ДВАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

Староникитская ул., 1, г. Тула, 300041, тел.: (4872)70-24-24, факс (4872)36-20-09

e-mail: info@20aas.arbitr.ru, сайт: http://20aas.arbitr.ru 

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тула

Дело № А62-8894/2020

20АП-6933/2022

Дело № А62-8894/2020

 

20АП-6934/2022

20АП-6935/2022

20АП-6933/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 19 декабря 2022 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 26 декабря 2022 года.

Двадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Мордасова Е.В., судей Тимашковой Е.Н., Стахановой В.Н., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании, проводимом путем использования информационной системы «Картотека арбитражных дел» (онлайн-заседания), апелляционные жалобы общества с ограниченной ответственностью медицинского объединения «Смоленские клиники», акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» и территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области на решение Арбитражного суда Смоленской области от 29.07.2022 по делу                        № А62-8894/2020 (судья Соловьева А.В.), принятое по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью медицинского объединения «Смоленские клиники» (Смоленская область, г. Рославль, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (г. Москва, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области (г. Смоленск, ИНН 

<

***>,        ОГРН 

<

***>), департамент Смоленской области по здравоохранению                  (г. Смоленск, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), о взыскании задолженности по договору от 01.01.2020 № 99/67-20 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за период июнь - декабрь 2020 года; 

при участии в заседании:

от общества с ограниченной ответственностью медицинское объединение «Смоленские клиники»: ФИО2 (паспорт, приказ от 08.07.2020); 

от акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания»:     ФИО3 (доверенность от 01.01.2022); 

от территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области: ФИО4 (доверенность от 10.01.2022 № 2-д);

иные лица в суд апелляционной инстанции своих представителей не направили, о времени и месте рассмотрения жалобы извещены надлежащим образом,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью медицинское объединение «Смоленские клиники» (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд Смоленской области с исковым заявлением к акционерному обществу «Медицинская акционерная компания» (далее – ответчик) о взыскании задолженности по договору от 01.01.2020 № 99/67-20 (далее – договор) на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС за июнь - июль 2020 года в размере 293 916 руб. 12 коп., неустойки за период с 28.07.2020 по 06.10.2020 в сумме 2 339 руб. 73 коп., судебных издержек в размере 10 000 руб. (дело № А62-8894/2020); о взыскании задолженности по договору за август - сентябрь 2020 года в размере 416 749 руб. 31 коп., неустойки за период с 26.09.2020 по 16.12.2020 в сумме 3 702 руб. 98 коп., неустойки по делу               № А62-5364/2020 за период с 26.06.2020 по 12.10.2020 в размере 15 440 руб. 45 коп., судебных издержек в сумме 10 000 руб. (дело № А62-10911/2020); о взыскании задолженности по договору за октябрь - ноябрь 2020 года в размере 743 575 руб. 79 коп., неустойки за период с 26.11.2020 по 01.02.2021 в сумме 5 479 руб. 45 коп., пени по делу  № А62-8894/2020 за период с 07.10.2020 по 24.12.2020 в сумме 3 289 руб. 41 коп., судебных издержек в размере 10 000 руб. (дело № А62-738/2021); о взыскании задолженности по договору за декабрь 2020 года в размере 563 803 руб. 50 коп.: основного долга по договору в размере 555 636 руб. 56 коп. и пени в сумме 8166 руб.      94 коп., судебных издержек в размере 10 000 руб. (дело № А62-2013/2021).

В порядке ст. 130 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) определениями суда от 14.05.2021 и от 17.06.2021 судебные дела         № А62-8894/2020, А62-10911/2020, А62-738/2021 и А62-2013/2021 объединены для совместного рассмотрения с присвоением объединенному делу № А62-8894/2020.

В ходе рассмотрения объеденного судебного дела истец в порядке ст. 49 АПК РФ заявил об уточнении исковых требований, принятых судом к рассмотрению, просил взыскать с ответчика задолженность по оплате услуг за расчетные месяцы июнь - декабрь 2020 года в общей сумме 2 004 667 руб. 20 коп., пени за несвоевременную оплату долга в сумме 60 325 руб. 19 коп., а также просил возложить на ответчика судебные издержки в сумме 70 000 руб. 

Решением Арбитражного суда Смоленской области от 29.07.2022 постановлено взыскать с ответчика в пользу истца задолженность в размере 672 087 руб. 03 коп., неустойку (пени) в сумме 19 793 руб. 70 коп., а также 34 619 руб. 29 коп. в возмещение судебных расходов по оплате государственной пошлины и услуг представителя; в удовлетворении остальной части исковых требований отказано.

Не согласившись с состоявшимся судебным актом, истец, ответчик, а также территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области (далее – фонд), привлеченный к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, обратились в Двадцатый арбитражный апелляционный суд.

Истец в апелляционной жалобе, выражая несогласие с выводом суда области о том, что медицинская помощь, оказанная медицинской организацией сверх установленного объема средств и сверх количественного объема медицинской помощи, является предпринимательским риском, просит решение суда первой инстанции в части отказа в удовлетворении требований по взысканию задолженности по медицинским услугам, оказанным в плановой форме, отменить, в названной части иск удовлетворить.

Ответчик в апелляционной жалобе, ссылаясь на то, что истцом не представлено доказательств наличия подразделения, оказывающего неотложную медицинскую помощь, а также на отсутствие в спорном периоде прикрепленного населения и выделенных объемов медицинской помощи на первичную медико-санитарную помощь по профилям «педиатрия», «терапия», «врач общей практики» и в условиях неотложной помощи, просит решение суда первой инстанции отменить в части удовлетворенных требований.

Фонд в апелляционной жалобе также просит отменить решение суда первой инстанции в части удовлетворенных требований, так как отказ в оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией застрахованным лицам сверх установленных объемов предоставления медицинской помощи, является правомерным.

Проверив в порядке, установленном ст. 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), законность обжалуемого судебного акта, Двадцатый арбитражный апелляционный суд приходит к выводу об отсутствии оснований для его отмены в связи со следующим.

Как следует из материалов дела, 01.01.2020 между ответчиком (страховая медицинская организация) и истцом (организация) заключен договор, в соответствии с    п. 5.2 которого истец принял на себя обязательство бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с п. 5.15 договора.

В силу п. 5.6 договора по факту оказания услуг истец обязался ежемесячно в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, представлять реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Ответчик принял на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно (п. 4.1 договора).

Согласно п. 7.1 договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты за счет собственных средств пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Истцом в июне – декабре 2020 года застрахованным лицам оказаны медицинские услуги амбулаторно-поликлинической помощи согласно выставленным счетам от 01.07.2020 № 23 на сумму 142 603 руб. 23 коп., от 01.07.2020 № 24 на сумму 1 234 руб.   01 коп., от 02.08.2020 № 32 на сумму 150 078 руб. 88 коп., от 01.09.2020 № 36 на сумму 157 563 руб. 37 коп., от 01.10.2020 № 42 на сумму 259 185 руб. 94 коп., от 02.11.2020 № 47 на сумму 347 420 руб. 47 коп., от 02.12.2020 № 54 на сумму 395 881 руб. 53 коп., от 02.12.2020 № 55 на сумму 273 руб. 79 коп., от 30.12.2020 № 63 на сумму 555 636 руб.      56 коп.

Ответчиком отказано в оплате предъявленных случаев с указанием кода дефекта 5.3.2 «сверхплановый объем» в связи с предъявлением к оплате случаев сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, а также кода дефекта 5.1.5 «неверно рассчитан тариф» в связи с предъявлением к оплате случаев оказания амбулаторно-поликлинической помощи по профилю специалиста, по которому решением комиссии по разработке территориальной программы медицинской организации не выделялись объемы, согласно актам медико-экономического контроля от 07.07.2020        № 5742 и № 5743 на сумму 76 992 руб. 92 коп. и 66 844 руб. 30 коп., от 07.08.2020 № 6404 на сумму 150 078 руб. 88 коп. с отражением отклонения в оплате услуг на сумму       63 100 руб. 19 коп. по коду 5.1.5 и на сумму 86 978 руб. 69 коп. по коду 5.3.2, от 08.09.2020 № 6824 на сумму 55 292 руб. 36 коп. по коду 5.1.5 и на сумму 102 271 руб.      01 коп. по коду 5.3.2, от 08.09.2020 № 6824 на сумму 76 183 руб. 93 коп. по коду 5.1.5 и на сумму 183 002 руб. 01 коп. по коду 5.3.2, от 09.11.2020 № 7899 на сумму 347 420 руб.      47 коп., в том числе по коду 5.1.5 на сумму 120 105 руб. 90 коп. и по коду 5.3.2 на сумму 227 314 руб. 57 коп., от 07.12.2020 № 8690 на сумму 395 881 руб. 53 коп., в том числе по коду 5.1.5 на сумму 167 096 руб. 06 коп. и на сумму 228 785 руб. 47 коп. по коду 5.3.2, от 07.12.2020 № 8592 с отражением отклонения  в оплате услуг на сумму 273 руб. 79 коп. по коду 5.1.5, от 11.01.2021 № 9182 на сумму 210 783 руб. 77 коп. по коду 5.1.5 и на сумму 344 852 руб. 79 коп. по коду 5.3.2.

Не согласившись с основаниями отказа в оплате оказанных услуг, в претензиях истец предложил ответчику оплатить имеющуюся задолженность и неустойку.

В связи с неудовлетворением ответчиком изложенных в претензиях требований в добровольном порядке, истец обратился в Арбитражный суд Смоленской области.

Рассматривая спор по существу и частично удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции обоснованно руководствовался следующим.

В соответствии с п. 1 ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон            № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных Законом № 326-ФЗ случаях в пределах базовой программы ОМС.

Основные принципы осуществления ОМС установлены ст. 4 Закона № 326-ФЗ, среди них - обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС, а также устойчивость финансовой системы ОМС, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам ОМС.

В соответствии с п. 3 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Частью 1 ст. 37 Закона № 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Из системного толкования указанных выше норм следует, что федеральный законодатель, принимая Законы № 323-ФЗ и № 326-ФЗ, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда ОМС и его территориальных органов.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (ст. 37 Закона № 326-ФЗ).

В статье 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Как следует из материалов дела, истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Смоленской области, на 2020 год (уведомление от 21.08.2019 № 2589).

Решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС Смоленской области от 26.12.2019 для истца утверждены объемы специализированной амбулаторно-поликлинической медицинской помощи на 2020 год согласно приложению № 4 (в редакции от 28.01.2021) в количестве 50 посещений и 40 обращений, в том числе 3 посещения и 6 обращений - в отношении застрахованных ответчиком лиц. 

Ответчик в период с января по апрель 2020 года оплатил 33 случая оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в составе посещения и 29 случаев в составе обращения.

В период с июня по декабрь 2020 года истец предъявил ответчику к оплате 420 посещений на общую сумму 119 440 руб. 89 коп. и 992 обращения на общую сумму 1 179 794 руб. 05 коп., в оплате которых ответчиком отказано.

Материалами дела подтверждается включение истцом в реестр счетов и предъявление ответчику к оплате в спорный период случаев оказания плановой амбулаторно-поликлинической медицинской помощи с превышением установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС объема.

Согласно ст. 38 Закона № 326-ФЗ, по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (п. 1).

В случае превышения установленного Законом № 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (п. 6).

Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда (п. 9).

В соответствии с п. 121, 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, (далее – Правила ОМС), оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС; медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Вместе с тем, положения законодательства Российской Федерации в сфере ОМС не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, без выделения объемов либо сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, а медицинская организация не вправе требовать такой оплаты от страховой медицинской организации.

Частью 1 ст. 40 Закона № 326-ФЗ установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, проводится в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

По результатам проведенного ответчиком контроля выявлены нарушения по коду от 5.3.2., который применяется в случае предъявления медицинской организацией к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Согласно ч. 14 ст. 38 Закона № 326-ФЗ, в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Условиями договора, заключенного сторонами спора, предусмотрена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством РФ требованиями к ее оказанию лишь в пределах распределенных организации решением Комиссии, указанной в ч. 9 ст. 36 Закона № 326-ФЗ, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения (п. 4.1 договора).

Исходя из ч. 2 ст. 15 Закона № 326-ФЗ, включение медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, носит заявительный характер и не возлагает на Комиссию безусловного обязательства по выделению плановых объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию всем медицинским организациям, включенным в указанный реестр. 

Как следует из материалов дела, при проведении медико-экономического контроля предъявленных истцом к оплате случаев оказания амбулаторно-поликлинической помощи по профилям «терапия», «врач общей практики», «педиатрия», они были отклонены ответчиком от оплаты с указанием кода дефекта 5.1.5 «неверно рассчитан тариф», в связи с отсутствием выделенных Комиссией объемов по указанным профилям на 2020 год и, как следствие, утвержденных для истца тарифов на данные услуги.  

В соответствии с ч. 1 ст. 11, п. 1 ч. 5 ст. 19 Закон № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Каждый пациент имеет право на выбор врача и выбор медицинской организации (п. 1 ч. 5 ст. 19 Закона № 323-ФЗ).

Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

Правила организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению на территории Российской Федерации определены Положением, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н (далее – Положение).

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в плановой и неотложной формах, амбулаторно и в условиях дневного стационара (п. 6, 7 Положения). Первичная медико-санитарная помощь включает, в том числе, первичную врачебную медико-санитарную помощь, которая оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (п. 10 Положения).

Территориально-участковый принцип организации оказания первичной медико-санитарной помощи заключается в формировании групп обслуживаемого контингента по признаку проживания (пребывания) на определенной территории или по признаку работы (обучения) в определенных организациях и (или) их подразделениях (п. 13 Положения).

Согласно п. 15 Положения в целях обеспечения права граждан на выбор врача и медицинской организации допускается прикрепление граждан, проживающих либо работающих вне зоны обслуживания медицинской организации, к врачам-терапевтам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения с учетом рекомендуемой численности прикрепленных граждан, установленной п. 18 Положения.

Порядок оказания педиатрической помощи детям определен приказом Минздравсоцразвития России от 16.04.2012 № 366н (далее – Порядок).

В соответствии с п. 15 Порядка плановая педиатрическая медицинская помощь оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни ребенка, не требующих экстренной и неотложной помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния ребенка, угрозу его жизни и здоровью.

Согласно приложению № 1 к Порядку для осуществления консультативной, диагностической и лечебной помощи детям создается кабинет врача-педиатра участкового.

Таким образом, действующие нормативно-правовые акты в сфере здравоохранения определяют преимущественно территориально-участковый принцип организации плановой первичной медико-санитарной помощи взрослому и детскому населению посредством прикрепления застрахованного лица к определенной медицинской организации, осуществляющей деятельность в рамках системы обязательного медицинского страхования. 

Согласно п. 1 ч. 2 ст. 79 Закона № 323-ФЗ медицинская организация, участвующая в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, обязана предоставлять пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Исходя из п. 2 ст. 21 Закона № 323-ФЗ при обращении застрахованного лица за получением первичной медико-санитарной помощи медицинская организация вправе сообщить о возможности ее получения в выбранной в установленном порядке медицинской организации, то есть по месту прикрепления.  

По смыслу ч. 4 ст. 21 Закона № 323-ФЗ медицинская организация при отсутствии объемов оказания медицинской помощи обязана проинформировать обратившееся застрахованное лицо о медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, то есть перенаправить пациента в другое медицинское учреждение для получения медицинской помощи по соответствующему профилю.

Вопреки доводу апеллянта-истца, перенаправление застрахованных лиц в другое медицинское учреждение не может рассматриваться как отказ в предоставлении медицинской помощи. 

Согласно п. 3 ч. 4 ст. 32 Закона № 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: экстренная, неотложная и плановая.

Под плановой медицинской помощью понимается помощь, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Учитывая вышеизложенное, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу, что оказание истцом медицинской помощи в плановом порядке при отсутствии выделенных решением комиссии по разработке территориальной программы объемов по соответствующему медицинскому профилю либо при превышении таких объемов с предъявлением страховой медицинской организации реестров счетов на оплату исходя из условий договора и требований законодательства не может порождать наступление обязанности ответчика по ее оплате за счет целевых средств.

В случае превышения установленного в соответствии с Законом № 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту ТФОМС принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса ТФОМС (ч. 6 ст. 38 Закона № 326-ФЗ).

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы только при наличии к тому оснований, установленных Законом № 326-ФЗ. 

В материалах дела доказательства, подтверждающие наличие таких оснований, равно как и доказательства оспаривания истцом решений комиссии по разработке территориальной программы ОМС об отказе в выделении дополнительных объемов медицинской помощи на 2020 год, отсутствуют.

С учетом изложенного, суд первой инстанции обоснованно отказал в удовлетворении исковых требований о взыскании с ответчика 1 293 828 руб. 90 коп., составляющих стоимость оказанных медицинских услуг в плановой форме сверх выделенного объема или в случае его невыделения.

В спорный период с июня по декабрь 2020 года истцом оказаны и предъявлены к оплате случаи оказания застрахованным лицам медико-санитарной помощи в неотложной форме в общей сумме 710 838 руб. 30 коп.

В соответствии с п. 6 Правил организации деятельности отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи поликлиники (врачебной амбулатории, центра общей врачебной практики (семейной медицины)), являющихся Приложением № 5 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденому приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543н, неотложная медицинская помощь лицам, обратившимся в медицинскую организацию с признаками неотложных состояний, оказывается по направлению регистратора безотлагательно.

Пунктом 20 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением администрации Смоленской области от 31.12.2019 № 862, определено, что при оказании первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме сроки ожидания не должны превышать 2 часа с момента обращения пациента в медицинскую организацию.

Таким образом, в ситуации потребности населения в получении неотложной медицинской помощи с целью недопущения нарушения прав граждан на своевременную бесплатную медицинскую помощь истец при обращении пациента обязан был оказать соответствующую услугу в срок не позднее 2 часов с момента обращения, что исключало возможность ее отсрочки и направления застрахованного лица в иное медицинское учреждение.

Исходя из позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определениях от 24.12.2021 № 305-ЭС21-24311 по делу № А40-173472/2020 и от 20.07.2022 № 305-ЭС22-1518 по делу № А41-83071/2020, возможность получения медицинской организацией оплаты за оказанные услуги лечения сверх установленных объемов не исключается в случае оказания таких услуг в экстренной и неотложной формах.

При таких обстоятельствах, вопреки доводам апеллянтов (ответчика и фонда), суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу, что оказанная истцом застрахованным лицам, обратившимся с признаками неотложных состояний, с соблюдением установленного порядка, надлежащего качества медико-санитарная помощь, соответствующая Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, подлежит оплате страховой медицинской организацией за счет целевых средств в общей сумме 671 961 руб. 41 коп.

Денежные средства в размере 38 876 руб. 89 коп. не подлежат взысканию с ответчика виду допущенных истцом нарушений при оказании медицинской помощи в неотложной форме (отсутствие записи о проведенном контроле состояния пациента, что не позволяет оценить качество и эффективность услуги и является нарушением, предусмотренным кодом 4.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) - Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36; нарушение требования об обязательности отражения в медицинской карте пациента характера течения заболевания (травмы, отравления), а также всех диагностических и лечебных мероприятий, проводимых лечащим врачом, записанных в их последовательности, установленного п. 8 Приложения № 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.12.2014 № 834н; отсутствие в медицинских картах пациентов записей об оказании неотложной помощи с применением требуемых лекарственных препаратов, что не позволяет квалифицировать оказанную медицинскую помощь как неотложную и свидетельствует о допущенном медицинской организации нарушении – «некорректное заполнение реестров счетов» и соответствует коду нарушения по п. 5.1.4 Перечня; нарушение хронологии отражения приемов врачей путем вклейки листа с записью о заявленном в реестре случае лечения, что соответствует коду нарушения по п. 4.4 Перечня; отражение в карте состояния пациента без признаков неотложного состояния).

С учетом частичного удовлетворения исковых требований, судом первой инстанции на основании ст. 330 ГК РФ, ст. 110 АПК РФ правомерно взыскана с ответчика неустойка в размере 19 790 руб. 07 коп., а также присуждены и распределены судебные расходы по оплате государственной пошлины и услуг представителя в размере 34 619 руб. 29 коп.

Таким образом, выводы суда первой инстанции основаны на нормах законодательства и обстоятельствах дела. Материалы дела исследованы судом полно, всесторонне и объективно, представленным сторонами доказательствам дана надлежащая правовая оценка.

Доводы апеллянтов не могут быть признаны обоснованными, так как, не опровергая выводов суда первой инстанции, сводятся к несогласию с оценкой установленных судом обстоятельств по делу, что не может рассматриваться в качестве основания для отмены судебного акта.

Неправильного применения судом норм процессуального права, являющихся в соответствии с ч. 4 ст. 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены принятого судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцатый арбитражный апелляционный суд 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда  Смоленской области от 29.07.2022 по делу № А62-8894/2020    оставить без изменения, а апелляционные жалобы – без удовлетворения. 

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.                                  В соответствии с пунктом 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба подается через суд первой инстанции.

Председательствующий судья

Судьи                                                                              

Е.В. Мордасов

Е.Н. Тимашкова

В.Н. Стаханова