Арбитражный суд

Ханты-Мансийского автономного округа – Югры 

ул. Мира 27, г. Ханты-Мансийск, 628012, тел. (3467) 95-88-71, сайт http://www.hmao.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А75-13225/2024

15 ноября 2024 г.

г. Ханты-Мансийск

Резолютивная часть решения объявлена 05 ноября 2024 г.

Решение в полном объеме изготовлено 15 ноября 2024 г.

Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в составе судьи Истоминой Л.С., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Гуляевой О.В., рассмотрев в судебном заседании посредством использования системы веб-конференции дело по заявлению бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Югорская городская больница» (ОГРН 

<

***>, Дата присвоения 29.10.2002, ИНН 

<

***>, адрес: 628260, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра, 

<

...>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в лице филиала в городе Урае о признании акта от 26.04.2024 № 103/4 недействительным в части указания на неправомерное принятие медицинской организацией медицинских документов сторонних медицинских организаций, о признании незаконным сообщения о результатах рассмотрения возражений на акт проверки от 08.05.2024 № у-428 в части указания на неправомерное принятие медицинской организацией медицинских документов сторонних медицинских организаций, 

при участии представителей сторон:

от заявителя (онлайн) – ФИО1 по доверенности от 09.01.2024,

от заинтересованного лица – ФИО2 по доверенности от 20.12.2023,

установил:

бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Югорская городская больница» (далее - заявитель, учреждение, БУ «Югорская городская больница», медицинская организация) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (далее - ТФОМС Югры, Фонд) о признании акта от 26.04.2024 № 103/4 недействительным в части указания на неправомерное принятие медицинской организацией медицинских документов сторонних медицинских организаций, о признании незаконным сообщения о результатах рассмотрения возражений на акт проверки от 08.05.2024 №у-428 в части указания на неправомерное принятие медицинской организацией медицинских документов сторонних медицинских организаций.

В судебном заседании представитель заявителя поддержал требования.

Представитель Фонда в судебном заседании просил отказать в удовлетворении требований по основаниям, изложенным в отзыве на заявление.

Заслушав представителей сторон и исследовав материалы дела, арбитражный суд установил следующие обстоятельства.

БУ «Югорская городская больница» является медицинской организацией, включенной в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования, и перечень медицинских организаций, проводящих профилактические медицинские осмотры и диспансеризацию, утвержденный постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 30.12.2022 № 754-и «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов» (пункт 22.1 Таблицы 1).

Между Фондом, страховой медицинской организацией обществом с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС», страховой медицинской организацией обществом с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», страховой медицинской организацией акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и учреждением заключен договор № 117.ОМС от 01.01.2023 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с указанным договором медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором.

Согласно пункту 5.4 договора медицинская организация вправе обжаловать при несогласии заключения Фонда по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по базовой программе, а также решения Фонда по результатам повторной медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в судебном порядке.

Фондом в лице филиала в г. Урае проведена комплексная плановая выездная проверка использования средств обязательного медицинского страхования в БУ «Югорская городская больница» за период с 01 января по 31 декабря 2023 года.

По окончании проверки составлен Акт от 26.04.2024 № 103/4, содержащий указание на ряд нарушений, допущенных учреждением, в том числе 5 эпизодов нецелевого использования (необоснованного получения) средств ОМС:

1) пациент 8148610847000918, в рамках настоящей диспансеризации, из 12 обязательных услуг 8 услуг получил в БУ «Югорская городская больница» в период прохождения диспансеризации + 1 услугу (флюорографию) получил ранее в БУ «Югорская городская больница» + 3 услуги получил в период прохождения диспансеризации, но в другом медицинском учреждении (протоколы исследований приложены в качестве дубликатов);

2) пациент 8151120830000655, в рамках настоящей диспансеризации, из 13 обязательных услуг 8 услуг получил в БУ «Югорская городская больница» в период прохождения диспансеризации + 1 услуга (Эзофагогастродуоденоскопия) получен отказ + 4 услуги получил в период прохождения диспансеризации, но в другом медицинском учреждении (протоколы исследований приложены в качестве дубликатов);

3) пациент 8157420877000632, в рамках настоящей диспансеризации, из 16 обязательных услуг 12 услуг получил в БУ «Югорская городская больница» в период прохождения диспансеризации + 2 услуги зачтены как ранее выполненные в БУ «Югорская городская больница» + 2 услуги получил в период прохождения диспансеризации, но в другом медицинском учреждении (протоколы исследований приложены в качестве дубликатов);

4) пациент 8152620873001246, в рамках настоящей диспансеризации, из 14 обязательных услуг 6 услуг получил в БУ «Югорская городская больница» в период прохождения диспансеризации + 8 услуг получил в период прохождения диспансеризации, но в другом медицинском учреждении (протоколы исследований приложены в качестве дубликатов);

5) пациент 8149420888000614, в рамках настоящей диспансеризации, из 15 обязательных услуг 9 услуг получил в БУ «Югорская городская больница» в период прохождения диспансеризации + 6 услуг получил в период прохождения диспансеризации, но в другом медицинском учреждении (протоколы исследований приложены в качестве дубликатов).

Заявитель, не согласившись с некоторыми из указанных в акте нарушений, направил в ТФОМС возражения от 27.04.2024 № 01/672 на Акт от 26.04.2024 № 103/4. В возражениях указал, что профилактический медицинский осмотр и первый этап диспансеризации считаются завершенными в случае выполнения в течение календарного года не менее 85% от объема профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации, данный объем был выполнен по всем указанным случаям, так как при проведении диспансеризации были учтены результаты ранее проведенных (не позднее одного года) обследований, подтвержденных медицинскими документами гражданина, в том числе полученные им в сторонних организациях.

В Сообщении о результатах рассмотрения возражений на акт проверки от 08.05.2024 № у-428 Фонд отклонил доводы учреждения, указав, что при предъявлении к оплате вышеуказанных случаев, обязательный объем первого этапа диспансеризации определенных групп взрослого населения не выполнен непосредственно медицинской организацией, так как для окончания диспансеризации были использованы медицинские документы сторонних организаций, что расценивается как необоснованное получение средств обязательного медицинского страхования.

Не согласившись с выводами ТФОМС Югры, БУ «Югорская городская больница», обратилась в Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры с заявленными требованиями.

Оценив представленные доказательства, арбитражный суд не усматривает оснований для удовлетворения требований ввиду следующего.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определение правового положения субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 5 статьи 15 Федерального закона № 326-Ф3 медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно статье 39 Федерального закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется: 

1) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования; 

2) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования.

В случае, предусмотренном пунктом 1 части 2, медицинская помощь оплачивается страховой медицинской организацией, а в случае, предусмотренном пунктом 2 части 2, - территориальным фондом, что следует из пункта 2.1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Таким образом, в соответствии с вышеуказанными нормами, медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, обязана оказать медицинскую помощь, а страховая медицинская организация/Фонд - оплатить оказанную помощь по тарифам на основании представленных медицинской организацией счетов на оплату.

Заявитель, требуя суд признать акт и сообщение недействительными в части, не отрицает факт невыполнения медицинской организацией необходимого объема исследований при диспансеризации, указывая, что возможно принятие медицинской документации пациента, полученной им в сторонней организации, не оказывающей медицинскую помощь в сфере обязательного медицинского страхования (ООО «Женский доктор», ООО Газпром трансгаз Югорск»).

Между тем данная позиция не предусмотрена Федеральным законом № 326-Ф3 и противоречит основным принципам осуществления обязательного медицинского страхования, таким как бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования, а также его началам.

Федеральным законом № 326-ФЗ (статьей 35) утверждена структура тарифа на оплату медицинской помощи, которая включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, включая расходы на техническое обслуживание и ремонт основных средств, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до четырехсот тысяч рублей за единицу.

Тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования (статья 30 Федерального закона № 326-ФЗ).

Следовательно, приняв медицинскую документацию пациента, полученную им в сторонней организации, и осуществив расходов в данной части на оказание медицинских услуг, заявитель необоснованно получил средства обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь.

Согласно пункту 26 Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.04.2021 № 404н (далее - Приказ № 404н), первый этап диспансеризации считается завершенным в случае выполнения в течение календарного года не менее 85% от объема первого этапа диспансеризации, при этом обязательным для всех граждан является проведение анкетирования и прием (осмотр) врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья или фельдшером, а также проведение маммографии, исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом, осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом, взятие мазка с шейки матки, цитологическое исследование мазка с шейки матки, определение простат-специфического антигена в крови, которые проводятся в соответствии с приложением № 2 к Приказу № 404н.

Пунктом 7 Приказа № 404н определено, что профилактический медицинский осмотр и диспансеризация проводятся в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2023 № 2353, установлен перечень видов, форм и условий предоставления медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты.

В разделе IV (подразделе «Профилактические медицинские осмотры и диспансеризация граждан) Программы определен порядок организации и похождения гражданами профилактических медицинских осмотров и диспансеризации.

Так, Программой предусмотрено, что при необходимости для проведения медицинских исследований в рамках прохождения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной, могут привлекаться медицинские работники медицинских организаций, оказывающих специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях. При невозможности проведения всех исследований в медицинской организации, к которой прикреплен гражданин, для проведения указанных исследований медицинским работником медицинской организации, к которой прикреплен гражданин, осуществляется забор материала для исследования и его направление в установленном порядке в иную медицинскую организацию, в том числе федеральную медицинскую организацию. В случае отсутствия в медицинской организации, к которой прикреплен гражданин, врача акушера-гинеколога, врача-уролога (врача-хирурга, прошедшего подготовку по вопросам репродуктивного здоровья) данная медицинская организация привлекает к проведению диспансеризации соответствующих врачей иных медицинских организаций (в том числе на основе выездных форм их работы) с обязательным информированием гражданина о дате и времени работы этих врачей не менее чем за 3 рабочих дня до назначения даты приема (осмотра).

Таким образом, прохождение гражданами профилактических осмотров и диспансеризации является гарантией государства, оказываемой без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Следовательно, получение гражданином медицинской помощи в сторонних организациях (за свой счет) не может быть оплачено (возмещено) за счет средств обязательного медицинского страхования. Привлечение иных медицинских организаций возможно только в случаях, прямо предусмотренных Программой и должно быть обусловлено необходимостью, невозможностью или отсутствием врача. 

Судом при рассмотрении дела такой необходимости не установлено, заявитель прямо указал в заявлении, что имеет возможность проведения на своей базе диспансеризации или медицинских осмотров в полном объеме, так как оснащен всем медицинским и иным оборудованием, а также специалистами, необходимыми для проведения диспансеризации.

Довод о возможности «зачесть» медицинскую документацию гражданина, полученную им в сторонней организации, заявитель основывает на пункте 20 Приказа № 404н, согласно которому при проведении профилактического медицинского осмотра и диспансеризации могут учитываться результаты ранее проведенных (не позднее одного года) медицинских осмотров, диспансеризации, подтвержденные медицинскими документами гражданина, за исключением случаев выявления у него симптомов и синдромов заболеваний, свидетельствующих о наличии медицинских показаний для повторного проведения исследований и иных медицинских мероприятий в рамках профилактического медицинского осмотра и диспансеризации.

Между тем, как буквально следует из вышеприведенной нормы, учитываться могут только результаты медицинских осмотров и диспансеризации, проведенных ранее.

Согласно статье 46 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» под медицинским осмотром понимается комплекс медицинских вмешательств, направленных на выявление патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития.

К видам медицинских осмотров Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» относит:

- профилактический медицинский осмотр, проводимый в целях раннего (своевременного) выявления состояний, заболеваний и факторов риска их развития, немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ, а также в целях определения групп здоровья и выработки рекомендаций для пациентов;

- предварительный медицинский осмотр, проводимый при поступлении на работу в целях определения соответствия состояния здоровья работника поручаемой ему работе, а также при приеме на обучение;

- периодический медицинский осмотр, проводимый с установленной периодичностью в целях динамического наблюдения за состоянием здоровья работников, своевременного выявления начальных форм профессиональных заболеваний, ранних признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов рабочей среды, трудового процесса на состояние здоровья работников в целях формирования групп риска развития профессиональных заболеваний, выявления медицинских противопоказаний к осуществлению отдельных видов работ;

- предсменные, предрейсовые медицинские осмотры, проводимые перед началом рабочего дня (смены, рейса) в целях выявления признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов, состояний и заболеваний, препятствующих выполнению трудовых обязанностей, в том числе алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения и остаточных явлений такого опьянения;

- медицинские осмотры в течение рабочего дня (смены), проводимые в целях выявления признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов рабочей среды и трудового процесса на состояние здоровья работников, остро профессионального заболевания или отравления, признаков алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения;

- послесменные, послерейсовые медицинские осмотры, проводимые по окончании рабочего дня (смены, рейса) в целях выявления признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов рабочей среды и трудового процесса на состояние здоровья работников, острого профессионального заболевания или отравления, признаков алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения;

- иные установленные законодательством Российской Федерации виды медицинских осмотров.

Таким образом, только результаты медицинских осмотров в смысле, отнесенном их законом к таковым, могут быть учтены при проведении профилактических осмотров и диспансеризации.

Аналогичные нормы содержатся в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2023 № 2353, Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утвержденной постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 29.12.2023 № 693-п.

В рассматриваемом случае БУ «Югорская городская больница» «зачла» в объем, необходимый для завершения диспансеризации, исследования граждан, проведенные ранее за их счёт, например, при лечении в санатории- профилактории, при обращении по своей инициативе в частые клиники («Инвитро») и т.д., а не враках профилактического осмотра/диспансеризации.

Материалами дела (картой учета диспансеризации, стр. 62-74, 75-94, 93-105, 106-126, 127-142 Акта проверки) и представленными ТФОМС Югры расчетом подтверждается, что необходимый объем исследований для признания диспансеризации завершенной, заявителем выполнен не было. 

С учетом изложенного, Акт и Сообщение содержат верные выводы в части указания на неправомерное принятие медицинской организацией медицинских документов сторонних медицинских организаций по пациентам: 8148610847000918, 8151120830000655, 8157420877000632,8152620873001246, 8149420888000614. Оснований для удовлетворения требований не имеется.

Руководствуясь статьями 167-170, 180, 181, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры  

РЕШИЛ:

отказать в удовлетворении заявления.

Решение может быть обжаловано в течение месяца с момента его принятия в Восьмой арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Судья                                                                     Л.С. Истомина