АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА

Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082

 http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции 

Нижний Новгород

Дело № А17-11583/2023

17 февраля 2025 года

(дата изготовления постановления в полном объеме)

Резолютивная часть постановления объявлена 10.02.2025.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Бердникова О.Е.,

судей Шутиковой Т.В., Соколовой Л.В.,

в отсутствие представителей участвующих в деле лиц

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу 

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области

на решение Арбитражного суда Ивановской области от 08.07.2024 и

на постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 18.10.2024

по делу № А17-11583/2023

по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Учреждение здравоохранения областной диагностический центр» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области от 10.10.2023 № 06-4419

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, – 

акционерное общество «Страховая компания «Согаз-мед» 

(ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

и   у с т а н о в и л : 

общество с ограниченной ответственностью «Учреждение здравоохранения Областной диагностический центр» (далее – Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Ивановской области с заявлением, уточненным в порядке, установленном в статье 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ивановской области (далее – Фонд) о признании недействительным решения от 10.10.2023 № 06-4419 в части суммы неоплат в размере 5 467 рублей 84 копеек и штрафа в размере 8 633 рублей 40 копеек. 

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «Согаз-мед» (далее – Страховая компания). 

Решением Арбитражного суда Ивановской области от 08.07.2024 заявленное требование удовлетворено.

Постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 18.10.2024 решение суда оставлено без изменения.

Фонд не согласился с принятыми судебными актами и обратился в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суды нарушили нормы материального и процессуального права и сделали выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам. Фонд не согласен с оценкой судов количества оказанных услуг в отношении застрахованных лиц. По его мнению, суд первой инстанции неправомерно отказал в удовлетворении ходатайства о привлечении эксперта к участию в деле в качестве третьего лица. 

Подробно позиция заявителя приведена в кассационной жалобе.

Учреждение в отзыве на кассационную жалобу отклонило доводы Фонда.

Страховая компания отзыв на кассационную жалобу в суд округа не представила.

Участвующие в деле лица, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы явку представителей в судебное заседание не обеспечили.

Фонд 07.02.2025 направил в суд округа ходатайство об отложении судебного заседания, сославшись на проверку Прокуратурой Ивановской области деятельности Фонда.

Рассмотрев данное ходатайство, суд кассационной инстанции счел его подлежащим отклонению, так как неявка в судебное заседание арбитражного суда кассационной инстанции лиц, участвующих в деле, не может служить препятствием для рассмотрения дела в их отсутствие, если они были надлежащим образом извещены о времени и месте судебного разбирательства (часть 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Кроме того, изложенная заявителем позиция в кассационной жалобе не содержит неясностей; в ходатайстве не указано, какие сведения хотел бы сообщить заявитель в судебном заседании, тем самым он не обосновал обязательность участия представителя.

Законность решения Арбитражного суда Ивановской области и постановления  Второго арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установили суды между Страховой компанией, Учреждением и Фондом заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования от 09.01.2023 № 65. 

Согласно договору Учреждение обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), а Страховая компания обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Страховой компанией проведена экспертиза качества медицинской помощи 7 случаев оказания медицинской помощи пациентам, по результатам которой составлено заключение от 11.08.2023 № 29160. 

По результатам проверок во всех спорных случаях было выявлено нарушение, соответствующее коду нарушения (дефекта) 2.16.1 «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося Приложением к «Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения», утв. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н). 

Страховая компания применила финансовые санкции к Учреждению в сумме неоплаты 9 640 рублей 66 копеек и штрафа в размере 15 324 рублей 29 копеек. 

Посчитав свои права нарушенными, Учреждение обратилось с претензией к Фонду. 

Проведя повторную медико-экономическую экспертизу по спорным случаям, результаты которой оформлены заключением от 29.09.2023 № 34, Фонд согласился с выводами Страховой компании. 

На основании вышеуказанного заключения Фондом принято решение от 10.10.2023 № 06-4419 о признании претензии Учреждения необоснованной. 

Не согласившись с указанным решением в части суммы неоплат в размере 5 467 рублей 84 копеек и штрафа в размере 8 633 рублей 40 копеек Учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением. 

Руководствуясь статьями 198, 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьями 1, 4, 9, 15, 20, 30, 34, 35, 36, 37, 39, 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правилами ОМС, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила № 108н), Арбитражный суд Ивановской области пришел к выводу, что оказанные пациентам виды исследований имеют различные коды в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, то есть являются самостоятельными медицинскими услугами, подлежащими отдельной оплате и удовлетворил заявленное требование.

Второй арбитражный апелляционный суд согласился с выводами суда первой инстанции и оставил его решение без изменения. 

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации. 

В силу положений части 5 статьи 15 и части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и получают средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

В соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с требованиями названного закона.

Согласно частям 1, 2, 3 статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования – составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации. Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо. 

Согласно части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы и предоставлять отчет о результатах такого контроля. 

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи. 

Как следует из положений статьи 40 Закона № 326-ФЗ, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. При этом медико-экономическая экспертиза – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. 

В соответствии с пунктом 105 Правил № 108н медицинская организация включается территориальным фондом в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, на основании уведомления о включении в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее – уведомление), подаваемого ею в сроки, устанавливаемые в соответствии со статьей 15 Федерального закона. 

Постановлением Правительства Российской Федерации от 29.12.2022 № 2497 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, в соответствии с которой органы государственной власти субъектов Российской Федерации разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий.

На территории Ивановской области заключено Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ивановской области на 2023 год (далее – Тарифное соглашение). 

Пунктом 2.1.2 Тарифного соглашения установлено, что оплата отдельных диагностических (лабораторных) исследований, в том числе компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, осуществляется за единицу объема медицинской помощи, а именно за медицинскую услугу. 

Тарифы на оплату медицинских услуг, оказываемых в амбулаторных условиях, установлены в Приложении № 22 к Тарифному соглашению, в зависимости от количества зон, в отношении которых застрахованному лицу проводилось МРТ или КТ-исследование.

Суды установили и материалами дела подтверждается, что пациенты направлялись на исследование головного мозга. При этом, пациентам проводились магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ) и диффузионно-взвешенные изображения головного мозга (DWI).

Материалами дела подтверждено, что оказанные пациентам виды исследования имеют различные коды в соответствии с вышеуказанной номенклатурой медицинских услуг, то есть являются самостоятельными медицинскими услугами. 

Ссылка Фонда на то, что DWI исследование и МРТ исследование одного участка не подлежат отдельной оплате судом отклоняются, поскольку DWI исследование представляет собой исследование в динамике, МРТ-исследование – в статике. 

Поскольку спорные услуги имеют самостоятельный характер, следовательно, они подлежат отдельной оплате.

Учитывая вышеизложенное, вменяемое Учреждению применение тарифа, не соответствующего установленному законодательством об обязательном медицинском страховании, материалами дела не установлено.

Довод Фонда о том, что в Тарифном соглашении отсутствует указание на Номенклатуру медицинских услуг, следовательно, применению она не подлежит, несостоятелен. Отсутствие в Тарифном соглашении ссылки на Номенклатуру медицинских услуг не свидетельствует о том, что она не применима при оказании медицинских услуг. Данная Номенклатура утверждена Приказом Министерства здравоохранения от 13.10.2017 № 804н, является нормативным актом, подлежащим применению в соответствующей сфере правоотношений.

Правовых оснований для привлечения к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора эксперта ФИО1 у суда не имеется, поскольку выводов о правах и обязанностях ФИО1 решение суда не содержит.

Вместе с тем Фонд не был лишен возможности заявить ходатайство о вызове в суд ФИО1 в качестве специалиста на основании статей 54, 55, 55.1 Кодекса.

Доводы, приведенные в кассационной жалобе, были предметом исследования в судах первой и апелляционной инстанций и получили правильную правовую оценку. 

Переоценка доказательств и установленных судами фактических обстоятельств дела в силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не входит в полномочия суда кассационной инстанции.

На основании изложенного суды правомерно удовлетворили заявленное требование Учреждения.

Нормы материального права применены судами первой и апелляционной инстанций правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено. 

Кассационная жалоба не подлежит удовлетворению.

Вопрос о распределении расходов по уплате государственной пошлины с кассационной жалобы не рассматривался, поскольку заявитель на основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от ее уплаты.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ивановской области от 08.07.2024 и постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 18.10.2024 по делу № А17-11583/2023 оставить без изменения, кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном в статье 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

           Председательствующий

О.Е. Бердников

Судьи

Т.В. Шутикова

Л.В. Соколова