Арбитражный суд Челябинской области

Воровского улица, дом 2, г. Челябинск, 454091, http://www.chelarbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А76-30787/2022

02 мая 2023 года

г. Челябинск

          

Резолютивная часть решения оглашена 24 апреля 2023 года.

Решение в полном объеме изготовлено 02 мая 2023 года.

 

Судья Арбитражного суда Челябинской области Шумакова С.М., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании  дело по иску  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области, ОГРН 

<

***>, г.Челябинск,  к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М", ОГРН 

<

***>, г. Москва, о взыскании 1 551 339 руб. 87 коп.,   при участии в судебном заседании представителей: от истца – представитель ФИО2, доверенность от 23.12.2021, диплом, личность удостоверена паспортом; ФИО3, доверенность от 01.02.2022, диплом, личность удостоверена паспортом; ФИО4, доверенность от 17.04.2023, личность удостоверена паспортом, 

от ответчика – представитель ФИО5, доверенность от 31.12.2022, диплом, личность удостоверена паспортом,  

 

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области, ОГРН 

<

***>, г.Челябинск, 15.09.2022 обратилось в Арбитражный суд Челябинской области с исковым заявлением  к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" ОГРН 

<

***>, г. Москва, о взыскании 1 551 339 руб. 87 коп. (т. 1 л.д. 3-11).

Определением суда от 22.09.2022 исковое заявление принято к производству с назначением даты предварительного судебного заседания на 12.12.2022 (т. 1 л.д. 1-2). 

Протокольным определением от 12.12.2022 суд завершил подготовку дела к судебному разбирательству и перешел к судебному разбирательству в порядке ст. 137 АПК РФ (т. 5 л.д. 153).

Протокольным определением суда от 26.07.2022 судебное разбирательство отложено на 17.04.2023 (т. 6 л.д. 16).

В судебном заседании, проводимом 17.04.2023, был объявлен перерыв до 24.04.2023 (т. 6 л.д. 49). 

В соответствии с Информационным письмом Президиума ВАС РФ от 19.09.2006 №113 «О применении статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации» перерыв может быть объявлен как в предварительном судебном заседании, так и в заседании любой инстанции.

Если продолжение судебного заседания назначено на иную календарную дату, арбитражный суд размещает на своем официальном сайте в сети Интернет или на доске объявлений в здании суда информацию о времени и месте продолжения судебного заседания (публичное объявление о перерыве и продолжении судебного заседания). 

Информация о перерыве была размещена на официальном сайте Арбитражного суда Челябинской области в сети Интернет (л.д. 137-138).

Истец и ответчик о дате и времени судебного заседания извещены надлежащим образом с соблюдением требований ст.ст. 121-123 АПК РФ (т.6 л.д.49), а также публично, путем размещения информации на официальном сайте суда. 

Дело рассмотрено Арбитражным судом Челябинской области по правилам ч.5 ст.36 АПК РФ: по адресу филиала юридического лица-ответчика – г.Челябинск, что подтверждается данными ЕГРЮЛ (т. 5 л.д. 104-111).

В обоснование требований истец указывает на то обстоятельство, что в результате проверки территориальным фондом деятельность ответчика были выявлены нарушения законодательства в сфере ОМС и договора № 4-ОМС, договора № 719-ОМС, общая сумма финансовых санкций за выявленные нарушения составила 1 551 339 руб. 87 коп.

Ненадлежащее исполнение ответчиком своих обязательств в установленные сроки послужило основанием для обращения истца в суд с настоящим исковым заявлением.

Ответчиком на основании положений ч.1 ст.131 АПК РФ                                                                                                                                                                                                                                                через электронную систему «Мой Арбитр» 28.11.2022 представлен отзыв на исковое заявление, согласно которому против удовлетворения судом заявленных исковых требований возражал. Полагает, что нарушение порядка выдачи полиса не должно включать в себя как нарушение норм, предусмотренных разделом IV Правил ОМС, так и норм предусмотренных разделом II Правил ОМС. Кроме того, ответчик не согласился с доводами истца о применении двойной меры ответственности за одно и тоже правонарушение. По мнению ответчика, не предусмотрена обязанность страховой медицинской организации по надлежащему оформлению заявления о выборе страховой медицинской организации, подаваемому от имени лица, подлежащего страхованию. Отсутствие в базе данных ТФОМС Челябинской области загруженных результатов экспертиз при их фактическом наличии не может быть расценено, как невыполнение обязательств страховой медицинской организации по проведению контроля (т. 5 л.д.124-129).

09.12.2022 в суд от истца поступили возражения на исковое заявление (т.5 л.д. 131-134). Истец с доводами ответчика не согласился, поскольку нарушением порядка выдачи полиса является совершение различных действий, каждое из которых образует отдельную объективную сторону правонарушения и соответственно отдельное правонарушение.

От ответчика 24.01.2023 через электронную систему «Мой Арбитр» поступили письменные пояснения в порядке ст. 81 АПК РФ (т. 6 л.д. 2-7).

13.04.2023 в суд от истца также поступили дополнительные письменные пояснения по делу (т. 6 л.д. 23-26).

Исследовав и оценив представленные в  материалы дела доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ в их совокупности и взаимной связи, суд приходит к следующим выводам:

Как следует из материалов дела, в соответствии с п. 4 ч. 4 ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), п. 4.11 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) от 01.01.2019 г. № 4-ОМС (далее - договор № 4-ОМС), договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) от 01.01.2014 года № 719-ОМС (далее - Договор № 719-ОМС), заключенного между ТФОМС Челябинской области и ООО «СК «Ингосстрах-М», на ТФОМС Челябинской области возложена обязанность по осуществлению контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Законом № 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении ОМС.

Порядок осуществления данного контроля в рассматриваемом периоде установлен был Положением о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций (далее - СМО) в сфере ОМС территориальными фондами ОМС, утвержденного приказом ФФОМС от 16.04.2012 № 73 «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования» (действовал до 01.05.2021) (далее - Положение о контроле).

В соответствии с вышеуказанными нормативно-правовыми актами, договором № 4-ОМС, договором № 719-ОМС, во исполнение Плана проведения проверок ТФОМС Челябинской области на 1 квартал 2021 года, утвержденного приказом ТФОМС Челябинской области от 28.12.2020 №1193, на основании приказов ТФОМС Челябинской области от 20.02.2021 № 146, от 25.03.2021 № 257 ТФОМС Челябинской области проведена плановая комплексная проверка деятельности Филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Челябинске (далее - Филиал ООО «СК «Ингосстрах-М», страховая организация) за период с 01.06.2018 по 31.12.2020.

По итогам проверки составлен акт плановой комплексной проверки Филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в сфере ОМС от 09.04.2021 (далее - Акт проверки).

В соответствии с указанным актом по результатам проверки вывялены нарушение законодательства в сфере ОМС и договора № 4-ОМС, договора №719-, общая сумма финансовых санкций за выявленные нарушения составила 1 551 339 руб. 87 коп. 

Директор Филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» с актом проверки был ознакомлен экземпляр Акта проверки получил.

По результатам рассмотрения акта проверки страховая организация в соответствии с п. 22 Положения о контроле направила в адрес ТФОМС Челябинской области Возражения от 15.04.2021 № 70/2021-р, в которых просила отменить штраф на общую сумму 1 410 573 руб. 03 коп. 

ТФОМС Челябинской области данные возражения не приняты в полном объеме, о чем в соответствии с п. 25 Положения о контроле указано в сообщении о результатах рассмотрения возражений на Акт проверки от 21.04.2021 № 01-1157/ДСП. Данный документ получен страховой организацией 28.04.2021, что подтверждается уведомлением о вручении.

Письмом от 23.10.2021 № 01-3793 ТФОМС Челябинской области повторно отправлено требование филиалу ООО «СК «Ингосстрах-М» об уплате штрафа.

Письмом от 06.04.2022 № 01-1229 ТФОМС Челябинской области в адрес страховой организации направлена претензия, которая была получена последней 18.04.2022, что подтверждается уведомлением о вручении.

До настоящего момента штрафы, указанные в акте проверки, филиалом ООО «СК «Ингосстрах-М» не уплачены.

В судебном порядке акт проверки не обжаловался.

Как указывает истец в исковом заявлении, в ходе проведения проверки соблюдения порядка выдачи полиса ОМС застрахованному лицу, установленного Правилами ОМС, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС), выявлены следующие нарушения:

Выявлено 8 случаев отсутствия доверенности, оформленной в соответствии со ст. 185 Гражданского кодека РФ, на регистрацию в качестве застрахованного лица, оформление и получение полиса ОМС в отношении застрахованных лиц в нарушение ст. 46 Закона № 326-ФЗ, п. 6, пп. 8 п. 14 Правил ОМС, ст. 185 Гражданского кодекса РФ, п.п. 2.2, 2.3 Договора № 4-ОМС:

- в заявлениях о выборе (замене) СМО (раздел 2)/выдаче дубликата или переоформлении полиса (раздел 3) от 01.10.2020 на ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ г.р., в сведения о представителе застрахованного лица указана ФИО7, в графе «отношение к застрахованному лицу» отмечено «иное». 

Представленная доверенность к заявлениям уполномочивает ФИО7 на регистрацию в качестве застрахованного лица, подачу заявлений о выборе (замене) СМО, о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса, получение временного свидетельства, полиса ОМС, только в отношении ФИО8;

- в заявлении о выборе (замене) СМО на ФИО9, ДД.ММ.ГГГГ г.р. от 04.08.2020 в сведениях о представителе застрахованного лица (раздел 2) указана ФИО10, в графе «отношение к застрахованному лицу» отмечено «иное». 

Представленная к заявлению доверенность уполномочивает ФИО10 на регистрацию в качестве застрахованного лица, подачу заявлений о выборе (замене) СМО, о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса, получение временного свидетельства, полиса ОМС, только в отношении ФИО11. При этом в заявлении допущена ошибка в фамилии, указано - Цветцких, в доверенности - Цветцих (соответствует документу, удостоверяющему личность);

- в заявлении о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса на ФИО12, ДД.ММ.ГГГГ г.р. от 08.05.2020 в сведениях о представителе застрахованного лица (раздел 3) указана ФИО10, в графе «отношение к застрахованному лицу» отмечено «иное».

Представленная к заявлению доверенность уполномочивает ФИО10 на регистрацию в качестве застрахованного лица, подачу заявлений о выборе (замене) СМО, о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса, получение временного свидетельства, полиса ОМС, только в отношении ФИО13;

- в заявлении о выборе (замене) СМО на ФИО14, ДД.ММ.ГГГГ г.р. от 27.08.2020 в сведениях о представителе застрахованного лица (раздел 2) указана ФИО10, в графе «отношение к застрахованному лицу» отмечено «иное». 

Представленная к заявлению доверенность уполномочивает ФИО10 на регистрацию в качестве застрахованного лица, подачу заявлений о выборе (замене) СМО, о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса, получение временного свидетельства, полиса ОМС, только в отношении ФИО15;

- в заявлении о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса на ФИО12, ДД.ММ.ГГГГ г.р. от 10.09.2020 в сведениях о представителе застрахованного лица (раздел 3) указана ФИО10, в графе «отношение к застрахованному лицу» отмечено «иное».

Представленная к заявлению доверенность уполномочивает ФИО10  на регистрацию в  качестве застрахованного лица,  подачу заявлений о выборе (замене) СМО, о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса, получение временного свидетельства, полиса ОМС, только в отношении ФИО13 (стр. 92-94 Акта проверки);

- в заявлении о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса на ФИО16, ДД.ММ.ГГГГ г.р. от 09.09.2020 в сведениях о представителе застрахованного лица (раздел 2) указана ФИО10, в графе «отношение к застрахованному лицу» отмечено «иное».

Представленная к заявлению доверенность уполномочивает ФИО10 на регистрацию в качестве застрахованного лица, подачу заявлений о выборе (замене) СМО, о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса, получение временного свидетельства, полиса ОМС, только в отношении ФИО17;

- в заявлениях о выборе (замене) СМО (раздел 2)/ о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса (раздел 3) на ФИО18, ДД.ММ.ГГГГ г.р. от 21.08.2020 в сведениях о представителе застрахованного лица указана ФИО19, в графе «отношение к застрахованному лицу» отмечено «иное». 

СМО представлена доверенность от 21.08.2020 г. ФИО20, которая уполномочивает ФИО21 на регистрацию в качестве застрахованного лица, подачу заявлений о выборе (замене) СМО, о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса, получение временного свидетельства, полиса ОМС, только в отношении ФИО20. При этом в доверенности допущена ошибка в фамилии дочери, указано - Череднеченко, в заявлении - ФИО22 (соответствует документу, удостоверяющему личность);

- в заявлениях о выборе (замене) СМО (раздел 2)/ о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса (раздел 3) на ФИО23, ДД.ММ.ГГГГ г.р. от 03.11.2020 в сведениях о представителе застрахованного лица указана ФИО19, в графе «отношение к застрахованному лицу» отмечено «иное». 

Представленная к заявлениям доверенность уполномочивает ФИО19 на регистрацию в качестве застрахованного лица, подачу заявлений о выборе (замене) СМО, о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса, получение временного свидетельства, полиса ОМС только в отношении ФИО24.

В соответствии с п.п. 2.2, 2.3 Договора № 4-ОМС СМО обязуется осуществлять обязательное медицинское страхование в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, а также оформлять (переоформлять), выдавать полис обязательного медицинского страхования застрахованному лицу.

В соответствии со ст. 46 Закона № 326-ФЗ для получения полиса обязательного медицинского страхования застрахованное лицо лично или через своего представителя подает в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, заявление о выборе страховой медицинской организации.

Согласно п. 6 Правил ОМС заявление о выборе (замене) должно содержать, в том числе сведения о представителе застрахованного лица.

Также согласно пп. 8 п. 14 Правил ОМС в качестве документа, подтверждающего сведения  о  представителе  застрахованного  лица к  заявлению  прилагается в том числе доверенность на регистрацию в  качестве  застрахованного  лица  в  выбранной  страховой медицинской организации, оформленная в соответствии со статьей 185 Гражданского кодекса   Российской Федерации.       

Статьей 185 Гражданского кодекса РФ установлено доверенностью признается письменное уполномочие, выдаваемое одним лицом другому    лицу или другим лицам для представительства перед третьими лицами. Доверенности от имени малолетних (статья 28) и от имени недееспособных граждан (статья 29) выдают их законные представители.

Поскольку в вышеназванных доверенностях содержатся полномочия по представлению интересов именно законных представителей, а не несовершеннолетних граждан, такая доверенность не может быть признана доверенностью на получение полиса на несовершеннолетнего гражданина.

Следовательно, соответствующие заявления подписаны представителем застрахованного лица в отсутствии доверенности.

В соответствии с п.1 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, являющегося приложением № 3 к Договору № 4-ОМС, за указанные нарушения установлен штраф в размере 3 000 рублей за каждый случай нарушения (8 случаев х 3000 руб.= 24 000 руб.)

ТФОМС выявлено 5 (пять) случаев оформления и выдачи временного свидетельства без заявления о выборе (замене) СМО и 5 (пять) случаев отсутствия доверенности, оформленной в соответствии со статьей 185 части первой Гражданского Кодекса РФ, на регистрацию в качестве застрахованного лица, оформление и получение полиса ОМС в нарушение ч.1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ, п. 3 Правил ОМС; ст. 46 Закона № 326-ФЗ, п. 6, пп. 8 п. 14 Правил ОМС № 108н, п.2.2,2.3 договора № 4-ОМС, ст. 185 Гражданского кодекса РФ:

- временное свидетельство 178 730459, оформленное на имя ФИО25 ДД.ММ.ГГГГ г.р., выдано без заявления о выборе (замене) СМО. При этом по данным регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц застрахованное лицо с 24.05.2013 г. застраховано в СМО ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ»;

- временное свидетельство 178 730470, оформленное на имя ФИО26 (Алексеевны) ДД.ММ.ГГГГ г.р., выдано без заявления о выборе (замене) СМО. При этом по данным регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц застрахованное лицо с 17.07.2014 г. было застраховано в СМО ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ»;

- временное свидетельство 178 730463, оформленное на имя ФИО27 ДД.ММ.ГГГГ г.р., выдано без заявления о выборе (замене) СМО. При этом по данным регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц застрахованное лицо с 16.10.2012 г. застраховано в СМО ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ;

- временное свидетельство 178 730473, оформленное на имя ФИО16 (Вадимовича) ДД.ММ.ГГГГ г.р., выдано без заявления о выборе (замене) СМО. При этом по данным регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц застрахованное лицо с 29.04.2019 г. было застраховано в СМО ООО «АльфаСтрахование-ОМС»;

- временное свидетельство 178 730412, оформленное на имя ФИО28 ДД.ММ.ГГГГ г.р., выдано без заявления о выборе (замене) СМО. При этом по данным регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц застрахованное лицо с 17.01.2011 г. застраховано в СМО ООО «АльфаСтрахование-ОМС».

В соответствии с ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ, п. 3 Правил ОМС застрахованные лица имеют право на выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном Правилами ОМС.

Форма заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации установлена Федеральным фондом ОМС в письме ФФОМС от 30.12.2011 № 9161/30-1/и «О направлении Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования».

Таким образом, только заполнение заявления по указанной форме свидетельствует о выборе застрахованным лицом страховой медицинской организации.

Членом комиссии  ТФОМС Челябинской области в адрес филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» был направлен запрос о предоставлении документов от 12.03.2021, в частности были запрошены заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации на вышеуказанных застрахованных лиц.

Во исполнения данного запроса члену комиссии ТФОМС Челябинской области были предоставлены только заявления о выдаче дубликата полиса и переоформлении полиса, в соответствии с которыми застрахованным лицам выдано временное свидетельство.

В соответствии с данными регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц данные граждане на момент подачи заявления о выдаче дубликата полиса и переоформления полиса не были застрахованы в ООО «СК «Ингосстрах-М», что подтверждается выписками из вышеуказанного регистра.

Таким образом, ООО «СК «Ингосстрах-М» оформлено и выдано временное свидетельство в отсутствии заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации.

В соответствии с п.1 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, являющегося приложением № 3 к Договору № 4-ОМС, за указанные нарушения установлен штраф в размере 3 000 рублей за каждый случай нарушения (5 случаев х 3000 руб. = 15 000 руб.).

Нарушения  в  отношении вышеуказанных застрахованных лиц в части отсутствия доверенности, оформленной в  соответствии со статьей 185  части первой Гражданского Кодекса РФ, на регистрацию в качестве застрахованного лица, оформление и получение полиса ОМС (5 случаев) аналогичны нарушениям, указанным в п.п. 1) настоящего пункта, по основаниям также указанным в данном подпункте (5 случаев х 3000 руб. =   15 000 руб.).

Оформление и выдача временного свидетельства без заявления о выборе (замене) СМО является нарушением ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ и пункта 3 Правил ОМС.

Отсутствие доверенности, оформленной в соответствии со ст. 185 Гражданского кодекс Российской Федерации, является нарушением пунктов 6,14 Правил ОМС и ст. 185 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Каждое из указанных действий образует отдельную объективную сторону правонарушения. Следовательно, у данных правонарушений разный состав, что говорит о том, что это два отдельных правонарушения.

Выявлен 1 (один) случай оформления и выдачи временного свидетельства после истечения срока действия доверенности в нарушение ст.46 Закона № 326-ФЗ, п. 6, пп. 8 п. 14 Правил ОМС № 108н, п.2.2,2.3 договора № 4-ОМС, п.1 ч. 1 ст. 188 Гражданского кодекса Российской Федерации.

В заявлении о выборе (замене) СМО на ФИО29 ДД.ММ.ГГГГ г.р. от 03.01.2020 г. в сведениях о представителе застрахованного лица (раздел 3) указана ФИО30, в графе «отношение к застрахованному лицу» отмечено «иное». Срок действия представленной к заявлению доверенности от 11.10.2019 до 31.12.2019, в то время как заявление подписано представителем 03.01.2020.

В соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 188 Гражданского кодекса Российской Федерации действие доверенности прекращается при истечении срока действия доверенности.        

Таким образом, на момент подписания заявления о представителя отсутствовали полномочия.

В соответствии с п.1 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, являющегося приложением № 3 к Договору № 4-ОМС, за указанное нарушение установлен штраф в размере 3 000 рублей за каждый случай нарушения (1 случай х 3000 руб. = 3000 руб.).

Выявлен 1 (один) случай отсутствия подписи застрахованного лица (его представителя) в журнале регистрации выдачи временных свидетельств и полисов ОМС за получение полиса, оформленного на имя ФИО31 ДД.ММ.ГГГГ г.р. в нарушение ст. 46 Закона № 326-ФЗ, п.158 Правил ОМС, п. 2.2., 2.3 Договора № 4-ОМС.

В соответствии с п.п. 2.2, 2.3 Договора № 4-ОМС СМО обязуется осуществлять обязательное медицинское страхование в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, а также оформлять (переоформлять), выдавать полис обязательного медицинского страхования застрахованному лицу.

В соответствии со ст. 46 Закона № 326-ФЗ в день подачи заявления о выборе страховой медицинской организации застрахованному лицу или его представителю выдается полис обязательного медицинского страхования либо временное свидетельство в случаях и в порядке, которые определяются правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 58 Правил ОМС застрахованное лицо расписывается в получении полиса в журнале регистрации выдачи полисов.

Факт отсутствия подписи подтверждается копией журнала регистрации выдачи временных свидетельств и полисов ОМС (стр. 143 Акта проверки).

Кроме того, согласно скриншоту из программного обеспечения филиала ООО «СК Ингосстрах-М» в г. Челябинск Lotes Notes полис №7451620885000384 выдан 04.12.2020. 

На момент проверки полиса в пункте выдачи не было. Согласно акту приема-передачи №91-240-п-эл от 21.02.2020 полисов ОМС единого образца в форме пластиковой карты № 7451620885000384 номер бланка 02040363382 на имя ФИО31 был направлен в пункт выдачи полисов в г.Южноуральск ФИО32

Следовательно, страховой организацией выдан полис ОМС без проставления подписи в журнале регистрации выдачи временных свидетельств и полисов ОМС.

В соответствии с п.1 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, являющегося приложением № 3 к Договору № 4-ОМС, за указанное нарушение установлен штраф в размере 3 000 рублей за каждый случай нарушения (1 случай х 3000 руб. = 3000 руб.)

В ходе проверки соблюдения Филиалом ООО «СК «Ингосстрах-М» требований порядка ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах в сфере ОМС выявлены следующие нарушения:

Выявлено 9 случаев случая нарушения сроков передачи данных о застрахованных лицах в ТФОМС Челябинской области (более одного рабочего дня), в нарушение п. 13 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н (далее - Приказ № 29н), пункта 49 Правил ОМС, пунктов 2.2, 2.4, 2.5, 2.6 Договора № 4-ОМС.

В соответствии Договором № 4-ОМС страховая организация обязуется:

- осуществлять ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации ОМС (п. 2.2);

- вести учет застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования в соответствии с Приказом № 29н (п. 2.4);

- собирать, обрабатывать, обеспечивать сохранность и конфиденциальность сведений и информации при осуществлении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществлять обмен указанными сведениями между субъектами и участниками ОМС в соответствии с Общими принципами построения и функционирования информационных систем, утвержденными приказом Федерального фонда ОМС от 07.04.2011 № 79 (далее - Приказ ФФОМС № 79) (п. 2.5);

- представлять в территориальный фонд ОМС ежедневно (в случае наличия) данные о новых застрахованных лицах, сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах (п. 2.6).

В соответствии с п. 13 Приказа № 29н в целях актуализации регионального сегмента^ единого регистра застрахованных лиц и внесения в него сведений о застрахованных лицах страховая медицинская организация формирует и передает информационные файлы с изменениями сведений о застрахованных лица в территориальный фонд ОМС по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах, в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС.

Согласно п. 49 Правил ОМС не позднее одного рабочего дня, следующего за днем обращения застрахованного лица с заявлением о выборе (замене) СМО, СМО передает информацию о застрахованном лице, подавшем заявление, в территориальный фонд ОМС.

В 6 (шести) случаях файлы, которыми СМО первично направлялись сведения о застрахованных лицах, были отбракованы программным комплексом ТФОМС Челябинской области по приему сведений о застрахованных лицах, так как информация в них не соответствовала требованиям приказа ФФОМС № 79, то есть файлы являлись несформированными. 

В указанных случаях файлы, впоследствии сформированные в соответствии с Приказом № 79, пунктом 13 Приказа 29н, переданы СМО в ТФОМС Челябинской области с нарушением сроков.

В 3 (трех) случаях нарушение сроков передачи данных о застрахованных лицах в ТФОМС Челябинской области обусловлено непередачей данных о застрахованных лицах, файлы  по которым  были  отбракованы  программным комплексом  ТФОМС  Челябинской области.

В соответствии с п. 2.1  Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, являющегося приложением  № 3 к договору № 4-ОМС, за указанное нарушение установлен штраф в размере 3 000 рублей за каждый случай нарушения (9 случаев х 3000 руб. = 27 000 руб.)

При сравнительном анализе документов, представленных СМО и сведений регистра, в ходе проверки ТФОМС Челябинской области было выявлено 9 (девять) случаев внесения Филиалом ООО «СК «Ингосстрах-М» в регистр записей, содержащих недостоверные сведения об адресе регистрации, серии и номере, дате выдачи документа, удостоверяющего личность, ФИО, серии документа, подтверждающего разрешение на временное проживание на территории Российской Федерации, дате регистрации в качестве застрахованного лица, что является нарушением пунктов 3, 12 Приказа № 29н, пунктов 2.2, 2.4, 2.5 Договора № 4-ОМС.

- ФИО33: внесены недостоверные сведения в части адреса регистрации, серии и номера, а также даты выдачи документа, удостоверяющего личность;

- Дамирли ФИО34: внесены недостоверные данные в части указания имени отчества застрахованного лица;

- ФИО35: внесены недостоверные данные в части серии и номера документа, удостоверяющего личность. 

- ФИО36: внесены недостоверные данные в части серии документа, удостоверяющего личность;

- ФИО37: внесены недостоверные данные в части серии документа, удостоверяющего личность;

- ФИО38: внесены недостоверные данные в части даты регистрации в качестве застрахованного лица;

- ФИО39: внесены недостоверные данные в части даты регистрации в качестве застрахованного лица;

- ФИО40: внесены недостоверные данные в части даты регистрации в качестве застрахованного лица;

- ФИО41: внесены недостоверные данные в части фамилии застрахованного лица.

В соответствии Договором № 4-ОМС страховая организация обязуется:

- осуществлять ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации ОМС (п. 2.2);

- вести учет застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования в соответствии с Приказом № 29н (п. 2.4);

- собирать, обрабатывать, обеспечивать сохранность и конфиденциальность сведений и информации при осуществлении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществлять обмен указанными сведениями между субъектами и участниками ОМС в соответствии с Общими принципами построения и функционирования информационных систем, утвержденными приказом Федерального фонда ОМС от 07.04.2011 № 79 (далее - Приказ ФФОМС № 79) (п. 2.5);

- представлять в территориальный фонд ОМС ежедневно (в случае наличия) данные о новых застрахованных лицах, сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах (п. 2.6).

Согласно п. 12 Приказа 29н при внесении сведений о застрахованном лице в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц страховая медицинская организация обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений.

Поскольку информация, переданная страховой медицинской организацией в регистр, не соответствует данным, указанным в документах, предоставляемых и оформляемых при выдаче полиса ОМС, следовательно, Филиалом ООО «СК «Ингосстрах-М» в вышеуказанных случаях внесены в регистр недостоверные сведения.

В соответствии с п. 2.3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, являющегося приложением № 3 к Договору № 4-ОМС, за указанное нарушение установлен штраф в размере 3 000 рублей за каждый случай нарушения (9 случаев х 3 000 руб. = 27 000 руб.).

В ходе проверки соблюдения филиалом ООО «СК «Ингосстрах-М» выполнения требований к информационному сопровождению застрахованных лиц, установленных Правилами ОМС, выявлено следующее нарушение:

В нарушение пунктов 260, 261, 262, пп.2 п. 263 Правил ОМС № 108н выявлено 9 случаев несоблюдения сроков ожидания госпитализации застрахованных лиц, по которым СМО не проводилась работа по информационному сопровождению застрахованных лиц, не направлялись письма в медицинские организации.

Пунктами 260-263 Правил ОМС закреплена обязанность страховой медицинской организации с использованием ресурса территориально фонда ОМС осуществлять контроль правильности направлений застрахованных лиц на госпитализацию в профильные медицинские организации, при выявлении случаев нарушений соблюдения сроков госпитализации, профиля госпитализации и уровня медицинской организации, информировать руководителя медицинской организации и орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации не только о фактах непрофильной госпитализации, но и о нарушении сроков запланированной госпитализации, и при необходимости принимать меры по переводу пациента в другую медицинскую организацию соответствующего профиля и имеющую оснащение в соответствии с порядками оказания медицинской помощи.

Также страховая медицинская организация ежедневно не позднее 10.00 часов местного времени обязана информировать медицинскую организацию о застрахованных лицах, получивших направление на госпитализацию, об объемах медицинской помощи и количестве свободных мест для госпитализации, о застрахованных лицах, в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация.

Таким образом, обязанность по информационному сопровождению застрахованных лиц у   страховой   медицинской   организации   возникает   не   только   в   случаях   выявления непрофильной   госпитализации,   а   также   в   случаях   нарушения   сроков   госпитализаци; застрахованного лица.

Сроки ожидания оказания медицинской помощи, в том числе госпитализации установлены Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Челябинской области на 2020 и на плановый период 2021 и 2022 гг., утвержденной постановлением Правительства Челябинской области от 19.12.2019 №557-П (далее именуется - Территориальная программа).

В соответствии с пунктом 63 раздела IX Территориальной программы срок ожидания* оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи не должны превышать 14 рабочих дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию, а для пациентов с онкологическими заболеваниями - 7 рабочих дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления диагноза заболевания (состояния).

В проверяемом периоде, в части проведения Филиалом ООО «СК «Ингосстрах-М» анализа числа госпитализаций с превышением, установленных Территориальной программой на 2020 год, сроков ожидания госпитализаций, по данным программного комплекса «Информационная система оказания медицинской помощи» (далее - ИСОМП) выявлено 12 чел., из них:

- в дневном стационаре - 3 чел.: ФИО42 - 1426 дня, ФИО43 - 22 дня, ФИО44 - 44 дня;

- в круглосуточном стационаре - 9 чел.: ФИО45 - 1393 дня, ФИО46 - 18 дней, ФИО47 - 13 дней, ФИО48 - 12 дней, ФИО49 - 27 дней, ФИО50 -21 день, ФИО51 - 22 дня, ФИО52 - 31 день, ФИО53 - 31 день.    

Страховой медицинской организацией представлены доказательства информационного сопровождения в отношении 3 застрахованных лиц.

Следовательно, в отношении 9 застрахованных лиц не проводилась работа по информационному сопровождению застрахованных лиц.

Из них по 8 застрахованным лицам (ФИО43, ФИО46, ФИО47, ФИО54, ФИО49, ФИО50, ФИО52, ФИО53,) у страховой медицинской организации возникла обязанность по взаимодействию с медицинскими организациями и органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, несмотря на госпитализацию в дату плановой госпитализации, поскольку указанные лица госпитализированы именно с нарушением сроков ожидания оказания медицинской помощи, установленных Территориальной программой.

Страховой медицинской организацией не представлены документы подтверждающие факт взаимодействия с медицинской организацией. Страховой медицинской организацией проведены экспертные мероприятия уже по факту нарушения сроков госпитализации, без подтверждения факта информационного сопровождения застрахованных лиц.

Случаи отсутствия информационного сопровождения при нарушении сроков госпитализации застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, указанных в акте плановой комплексной проверки соответствуют штрафным санкциям, указанным в пункте 20 Приложения 3 к договору № 4-ОМС, что является основанием для применения к СМО штрафных санкций в размере 3000 руб. за каждый случай нарушения (9 случаев х 3 000 рублей = 27 000 руб.).

В ходе проверки организации и проведения Филиалом ООО «СК «Ингосстрах-М» контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию выявлены следующие нарушения:

Согласно ст. 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

По   результатам   контроля   объемов,   сроков,   качества   и   условий   предоставления медицинской помощи применяются меры,  предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи    по    обязательному медицинскому страхованию, установленным    правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п.  16 Порядка организации и проведения контроля объемов сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок, утвержденный Приказом № 36), медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде:

1)        целевой медико-экономической экспертизы;

2)        плановой медико-экономической экспертизы.

В соответствии с п. 17, 18, Порядка, утвержденного Приказом № 36, действующего в период с 29.06.2019 по 24.05.2021, целевая медико-экономическая экспертиза проводится во всех случаях оказания медицинской помощи по профилю «онкология» с применением противоопухолевой терапии. Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем оформления акта медико-экономического контроля.

В соответствии с п. 20 резолютивной части Акта проверки (стр. 46) и мотивировочной частью Акта проверки, изложенной на стр. 35, приложением № 52 (стр. 1023-1025 Акта проверки) в ходе выборочной проверки установлено, что в нарушение, п. 18 Порядка, утвержденного Приказом № 36, СМО было допущено нарушение сроков проведения целевого медико-экономической экспертизы в 2 случаях в сентябре 2020 года, 2 случаях в октябре 2020 года.

Выявленные нарушения в соответствии с пунктом 6.3, 9 Договора № 4-ОМС являются основанием для применения к филиалу ООО «СМК «Ингосстрах-М» штрафных санкций согласно п. 11.2 перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к Договору № 4-ОМС), в размере 10 % от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения (сентябрь 2020 года (на сумму 192 720 руб. 40 коп.), октябрь 2020 года (на сумму 201 185 руб. 60 копеек), на сумму 393 906 руб. 

В соответствии с п. 35 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок, утвержденный Приказом № 230), плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок (пункт 51 раздела VII Порядка, утвержденного Приказом № 230).

Пунктом 48 Порядка, утвержденного Приказом № 36, установлено, что плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года.

В соответствии с п. 20 резолютивной части акта проверки и мотивировочной частью акта проверки, изложенной, приложением № 54 в ходе выборочной проверки при анализе охвата экспертными мероприятиями медицинских организаций Челябинской области, работающих в системе ОМС, в нарушение п. 35 Порядка, утвержденного Приказом № 230, и п. 48 Порядка, утвержденного Приказом № 36, выявлены случаи отсутствия экспертиз качества медицинской помощи в 2018 году - МАУЗ «Центр ВРТ», ООО «ДНК КЛИНИКА»; в 2019 году - ООО «Курорт «Кисегач», ГБУЗ «ВФД г. Златоуст».

Выявленные нарушения в соответствии с пп. 2.23, 6.3, 9 Договора №707-ОМС, Договора № 4-ОМС являются основанием для применения к филиалу ООО «СМК «Ингосстрах-М» штрафных санкций согласно п. 11.2 перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к Договору № 719-ОМС, Договору № 4-ОМС), в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения, на сумму 703 357 руб. 80 коп. (в сентябре 2018 года на сумму 187 661,30 рублей, в декабре 2018 года - на сумму 170 784,40 руб., в декабре 2019 года на сумму 161 540,10 руб., в мае 2019 года - 183 372 рублей).

В соответствии с п. 56 Порядка, утвержденного Приказом № 230 отчеты о результатах проведенного контроля предоставляются страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 20 резолютивной части акта проверки (стр. 47) и мотивировочной частью Акта проверки, изложенной на стр. 36, приложением № 55 в ходе выборочной проверки, в нарушение п. 56 Порядка, утвержденного Приказом № 230, выявлены случаи не сданных актов ЭКМП в отчет по экспертной работе, что привело к предоставлению недостоверной отчетности в соответствии с приказом ФОМС от 04.06.2018 г. № 104 «Об установлении формы и порядка предоставления отчетности о случаях оказания медицинской помощи и результатах экспертизы качества медицинской помощи», приказом ФОМС от 16.08.2011 № 145 "Об утверждении формы и порядка ведения отчетности № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования».

Выявленные нарушения в соответствии с пунктом 2.23, 6.3, 9 Договора № 719-ОМС являются основанием для применения к филиалу ООО «СМК «Ингосстрах-М» штрафных санкций согласно п. 7 перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к Договору № 719-ОМС), в размере 100 % подушевого финансирования территориальной программы ОМС за каждый случай нарушения на сумму 108 913,83 руб. (август 2018 года - 12 096,97 руб. (4 случая), сентябрь 2018 года - 12 105,19 руб. (5 случаев).

Расчет сумм произведен на основании Постановления правительства Челябинской области от 22.12.2017 № 708-П «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Челябинской области на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 годов» в редакции от 18.04.2018 и 27.08.2018.

В соответствии с п. 104 Порядка, утвержденного Приказом № 36 экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи по специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

В соответствии с п. 20 резолютивной части акта проверки и мотивировочной частью акта проверки, приложением № 57 в ходе выборочной проверки, на основании персонифицированных данных о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за период с 01.06.2018 - 31.12.2020, содержащим  информацию  о  проведенных  ЭКМП  специалистами  филиала  ООО  «СК «Ингосстрах-М», в нарушение п. 104 Порядка, утвержденного Приказом № 36, установлено, что экспертами   качества   медицинской   помощи   ФИО55  и   ФИО56, включенным в территориальный реестр экспертов по профилю   «онкология», поручено проведение ЭКМП оказания медицинской помощи по следующим специальностям: уролог (коды МКБ №31.1, №28.1), акушер-гинеколог (код МКБ Z01.8), оториноларинголог (код МКБ Н90.3), врач общей практики (код МКБ I11.9), фельдшер (терапевт) участковый (коды МКБ К29.5, I11.9, 40J), невролог (код МКБ G54.1), травматолог-ортопед (коды МКБ S82.3, S72.4), терапевт-участковый (коды МКБ I11.9, К29.9), офтальмолог (код МКБ Н52.3), ревматолог (код МКБ М35.3), эндокринолог (код МКБ Е04.2), диспансеризация взрослого населения (коды МКБ I11.9, I67.8)

Выявленные нарушения проведения экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, в соответствии с пунктом 2.23, 6.3, 9 Договора № 4-ОМС являются основанием для применения к Филиалу ООО «СМК «Ингосстрах-М» штрафных санкций согласно п. 11.4 перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к Договору № 4-ОМС), в размере 10 % от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения. 

Сумма финансовых санкций 189 395 руб. 40 коп. 

Расчет сумм произведен на основании приказов ТФОМС Челябинской области об утверждении дифференцированных подушевых нормативов за 2018-2020 годы.

В ходе проверки соблюдения филиалом ООО «СК «Ингосстрах-М» выполнены требований к размещению страховыми медицинскими организациями информации выявлено следующее нарушение:

Выявлен 1 случай несоответствия сайта страховой медицинской организации требованиям Правил ОМС.

Так, на сайте СМО в разделе «Перечень медицинских организаций» указана информация о медицинских организациях:

1. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Челябинский областной центр общественного здоровья и медицинской профилактики» (ИНН7453128259), в то время как она исключена из реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Челябинской области, 10.02.2021г;

2.         Негосударственное учреждение здравоохранения «Дорожная клиническая больница на станции Челябинск открытого акционерного общества «Российские железные дороги» (ИНН 

<

***>), которая переименована 13.01.2021 в Частное учреждение здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Челябинск»;

3.         Общество с ограниченной ответственностью «ГИМЕНЕИ», 11.01.2021г. зарегистрировавшее изменение адреса местонахождения медицинской организации с 454008, 

<

...> на 454087, 

<

...>;

4.         Общество с ограниченной ответственностью «ВЭХ ОМС» - 20.01.2021 сменили номер с 8-912-3102233 на 8-900-0217878.

На сайте отсутствует информация о Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Областная психоневрологическая больница №5», зарегистрированное по адресу 455048, 

<

...>, в то время как оно было включено в реестр 17.09.2020.

Данные нарушения подтверждаются данными реестра медицинских организаций размещенного на официальном сайте ТФОМС Челябинской области в соответствии с п. 115 Правил ОМС.

Кроме того, на сайте СМО:

1) в разделе «Застрахованным», подраздел «Страховые компании» - файл PDF «Порядок подачи документов на выбор страховой компании и получения полиса ОМС» размещена, в том числе информация «Временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более 30 рабочих дней от даты его выдачи», в то время как пунктом 48 Правил ОМС № 108н заявлен срок действия временного свидетельства 45 рабочих дней;

2) в разделе «Диспансеризация» размещена информация о приостановлении диспансеризации от марта 2020 года, в то время как на сайте Министерства здравоохранения Челябинской области (далее - Минздрав) размещен приказ от 22.01.2021 № 85 «Об организации проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации в условиях сохранения рисков распространения новой короновирусной инфекции (СОУГО-19)».

В соответствии с п. 9 ст. 14 Закона № 326-ФЗ Страховые медицинские организации в соответствии с требованиями, установленными Правилами ОМС, размещают на собственных официальных сайтах в сети «Интернет», опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством Российской Федерации способами информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации,   видах,   качестве   и   об   условиях   предоставления   медицинской   помощи, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом. Страховые медицинские организации в порядке, установленном Правилами ОМС, осуществляют информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи.

В соответствии с пп. 6), 14) п. 223 Правил ОМС страховые организации размещают на своих официальных сайтах, в том числе информацию о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также информацию, размещенную органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья на официальном сайте в сети «Интернет» о возможности прохождения профилактических медицинских осмотров, включая диспансеризацию.

Согласно п. 226 Правил ОМС размещаемая на официальном сайте страховой медицинской организации информация подлежит актуализации не позднее трех рабочих дней с момента ее изменения.

Также обязанность СМО информировать застрахованных лиц о медицинских организациях осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации предусмотрена п. 2.21 Договора № 4-ОМС.

Поскольку на сайте филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» размещена неактуальная информация о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Челябинской области, а также о проведении диспансеризации, в соответствии с пунктом 9 Договора № 4-ОМС данный факт является основанием для применения к СМО штрафных санкций согласно пункта 4 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, являющегося Приложением № 3 к договору в размере 14 766,84 руб. за каждые случай нарушения (100% подушевого норматива финансирования, установленного разделом VIII Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Челябинской области на 2021 год и плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Челябинской области от 29 декабря 2020 г. № 758-П) (1 случай  х 14 766, 84 руб. = 14 766, 84 руб.)

Несмотря на законность требований территориального фонда, ответчик до настоящего времени выставленный штраф в размере 1 551 339 руб. 87 коп. в бюджет фонда не уплатил.

В соответствии со ст. 309 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ от исполнения обязательств по договору не допускается (ст. 310 ГК РФ).

Таким образом, штраф в размере 1 551 339 руб. 87 коп., составляющий сумму финансовых санкций за нарушения, выявленные по результатам проверки ОМС подлежат взысканию с ответчика в пользу истца.

Доводы ответчика, изложенные в письменном отзыве, судом отклоняются на основании следующего.

Согласно п. 1 Перечня санкций за нарушение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) от 01.01.2019г. № 4-ОМС предусмотрена ответственность за нарушение порядка выдачи полиса ОМС, предусмотренного ст. 46 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее именуется -Закон № 326-ФЗ).

При этом в соответствии с ч. 1 ст. 46 Закона № 326-ФЗ соблюдение порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицу включает в себя как соблюдение положений, установленных разделом IV «Порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования либо временного свидетельства застрахованному лицу» Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, так и соблюдение положений, установленных разделом II «Порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом и заявления о сдаче (утрате) полиса обязательного медицинского страхования» Правил ОМС.

Таким образом, ссылка в п.п. 4-6 результатов проверки, отраженных в акте плановой комплексной проверки Филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Челябинске в сфере ОМС от 09.04.2021 (далее - Акт проверки) на пункты 3, 6, 14 Правил ОМС соответствует положениям, изложенным в ст. 46 Закона № 326-ФЗ.

Также в п. 5 результатов проверки, отраженных в Акте проверки, содержится ссылка на ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ, которой закрепляется право застрахованного лица на выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном Правилами ОМС. То есть указанная норма закрепляет право, порядок реализации которого устанавливается ст. 46 Закона № 326-ФЗ.

Пункты 2.2, 2.3 Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2019 № 4-ОМС закрепляют обязанности, исполнение которых включает в себя, в том числе соблюдение положений, установленных ст. 46 Закона № 326-ФЗ.

Следовательно, нормы, указанные в п.п. 4-6 результатов проверки, отраженных в акте проверки, применяются в совокупности со ст. 46 Закона № 326-ФЗ и уточняют конкретные положения законодательства и договора, нарушенные страховой медицинской организацией.

Также следует обратить внимание, что в соответствии с разъяснениями Федерального фонда ОМС от 20.04.2012 № 2776/30-2/и «О порядке применения штрафных санкций к страховым медицинским организациям», на которые также ссылается ответчик, нарушением порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования, предусмотренного ст. 46 Закона №326-ФЗ, следует считать несоблюдение страховой медицинской организацией порядка действий по выбору (замене) страховой медицинской организации, который установлен как раз разделом II Правил ОМС.

Таким образом, нарушение порядка выдачи полиса включает в себя как нарушение норм, предусмотренных разделом IV Правил ОМС, так и норм предусмотренных разделом II Правил ОМС.

Кроме того, арбитражный суд не согласен с доводами ответчика о применении двойной меры ответственности за одно и тоже правонарушение.

Предложенное ответчиком определение понятия «случай нарушения» не предусмотрено нормативно-правовыми актами и, следовательно, не может быть принято во внимание. В то время как состав правонарушения определяется, прежде всего, следующими элементами: объект, субъект, объективная и субъективная сторона.

Как было указано выше, нарушением порядка выдачи полиса является совершение различных действий, каждое из которых образует отдельную объективную сторону правонарушения и соответственно отдельное правонарушение.

Следовательно, применение штрафа за каждое отдельное действие правомерно.

В соответствии с п. 259 Правил ОМС страховая медицинская организация ежедневно по каждой медицинской организации ведет учет информации, в том числе застрахованных лицах, в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация, в том числе из-за отсутствия медицинских показаний.

Исходя из совокупного толкования п.п. 260-263 Правил ОМС страховая медицинская организация при выявлении нарушений сроков госпитализации должна информировать медицинскую организацию, тем самым осуществляя информационное сопровождение застрахованных лиц.

Данными нормами установлена обязанность по контролю не только фактов непрофильной госпитализации, но и фактов нарушения сроков госпитализации.

По 8 застрахованным лицам ФИО43, ФИО46, ФИО47, ФИО54, ФИО49, ФИО50, ФИО52, ФИО53,) у страховой медицинской организации возникла обязанность по взаимодействию с медицинскими организациями и органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, несмотря на госпитализацию в дату плановой госпитализации, поскольку указанные лица госпитализированы именно с нарушением сроков ожидания оказания медицинской помощи, установленных Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Челябинской области на 2020 и на плановый период 2021 и 2022 гг., утвержденной постановлением Правительства Челябинской области от 19.12.2019 №557-П (14 рабочих дней, для пациентов с онкологическими заболеваниями - 7 рабочих дней) (далее - Территориальная программа).

Страховая медицинская организация в соответствии с пп. 2) п. 259 Правил ОМС получает информацию о застрахованных лицах, получивших направление в выбранную медицинскую организацию на госпитализацию в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи, включая дату госпитализации и соответственно, должна в силу п.п. 260-263 Правил ОМС осуществлять информационное сопровождение застрахованных лиц, в том числе при установлении сроков госпитализации в нарушение сроков, предусмотренных Территориальной программой.

Страховой медицинской организацией не представлены документы подтверждающие факт взаимодействия с медицинской организацией. Страховой медицинской организацией проведены экспертные мероприятия уже по факту нарушения сроков госпитализации, без подтверждения факта информационного сопровождения застрахованных лиц.

По ФИО51 (дата запланированной госпитализации 08.07.2020, дата фактической - 14.07.2020) ответчик не представил документов, подтверждающих факт обращения в медицинскую организацию, в том числе до даты фактической  госпитализации,  экспертные  мероприятия  проведены  только  в  сентябре, октябре 2020 года, что говорит о том, что ответчик не выполнил обязанность по информационному сопровождению застрахованного лица.

В соответствии с п. 16. Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФОМС от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок, утвержденный Приказом № 36), медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) осуществляется в виде целевой МЭЭ или плановой МЭЭ

В соответствии с п. 17, 18, Порядка, утвержденного Приказом № 36, действующего в период с 29.06.2019 по 24.05.2021, целевая МЭЭ проводится во всех случаях оказания медицинской помощи по профилю "онкология" с применением противоопухолевой терапии. Целевая МЭЭ проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем оформления акта медико-экономического контроля.

В соответствии с п. 20 резолютивной части Акта от 09.04.2021 и мотивировочной частью от 09.04.2021, с приложением № 52 в ходе выборочной проверки установлено, что в нарушение, п. 18 Порядка, утвержденного Приказом № 36, СМО было допущено нарушение сроков проведения целевой медико-экономической экспертизы в 2 случаях в сентябре 2020 года, 2 случаях в октябре 2020 года.

Выявленные нарушения в соответствии с пунктом 6.3, 9 Договора № 4-ОМС являются основанием для применения к филиалу ООО «СМК «Ингосстрах-М» штрафных санкций согласно п. 11.2 перечня санкций за нарушение договорных обязательств4 (приложение № 3 к Договору № 4-ОМС), в размере 10 % от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения (сентябрь 2020 года (на сумму 192 720 руб. 40 коп.), октябрь 2020 года (на сумму 201 185 руб. 60 копеек), на сумму 393 906 руб. 

Довод ответчика о необоснованном требовании ТФОМС Челябинской области о взыскании штрафных санкций по п. 11.2 Перечня санкций в размере 393 906,00 рублей за нарушение срока проведения целевой МЭЭ в сентябре и октябре 2020 года (по актам № 500186019 от 09.12.2020 и № 500183000 от 09.12.2020), поскольку в ходе проверки ТФОМС были запрошены «исключительно акты МЭЭ, результаты которой загружены в базу данных ТФОМС Челябинской области», противоречат фактическим обстоятельствам дела. 

В соответствии с приложением № 7 к запросу членов комиссии на имя директора филиала ООО «СК «Ингосстрах-М», направленного по закрытому каналу связи У1р№1; 10.03.2021, к проверке были запрошены не конкретные акты МЭЭ, а оригиналы актов МЭЭ с доказательствами их направления/получения медицинскими организациями по случаям оказания медицинской помощи:

- по полису 7458320888000530 за период оказания медицинской помощи с 25.08.2020 по 31.08.2020 в ГБУЗ «ЧОКЦО и ЯМ»,

- по полису № 7449640844000379 за период оказания медицинской помощи с 26.08.2020 по 27.08.2020 в ГБУЗ «ЧОКЦО и ЯМ»,

- №7451630894000382 за период оказания медицинской помощи с 06.07.2020 по 08.07.2020 в ГБУЗ «ЧОКЦО и ЯМ»,

- по полису № 7452540883000377 за период оказания медицинской помощи с 23.07.2020 по 24.07.2020 в ГБУЗ «ЧОКЦО и ЯМ».

К проверке СМО были представлены акты МЭЭ:

- Акт МЭЭ № 500186019 от 09.12.2020 (по полису 7458320888000530 за период оказания медицинской помощи с 25.08.2020 по 31.08.2020 в ГБУЗ «ЧОКЦО и ЯМ»).

- Акт МЭЭ № 500183000 от 09.12.2020 (полис ОМС № 7449640844000379 за период оказания медицинской помощи  с 26.08.2020 по 27.08.2020 в ГБУЗ «ЧОКЦО и ЯМ», полис ЮМС №7451630894000382 за период оказания медицинской помощи   с 06.07.2020 по 08.07.2020 в ГБУЗ «ЧОКЦО и ЯМ», по полису № 7452540883000377 за период оказания медицинской помощи с 23.07.2020 по 24.07.2020 в ГБУЗ «ЧОКЦО и ЯМ»).

В рамках возражений № 70/2021-р от 15.04.2021 на акт плановой комплексной проверки деятельности филиала ООО «СК Ингосстрах-М» в г.Челябинске в сфере обязательного медицинского страхования от 09.04.2021 (далее - возражения) в качестве доказательств своевременного проведения целевой МЭЭ СМО по оспариваемым случаям были   представлены:

- акт МЭЭ № 304906000 от 09.10.2020 (полис ОМС № 7449640844000379 за период оказания медицинской помощи с 26.08.2020 по 27.08.2020 в ГБУЗ «ЧОКЦО и ЯМ», полис 7458320888000530 за период оказания медицинской помощи с 25.08.2020 по 31.08.2020 в ГБУЗ «ЧОКЦО и ЯМ»). 

Данным актом не выявлены дефекты, в то время, как Актом МЭЭ №500186019 от 09.12.2020 (по полису 7458320888000530) были установлены дефекты оказания медицинской помощи по коду дефекта 4.З., предусмотренному Порядком, утвержденным Приказом № 36.

- акт МЭЭ № 304647000 от 11.09.2020 (полис ОМС №7451630894000382 за период оказания медицинской помощи с 06.07.2020 по 08.07.2020 в ГБУЗ «ЧОКЦО и ЯМ», по полису № 7452540883000377 за период оказания медицинской помощи с 23.07.2020 по 24.07.2020 в ГБУЗ «ЧОКЦО и ЯМ»)

Судом отмечается, что доказательств запроса медицинской документации из ГБУЗ «ЧОКЦО и ЯМ», доказательств предоставления медицинской документации из медицинской организации в страховую компанию для проведения МЭЭ, доказательств направления актов МЭЭ № 304906000 от 09.10.2020, № 304647000 от 11.09.2020 иную переписку о возврате актов, ответчиком не представлено ни в ходе проверки, ни при направлении разногласий, ни в суд.

Также необходимо отметить, что Акт МЭЭ № 500186019 от 09.12.2020, Акт МЭЭ № 500183000 от 09.12.2020 (а не акты МЭЭ № 304906000 от 09.10.2020, № 304647000 от 11.09.2020) сданы в отчет в соответствии с п. 56 Порядка, утвержденного Приказом № 230, 28.05.2021   года (т.е. после проведения проверки, представления возражений СМО). 

Акты МЭЭ № 304906000 от 09.10.2020, № 304647000 от 11.09.2020 не сданы ответчиком в отчет по настоящее время. То есть СМО, своими действиями, выраженными в виде подачи в ТФОМС Челябинской области отчета о результатах проведенного контроля, указав реквизиты актов Акт МЭЭ № 500186019 от 09.12.2020, Акт МЭЭ № 500183000 от 09.12.2020, подтверждает проведение целевой ЭКМП с нарушением сроков.

Учитывая изложенное, акты МЭЭ № 304906000 от 09.10.2020, №304647000 от 11.09.2020 не могут являться надлежащим доказательством исполнения СМО обязанности по своевременному проведению целевой МЭЭ в соответствии с п. 16-18 Порядка, утвержденного Приказом № 36, в сентябре и октябре 2020 года в полном объеме.

В соответствии с п. 35. Порядка, утвержденного Приказом № 230, плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок (пункт 51 раздела VII Порядка).

Пунктом 48 Порядка, утвержденного Приказом № 36, установлено, что плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года.

В соответствии с п. 20 резолютивной части Акта от 09.04.2021 (стр. 46) и мотивировочной частью Акта от 09.04.2021, изложенной на стр. 36, приложением № 54 (стр. 1048 Акта от 09.04.2021) в ходе выборочной проверки при анализе охвата экспертными мероприятиями медицинских организаций Челябинской области, работающих в системе ОМС, в нарушение п. 35 Порядка, утвержденного Приказом № 230, и п. 48 Порядка, утвержденного Приказом № 36, выявлены случаи отсутствия экспертиз качества медицинской помощи в 2018 году - МАУЗ «Центр ВРТ», ООО «ДНК КЛИНИКА»; в 2019 году - ООО «Курорт «Кисегач», ГБУЗ «ВФД г. Златоуст».

Ответчиком, в качестве надлежащего исполнения обязанности по проведению ЭКМП в вышеуказанных клиниках, представлены копии актов, которые не содержат подписи экспертов качества медицинской помощи, в нарушение Приказа ФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов* сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (форма установлена в Приложении № 5 к Приказу):

-  Акт ЭКМП № 19068 от 28.09.2018 года о проведении ЭКМП в МАУЗ «Центр  ВРТ» не содержит подписи эксперта качества медицинской помощи.

-  Акт ЭКМП № 18493 от 28.12.2018 года о проведении ЭКМП в МАУЗ «Центр ВРТ» не содержит подписи эксперта качества медицинской помощи.

-  Акт ЭКМП № 18449000 от 30.12.2019 года о проведении ЭКМП в ООО «Курорт Кисегач»» не содержит подписи эксперта качества медицинской помощи.

-  Акт ЭКМП № 20280 от 31.05.2019 года о проведении ЭКМП в ГБУЗ ВФД г. Златоуст не содержит подписи эксперта качества медицинской помощи.

Учитывая отсутствие подписей экспертов качества медицинской помощи в вышеуказанных актах ЭКМП, доказательств надлежащего исполнения обязанности СМО по проведению плановой ЭКМП в соответствии с п. 35. Порядка, утвержденного Приказом № 230, ни в рамках проверки, ни при предоставлении возражений СМО не представлено.

Выявленные нарушения в соответствии с пп. 2.23, 6.3, 9 Договора № 707-ОМС, Договора № 4-ОМС являются основанием для применения к филиалу ООО «СМК «Ингосстрах-М» штрафных санкций согласно п. 11.2 перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к Договору № 719-ОМС, Договору № 4-ОМС), в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения, на сумму 703 357 руб. 80 коп. (в сентябре 2018 года на сумму 187 661,30 рублей, в декабре 2018 года - на сумму 170 784,4 руб., в декабре 2019 года на сумму 161 540,1 руб., в мае 2019 года - 183 372 рублей).

Согласно пункту 1 статьи 329 Гражданского кодекса Российской Федерации исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием вещи должника, поручительством, независимой гарантией, задатком, обеспечительным платежом и другими способами, предусмотренными законом или договором.

Неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков (п. 1 ст. 330 ГК РФ).

Ответчиком заявлено о применении ст. 333 ГК РФ и уменьшении размера штрафа до разумных пределов.

В силу п. 1 ст. 333 Гражданского Кодекса Российской Федерации, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить ее размер.

В п. 1 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 22.12.2011 № 81 «О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации» указано, что при обращении в суд с требованием о взыскании неустойки кредитор должен доказать неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства должником, которое согласно закону или соглашению сторон влечет возникновение обязанности должника уплатить кредитору соответствующую денежную сумму в качестве неустойки (п. 1 ст. 330 ГК РФ). Соразмерность неустойки последствиям нарушения обязательства предполагается. Исходя из принципа осуществления гражданских прав своей волей и в своем интересе (статья 1 ГК РФ) неустойка может быть снижена судом на основании ст. 333 названного Кодекса только при наличии соответствующего заявления со стороны ответчика.

Из разъяснений, изложенных в Постановлении Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 22.12.2011 № 81 «О некоторых вопросах применения ст. 333 Гражданского кодекса Российской Федерации» следует, что ответчик должен представить доказательства явной несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства.

Согласно разъяснениям Конституционного Суда Российской Федерации, изложенным в определениях от 22.01.2004 № 13-О и от 21.12.2000 № 277-О, гражданское законодательство предусматривает неустойку в качестве способа обеспечения исполнения обязательств и меры имущественной ответственности за их неисполнение или ненадлежащее исполнение, а право снижения размера неустойки предоставлено суду в целях устранения явной ее несоразмерности последствиям нарушения обязательств независимо от того, является неустойка законной или договорной.

Конституционный Суд Российской Федерации в определении от 21.12.2000 № 263-О указал на то, что предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть, по существу, на реализацию требования ст. 17 Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц. Таким образом, суд должен установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

Согласно п. 3 ст. 1 Гражданского Кодекса Российской Федерации при установлении, осуществлении и защите гражданских прав и при исполнении гражданских обязанностей участники гражданских правоотношений должны действовать добросовестно.

В п. 1 ст. 333 Гражданского Кодекса Российской Федерации речь идет о необходимости установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и отрицательными последствиями, наступившими для кредитора в результате нарушения обязательства. Гражданско-правовая ответственность должна компенсировать потери кредитора, а не служить его обогащению.

В Информационном письме от 14.07.1997 № 17 «Обзор практики применения арбитражными судами статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации» Президиум Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации указал, что критериями для установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут быть: чрезмерно высокий процент неустойки, значительное превышение суммы неустойки суммы возможных убытков, вызванных нарушением обязательств; длительность неисполнения договорных обязательств и другое.

Таким образом, степень соразмерности заявленной истцом неустойки последствиям нарушения обязательства является оценочной категорией, оценка указанному критерию отнесена к компетенции суда и производится им по правилам ст. 71 АПК РФ, исходя из своего внутреннего убеждения, основанного на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании всех обстоятельств дела.

Как следует из ст. 1 ГК РФ, гражданское законодательство исходит из признания равенства участников гражданских правоотношений.

В соответствии с п. 1 ст. 330 ГК РФ, неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Как следует из нормы п. 1 ст. 330 ГК РФ, неустойка является мерой гражданской ответственности за неисполнение обязательства, которая должна быть соразмерна объему нарушенного обязательства.

Расчет неустойки, исходя из общей суммы договора поставки, без учета надлежащей поставки части товара противоречит принципу юридического равенства, предусмотренному п. 1 ст. 1 ГК РФ, поскольку создает преимущественные условия кредитору, которому, следовательно, причитается компенсация не только за не исполненное в срок обязательство, но и за те товары, которые были поставлены надлежащим образом. 

Между тем, превращение института неустойки в способ обогащения кредитора недопустимо и противоречит ее компенсационной функции. 

В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в постановлении от 24.06.2009 № 11-П, в силу статей (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания. 

Принцип соразмерности, выражающий требования справедливости, предполагает установление публично-правовой ответственности лишь за виновное деяние и ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания. 

Указанные принципы привлечения к ответственности в равной мере относятся к физическим и юридическим лицам (постановление Конституционного Суда Российской Федерации от 15.07.1999 № 11-П).

Постановлением Конституционного Суда Российской Федерации от 19.01.2016 № 2-П подпункт «а» пункта 22 и пункт 24 статьи 5 Федерального закона от 28.06.2014 № 188-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам обязательного социального страхования», как исключившие возможность при применении установленной законом ответственности индивидуализировать наказание за нарушение установленных требований с учетом смягчающих ответственность обстоятельств и тем самым приводящие к нарушению прав плательщиков страховых взносов, признаны не соответствующими Конституции Российской Федерации, ее статьям 1 (часть 1), 2, 8 (часть 2), 19 (части 1 и 2), 34 (часть 1), 35 (части 1 - 3) и 55 (части 2 и 3). 

Для реализации указанных конституционных принципов суд вправе снизить размер штрафных санкций. 

Принимая во внимание изложенные обстоятельства, правовую позицию Конституционного Суда Российской Федерации, арбитражный суд приходит к выводу о наличии оснований для снижения суммы штрафа в три раза до 517 113 руб. 29 коп.

По мнению суда, размер неустойки в указанном  размере  обеспечивает соблюдение баланса интересов сторон и не повлечет ущемление имущественных прав истца либо ответчика.

Размер ответственности достаточен для обеспечения восстановления нарушенных прав истца, соответствует принципам добросовестности, разумности и справедливости.

В удовлетворении остальной части исковых требований следует  отказать.

Согласно ч.2 ст. 168 АПК РФ при принятии решения арбитражный суд, в числе прочего распределяет судебные расходы. 

В силу ч.1 ст.110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. 

При цене иска 1 551 339 руб. 87 коп. государственная пошлина составляет 28 513 руб. 00 коп. 

Поскольку истец на основании ст.333.37. НК РФ от уплаты государственной пошлины освобожден, в соответствии с ч. 3 ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, а заявленные исковые требования удовлетворены, государственная пошлина по иску взыскивается с ответчика в доход федерального бюджета в размере 28 513 руб. 00 коп. 

Руководствуясь ст. ст. 167, 168, 176, 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить частично.

 Взыскать с ответчика - общества с ограниченной ответственностью   "Страховая компания "Ингосстрах-М", ОГРН 

<

***>, г. Москва в пользу истца - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области, ОГРН 

<

***>, г. Челябинск штраф в размере 517 113  руб. 29 коп.

В удовлетворении остальной части исковых требований отказать.

Взыскать с ответчика - общества с ограниченной ответственностью   "Страховая компания "Ингосстрах-М", ОГРН 

<

***>, г. Москва в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 28 513 руб. 00 коп.

Решение может быть обжаловано в течение месяца после его принятия в апелляционную инстанцию – Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи жалобы через Арбитражный суд Челябинской области. 

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Судья      подпись                                                   С.М. Шумакова

Информацию о времени, месте и результатах рассмотрения апелляционной жалобы можно получить на Интернет-сайте Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда http://18aas.arbitr.ru.