АРБИТРАЖНЫЙ СУД КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ

 

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

13 марта 2024 года

 

Дело № А33-25290/2023

Красноярск

 

Резолютивная часть решения объявлена 28 февраля 2024 года.

В полном объеме решение изготовлено 13 марта 2024 года.

 

Арбитражный суд Красноярского края в составе судьи Смольниковой Е.Р., рассмотрев в судебном заседании дело заявлению краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, дата регистрации - 22.12.1994, адрес: 660133, 

<

...>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Красноярского края (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, дата регистрации - 04.02.1994, адрес: 660021, 

<

...>)

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования на предмет спора на стороне истца акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ - Мед"" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, дата регистрации - 22.07.2002, адрес: 107045, 

<

...>, помещение 3.01 (Красноярский филиал АО общество "Страховая компания "СОГАЗ - Мед"" адрес: 660049, 

<

...> этаж)

о признании решения недействительным,

в присутствии в  судебном заседании представителей по доверенностям:

от истца: Бутан Н.В. - № 07-ЮР-2024 от 29.12.2023, ФИО1 - № 34-ЮР-2023 от 02.10.2023,

от ответчика: ФИО2 – № 12 от 26.12.2023, ФИО3 - № 168 от 11.12.2023, ФИО4 – № 13 от 26.12.2023,

от третьего лица: ФИО5 – № Д-363/2023 от 01.04.2023,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО6, 

 

установил:

краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского» (далее - заявитель, учреждение, диспансер) обратилось в Арбитражный суд Красноярского края с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Красноярского края (далее - ответчик, фонд) о признании недействительным решения от 04.08.2023 по результатам реэкспертизы.

Заявление принято к производству суда. Определением от 05.09.2023 возбуждено производство по делу, привлечено к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования на предмет спора на стороне истца акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ - Мед" (далее – третье лицо, страховая компания, общество, страховая медицинская организация).

При рассмотрении дела установлены следующие, имеющие значение для рассмотрения спора, обстоятельства.

Между заявителем, фондом и страховыми медицинскими организациями, в том числе обществом «Страховая компания «СОГАЗ - Мед» 10.01.2022 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого организация обязуется с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (пункт 1.1).

Согласно пункту 3.4 договора фонд вправе при выявлении нарушений организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам проведения медико-экономического контроля оказания организацией медицинской помощи отклонять от оплаты предъявленные организацией счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, требовать от страховой медицинской организации неоплаты или неполной оплаты оказанной организацией медицинской помощи по территориальной программе.

В соответствии с пунктом 4.3 договора страховые медицинские организации вправе при выявлении нарушений организацией обязательств, установленных договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона№ 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный Закон № 326-ФЗ), не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилам обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Пунктом 5 договора предусмотрено, что организация вправе:

- получать от страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по территориальной программе застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанных в пункте 2 договора, и по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 5.1);

- получать от фонда денежные средств в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями договора медицинскую помощь по базовой программе застрахованным лицам по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 5.2);

- обжаловать при несогласии заключения страховой медицинской организации по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в фонд в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключения страховой медицинской организации (пункт 5.3);

- обжаловать при несогласии заключения фонда по результатам медико - экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по базовой программе, а также решения фонда по результатам повторной медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в судебном порядке (пункт 5.4).

Согласно пункту 7.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных организаций в фонд реестров счетов и счетов на медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

В силу пункта 7.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направить заключения по их результатам в организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 8.1 договора организация обязуется обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, в пределах распределенных организации комиссией, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ, объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности организации.

Пунктом 8.9 договора предусмотрено, что организация обязуется представить в фонд, страховую медицинскую организацию медицинскую внутреннюю документацию, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, иную документацию, необходимую для проведения контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи, в сроки, определенные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В силу пункта 23 договора последний вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует до полного исполнения сторонами своих обязательств.

30 декабря 2011 года между фондом и обществом заключен договор № 6 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (в редакции дополнительных соглашений), согласно которому территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. 

Согласно пункту 2.11 указанного договора страховая медицинская организация направляет целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте Российской Федерации, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

В соответствии с пунктом 2.23 указанного договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в отношении заявителя была проведена экспертиза качества медицинской помощи с целью выявления нарушений прав застрахованных лиц. В результате экспертизы было вынесено 10 актов, в которых отражены  нарушения при оказании медицинской помощи с кодом дефекта 3.2.1 согласно приложению к Приказу Минздрава России от 19.03.2021 № 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения"– невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица». Указанный код дефекта предусматривает ответственность в виде неоплаты (неполной оплаты) затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в размере 10%, что соответствует значению коэффициента 0,1, установленному приложением № 5 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования». По 10 заключениям диспансеру отказано в оплате 537 358,2 руб. 

Акты (экспертные заключения) с сопроводительным письмом № И-07042023 поступили заявителю 07.04.2023. Не согласившись с выводами экспертизы, заявителем в адрес третьего лица было направлено обращение с разногласиями по данным актам № 1045 от 17.04.2023, на что был получен ответ о необоснованности возражений (№ И-1398/р-24/23). 

На основании раздела 10 Приказа Минздрава России № 231н от 19.03.2021 заявителем в адрес фонда была направлена претензия № 4 от 10.05.2023. По данной претензии ответчиком проведена реэкспертиза и выдано заключение о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи от 04.08.2023 № 447. В заключении ответчик вменил диспансеру невыполнение при оказании медицинской помощи анализа крови на уровень Д-димера в целях определения риска тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) для последующей терапии тромбоэмболических осложнений пациентам, получающим противоопухолевую лекарственную терапию со ссылкой на пункт 5.2. Практических рекомендаций, клинических рекомендаций по диагностике и лечению ЗНО «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в процессе противоопухолевой лекарственной терапии» (ВТЭО). Фонд в заключении подтвердил обоснованность выводов третьего лица по 10 случаям оказания медицинской помощи, выставлению кода дефекта 3.2.1. и вынес решение по результатам реэкспертизы от 04.08.2023, в котором указал, что фактов ненадлежащего выполнения обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» договорных обязательств по организации и проведению контроля не выявлено, в результате чего заявителю предъявлены финансовые санкции по спорным случаям на общую сумму 537 358,2 руб. 

Не согласившись с решением, заявитель обратился в суд.

Исследовав представленные доказательства, оценив доводы лиц, участвующих в деле, арбитражный суд пришел к следующим выводам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом № 326-ФЗ. 

В соответствии с частями 1 и 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико - экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно частям 6 и 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ под экспертизой качества медицинской помощи понимается выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусматривает, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения. В соответствии с пунктом 27 Порядка контроля экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 203н от 10 мая 2017 г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (пункт 28 Порядка контроля). Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, по поручению Федерального фонда, территориального фонда или страховой медицинской организации (пункт 29 Порядка контроля).

Из материалов дела следует, что между заявителем, ответчиком, обществом 10.01.2022 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Обществом организовано проведение внеплановых экспертиз качества медицинской помощи, оказываемой заявителем, по окончанию проведения которых вынесены заключения экспертизы качества медицинской помощи о нарушениях по коду дефекта 3.2.1.

Согласно пункту 3.2.1 основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), является невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица (приложение № 1 к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н).

Пунктом 23 части 1 статьи 2 Закона № 323-ФЗ установлено, что клинические рекомендации - документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи.

Клинические рекомендации разрабатываются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) с указанием медицинских услуг, предусмотренных номенклатурой медицинских услуг. Перечень заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), по которым разрабатываются клинические рекомендации, формируется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти на основании установленных им критериев. Клинические рекомендации подлежат рассмотрению научно-практическим советом, созданным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. По результатам рассмотрения научно - практический совет принимает решение об одобрении, отклонении или направлении клинических рекомендаций на доработку, после чего возвращает указанные клинические рекомендации в представившую их медицинскую профессиональную некоммерческую организацию с приложением соответствующего решения. Клинические рекомендации, одобренные научно-практическим советом и утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, размещаются на официальном сайте уполномоченного федерального органа исполнительной власти в сети «Интернет» (части 3, 4, 13 статьи 37 Закона № 323-ФЗ).

Согласно материалам дела проверке подвергнуты медицинские карты 10 пациентов с диагнозами «рак молочной железы», «рак предстательной железы», «рак прямой кишки»,  «рак легкого», «рак простаты», «меланома кожи».

Клинические рекомендации «Рак молочной железы» утверждены Минздравом России в 2021 году. В пункте 3.7 Клинических рекомендаций «Рак молочной железы» указано, что принципы профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений у пациентов с раком молочной железы соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных» (коллектив авторов: ФИО7, ФИО8, ФИО9, ФИО10, ФИО11, ФИО12, ФИО13, ФИО14 Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10). 47, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2020/ 2020-47.pdf). Клинические рекомендации «Рак предстательной железы» утверждены Минздравом России в 2021 году. В пункте 3.7 Клинических рекомендаций «Рак предстательной железы» указано, что принципы профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений у пациентов с раком предстательной железы соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических пациентов» (коллектив авторов: ФИО7, ФИО8, ФИО10, ФИО15, ФИО12, ФИО14, DOI: 10.18 027/2224-5057-2018-8-3s2-604-609).В Клинических рекомендациях «Рак прямой кишки» (утверждены Минздравом России в 2021 году), Клинических рекомендациях «Злокачественное новообразование бронхов и легкого» (утверждены Минздравом России в 2021 году) отсылочной нормы к Практическим рекомендациям отсутствуют. В Клинических рекомендациях  «Злокачественное новообразование бронхов и легкого» указано, что рак легкого может сопровождаться тромбофлебитом (пункт 2.1), при выборе лечения необходимо учитывать сопутствующие заболевания (пункты 3.1.3.3, 3.1.5), на течение заболевания и эффективность его лечения существенное влияние оказывают сопутствующие патологии, адекватность сопроводительной терапии. В Клинических рекомендациях «Рак прямой кишки» также указано на учет сопутствующих заболеваний при проведении противоопухолевого лечения.

Из материалов дела и пояснений сторон следует, что у онкологических больных имеется риск развития тромбоэмболических осложнений, в связи с чем при оказании медицинской помощи помимо клинических рекомендаций, содержащих преимущественно назначения при лечении основного диагноза, подлежат применению также «Практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических пациентов» (далее - Практические рекомендации), согласно которым врач должен назначить (не назначить) тромбопрофилактику больному, предварительно оценив факторы риска, указанные в данном акте.

Следовательно, при оценке качества оказанной диспансером медицинской помощи 10 больным с вышеуказанными диагнозами проверяется, в т.ч. соблюдение принципов профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений, изложенных в Практических рекомендациях. Спор о необходимости применения данного нормативного акта между сторонами отсутствует. В то же время, лица, участвующие в деле, по-разному толкуют пункты 2.1.1 и 5.2 данных рекомендаций в части достаточности (недостаточности) проведенных диспансером мероприятий для вывода о высоком (низком) факторе риска развития тромбоэмболии у 10 пациентов. Фондом вменяется заявителю непроведение анализа крови на D-димер, повышенный уровень которого, в т.ч. может свидетельствовать о процессе тромбообразования,  

Согласно разделу 2.1 «Лабораторная диагностика», пункту 2.1.2 Практических рекомендаций у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию, перед началом первого курса противоопухолевой лекарственной терапии рекомендуется проведение лабораторных тестов, минимальный объем которых включает: определение концентрации фибриногена, АЧТВ, протромбинового времени. Расширенная диагностическая панель может включать определение уровня Д-димера. В процессе противоопухолевой лекарственной терапии рутинный лабораторный контроль не рекомендуется.

В соответствии с данным пунктом определение уровня Д-димера на стадии лабораторной диагностики не носит императивный характер с учётом использованного словосочетания.

Согласно пункту 5.2 Практических рекомендаций «профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в процессе противоопухолевой лекарственной терапии» факторами высокого риска венозных тромбоэмболических осложнений:

- оценка риска по шкале A. A. Khorana (? 3 балла) до начала нового курса химиотерапии при отсутствии высокого риска кровотечения (табл. 5);

- длительная иммобилизация, 

- клинически значимая активная инфекция; 

- компрессия опухолью крупных вен; герминогенная опухоль яичка с метастазами в забрюшинные лимфоузлы размерами свыше 5 см; 

- местнораспространенный или метастатический рак поджелудочной железы; 

- злокачественные опухоли головного мозга, 

- высокий уровень Д-димера.

Раздел 5 Практических рекомендаций «Профилактика и диспансерное наблюдение» в свою очередь, содержит таблицу 5 - шкалу Khorana для прогнозирования риска развития ВТЭО у онкологических больных, получающих противоопухолевую лекарственную терапию:

Факторы риска баллы

Факторы 

риска баллы

Локализация опухоли (первичный очаг)

- Очень высокий риск (желудок, поджелудочная железа)

- Высокий риск (легкие, лимфома, кровь, яички, яичники, матка)

 

2

1

Количество тромбоцитов в крови перед началом химиотерапии  350 000/мл3

1

Уровень гемоглобина менее 10 г/дл или использование эритропоэтинов

1

Количество лейкоцитов в крови перед началом химиотерапии >           11 000/мл3

1

Ожирение (индекс массы тела выше 35 кг/м2) и выше

1

Вероятность развития ТГВ и ТЭЛА

• низкий риск

• умеренный риск

• высокий риск

0

1-2

3

Согласно пояснениям заявителя и представленной медицинской документации у всех пациентов госпитализация в дневном стационаре составляла 1–4 дня, далее пациент выписывался для продолжения симптоматического лечения по месту жительства, в связи с чем, по мнению диспансера, п.5.2 на него не распространяется, поскольку противоопухолевая лекарственная терапия осуществляется непосредственно по месту жительства. Также учреждение считает, что пункт 5.2 рекомендаций допускает возможность для оценки рисков развития тромобоэмболии использовать шкалу A. A. Khorana, что и было осуществлено лечащими врачами.

Буквальное толкование данного пункта рекомендаций, содержащее перечисление всех факторов риска, свидетельствует о том, что оценка риска по шкале A. A. Khorana является одним из показателей факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений в перечне факторов высокого риска этих осложнений, при этом Практические рекомендации не предусматривают возможность альтернативного выбора одних факторов риска для оценки высокого риска венозных тромбоэмболических осложнений, без учета других факторов. При таких обстоятельствах суд соглашается с толкованием спорного пункта экспертом, проводившим реэкспертизу, и приходит к выводу о необоснованном неосуществлении диспансером исследования крови на уровень Д-димера у пациентов.

Мнение учреждения о нераспространении на него рекомендаций, содержащихся в пункте 5.2, в силу специфики оказания им медицинской помощи, суд считает ошибочным, не соответствующим в целом содержанию данного акта как исключающему его применение в рассматриваемых случаях.

Ссылка заявителя на разъяснения к Практическим рекомендациям RUSSCO, размещенным на интернет-портале RosOncoWeb, изложенным в письме.№ ОКО-2023/107 от 29.11.2023 является несостоятельной. Согласно части 16 статьи 37 Закона № 323-ФЗ в целях единообразного применения порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи соответствующие разъяснения при необходимости могут издаваться Минздравом России. Кроме того, клинические рекомендации не содержат отсылочных норм к документу «Разъяснения к Практическим рекомендациям RUSSCO».

Заявитель, мотивируя обоснованность непроведения анализа на определение уровня Д-димера, сослался на отсутствие объективных данных для совершения данных действий в каждом из 10 случаев по причине врачебного усмотрения с учетом установления фактических данных о пациенте, позволивших врачам прийти к указанному выводу. Вместе с тем, проверка обоснованности непроведения анализа на определение уровня Д-димера на основании врачебного усмотрения, а также проверка отсутствия высокого риска ВТЭО у пациентов Практическими рекомендациями не предусмотрены.

Представленное заявителем заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 31.08.2023 № 454 не может являться доказательством незаконности обжалуемого решения, поскольку экспертизе качества подвергались другие случаи лечения. Кроме того, в этом заключении указано, что замечания по отсутствию в медицинской документации результатов лабораторных исследований перед проведением курсов лекарственного лечения были устранены. В связи с этим территориальным фондом был снят код дефекта 3.2.1, претензия заявителя № 9 от 31.07.2023 была удовлетворена. Таким образом, обстоятельства принятия решения в этом конкретном случае были другие, чем в рассматриваемом деле.

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации имеющиеся в материалах дела доказательства, суд пришел к выводу о доказанности фондом вменяемого учреждению правонарушения в виде невыполнения необходимых пациенту диагностических мероприятий на основе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица. При таких обстоятельствах решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края от 04.08.2023 по результатам реэкспертизы соответствует положениям законодательства

В соответствии со статьёй 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации государственная в размере 3 000 руб., оплаченная заявителем при обращении в арбитражный суд платежным поручением № 1119021 от 21.08.2023, взысканию с ответчика не подлежит.

Настоящее решение выполнено в форме электронного документа, подписано усиленной квалифицированной электронной подписью судьи и считается направленным лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа (код доступа - ). По ходатайству лиц, участвующих в деле, копии решения на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

Руководствуясь статьями 110, 167 – 170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Красноярского края

РЕШИЛ:

В удовлетворении требований отказать.

Разъяснить лицам, участвующим в деле, что настоящее решение может быть обжаловано в течение месяца после его принятия путем подачи апелляционной жалобы в Третий арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Красноярского края.

Судья                                                                          Е.Р. Смольникова