверждена комиссией после принятия реестров счетов за декабрь 2018 года в январе - феврале 2019 года. Истцом в спорный период 2018 года (в рамках настоящего судебного процесса) были предъявлены к оплате следующие законченные случаи: - за февраль 2018 года - 76 законченных случаев на сумму 2 863 452,78 руб., за март 2018 года - 46 законченных случаев на сумму 1 783 104,92 руб. Истцом в спорный период 2018 года  был перевыполнен объем услуг, установленный Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Томской области. Ответчиком оплачен весь объем медицинской помощи, оказанной в рамках распределенных решениями Комиссии объемов, что Истцом не оспаривается. 

В дополнении к отзыву ответчик указал, что за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, отвечает учредитель комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Томской области - Администрация Томской области. Дополнительные соглашения к договору заключены не были (по видам, объемам и цене медицинской помощи), что лишает истца договорного и законного основания для взыскания денежных средств. В результате медико-экономической экспертизы выявлены дефекты при оказании медицинской помощи (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов на общую сумму удержания 1 734 750,20 руб., по результатам тематической экспертизы качества медицинской помощи выявлено 16 случае оказания медицинской помощи с нарушениями, составлено 16 актов экспертизы качества медицинской помощи на общую сумму удержания 254 099,50 руб. Согласно пункту 2.2. договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 30/2014/ОМС от 04.06.2014 при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию  и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ. В связи с чем, по мнению ответчика, с учетом данной нормы сумма в размере 1 988 849,70 руб. не подлежит оплате за указанные случаи оказания медицинской помощи застрахованным лицам в период с 01.02.2018 по 31.03.2018.

Истец заявил ходатайство о выделении в отдельное производство требования о взыскании 1 988 849,70 руб. по актам в отношении 76 застрахованных лиц.

Определением суда от 23.05.2019 в отдельное исковое заявление выделены исковые требования ООО «ЦКБ» к АО «МАСК» о взыскании 1 988 849,70 руб., выделенному делу присвоен №А67-5728/2019.

В ходе рассмотрения дела истец уменьшил сумму исковых требований до 1 972 299,03 руб. 

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области против удовлетворения исковых требований возражал по основаниям, изложенным в отзыве и дополнениях к нему.

В судебном заседании представитель истца представил уточнение к исковому заявлению, в котором в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса РФ уменьшил сумму исковых требований до 39 004,37 руб.

На основании статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса РФ уточнение исковых требований принято судом.

Представитель истца исковые требования поддержал.

Представитель ответчика с учетом уточнения в этой части иска не возражал.

Представитель третьего лица с иском согласилась в части.

В соответствии со статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса РФ в судебном заседании объявлялся перерыв,  для представления ФГБУ СибФНКЦ ФМБА России документов о стоимости экспертизы.

Исследовав материалы дела, оценив в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса РФ представленные доказательства, суд приходит к следующим выводам по существу заявленных требований.

Как следует из материалов дела, 04.06.2014 между ООО «ЦСМ Клиника Больничная» (медицинская организация) и ЗАО «МАКС-М» (страховая медицинская организация) заключен договор № 30/2014/ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в редакции дополнительного соглашения от 30.09.2015 № 7, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 3.1 договора № 30/2014/ОМС установлено, что организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами; увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи во 2 и 3 квартале года не более, чем на 20% от размера, указанного в пункте 5.5 настоящего договора (пункт 3.3).

В соответствии с п. 4.1 договора № 30/2014/ОМС страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложения № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 28 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 5.5 договора установлено, что организация обязуется направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в следующем размере: в 2014 году - до 40%, в 2015 году и последующие годы – до 30% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора.

ООО «ЦКБ» выполнило принятые на себя по договору обязательства путем оказания, обратившимся застрахованным лицам, необходимой медицинской помощи направив в адрес ответчика счет на оплату.

Согласно представленному истцом расчету: период оказания с 06.02.2018 по 12.02.2018, акт экспертизы качества медицинской помощи № 101221-355-19 от 28.01.2019 (т.1 л.д.69).

В нарушение условий указанного договора ответчиком непринята к оплате сумма за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь в размере 39 004,37 руб. 

Истец направил ответчику претензию, с требованием оплатить не принятую к оплате сумму за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь.

Неисполнение требований претензии ответчиком, послужило основанием обращения ООО «ЦКБ» с настоящим иском в суд.

К правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 39 Гражданского кодекса РФ о возмездном оказании услуг, а также положения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Закон №326-ФЗ), Федерального закона от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон от 21.11.2011г. №323-ФЗ).

В силу части 1 статьи 781 Гражданского кодекса РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг. 

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации. 

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Закона от 21.11.2011г. №323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 34 Закона от 21.11.2011г. № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются, в том числе специализированная медицинская помощь, включающая диагностическую.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (п. 1 ст. 81 Закона от 21.11.2011г. №323-ФЗ).

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с п. 1 ст. 11 Закона от 21.11.2011г. №323-ФЗ, п. 2 ст. 20 Закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В силу статьи 37 Закона от 29.11.2010г. №326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

На основании пунктов 1, 2 статьи 39 Закона от 29.11.2010г. №326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (п. 1 ст. 38 Закона от 29.11.2010г. №326-ФЗ).

Истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011г. №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

В соответствии с пунктом 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Исходя из содержания пункта 123 Правил ОМС, объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

В целях проверки доводов ответчика о том, что основания для оказания медицинской помощи в стационарных условиях отсутствовали, определением суда от 10.07.2019 была назначена судебная экспертиза, проведение которой поручено эксперту Федерального государственного бюджетного учреждения «Сибирский федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства» ФИО5. Вопросы для разрешения эксперта были поставлены следующие:

Исходя из клинической картины заболевания и состояния больного, которому оказана медицинская помощь в области офтальмологии, имелись ли основания оказания медицинской помощи в стационаре (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) в отношении 9 застрахованных лиц?

Возможно ли было оказание медицинской помощи в области офтальмологии в условиях дневного стационара (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения) в отношении 9 застрахованных лиц?

Согласно поступившему заключению эксперта в 1 случае для госпитализации в круглосуточный стационар имелись все основания (медицинская карта №232); 8 случаях необходимости проведения операции в условиях круглосуточного стационара не имелось.

Определением от 18.05.2020 в назначении повторной экспертизы судом отказано.

С учетом изложенных обстоятельств, суд считает, что акт № 101221-355-19 от 28.01.2019 (медицинская карта №232) (размер оплаты медицинской помощи истца 39 004,37 руб.) подлежит оплате сверх распределенных объемов.

Факт и качество оказанных истцом услуг не оспариваются.

Доказательств оказания спорных услуг лицу, не застрахованному в АО «МАКС-М» и вне территории Томской области, не представлены. 

Превышение объемов оказания медицинской помощи вызвано объективными причинами. Истец не вправе отказывать в медицинской помощи обратившимся гражданам.

В связи с тем, что истец выполнил принятые на себя обязательства по договору, оказав застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, у ответчика возникла обязанность оплатить оказанные услуги в силу статьи 781 Гражданского кодекса РФ и договора № 30/2014/ОМС от 04.06.2014.

Доказательств того, что медицинская помощь истцом не оказана, или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, некачественно, или в ином объеме, не представлено, расчет стоимости услуг не оспорен. 

На основании изложенного суд приходит к выводу, что исковые требования о взыскании  задолженности являются обоснованными и подлежат удовлетворению  в размере 39 004,37 руб. 

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ судебные расходы, понесенные лицом, участвующим в деле, в пользу которого принят судебный акт, взыскиваются со стороны.

Согласно статье 101 Арбитражного процессуального кодекса РФ судебные расходы состоят из государственной пошлины и судебных издержек, связанных с рассмотрением дела арбитражным судом.

К судебным издержкам, связанным с рассмотрением дела в арбитражном суде, относятся денежные суммы, подлежащие выплате, в том числе, экспертам (статья 106 АПК РФ). 

В рамках настоящего дела Федеральным государственным бюджетным учреждением «Сибирский федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства» проведена судебная экспертиза.

ООО «ЦКБ» на депозитный счет суда внесены денежные средства для оплаты экспертизы (платежное поручение № 1206 от 17.06.2019 на сумму 40 000 руб.).

ФГБУ СибФНКЦ ФМБА России представило в суд экспертное заключение по делу №А67-5728/2019, акт об оказании услуг № УПР01253 от 09.09.2020, счет № 00002067 от 09.09.2020 на оплату экспертизы.

Определением суда от 14.09.2020 с депозитного счета Арбитражного суда Томской области на расчетный счет ФГБУ СибФНКЦ ФМБА России перечислена денежная сумма в размере 27 000 руб. (за проведение судебно-медицинской экспертизы по делу № А67-5728/2019).

Судебные издержки на оплату судебной экспертизы в размере 27 000 руб. относятся на АО «МАКС-М» в полном объеме по правилам части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ, а также с учетом пункта 21 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 21.01.2016 г. № 1 «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела», и подлежат взысканию в пользу ООО «ЦКБ».

На основании части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ расходы на уплату государственной пошлины по иску относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса РФ, суд  

РЕШИЛ:

взыскать с акционерного общества «Медицинская Акционерная Страховая Компания» в пользу общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» 39 004,37 руб. основного долга, 27 000 руб. в возмещение судебных издержек, всего 66 004,37 руб.;  

- в доход федерального бюджета 2 000 руб. государственной пошлины.

Решение суда может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления решения в полном объеме) путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Томской области.

    Судья                                                                        В.В. Прозоров