ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А05-7566/2017

г. Вологда

25 декабря 2017 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 18 декабря 2017 года.

В полном объеме постановление изготовлено 25 декабря 2017 года.

 

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Докшиной А.Ю., судей Мурахиной Н.В. и               Осокиной Н.Н., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1

при участии от общества с ограниченной ответственностью «Офтальмологическая Лазерная Клиника» ФИО2 по доверенности от 14.12.2017, от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области ФИО3 по доверенности от 07.12.2017,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Офтальмологическая Лазерная Клиника» на решение Арбитражного суда Архангельской области                             от 12 сентября 2017 года по делу № А05-7566/2017 (судья Быстров И.В.), 

 

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «Офтальмологическая Лазерная Клиника» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; место нахождения: 163002, 

<

...>; далее – общество) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; место нахождения: 163000, 

<

...>; далее – фонд, ФСС) о признании незаконными действий, выразившихся в оставлении без рассмотрения письмом от 29.05.2017 № 1755/01-17 претензии по акту от 26.12.2016 № 4462 экспертизы качества медицинской помощи (тематической) Архангельского филиала акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», а также о возложении обязанности устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя путем рассмотрения претензии по акту от 26.12.2016 № 4462 в порядке, предусмотренном приказом Федерального фонда обязательного     медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Архангельского       филиала (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; место нахождения: 117420,  Москва, улица Наметкина, дом 16; далее – АО «СК «СОГАЗ-Мед»).

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 12 сентября 2017 года в удовлетворении заявленных требований отказано.

Общество с решением суда не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, заявленные требования удовлетворить. В обоснование жалобы указывает на неправильное применение судом первой инстанции норм материального права. Считает, что 15-дневный срок, исчисляемый в рабочих днях, заявителю следовало исчислять не с момента получения отрицательного ответа страховой медицинской организации (АО «СК «СОГАЗ-Мед») на разногласия к акту № 4462 (то есть, с 05.05.2017, как считает заявитель), а с 09.01.2017 (даты получения указанного акта). Ссылается на то, что заявитель неоднократно указывал при рассмотрении настоящего дела, подобный порядок исчисления сроков, которым руководствовалось общество при обжаловании акта страховой медицинской организации, был ранее определен непосредственно самим фондом.

Представитель общества в судебном заседании поддержал доводы апелляционной жалобы. 

Фонд в отзыве на апелляционную жалобу и его представитель в судебном заседании с изложенными в жалобе доводами не согласились, просили решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Третье лицо надлежащим образом извещено о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителя в суд не направило, в связи с этим дело рассмотрено в его отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 АПК РФ.

Заслушав объяснения представителей заявителя и ответчика, исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность решения суда, изучив доводы жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения.

Как следует из материалов дела, АО «СК «СОГАЗ-Мед» и обществом заключен договор от 01.01.2016 № 01-57/16-83 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого общество приняло на себя обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а                  АО «СК «СОГАЗ-Мед» (как страховая медицинская организация) обязалось оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу с пункта 4.1 названного договора АО «СК «СОГАЗ-Мед» обязалось оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи  по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет общества на основании предъявленных обществом счетов и реестров счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 4.3 этого же договора АО «СК «СОГАЗ-Мед» обязалось проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в обществе в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в общество в сроки, определенные порядком организации контроля.

Также, как следует из материалов дела, АО «СК «СОГАЗ-Мед» в период с 14.12.2016 по 26.12.2016 проведена плановая экспертиза качества предоставления обществом медицинской помощи (тематической) за период с 01.01.2016 по 31.12.2016. 

В ходе экспертизы выявлено 96 случаев нарушений, допущенных при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи, на общую сумму 429 714 руб. 46 коп. 

По итогам экспертизы качества медицинской помощи (тематической)        АО «СК «СОГАЗ-Мед» составлен акт от 26.12.2016 № 4462 и выдано предписание от 26.12.2016 № ГМф-33-04/4462-ЗПЗ об уменьшении размера предъявленного к оплате счета путем уменьшения последующего платежа медицинской организации на сумму 429 714 руб. 46 коп., а также об уплате штрафа в размере 71 674 руб. 60 коп.

Указанные акт и предписание, а также экспертные заключения направлены заявителю с сопроводительным письмом от 27.12.2016 и получены заявителем 09.01.2017.

Заявитель не согласился с указанным актом экспертизы качества медицинской помощи и представил в АО «СК «СОГАЗ-Мед» протокол разногласий от 30.01.2017 № 15.

Рассмотрев указанный протокол разногласий, АО «СК «СОГАЗ-Мед» отклонило приведенные заявителем возражения, о чем направило заявителю письмо от 22.03.2017 № ГМф-33-04/920 «О протоколе разногласий». Данное письмо получено заявителем 05.04.2017.

После этого общество с сопроводительным письмом от 25.04.2017 № 17 представило в адрес ответчика претензию по акту от 26.12.2016 № 4462 экспертизы качества медицинской помощи (тематической).

Фонд, рассмотрев указанное письмо общества и приложенные к нему документы, оставил претензию заявителя без рассмотрения в связи с пропуском заявителем срока на обжалование акта страховой медицинской организации, установленного частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ и пунктом 73 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230).

Об оставлении претензии без рассмотрения фонд проинформировал заявителя в письме от 29.05.2017 № 1755/01-17. 

Как указал ответчик, с учетом того, что акт экспертизы качества медицинской помощи (тематической) от 26.12.2016 № 4462 получен заявителем 09.01.2017, срок обжалования этого акта в территориальный фонд обязательного медицинского страхования истек 30.01.2017.

Не согласившись с вышеназванными действиями отделения ФСС, общество обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании их незаконными.

Суд первой инстанции отказал в удовлетворении заявленных требований.

Апелляционная инстанция не находит правовых оснований для отмены решения суда.

По смыслу статей 65, 198 и 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) обязанность доказывания наличия права и факта его нарушения оспариваемыми актами, решениями, действиями (бездействием) возложена на заявителя, обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта, решения, действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, а также обстоятельств, послуживших основанием для их принятия (совершения), возлагается на орган или лицо, которые приняли данный акт, решение, совершили действия (допустили бездействие).

Исходя из части 2 статьи 201 АПК РФ обязательным условием для принятия решения об удовлетворении заявленных требований о признании ненормативного акта недействительным (решения, действий, бездействия незаконными) является установление судом совокупности юридических фактов: во-первых, несоответствия таких актов (решения, действий, бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, а, во-вторых, нарушения ими прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований суд первой инстанции правомерно руководствовался следующим.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ.

В силу пункта 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

Согласно части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

В соответствии с положениями части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком № 230.

На основании пункта 38 Порядка № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

В силу части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Как установлено пунктом 73 Порядка № 230, в соответствии со                статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу, приведенному в приложении № 9 к этому Порядку. 

В этом же пункте Порядка указано, что претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; в) материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю. К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи (при наличии).

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 75 Порядка № 230 решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В силу части 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Таким образом, как верно отмечено судом первой инстанции в обжалуемом решении, в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

По мнению подателя жалобы, срок на обжалование акта экспертизы качества медицинской помощи (тематической) от 26.12.2016 № 4462 им не пропущен, поскольку, как считает заявитель, в данном случае этот срок надлежит исчислять с 05.04.2017, когда общество получило письмо                              АО «СК «СОГАЗ-Мед» от 22.03.2017 № ГМф-33-04/920 «О протоколе разногласий».

В обоснование такого подхода к исчислению спорного срока заявитель и в суде первой инстанции, и в апелляционной жалобе указывает, что в отношениях с другими медицинским организациями ответчик исходил из того, что претензия в фонд может быть подана только после получения от страховой медицинской организации информации о результатах рассмотрения протокола разногласий. По мнению заявителя, только после получения такого ответа можно сделать вывод о наличии неурегулированных разногласий между медицинской организацией и страховой медицинской организацией.

Между тем, как верно отмечено судом первой инстанции, вопреки доводам заявителя, ни указанная норма, ни другие нормы Закона № 326-ФЗ и Порядка № 230 не содержат положений о том, что названный срок следует исчислять с момента получения медицинской организацией ответа страховой медицинской организации на представленные возражения (протоколы разногласий). 

Кроме того, указанные нормативные правовые акты не содержат положений о том, что акт страховой медицинской организации становится таковым и может быть обжалован только после ответа страховой медицинской организаций на возражения (протокол разногласий) медицинской организации.

При этом суд обоснованно отклонил приведенные заявителем ссылки на положения законодательства о налогах и сборах, поскольку рассматриваемые отношения этим законодательством не регулируются, условия для применения аналогии закона в данном случае отсутствуют.

Положения статьи 42 Закона № 326-ФЗ не содержат в себе возможности какого-либо двоякого их толкования правоприменителем, к числу которых относится в том числе и сам заявитель. 

Как верно указывает ответчик, Законом № 326-ФЗ и Порядком № 230 наличие ответа от страховой медицинской организации на направленный ей в соответствии с пунктом 58 названного Порядка протокол разногласий не предусмотрено в качестве обязательного условия для обращения медицинской организации с претензией в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Согласно разъяснениям Федерального фонда обязательного медицинского страхования, приведенным в адресованном Территориальному фонду письме от 01.07.2014 № 3131/30-5 «Об обжаловании результатов контроля», при несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий и одновременно направляется претензия в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

При таких обстоятельствах суд пришел к правильному выводу, что указанный заявителем подход к исчислению срока на обращение с претензией в территориальный фонд обязательного медицинского страхования не основан на нормах Закона № 326-ФЗ и Порядка № 230.

Довод заявителя о том, что указанный подход основан на сложившейся практике взаимодействия ответчика с другими медицинским организациями, в том числе с теми медицинскими организациями, которые входят в ту же Ассоциацию частных медицинских и социальных организаций Архангельской области, что и заявитель, обоснованно отклонен, поскольку, как верно указал суд, они не свидетельствуют о незаконности оспариваемых в данном случае действий ответчика. 

Апелляционная коллегия поддерживает вывод обжалуемого решения о том, что в соответствии с требованиями части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел            об оспаривании действий органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд осуществляет проверку оспариваемых действий на соответствие закону или иному нормативному правовому акту, а не на соответствие предшествующему поведению (действиям или бездействиям) этих органов или должностных лиц по отношению к самому заявителю или к иным субъектам. 

Кроме того, как обоснованно указано судом, предшествующее поведение ответчика по отношению к другим лицам вообще не имеет правового значения для рассматриваемых взаимоотношений между заявителем и ответчиком, в том числе и с точки зрения оценки добросовестности поведения ответчика по отношению к заявителю.                

В материалах дела отсутствуют доказательства, свидетельствующие о том, что ответчик когда-либо отказывал заявителю в принятии претензий по мотиву непредставления заключения страховой медицинской организации о результатах рассмотрения протокола разногласий.

В свою очередь предположение заявителя о разумности и целесообразности примененной им последовательности действий при обжаловании акта страховой медицинской организации не может служить основанием для признания оспариваемых действий ответчика незаконными.

Поскольку в данном случае акт экспертизы качества медицинской помощи (тематической) от 26.12.2016 № 4462, а также вынесенное на основании этого акта предписание получены заявителем 09.01.2017, срок, предусмотренный частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ, составляющий 15 рабочих дней, истек 30.01.2017.

Вместе с тем общество обратилось в фонд с претензией только 25.04.2017, то есть за пределами установленного 15-дневного срока. 

Указанное обстоятельство правомерно расценено ответчиком в качестве основания для оставления этой претензии без рассмотрения.

Таким образом, апелляционная коллегия согласна с выводом суда первой инстанции о том, что оспариваемые действия ответчика соответствуют Закону № 326-ФЗ и, как следствие, не нарушают права и законные интересы заявителя. 

Также в решении суд обоснованно указал, что  общество не лишено права на судебную защиту своих прав и законных интересов во взаимоотношениях с АО «СК «СОГАЗ-Мед». 

При этом возможность осуществления этого права не поставлена в зависимость от того, обжаловала ли медицинская организация акт экспертизы качества медицинской помощи в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

При таких обстоятельствах является правильным вывод суда первой инстанции об отсутствии законных оснований для удовлетворения заявленного обществом требования.

Рассматривая доводы, приведенные в апелляционной жалобе общества, арбитражный апелляционный суд констатирует то, что они по смыслу аналогичны доводам, изложенным в заявлении об оспаривании действий фонда и дополнительных пояснениях к нему, и исходит из того, что эти доводы уже получили надлежащую оценку суда первой инстанции.

Вместе с тем несогласие общества с выраженной судом оценкой представленных доказательств и сформулированными на ее основе выводами по фактическим обстоятельствам не может являться основанием для отмены обжалуемого решения суда.

С учетом изложенного апелляционная инстанция приходит к выводу о том, что спор разрешен в соответствии с требованиями действующего законодательства, основания для отмены решения суда, а также для удовлетворения апелляционной жалобы отсутствуют.

Поскольку в удовлетворении апелляционной жалобы отказано, согласно статьям 104, 110 АПК РФ, подпункту 1 пункта 1 статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации обществу из федерального бюджета подлежит возврату только излишне уплаченная по платежному поручению от 05.10.2017 № 938 государственная пошлина в сумме 1500 руб.

Руководствуясь статьями 104, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд  

 

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Архангельской области от 12 сентября              2017 года по делу  № А05-7566/2017 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Офтальмологическая Лазерная Клиника» – без удовлетворения.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «Офтальмологическая Лазерная Клиника» (ОГРН 

<

***>,                          ИНН 

<

***>; место нахождения: 163002, 

<

...>) из федерального бюджета государственную пошлину в сумме 1500 руб., излишне уплаченную по платежному поручению от 05.10.2017 № 938.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

 

 

Председательствующий                                                                 А.Ю. Докшина

 

Судьи                                                                                              Н.В. Мурахина

 

                                                                                                         Н.Н. Осокина