Арбитражный суд Рязанской области

ул. Почтовая, 43/44, 

<

...>; факс 

<

***>; http://ryazan.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А54-1912/2025

г. Рязань

29 декабря 2025 года

Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 23 декабря 2025 года.

Полный текст решения изготовлен 29 декабря 2025 года.

Арбитражный суд Рязанской области в составе судьи Шуман И.В.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Филипповой Т.В., рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" (115035, г. Москва, вн.тер.г. муниципальный округ Якиманка, наб. Кадашёвская, д. 30, ОГРН 

<

***>, дата присвоения ОГРН: 15.10.2002, ИНН 

<

***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Рязанской области (390026, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, дата присвоения ОГРН: 17.12.2002, ИНН 

<

***>),

при участии третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, Государственного бюджетного учреждения Рязанской области "Областной клинический онкологический диспансер" (390046, 

<

...> стр. 11, ОГРН 

<

***>, дата присвоения ОГРН: 26.12.2002, ИНН 

<

***>), ФИО1, ФИО2,

о признании недействительным решений от 12.12.2024 № 3872, от 31.01.2025 № 264, от 14.02.2025 № 428.

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО3, представитель по доверенности № 4/25 от 22.12.2025,

личность установлена на основании паспорта;

от ответчика: ФИО4 - представитель по доверенности от 09.01.2025,

представлен диплом о высшем юридическом образовании, личность установлена на

основании паспорта; от третьих лиц:

- Государственного бюджетного учреждения Рязанской области "Областной

клинический онкологический диспансер": не явился, извещен надлежащим образом;

- ФИО1: личность установлена на основании паспорта

(путем использования системы веб-конференции); - ФИО2: не явился, извещен надлежащим образом,

установил:

общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" (далее - заявитель, Общество, ООО "Капитал МС") обратилось в Арбитражный суд Рязанской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Рязанской области (далее - ответчик, ТФОМС Рязанской области) о признании недействительным решений от 22.11.2024 № 3639, от 12.12.2024 № 3872, от 31.01.2025 № 264, от 14.02.2025 № 428.

Определением от 12.03.2025 заявление принято к производству. Указанным определением в соответствии со статьей 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) арбитражный суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Областной клинический онкологический диспансер" (далее - ГБУ РО ОКОД).

22 апреля 2025 года в материалы дела поступил отзыв Государственного бюджетного учреждения Рязанской области "Областной клинический онкологический диспансер", согласно которому учреждение считает решение Территориального фонда

обязательного медицинского страхования Рязанской области законным, а доводы заявителя необоснованными и не подлежащими удовлетворению (т.3, л.д. 1-14).

Определением 28.04.2025 суд привлек к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, экспертов, который проводили экспертизу по заданию ООО "Капитал МС" - ФИО1, ФИО2.

03 октября 2025 года от заявителя поступило ходатайство об уточнении заявленных требований, в соответствии с которым общество просит суд признать недействительным решения ТФОМС Рязанской области от 12.12.2024 № 3872; от 31.01.2025 № 264; от 14.02.2025 № 428, которыми признаны частично или полностью необоснованными и отменены Заключения ООО "Капитал МС" (филиала в Рязанской области), которыми установлено ненадлежащее оказание медицинской помощи застрахованным лицам в ГБУ РО ОКОД, по кодам дефекта: 3.2.1; 3.2.2 (т. 5, л.д. 3-19).

В судебном заседании 10.11.2025 представитель заявителя в соответствии с частью 2 статьи 49 АПК РФ заявил об отказе от требований в части признания недействительным решения от 22.11.2024 № 3639. В остальной части требования с учетом уточнения представитель заявителя поддержал.

Уточнение заявленных требований принято, в порядке ст. 49 АПК РФ.

Суд, руководствуясь частью 5 статьей 49 АПК РФ, принял отказ от требований в части признания недействительным решения от 22.11.2024 № 3639, поскольку указанное процессуальное действие является правом заявителя, это не противоречит закону и не нарушает права лиц, участвующих в деле.

При указанных обстоятельствах суд прекращает производство по делу в указанной части.

Представитель ответчика заявление отклонил, указав, что заявитель без достаточных на то оснований ошибочно понимает под медицинской документацией только стационарную карту, в связи с чем, выставляет коды дефектов по итогам исследования только стационарной карты, то время, как Перечнем форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения (утв. приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030), предусмотрена, в том числе и медицинская карта амбулаторного больного (п. 37). В связи с изложенным, ТФОМС Рязанской области считает заявленные требования незаконными и необоснованными, следовательно, неподлежащими удовлетворению (т. 3, л.д.32-34).

ФИО1 поддержала позицию заявителя.

В соответствии со статьями 156, 200 АПК РФ судебное заседание проводилось в отсутствие иных лиц, участвующих в деле, извещенных о времени и месте проведения судебного заседания в порядке, предусмотренном статьями 121-123 АПК РФ.

Из материалов дела следует, что между ТФОМС Рязанской области и обществом с ООО "Капитал МС" заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 62006/24 (далее - договор о финобеспечении), по условиям которого ТФОМС Рязанской области принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС, а общество обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств (п. 1 Договора о финобеспечении).

В соответствии с п. 2.22 Договора о финобеспечении общество обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медикоэкономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, в медицинских организациях, с которыми Обществом и ТФОМС Рязанской области заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории страхования, и представлять в ТФОМС Рязанской области отчет о результатах контроля, а также заключения по результатам проведенных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В силу п. 4.15 Договора о финобеспечении ТФОМС Рязанской области обязуется осуществлять контроль деятельности Общества, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации ОМС, защите прав застрахованных лиц, осуществлению

контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности Общества, в том числе путем ревизий, сверки расчетов с Обществом, а также между Обществом и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

Между обществом, ГБУ РО ОКОД, ТФОМС Рязанской области и ООО "Капитал СК" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 620003/24 от 25.12.2023 , в соответствии с пунктом 7.3 которого общество обязуется проводить экспертизу качества медицинской помощи (далее - ЭКМП).

Во исполнение условий указанных договоров и по поручению общества в лице Административного структурного подразделения ООО "Капитал МС" - Филиал в Рязанской области экспертом качества медицинской помощи по профилю "онкология" ФИО1 была проведена ЭКМП по случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам в ООО "Капитал МС" по обязательному медицинскому страхованию в медицинской организации ГБУ РО ОКОД.

Проведённой ЭКМП были оформлены заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи:

- от 29.10.2024 №№ 6341.1/ЭКМП/620003/2410, 6341.3/ЭКМП/620003/2410; 6341.5/ЭКМП/620003/2410-6341.14/ЭКМП/620003/2410; 6341.19/ЭКМП/620003/2410 6341.26/ЭКМП/620003/2410; 6341.30/ЭКМП/620003/2410, 6341.31/ЭКМП/620003/2410, 6341.39/ЭКМП/620003/2410 с применением к организации финансовых санкций в виде удержаний из оплаты медицинской помощи на общую сумму 236325,25 руб.;

- от 29.10.2024 №№ 6339.1/ЭКМП/620003/2410 - 6339.3/ЭКМП/620003/2410 и 6339.7/ЭКМП/620003/2410 - 6339.9/ЭКМП/620003/2410; от 26.11.2024 №№ 6906.2/ЭКМП/620003/2411 - 6906.5/ЭКМП/6203/2411; от 26.11.2024 №№ 6907.1/ЭКМП/620003/2411 - 6907.4/ЭКМП/620003/2411;

6907.8/ЭКМП/620003/2411-6907.10/ЭКМП/620003/2411;

6907.15/ЭКМП/620003/2411 - 6907.17/ЭКМП/620003/2411 с применением к организации финансовых санкций в виде удержаний из оплаты медицинской помощи на общую сумму 391634,87 руб.;

- от 25.09.2024 №№ 5479.1/ЭКМП/620003/2409 - 5479.4/ЭКМП/620003/2409; 5479.6/ЭКМП/620003/2409, 5479.9/ЭКМП/620003/2409; 5474.1/ЭКМП/620003/2409; 5474.2/ЭКМП/620003/2409; 5474.4/ЭКМП/620003/2409; 5474.5/ЭКМП/620003/2409; 5474.12/ЭКМП/620003/2409;5474.14/ЭКМП/620003/2409;

5474.15/ЭКМП/620003/2409;5474.19/ЭКМП/620003/2409;

5474.21/ЭКМП/620003/2409;5474.25/ЭКМП/620003/2409 с применением к организации финансовых санкций в виде удержаний из оплаты медицинской помощи на общую сумму 166326,02 руб.

Во всех случаях были выявлены нарушения с кодом дефекта 3.2.1 "Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учётом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведённого диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица", за которые установлена финансовая ответственность в виде неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в размере коэффициента 0,1 от предъявленной к оплате суммы за оказанную медицинскую помощь (Приложение 22 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Рязанской области на 2024 год, заключенному 24.01.2024).

ГБУРО ОКОД, не согласившись с результатами заключений ЭКМП заявителя, направило протоколы разногласий на указанные заключения, а именно:

-протокол разногласий по заключениям №№ 4968 от 28.08.2024, 4969 от 28.08.2024 получен 18.09.2024 (исх. № 1312 от 16.09.2024);

-протокол разногласий по заключениям №№ 5195.1 от 16.09.2024 получен 19.09.2024 (исх. № 1322 от 19.09.2024);

-протокол разногласий по заключениям №№ 6339 от 29.10.2024, 6341 от 29.10.2024, 6906 от 26.11.2024, 6907 от 26.11.2024 получен 06.12.2024 (исх. № 1738 от 04.12.2024).

Возражения ГБУ РО ОКОД, изложенные в протоколах разногласий, были признаны обществом необоснованными.

Ответы заявителя на протоколы разногласий направлены в ГБУ РО ОКОД 02.10.2024 (исх. № 1457/03 от 02.10.2024, исх. № 1458/03 от 02.10.2024), 09.12.2024 (исх. № 1807/03 от 09.12.2024).

Поскольку ГБУ РО ОКОД не согласилось с выводами эксперта в заключениях ЭКМП общества, указанные заключения были им обжалованы путем направления претензии ТФОМС Рязанской области.

ТФОМС Рязанской области, реализуя свои полномочия, привлек для осуществления повторной экспертизы качества медицинской помощи эксперта качества медицинской помощи, включенного в Единый реестр экспертов качества медицинской помощи по профилю "онкология".

По итогам проведения реэкспертиз экспертом ТФОМС Рязанской области были составлены заключения ЭКМП, в которых выводы эксперта не совпали с выводами эксперта Общества, а именно:

1. Заключение от 20.01.2025 № 5-пр (подтверждены дефекты оказания медицинской помощи по коду 3.2.1 в 7 из 30 случаев, выявленных экспертом общества, при этом, в 23 случаях нарушений не выявлено).

2. Заключение от 28.11.2024 № 174-пр (не подтверждены дефекты оказания медицинской помощи по коду 3.2.1, во всех 11 случаях нарушений не выявлено).

3. Заключение от 28.11.2024 № 175-пр (подтверждены дефекты оказания медицинской помощи по коду 3.2.1 в 1 из 9 случаев, в 8 случаях нарушений не выявлено).

4. Заключение от 03.02.2025 № 13-пр (не подтверждены дефекты оказания медицинской помощи по коду 3.2.1, во всех 10 случаях нарушений не выявлено).

5. Заключение от 03.02.2025 № 14-пр (подтверждены дефекты оказания медицинской помощи по коду 3.2.1 в 4 из 14 случаев, в 10 случаях нарушений не выявлено).

В последующем 10.12.2024 состоялись заседания Комиссий ТФОМС Рязанской области по контролю за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций, на которых были приняты решения по результатам рассмотрения претензий ГБУ РО ОКОД (исх. № 3872 от 12.12.2024; исх. № 264 от 31.01.2025; исх. № 428 от 14.02.2025 соответственно).

Не согласившись с решениями ТФОМС Рязанской области, ООО "Капитал СК" обратилось в суд с настоящим заявлением.

Рассмотрев и оценив материалы дела, заслушав доводы лиц, участвующих в деле, суд считает заявленные требования не подлежащими удовлетворению исходя из следующего.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 14 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

В спорный период действовал порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Приказ № 231н).

В соответствии со ст. 40 Закона № 326-Ф3 контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно п. 2 ст. 40 Закона № 326-Ф3 контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

В силу п. 45 Приказа № 231н территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи (далее также - реэкспертиза) проводятся специалистом-экспертом/экспертом качества медицинской помощи, не участвующим в проведении первичной экспертизы, в том числе включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, (пункт 46 Приказа № 231 н).

Задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; б) контроль деятельности отдельных специалистов- экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункт 47 Приказа № 231 н).

В соответствии со статьей 42 Закона 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

Согласно пункту 83 Приказа № 231н территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет оформленные актом результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки (пункт 53 Приказа № 231н).

Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения (пункт 54 Приказа № 231 н).

Согласно пункту 54 Приказа № 231н Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты получения рассматривает заключение с протоколом разногласий с привлечением страховой медицинской организации и медицинской организации. По результатам рассмотрения протокола разногласий ТФОМС выносит решение.

Кроме того, Порядок осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, утвержден приказом Министерства здравоохранения РФ от 26.03.2021 N 255н (далее - Положение о контроле за деятельностью СМО).

Как установлено в абз. 5 п. 22 Положения о контроле за деятельностью СМО, в случае несогласия с результатом рассмотрения территориальным фондом письменных возражений на акт проверки страховая медицинская организация (филиал страховой медицинской организации) вправе обжаловать данное решение в судебном порядке.

В заявлении общество ссылается на следующие обстоятельства.

1. Отсутствие в первичной медицинской документации сведений о результатах исследования уровня онкомаркеров (СА-19-9, раково-эмбрионального антигена в крови), проведенного до начала лечения.

Возражая, ТФОМС Рязанской области ссылается на то, что исследование уровня онкомаркеров (СА-19-9, раково-эмбрионального антигена в крови) выполняются при установлении диагноза, а не в процессе длительного спецлечения (пп. 7 п. 3.2.15 приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»). Во всех рассматриваемых случаях пациенты получали химиотерапию по поводу установленного диагноза, следовательно, медицинская организация не обязана была проводить дополнительные обследования. Данное обстоятельство подтверждает и сам заявитель, указывая в заявлении, что «необходимость проведения исследования в настоящую госпитализацию экспертом ФИО1 в заключениях не зафиксирована» (стр. 14 заявления)

Заявитель указывает на не проведение биохимического анализа крови с определением общего холестерина липопротеидов низкой плотности, холестерина липопротеидов высокой плотности, триглицеридов, криатинкиназы, калия, натрия при назначении терапии пациентам с применением противоопухолевых препаратов, обладающих кардиотоксичным действием. В обоснование ссылается на то, что в соответствующих Клинических рекомендациях указано, что принципы профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений у пациентов соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по коррекции кардиоваскулярной токсичности противоопухолевой лекарственной терапии» (далее - Практические рекомендации RUSSCO).

Возражая, ТФОМС Рязанской области ссылается на то, что основания для применения к медицинской организации финансовых санкций по коду 3.2.1 отсутствуют.

Практическими рекомендациями RUSSCO рекомендовано проведение биохимического анализа крови с определением липидного спектра, креатинкиназы, калия, натрия до начала противоопухолевой терапии (п.п. 1.2.1, 2.2.1, 3.2.1, 4.2.1).

В рассматриваемых случаях проводился очередной курс биохимиотерапии или паллиативной химиотерапии по поводу прогрессирования заболевания.

Ссылка заявителя на позицию эксперта, выраженную в заключениях ЭКМП по иным случаям оказания медицинской помощи, не являющимся предметом рассмотрения по настоящему делу, несостоятельна.

Кроме того, позиция эксперта по этим случаям касается проведения именно первого курса противоопухолевой терапии, в то время как все спорные случаи в рамках настоящего дела, по данным ГБУ РО ОКОД, являются очередным (не первым) курсом химиотерапии.

Позиция эксперта не противоречит оспариваемым решениям Фонда и не опровергает их. Функция сердечной деятельности пациентов оценивалась по ЭКГ и УЗИ сердца, которые проводились им регулярно.

Заявитель указывает на нарушение медицинской организации обязанности по определению и оценки состояния пациента при профилактики тошноты и рвоты, возникающих при проведении химиотерапии.

Возражая, ТФОМС Рязанской области ссылается на то, что согласно данным дневников осмотра у пациентов отсутствовали жалобы на тошноту и рвоту, что расценивается как низкий индивидуальный риск развития тошноты и рвоты.

Пациентам была назначена терапия сопровождения, которая полностью купировала тошноту и рвоту, в связи с чем, дополнительная фармнагрузка была нецелесообразна.

Заявитель указывает на не выполнение сцинтиграфии костей всего тела (остеосцинтиграфия) пациентам с почечно-клеточным раком при наличии местно-распространенного или метастатического почечно-клеточного рака с целью выявления метастатического поражения костей скелета.

Возражая, ТФОМС Рязанской области ссылается на то, что с учетом того, что в большинстве случаев костные метастазы при почечно-клеточном раке являются литическими, чувствительность метода (сцинтиграфия) недостаточно высокая.

Оптимальным методом диагностики костных метастазов при почечно-клеточном раке является КТ (Клинические рекомендации "Рак паренхимы почки", 2025).

Пациентам была сделана КТ ОБП (брюшной полости), о чем есть запись в историях болезни.

В одном из рассматриваемых случаев пациентке была сделана однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ или ОЭКТ) - разновидность эмиссионной томографии; диагностический метод создания томографических изображений распределения радионуклидов.

В ОФЭКТ применяются радиофармпрепараты, меченные радиоизотопами, ядра которых при каждом акте радиоактивного распада испускают только один гамма-квант (фотон).

Данная технология позволяет формировать 3D-изображения, в отличие от сцинтиграфии, использующей тот же принцип создания гамма-фотонов, но создающей лишь двухмерную проекцию. Данное исследование является более современным, точным и информативным по сравнению с обычной сцинтиграфией.

Заявитель указывает на несвоевременное проведение очередного курса химиотерапии, рекомендованного в выписном эпикризе.

Между тем, ТФОМС Рязанской области ссылается на то, что в пункте 3.1. Клинических рекомендаций "Рак молочной железы" (2023) указано, что рекомендуется у пациентов с раком молочной железы проведение противоопухолевой лекарственной терапии в соответствии с общими принципами, изложенными в "Практических рекомендациях по общим вопросам проведения противоопухолевой лекарственной терапии" Российского общества клинической онкологии (коллектив авторов: ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО8, ФИО9, ФИО10

Практические рекомендации по общим принципам проведения противоопухолевой лекарственной терапии. Злокачественные опухоли. Практические рекомендации RUSSCO. Согласно данным Практическим рекомендациям допускается смещение даты начала следующего лечебного цикла на 3 дня в меньшую или большую стороны от запланированной даты без причин медицинского характера (раздел Режимы лечения в зависимости от дозы цитотоксичного препарата, стр. 33).

Во всех рассматриваемых случаях отсрочка проведения терапии была в пределах допустимых 3 дней.

Заявитель считает, что не выполнена магнитно-резоннсная томография головного мозга с внутренним контрастированием и/или компьютерная томография головного мозга с внутривенным контрастированием.

Ответчик указывает, что МРТ головного мозга пациенту было проведено, подтверждающий документ в медицинской документации имеется.

Заявитель указывает на не проведение и не назначении консультации кардиолога и профилактических мероприятий с целью предотвращения сердечно-сосудистых осложнений.

ТФОМС Рязанской области в обоснование правомерности примененного кода дефекта ссылается на Практические рекомендации RUSSCO версии 2024, в то время как Клинические рекомендации по соответствующей нозологии ("Рак молочной железы", 2023) ссылаются на Практические рекомендации RUSSCO версии 2020, которые не содержат заявленные Обществом требования.

Заявитель ссылается на не определение уровня витамина В12 (цианокобаламина) и фолиевой кислоты в сыворотке крови.

Возражая, ТФОМС Рязанской области ссылается на то, что назначение В12 (цианокобаламина) в рассматриваемом случае соответствует инструкции на препарат. Более высокие уровни витамина В12 в сыворотке достоверно ассоциированы со сниженным риском рака молочной железы, а так же цианкобаламин потенцирует противоопухолевое действие химиотерапевтических препаратов.

Заявитель ссылается на не проведение остеосцинтиграфии, которая обязательно должна быть подтверждена результатами рентгенографии, КТ или МРТ.

Между тем, как указывает ответчик, в каждом из рассматриваемых трех случаев в выписном эпикризе содержится рекомендация: "консультация стоматолога амбулаторно, челюстно-лицевого хирурга при необходимости". Данная рекомендация пациентом не выполняется. У врача дневного стационара нет правовых механизмов, способных заставить пациента исполнять рекомендации, содержащиеся в выписном эпикризе.

Заявитель ссылается на ненадлежащее оформление истории болезни, а именно, отсутствие отметок о выполнении назначений врача в листе назначений.

В свою очередь, как указывает ответчик, в листе назначений имеется подпись врача, проконтролировавшего исполнение назначения, что свидетельствует о том, что назначение исполнено.

Заявитель ссылается на не привлечение профильного специалиста - нефролога, не проведение антикоагулянтной терапии, а также необоснованное назначение лекарственного препарата Флюксум.

Возражая, ТФОМС Рязанской области ссылается на то, что в рассматриваемом случае пациентка с тяжёлой сопутствующей почечной патологией - ХБП (хроническая

болезнь почек) наблюдалась по поводу этого заболевания в поликлинике, где проводилось обследование, лечение, и предоперационная подготовка, о чем есть выписка от терапевта. Противопоказаний для оперативного лечения терапевт не выставил. У пациентки не было зафиксировано фибриляции и трепетания предсердий, в связи с чем применение Обществом Клинических рекомендаций по соответствующей нозологии ("Фибриляция и трепетание предсердий у взрослых", 2020) представляется неправомерным. Лекарственный препарат Флюксум назначен в дозе, рекомендованной инструкцией по применению данного препарата.

Кроме того, заявитель ссылается на то, что должна исследоваться одна и та же документация, которая предоставляется заявителю и ответчику больницей; что все данные о проведенных исследованиях и их результатах должны отражаться в текущей медицинской документации. При этом, заявитель не отрицает, что ранее анализы были проведены пациентам.

Как обоснованно отмечено ответчиком, эксперт заявителя не был лишен возможности дополнительно запросить информацию о проведении тех или иных исследований в больнице.

Между тем, код дефекта 3.2.1 применяется за невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

То есть, отказ в оплате оказанной медицинской помощи и выставление кода дефекта возможно только при реальном не выполнении анализов. Отказ в оплате медицинской помощи за не отражение в проверяемой медицинской документации результатов проведенных анализов не правомерен.

Согласно критериям качества в стационарных условиях, утвержденных приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (п. 2.2), при проведении экспертизы качества медицинской помощи анализу подлежит вся имеющаяся по страховому случаю медицинская документация. Таким образом, анализу подлежит не только медицинская карта стационарного больного, но и другая медицинская документация, в т.ч. амбулаторная карта застрахованного лица.

Для выявления нарушений при оказании медицинской помощи пациенту со злокачественным новообразованием необходимо анализировать всю историю обращений пациента за медицинской помощью, изучать дополнительную медицинскую документацию по данному пациенту и определять, на каком этапе оказания медицинской помощи имеются нарушения (раздел 5 Методических рекомендаций по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанным пациентам с подозрением на онкологическое заболевание и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания (письмо ФФОМС от 30.08.2018 № 10868/30/и).

За отсутствие в медицинской документации результатов обследований применяется иной код дефекта (3.11).

Исходя из сути разногласий, возникших между заявителем и ответчиком, арбитражным судом в ходе рассмотрения дела неоднократно предлагалось рассмотреть вопрос о необходимости назначения судебной медицинской экспертизы для разрешения вопроса о качестве оказанной медицинской помощи.

От проведения судебной экспертизы стороны отказались.

В силу части 2 статьи 9 АПК РФ лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

При этом заявитель, оспаривая коллегиальное решение ТФОМС Рязанской области о наличии (отсутствии) дефектов оказания ГБУ РО ОКОД медицинской помощи, ходатайства о назначении судебной медицинской экспертизы не заявил, выводы комиссии врачей не опроверг.

При этом заявитель считает, что оспариваемые решения приняты с нарушением закона, ссылаясь при этом на положения главы VI Порядка 231н.

Суд отмечает, что данная глава регламентирует порядок осуществления территориальным фондом контроля за качеством проведения страховыми медицинскими организациями контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В то время как в рассматриваемых случаях ТФОМС Рязанской области проводил реэкспертизы в рамках главы X Порядка 231н, которая определяет порядок обжалования медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля.

Согласно п. 83 Порядка 231н территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения. По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

Таким образом, из названных положений следует, что право на обжалование в судебном порядке решения территориального фонда, принятого по результатам повторного контроля, предоставлено только медицинской организации.

Кроме того, факт не направления документов не повлиял на нарушение прав заявителя, так как возражения им были представлены, он смог своевременно обратиться в суд с настоящим заявлением.

Требования п. 53 Порядка 231н о направлении территориальным фондом заключений о результатах реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее двадцати рабочих дней после окончания проверки не должен применяться к случаям реэкспертизы, проводимой в соответствии с разделом X Порядка 231н (по претензии медицинской организации). На это указывает, в частности, несопоставимость сроков, установленных в пункте 53 Порядка 231н (двадцать рабочих дней после окончания проверки - на направление в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию заключений по результатам реэкспертизы) и пункте 83 Порядка 231н (десять дней на принятие решения по спорному вопросу).

Состав Комиссии по контролю за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций, действующей в ТФОМС Рязанской области, по состоянию на даты принятия оспариваемых решений соответствовал требованиям пункта 58 Порядка 231н, а именно, в составе Комиссии присутствовали эксперты качества медицинской помощи, входящие в Реестр экспертов качества медицинской помощи, и не являющиеся работниками Фонда: ФИО11 и ФИО12

Соответственно довод Общества не может быть положен в основу вывода о том, что решением ТФОМС Рязанской области затронуты именно права и законные интересы самого Общества, как участника правоотношений ОМС.

Доказательств того, что проведение экспертизы контроля и качества оказания медицинской помощи медицинской организацией связано с обращениями граждан, Общество в материалы дела не представило.

С учетом изложенного, ТФОМС Рязанской области правомерно принял оспариваемые решения. В удовлетворении требований следует отказать.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 150, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. В удовлетворении заявления общества с общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" (115035, г. Москва, вн.тер.г. муниципальный округ Якиманка, наб. Кадашёвская, д. 30, ОГРН 

<

***>, дата присвоения ОГРН: 15.10.2002, ИНН 

<

***>) о признании недействительным решений Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской

области (390026, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, дата присвоения ОГРН: 17.12.2002, ИНН 

<

***>) от 12.12.2024 № 3872, от 31.01.2025 № 264, от 14.02.2025 № 428 (по кодам дефекта: 3.2.1; 3.2.2; 3.11), - отказать.

2. В остальной части требований производство по делу прекратить.

3. Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Двадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Рязанской области.

На решение, вступившее в законную силу, через Арбитражный суд Рязанской области может быть подана кассационная жалоба в случаях, порядке и сроки, установленные Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа и подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи.

Арбитражный суд Рязанской области разъясняет, что в соответствии со статьей 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством размещения на официальном сайте Арбитражного суда Рязанской области в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" по адресу: http://ryazan.arbitr.ru (в информационной системе "Картотека арбитражных дел" на сайте федеральных арбитражных судов по адресу: http://kad.arbitr.ru).

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копии судебных актов на бумажном носителе могут быть направлены им заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд.

Судья И.В. Шуман