Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело №А20-6268/2018

г. Нальчик

22 мая 2019 года

Резолютивная часть решения объявлена 14 мая 2019 года

Решение в полном объеме изготовлено 22 мая 2019 года

Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики

в составе судьи Ю.Ж. Шокумова, 

при ведении протокола помощником судьи Шогенцуковой К.Х., 

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление 

общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала ООО «Капитал МС» в Кабардино-Балкарской Республике, г. Нальчик,

к государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Центральная районная больница» Майского муниципального района КБР, г. Майский,

о взыскании задолженности по штрафным санкциям 

третье лицо Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики, г. Нальчик 

при участии в судебном заседании 

от заявителя ФИО1 по доверенности от 01.11.2018

от ответчика ФИО2 по доверенности от 11.02.2019

в отсутствии уведомленного должным образом третьего лица

У С Т А Н О В И Л :

общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала ООО «Капитал МС» в Кабардино-Балкарской Республике обратилось в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с исковым заявлением к государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Центральная районная больница» Майского муниципального района КБР о взыскании задолженности по штрафным санкциям в размере 624 871 рубля 14 копеек.

Одновременно заявлено требование о взыскании судебных расходов по оплате государственной пошлины в размере  15 497 рублей.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования на предмет спора привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики

Третье лицо, уведомленное о времени и месте судебного заседания надлежащим образом не явилось. По правилам статьи 156 арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие уведомленных должным образом третьего лица.

В судебном заседании представитель истца поддержал заявленные требования по основаниям, изложенным в исковом заявлении, и просил их удовлетворить в полном объеме.

Ответчик заявленные требования не признал, указав, что в договоре от 12.01.2015 № 070405 не определены условия о взыскании штрафных санкцией, а отсылка на тарифное соглашение содержится лишь в договоре, заключенному 30.12.2016 № 070405, в связи с чем указанное тарифное соглашение не распространяет свое действие на предъявленные требования за период с января 2015 года по декабрь 2016 года.  На основании изложенного ответчик просил отказать в удовлетворении заявленных требований.

Как следует из материалов дела, Между страховой медицинской организацией ООО «РГС-Медицина» в лице Филиала ООО «РГС-Медицина» в Кабардино-Балкарской Республики (далее - Истец, общество) и государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Центральная районная больница» Майского муниципального района (далее - Ответчик, учреждение) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 070405 от 12.01.2015 (далее - Договор).

В последующем 01.11.2018 г. в ЕГРЮЛ внесена запись об изменении фирменного наименования Общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» на «Капитал Медицинское Страхование» (сокращенное фирменное наименование Общества - ООО «Капитал МС»).

В соответствии с нормами ГК РФ изменение фирменного наименования юридического лица не относится к процедуре реорганизации и не влечет изменений его прав и обязанностей, а также изменений действующих правоотношений. При этом общество сохранило действующие ОГРН, ИНН, КПП, номер лицензии, номер субъекта страхового дела, банковские реквизиты.

В соответствии с пунктами 1, 4.1 Договора учреждение обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Истец обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования на основании предъявленных Ответчиком счетов и реестров счетов с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

 Согласно п. 4.3 Договора, страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п. 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

В соответствии с п. 10 ст. 40 ФЗ N 326 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" экспертами филиала были проведены медико-экономические экспертизы оказанной медицинской помощи с марта 2015 года по декабрь 2016 года, в ходе которых установлены нарушение учреждением условий Договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи.

Данные факты подтверждаются реестрами актов медико-экономической экспертизы, которые подписаны руководителем медицинской организации без замечаний.

Данные акты являются основанием для применения к учреждению соответствующих мер, предусмотренных договором, а именно уплаты учреждением штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Общество применило к учреждению штрафные санкции за нарушение условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи, в том числе по дифектам 1.5, 3.13; 4.1 и 4.6 на общую сумму 624 871 рубля 14 копеек. 

В адрес ответчика были направлены предписания: № 180 от 29.12.2015 г. на сумму 41 831,00 руб. (по данному предписанию была частичная оплата в размере 15 249,36 руб., к доплате 26 581,64 руб.), № 181 от 29.12.2015 г. на сумму 25 098,60 руб., № 182 от 29.12.2015 г. на сумму 33 464,80 руб., № 4 от 29.02.2016 г. на сумму 41 831,00 руб., № 50 от 31.03.2016 г. на сумму 25 316,70 руб., № 61 от 31.03.2016 г. на сумму 59 072,30 руб., № 070405-16022-1-МЕЕ-30/1 от 31.03.2016 г. на сумму 16 877,80 руб., № 070405-16022-3-МЕЕ-3083 от 30.03.2016 г. на сумму 50 633,40 руб., № 070405-16022-1-МЕЕ-30/5 от 30.03.2016 г. на сумму 16 877,80 руб., № 070405-160221МЕЕ30/6 от 06.04.2016 г. на сумму 4 219,45 руб., № 070405-16033-3-МЕЕ-30/1 от 05.05.2016 г. на сумму 16 877,80 руб., № 070405-16044-1-МЕЕ-30/11 от 23.06.2016 г. на сумму 21 097,25 руб., № 070405-16055-4-МЕЕ-27/1 от 27.06.2016 г. на сумму 8 438,90 руб., № 070405-16011-1-ЕКМР-30/2 от 29.06.2016 г. на сумму 8 438,90 руб., № 958400-ЕКМР от 28.06.2016 г. на сумму 4 219,45 руб., № 070405-16055-1-МЕЕ-30/4 от 13.07.2016 г. на сумму 4 219,45 руб., № 070405- 16044-3-МЕЕ-30/11 от 23.06.2016 г. на сумму 42 194,50 руб., № 070405-16044-1-МЕЕ-30/0 от 23.06.2016 г. на сумму 21 097,25 руб., № 1828583/МЕЕ т 15.08.2016 г. на сумму 8 438,90 руб., № 070405-16066-3 от 30.08.2016 г. на сумму 8 438,90 руб., № 070405-16066-1 от 31.08.2016 г. на сумму 21 097,25 руб., № 070405-16066-1 от 31.08.2016 г. на сумму 25 316,70 руб., № 070405-16066-1 от 31.08.2016 г. на сумму 12 658,35 руб., № 070405-16077-1 от 27.09.2016 г. на сумму 4 219,45 руб., № 070405-16077-3 от 27.09.2016 г. на сумму 33 755,60 руб., № 070405-16077-1 от 10.10.2016 г. на сумму 12 658,35 руб., № 070405-16088-3-МЭЭ-30/6 от 01.11.2016 г. на сумму 25 316,70 руб., № 070405-16088-1-МЭэ-30/4 от 01.11.2016 г. на сумму 4 219,45 руб., № 070405-16088-1-МЭЭ-30/3 от 01.11.2016 г. на сумму 8 438,90 руб., № 070405-16088-МЭЭ-30/2 от 01.11.2016 г. на сумму 4 219,45 руб., № 070405-160910-1-МЭЭ-30/3 от 22.11.2016 г. на сумму 4 219,45 руб., № 070405-161011-1 -МЭЭ-30/9 от 02.12.2016 г. на сумму 4 219,45 руб., № 070405-161011-1-МЭЭ-30/3 14.12.2016 г. на сумму 4 219,45 руб., №070405-161011-1-МЭЭЗО/2 от 14.12.2016 г. на сумму 4 219,45 руб., № 070405-161011-1-МЭЭ-30/1 от 14.12.2016 г. на сумму 12 658,35 руб. к актам об уплате организацией штрафа на расчетный счет страховой медицинской организации в течение не более 30 дней с момента получения предписания. 

Указанные предписания оставлены учреждением без удовлетворения.

Ответчику было направлено досудебное уведомление от 06.07.2018 № 517 об уплате штрафа по договору, на основании ранее переданных актов и предписаний, на сумму 1 022 821,04 рублей (в том числе 624 871,14 рублей задолженность за 2016 год), в котором требовалось уплатить задолженность по состоянию на 30.06.2018 г., в срок до 31.07.2018.

Досудебное требование ответчиком получено 09.07.2018, что подтверждается отметкой ответчика о получении, проставленной на экземпляре истца досудебного требования.

Досудебное требование оставлено ответчиком без удовлетворения, что послужило основанием для обращения в суд с настоящим иском.

Изучив материалы дела, выслушав доводы истца суд пришел к выводу об обоснованности заявленных требований ввиду следующего. 

Согласно части 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Типовая форма договора утверждена Приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (зарегистрировано в Минюсте России 29.12.2012 N 26421).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Федерального закона, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор) заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия) установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Федеральным законом порядке.

Согласно статье 40 Федерального закона, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Приказом Федерального фонда от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 января 2011 года, регистрационный N 19614). Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Приказом Федерального фонда от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок).

С учетом указанных выше норм, истец имеет право на проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинской организации в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 ФЗ N 326 и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Таким образом, результаты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующими актами по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложения 4, 5, 6 к Порядку), являются основанием для применения к медицинской организации мер ответственности в виде неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов.

При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр направляется в страховую медицинскую организацию. При несогласии Медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.

В соответствии со ст. 42 ФЗ N 326, медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Акты экспертизы учреждением не были обжалованы, и в судебном заседании представитель ответчика подтвердил, что указанные акты не обжалованы и с учреждения были удержаны денежные средства по выявленным дефектам обязательств по оказанию услуг медицинской организацией.

В соответствии с п. 2 ст. 41 ФЗ № 326, взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи но обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с ч. 2 ст. 30 ФЗ N 326.

В соответствии с п. 8 ст. 39 ФЗ N 326, за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Пунктом 2.2. Договора от 01.01.2015 предусмотрено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим Договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Медицинской организацией штрафов.

Пунктом 2.3 Договора предусмотрено право применять санкции в соответствии со статьей 41 ФЗ N 326 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Пунктом 6 договора предусмотрена ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору в соответствии с законодательством Российской Федерации. 

Пункт 8 статьи 39 и пункт 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусматривают уплату медицинской организацией штрафа, в порядке и размере, предусмотренном в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Факт нарушения ответчиком договорных обязательств, выраженных в дефектах медицинской помощи (нарушениях при оказании медицинской помощи) подтверждается представленными в материалы дела доказательствами.

В соответствии со статьей 70 АПК РФ обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

Принимая решение по настоящему делу суд отклоняет доводы ответчика, что в договоре от 12.01.2015 № 070405 стороны не определили размеры штрафных санкций ввиду следующего.

В силу части 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ, взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленными правилами ОМС.

Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС определен в Правилах обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н.

Согласно Приложению N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, полномочиями по установлению размеров экономических санкций наделена Комиссия по разработке территориальной программы ОМС.

В соответствии с подпунктом 3 пункта 4 Положения о деятельности указанной Комиссии, она осуществляет рассмотрение тарифов и формирование соглашения с указанием размеров санкций, применяемых к медицинским организациям в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Тарифное соглашение утверждает Порядок организационного и финансового взаимодействия субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Программы государственных гарантий оказания населению Калининградской области медицинской помощи и устанавливает Перечень оснований для отказа или уменьшения оплаты медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, и соответствующих штрафов, применяемых при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Поскольку положения тарифного соглашения распространяются на неопределенный круг лиц, тарифное соглашение отвечает всем признакам нормативного правового акта, так как содержит правовые нормы (правила поведения), обязательные для неопределенного круга лиц, рассчитанные на неоднократное применение, направленные на урегулирование общественных отношений, в связи, с чем подлежит обязательному исполнению всеми участниками обязательного медицинского страхования, в том числе обязательным для истца, как участника, принявшего добровольное решение об участии в системе ОМС.

30.01.2015 Правительством Кабардино-Балкарской Республики, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики, региональной общественной организацией «Кабардино-Балкарское научное медицинское общество терапевтов», Кабардино-Балкарской республиканской организацией профессионального союза работников здравоохранения заключено Тарифное соглашением  о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с 01.01.2015 год.

Согласно разделу 6. Заключительных положений тарифное соглашение вступает в силу с даты его подписания и распространяется на отношения в сфере обязательного медицинского страхования на территории Кабардино-Балкарской Республики с 01.01.2015.

Таким образом тарифное соглашение носит обязательный характер для участников ОМС на территории Кабардино-Балкарской Республики и подлежит применению к правоотношениям сторон, вытекающим из договора.

Согласно расписки в получении документов от 07.04.2015 учреждение получило в том числе и приложение №5 к Тарифному соглашению, в котором установлены размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Кроме того, как подтвердил в судебном заседании представитель ответчика с учреждения были удержаны денежные суммы за выявленные дефекты оказанных медицинской помощи застрахованным лицам. При этом размер указанных сумм также определяется приложением №5 к Тарифному соглашению от 30.01.2015 и учреждением не были оспорены размер удержанных сумм по причине того, что они не определены в договоре. 

На основании вышеизложенного суд пришел к выводу об обоснованности заявленных истцом требований, в связи с чем удовлетворяет их.

При обращении в суд истец уплатил государственную пошлину в размере 15 497 рублей по платежному поручению от 24.12.2018 № 4285. 

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. Это означает, что при удовлетворении исковых требований на ответчика возлагается обязанность по компенсации истцу денежных сумм, равных понесенных им судебным расходам.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 70, 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

1. Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Центральная районная больница» Майского муниципального района КБР  в пользу общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала в Кабардино-Балкарской Республике 624 871 (шестьсот двадцать четыре тысячи восемьсот семьдесят один)  рубль 14 копеек штрафов и 15 497 (пятнадцать тысяч четыреста девяноста семь) рублей расходов по уплате госпошлины.

2. Решение может быть обжаловано в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики в течении месяца.

          Судья                                                                               Ю.Ж. Шокумов.