АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КОМИ

ул. Ленина, д. 60, г. Сыктывкар, 167000

8(8212) 300-800, 300-810, http://komi.arbitr.ru, е-mail: info@komi.arbitr.ru   

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А29-7730/2024

29 октября 2024 года

г. Сыктывкар

 

Резолютивная часть решения объявлена 24 октября 2024 года, полный текст решения изготовлен 29 октября 2024 года.

 

Арбитражный суд Республики Коми в составе судьи Смагиной Ю.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Киселевой Т.М., рассмотрев в судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Коми «Сыктывкарская городская поликлиника № 3» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, Государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

о взыскании штрафных санкций,

при участии:

от истца: ФИО1 – по доверенности от 01.02.2024 № 25/24 (до перерыва),

от ответчика: ФИО2 – по доверенности от 26.12.2023 (до перерыва),

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (далее – ООО «Капитал медицинское страхование», истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Коми к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Коми «Сыктывкарская городская поликлиника № 3» (далее – ГБУЗ РК «СГП № 3», ответчик) о взыскании 3 074 руб. 12 коп. штрафных санкций по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 110007/2023 от 30.12.2022.

Определением арбитражного суда от 05.06.2023 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (далее – ГБУ РК «ТФОМС»).

Ответчик в отзыве на исковое заявление от 04.07.2023 указал, что экспертиза проводилась экспертом, который состоит в трудовых отношениях с ответчиком, что является нарушением действующего законодательства, результаты реэкспертизы со стороны третьего лица не доведены до ответчика.

ГБУ РК «ТФОМС» в отзыве на исковое заявление от 15.07.2024 указало, что претензия ответчика в отношении акта экспертизы качества медицинской помощи не обоснована, претензия оформлена ненадлежащим образом.

Истец в возражениях на отзыв от 01.08.2024 указал, что доводы ответчика не состоятельны.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о дате, времени и месте проведения судебного заседания, третье лицо явку своих представителей в суд не обеспечило.

Представитель истца в судебном заседании на исковых требованиях настаивал.

Представитель ответчика в судебном заседании доводы, изложенные в отзыве на исковое заявление, поддержал.

В судебном заседании в соответствии со статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) объявлялся перерыв до 14 часов 20 минут 24.10.2024.

На основании статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд считает возможным рассмотреть дело в отсутствие представителя третьего лица.

Изучив материалы дела, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, оценив представленные доказательства, суд установил следующее.

Между ООО «Капитал МС» (страховая медицинская организация) и ГБУЗ РК «Сыктывкарская городская поликлиника № 3» (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2022 № 110007/2023, по условиям которого организация обязуется с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря 2023 года (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором, оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по базовой программе), а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (пункты 1, 1.1, 1.2 договора).

Пунктом 4.3 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

ООО «Капитал МС» в 2023 году проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной ответчиком, по результатам которой установлены нарушения ответчиком условий заключенного договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Нарушения отражены в акте экспертизы качества медицинской помощи № 03-145353-2023-п/6872835 от 22.06.2023.

29.12.2022 года между Министерством здравоохранения Республики Коми, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Коми, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, профессиональными союзами медицинских работников, заключено Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Республике Коми на 2023 год (далее - Тарифное соглашение на 2023 год).

Согласно пункту 4 Тарифного соглашения на 2023 год размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества изложен в приложении № 15 к Тарифному соглашению. В соответствии с Приложением № 15 к Тарифному соглашению на 2023 год, к медицинской организации применяются штрафные санкции за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, в соответствии с пунктами данного соглашения.

В связи с выявленными нарушениями ООО «Капитал МС» произвело начисление штрафных санкций в размере 3 074 руб. 12 коп.

Направление в адрес ответчика претензии от 10.04.2024 с требованием оплаты начисленных сумм штрафа к разрешению ситуации в досудебном порядке не привело.

Неоплата ответчика в добровольном порядке начисленного ООО «Капитал МС» штрафа в размере 3 074 руб. 12 коп. явилась основанием для обращения последнего в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

Оценив доказательства, представленные сторонами в обоснование заявленных исковых требований и возражений против них, арбитражный суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению.

В соответствии со статьей 8 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Пунктом 1 статьи 3 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в обязанности страховой медицинской организации входит проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения, в том числе, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Результаты экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами.

Согласно части 1 статьи 40 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В силу положений части 2 статьи 41 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

В соответствии с частью 6 статьи 40 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. (часть 10 статьи 40 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения определен Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н. 

Пунктами 3, 4, 5 указанного Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам установлено, что к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования. Субъектами контроля являются Федеральный фонд, территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Из пункта 27 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, следует, что в соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» результаты медико-экономической экспертизы, оформленные актом медико-экономической экспертизы, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

По правилам статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

На основании пункта 1 статьи 66 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации доказательства представляются лицами, участвующими в деле.

В силу части 2 статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий.

Арбитражный суд, руководствуясь требованиями части 1 статьи 64 и статей 71, 168 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, на основании представленных сторонами документов устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

На основании частей 1, 2, 3, 5 статьи 42 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. При несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

В материалы дела представлено заключение по результатам экспертиз качества медицинской помощи, экспертное заключение от 22.06.2023.

ООО «Капитал МС» по результатам рассмотрения протоколов признало доводы ответчика необоснованными и приняло решение об уплате ответчиком штрафа в размере 3 074 руб. 12 коп.

Как установлено судом, в установленном законодательством Российской Федерации порядке указанный акт экспертизы качества медицинской помощи ответчиком не обжалован, недействительным не признан. Иного в нарушении статьи 65 АПК РФ ответчиком в материалы дела не представлено.

Возражая против заявленных требований, ответчик указывает о том, что не согласен с результатами экспертизы качества медицинской помощи по акту №03-145353-2023-6872835 от 25.05.2023 в связи с тем, что эксперт проводившей экспертизу находится в трудовых отношениях с ответчиком. Рассмотрев указанные разногласия, истец принял во внимание замечание ответчика о ненадлежащем эксперте качества, в связи, с чем издан приказ о проведении повторной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи (№145353 от 15.05.2023) с привлечением другого эксперта. Проведена экспертиза, оформленная актом № 03-145353-2023-п/6872835 от 22.06.2023 г., согласно которой выявлены те же дефекты оказания медицинской помощи.

Ответчик не согласен с нарушениями, выявленными в акте, реализовав свое право на обжалование указанного акта путем направления третьему лицу по делу - ГБУ РК «Территориальный Фонд обязательного медицинского страховая Республики Коми» претензии от 10.07.2022, в связи, с чем считает требования истца не подлежащими удовлетворению.

Не проведение Фондом реэкспертизы по выявленным нарушениям не препятствовало ответчику, как участнику спора, осуществлять защиту прав и интересов при рассмотрении настоящего дела в судебном порядке доступными способами, предусмотренными процессуальным законодательством, в частности ходатайствовать о назначении экспертизы по делу (ст.82 АПК РФ), консультации специалиста (ст. 87.1 АПК РФ), либо самостоятельно предоставить результаты независимой экспертизы.

При указанных обстоятельствах суд приходит к выводу, что результат проведенной ООО «Капитал МС» экспертизы качества медицинской помощи, ответчиком в установленном законом порядке не оспорено.

Таким образом, факты допущенного ответчиком нарушения, выявленного в ходе экспертизы качества оказанной медицинской помощи, и, следовательно, наличие основания для начисления штрафа в соответствии с условиями договора, материалами дела подтверждаются.

Ответчик контррасчет суммы заявленного ко взысканию штрафа не произвел, доказательств его погашения не представил.

Доказательств о несоразмерности размера штрафных санкций по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ответчиком не представлено.

На основании вышеизложенного, требования истца подлежат удовлетворению в размере 3 074 руб. 12 коп.

В соответствии со ст. 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины подлежат отнесению на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 180-181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

РЕШИЛ:

Исковое заявление удовлетворить.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Сыктывкарская городская поликлиника № 3» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) штрафные санкции в сумме 3 074 руб. 12 коп., судебные расходы по уплате государственной пошлины в сумме 2 000 руб.

Выдать исполнительный лист по ходатайству взыскателя после вступления в законную силу судебного акта.

Разъяснить, что решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке во Второй арбитражный апелляционный суд (г.Киров) с подачей жалобы через Арбитражный суд Республики Коми в месячный срок со дня изготовления в полном объеме.

 

Судья                                                                                                 Ю.В. Смагина