АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

               634050 пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077,  http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

г. Томск                                                                                                    Дело № А67-7081/2016

резолютивная часть решения оглашена 24.01.2017

полный текст решения изготовлен 27.01.2017

Арбитражный суд Томской области 

в составе судьи Селивановой М. А.,  

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, 

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» ИНН 7017324969 ОГРН 1137017003859    

к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" ИНН 

<

***> ОГРН 

<

***>

о взыскании 7 626 362,79  руб.,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора -

Территориальный фонд Обязательного медицинского страхования Томской области ИНН 

<

***> ОГРН 

<

***>,  

при участии в заседании:от истца – ФИО2 по доверенности от 01.01.2017, предъявлен паспорт, ФИО3 по доверенности от 01.01.2017, предъявлен паспорт,

от ответчика – ФИО4 по доверенности от 01.01.2017, предъявлен паспорт,

от третьего лица – ФИО5 по доверенности от 09.01.2017, предъявлено служебное удостоверение,

У С Т А Н О В И Л:

Общество с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» (далее – ООО «ЦКБ») обратилось в арбитражный суд с иском к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" о взыскании части суммы основного долга в размере 50 000 руб. по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию  № 14/27 от 04.06.2014. 

           В обоснование исковых требований истец указал, что страховой медицинской организацией не принята сумма к оплате  за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь в размере 8 199 558,94 руб. за период  с января по июнь 2016 года по виду услуг – оказание услуг медицинской помощи в условиях стационара, дневного стационара, а также амбулаторных условиях. Истец считает необоснованным отказ в оплате медицинской помощи по причине превышения ее плановых объемов.

Определением от 10.10.2016 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ);  к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора привлечен Территориальный фонд обязательного  медицинского страхования Томской области. 

         17.10.2016  от  истца  через канцелярию  суда  поступило  заявление об  увеличении исковых требований, в котором истец просит взыскать с ответчика  задолженность в размере 8 199 558,94 руб. 

Определением от 17.10.2016 увеличение исковых требований до 8 199 558,94 руб. принято судом; дело назначено к рассмотрению по общим правилам искового производства.

Ответчик представил отзыв на иск, в котором возражал против исковых требований.

Третье лицо - Территориальный фонд Обязательного медицинского страхования Томской области представило отзыв на исковое заявление, в котором против удовлетворения исковых требований возражало, указав, что действующее законодательство и заключенный между истцом и ответчиком договор в императивной форме устанавливают, что оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (т.2 л.д. 1-3).

В судебном заседании 23.01.2017 объявлялись перерывы в порядке ст.163 АПК РФ до 24.01.2017 до 09 час. 00 мин., до 24.01.2017 до 14 час. 15 мин.

После перерыва истец представил заявление в порядке статьи 49 АПК РФ об уменьшении размера исковых требований до 7 626 362,79 руб.

Ответчиком представлено дополнение к исковому заявлению, в котором претензий к представленному истцом расчету не имеет.

 Протокольным определением заявление об уменьшении исковых требований принято судом.

Представитель истца поддержал исковые требования по основаниям, изложенным в исковом заявлении с учетом представленного уточнения.

Представители ответчика и третьего лица возражали против удовлетворения иска  по основаниям, изложенным в письменных отзывах.

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, заслушав представителей истца, ответчика и третьего лица, суд считает исковые требования обоснованными исходя из следующего.

Как следует из материалов дела, 04.06.2014 между ООО «ЦСМ Клиника Больничная» (медицинская организация) и ООО «СК «Медика-Томск» (страховая медицинская организация) заключен договор № 14/27 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в редакции дополнительного соглашения от 23.09.2015 № 10 (т.1 л.д. 17-22), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 3.1 договора № 14/27 установлено, что организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами; увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи во 2 и 3 квартале года не более, чем на 20% от размера, указанного в пункте 5.5 настоящего договора (пункт 3.3).

В соответствии с п. 4.1 договора № 14/27 (в редакции дополнительного соглашения от 23.09.2015 №10) страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложения № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 28 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 5.5 договора установлено, что организация обязуется направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в  размере: 40% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора.

Страховой медицинской организацией не принята сумма за оказание услуг медицинской помощи в условиях стационара, дневного стационара, а также амбулаторных условий в период с января по июнь 2016 года в размере 8 199 558,94  руб. по причине превышения ее плановых объемов.

26.08.2016 истец обратился к ответчику с претензией исх. № 145 (т.1 л.д. 23), в которой указал на необходимость оплатить образовавшуюся задолженность, претензия получена ответчиком, о чем свидетельствует штамп с указанием входящего номера (№564), однако оставлена без ответа.

Полагая, что отказ в оплате медицинской помощи по причине превышения ее плановых объемов является необоснованным, истец обратился в суд с настоящим иском.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон от 21.11.2011 №323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 34 Закона от 21.11.2011 №323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются, в том числе специализированная медицинская помощь, включающая диагностическую.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (пункт 1 статьи 81 Закона от 21.11.2011 №323-ФЗ).

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона от 21.11.2011 №323-ФЗ, пунктом 2 статьи 20 Закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ) не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В силу статьи 37 Закона от 29.11.2010 №326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

На основании частей 1, 2 статьи 39 Закона от 29.11.2010 №326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона от 29.11.2010 №326-ФЗ).

Согласно пункту 6 статьи 38 Закона от 29.11.2010 №326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Анализ приведенных норм позволяет сделать вывод о том, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

В соответствии с пунктом 110 вышеуказанных Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Исходя из содержания пункта 123 Правил ОМС, объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Доводы третьего лица о том, что превышение планового объема медицинской помощи является основанием для отказа в оплате услуг, судом отклоняются ввиду следующего.

Превышение объемов оказания медицинской помощи вызвано объективными причинами - увеличением числа обращений застрахованных. Отказать в медицинской помощи обратившимся гражданам истец не вправе.

В связи с тем, что истец выполнил принятые на себя обязательства по договору, оказав застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг. 

На основании изложенного суд приходит к выводу, что исковые требования о взыскании  задолженности в размере 7 626 362,79 руб. являются обоснованными, в том числе, с учетом Заявления ответчика №ГМф26-106 от 23.01.2017 об отсутствии претензий к Расчету исковых требований, и подлежат удовлетворению  в полном объеме.

Расходы  по государственной госпошлине в соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ относятся на ответчика. 

Истцом при подаче искового заявления была уплачена государственная пошлина в размере 2 000 руб. (платежное поручение № 794 от 09.09.2016). 

В связи с увеличением размера исковых требований, подлежащая довзысканию с ответчика в федеральный бюджет сумма государственной пошлины составляет 59 132 руб. 

Руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

Р Е Ш И Л:

Взыскать с акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" ИНН 

<

***> ОГРН 

<

***> в пользу общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» ИНН 

<

***> ОГРН 

<

***> задолженность в сумме 7 626 362 руб. 79  коп., расходы по уплате государственной пошлины в сумме 2 000 руб.

Взыскать с акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" ИНН 

<

***> ОГРН 

<

***> в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 59 132 руб.

На решение суда может быть подана апелляционная жалоба в Седьмой арбитражный апелляционный суд в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.

           Судья                                        Селиванова М. А.