АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-12989/2020

г. Кострома

15  апреля 2021 года

Резолютивная часть решения объявлена 14 апреля 2021 года.

Полный текст решения изготовлен 15 апреля 2021 года.

Судья Арбитражного суда Костромской области Мосунов Денис Александрович, при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, после перерыва ФИО2, рассмотрев в судебном заседании исковое заявление Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал МС» в лице филиала ООО «Капитал МС»  о взыскании 662 руб. 60 коп. штрафа по договору от 01.11.2015 № 03ф/2015,  

третье лицо: ОГБУЗ «Кадыйская районная больница».

при участии в судебном заседании:

от ответчика: ФИО3, доверенность от 21.10.2020 № 113/20, 

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее – истец, Фонд) обратился в Арбитражный суд Костромской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал МС» в лице филиала ООО «Капитал МС» (далее – ответчик, СМО) о взыскании 662 руб. 60 коп. штрафа по договору от 01.11.2015 № 03ф/2015.

Истец, третье лицо явку своих представителей не обеспечили, заявили ходатайства  о рассмотрении дела без их участия.

В судебном заседании объявлялся перерыв с 13.04.2021 г. до 14.04.2021 г.

В соответствии с частями 3,4 статьи 156 АПК РФ суд рассмотрел дело без участия истца, третьих лиц. 

Исследовав материалы дела, заслушав представителя ответчика, суд установил следующие обстоятельства.

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) Фонд заключил с ООО «Капитал МС», в лице филиала ООО  «Капитал МС» в Костромской области, являющегося правоприемником ООО «Росгосстрах-Медицина» договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 0Зф/2015. 

Согласно договору Фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Пунктом 4.11 договора установлено, что Фонд обязуется осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

Пунктом 2.23 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического  контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества  медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 N 230 (далее – Порядок № 230).

Приложением № 8 к указанному Порядку утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Ответчиком (СМО) была проведена плановая тематическая медико-экономическая экспертиза качества оказания услуг медицинской организацией (МО) ОГБУЗ «Кадыйская районная больница» (по полису № 4488589747000045), по результатам которой выявлен один случай по коду дефекта 3.2.1 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых МО  пациенту лечебных и Ds мероприятий, оперативных вмешательств, не повлиявших на состояние здоровья застрахованного лица (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых МО  пациенту лечебных и Ds мероприятий, оперативных вмешательств, не повлиявших на состояние здоровья застрахованного лица  нет б/хан.крови, бак исследование лаважной жидкости на микропейзаж, копрологии, ан.кала на посев, серологического исследования на вирусы 1 респираторных инфекций) Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №798н, что является основанием для применения санкции в виде уменьшения финансирования в размере 100 процентов от необоснованно уплаченной суммы и наложения штрафа в размере 10 процентов от такой суммы. 

К медицинской организации применены санкции в размере 662 рубля 60 копеек. Результаты экспертизы зафиксированы в акте плановой тематической медико-экономической экспертизы № 45/8 от 20.02.2018 г.

На основании приказа директора Фонда  от 09.10.2018 № 928 экспертом качества медицинской помощи Фонда проведена повторная медико-экономическая экспертиза с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по акту СМО от 20.02.2018 № 45/8.

По результатам повторной экспертизы Фондом составлен акт реэкспертизы № 120 от 07.11.2018, согласно которому выявлены нарушения, допущенные СМО и предусмотренные Перечнем санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к договору). Фондом сделан вывод, что СМО необоснованно применены санкции по коду дефекта 3.2.1 - при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в рамках медико-экономической экспертизы невозможно оценить объем необходимых диагностических и (или) лечебных мероприятий. В данном случае необходимо проведение экспертизы качества медицинской помощи. 

За необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств при проведении медико-экономической экспертизы  согласно приложению № 3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору от 01.11.2015г. № 01 ф/2015 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (подпункт 11.5) применен штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации финансовых санкций, что составило 662 рубля 60 копеек.

На основании пункта 45 Порядка № 230 СМО направила в Фонд разногласия по акту реэкспертизы, по результатам рассмотрения которых Фонд дал заключение об оставлении всех санкций в силе.

В соответствии с пунктом 44 Порядка 230 Фонд по результатам контроля направил СМО акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы.

Фонд направил в СМО претензию об уплате штрафа за допущенные нарушения, зафиксированные в акте реэкспертизы.

Так как штраф не уплачен, Фонд обратился в суд с иском о взыскании в судебном порядке.

СМО представила отзыв, требования не признает. Считает, что утверждение Фонда о неправомерности применения СМО к МО финансовых санкций по коду дефекта 3.2.1 при проведении медико-экономической экспертизы основано не на нормативных документах, а на субъективном мнении специалиста Фонда о том, что при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в рамках проведения медико-экономической экспертизы невозможно оценить объем необходимых диагностических и (или) лечебных мероприятий, поэтому в данном случае необходимо проведение экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономическую экспертизу всех вышеуказанных случаев, в том числе и спорного случая, проводил специалист СМО, который включен Фондом в реестр экспертов качества медицинской помощи по специальности «педиатрия», который имеет достаточную квалификацию и практический опыт даже на стадии проведения МЭЭ при наличии действующего стандарта специализированной медицинской помощи детям при острых респираторных заболеваниях, утвержденного приказом Минздрава России от 09.11.2012 N 798н, оценить объем необходимых диагностических и (или) лечебных мероприятий.

В Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом № 230 от 01.12.2010г. ФФОМС, не содержится запрета на включение в процесс проведения плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи элементов медико-экономического контроля и не указано на последовательное осуществление конкретных видов контроля.

Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам экспертной проверки СМО, определены конкретные нарушения медицинских организаций, при выявлении которых к МО должны применяться финансовые санкции. Этот Перечень является приложением № 8 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 N 230, этот Перечень также является неотъемлемым приложением к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному между СМО и МО.

В том случае, если Фонд не согласен с выявленными специалистом СМО нарушениями, он должен был привести соответствующие аргументы в обоснование правильности своих выводов. В заключении Фонда по акту реэкспертизы от 26.03.2019г. № 1036 (ответ Фонда на протокол разногласий СМО) никаких пояснений, комментариев, мотивировок приведено не было.

Также считает, что Фондом нарушены пункты 44 и 45 Порядка 230, согласно которому страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон. 

Исследовав материалы дела, суд приходит к следующим выводам. 

В соответствии с частью 1 статьи 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов, в порядке, установленном настоящим Кодексом.

В соответствии со статьей 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 2 статьи 779 ГК РФ правила главы 39 ГК РФ применяются, в том числе, к договорам оказания медицинских услуг.

Вместе с тем положения главы 39 ГК РФ необходимо применять с учетом специального законодательства, регулирующего вопросы обязательного медицинского страхования.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного  медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно части 19 статьи 38 Закона № 326-ФЗ форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (приказ Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н  «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования»).

В соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ Фонд заключил с СМО договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 03ф/2015, согласно которому Фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

На основании пункта 4.11 договора Фонд обязан осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий.

Частью 14 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктом 5.1. Договора установлено право Фонда в случае выявления нарушений договорных обязательств при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшать платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств приведен в приложении № 3 к настоящему договору.

Согласно пунктам 7 и 9 Договора установлена ответственность страховой медицинской организации, в соответствии с которыми при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к настоящему договору, а СМО выплачивает штрафы, пеню по условиям настоящего договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

Медицинская организация за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

Согласно части 1 статьи  41 Федерального закона № 326-ФЗ, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

На основании частей 48, 49 Порядка, в случае выявления территориальным фондом обязательного медицинского страхования при проведении реэкспертизы нарушений, пропущенных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не обнаруженному дефекту медицинской помощи и/или нарушению при оказании медицинской помощи.

Средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда  обязательного медицинского страхования. К страховой медицинской организации применяются санкции в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В свою очередь страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Пунктом 2.23 договора о финансовом обеспечении ОМС установлена обязанность СМО осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

В соответствии с пунктом 9 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н, территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 4.11 договора Фонд также обязуется осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Частью 9 статьи 40 Федерального закона предусмотрено, что результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Согласно пункту 47 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, территориальный фонд при выявлении нарушений в организации и проведении медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи направляет в страховую медицинскую организацию претензию, исполнение по которой осуществляется в течение 30 рабочих дней с даты ее получения СМО.

Ответственность страховой организации за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи установлена в части 13 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, а также пунктами 6, 6.3, 7 заключенных договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в виде штрафа в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Частью 14 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 9 договора определено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно Перечню санкций за нарушения договорных обязательств, установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Таким образом, по результатам контроля Фонда СМО обязана уплатить установленные финансовые санкции в пользу Фонда за выявленные нарушения договорных обязательств в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, ответчиком (СМО) была проведена плановая тематическая медико-экономическая экспертиза качества оказания услуг ОГБУЗ «Кадыйская районная больница» (по полису № 4488589747000045), по результатам которой выявлен один случай по коду дефекта 3.2.1 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых МО  пациенту лечебных и Ds мероприятий, оперативных вмешательств, не повлиявших на состояние здоровья застрахованного лица  нет б/хан.крови, бак исследование лаважной жидкости на микропейзаж, копрологии, ан.кала на посев, серологического исследования на вирусы 1 респираторных инфекций.

По результатам повторной экспертизы Фондом составлен акт реэкспертизы № 120 от 07.11.2018, согласно которому выявлены нарушения, допущенные СМО и предусмотренные Перечнем санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к договору). Фондом сделан вывод, что при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в рамках медико-экономической экспертизы невозможно оценить объем необходимых диагностических и (или) лечебных мероприятий. В данном случае необходимо проведение экспертизы качества медицинской помощи.

За необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств при проведении МЭЭ согласно приложению № 3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору от 01.11.2015г. № 01 ф/2015 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (подпункт 11.5) применен штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации финансовых санкций, что составило 662,60 руб.

Ответчиком расчет санкции не оспаривается, контррасчет не представлен. 

При указанных обстоятельствах исковые требования подлежат удовлетворению.

Доводы ответчика, изложенные в отзыве, суд признает несостоятельными, основанными на неверном токовании норм законодательства.

Ответчик считает, что в Порядке № 230 от 01.12.2010г. не содержится запрета на включение в процесс проведения плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи элементов медико-экономического контроля и не указано на последовательное осуществление конкретных видов контроля.

В соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Частью 5 данной статьи установлено, что медико-экономическую экспертизу осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 79 Порядка контроля основными задачами специалиста-эксперта являются:

а) контроль соответствия предоставленной медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем установления соответствия

фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов предоставленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации;

б) участие в организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи и обеспечении гарантий прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи надлежащего качества.

Раздел 3 приложения 8 Порядка контроля, в том числе код дефекта 3.2.1. устанавливает перечень дефектов медицинской помощи и нарушений при оказании медицинской помощи.

Согласно части 6 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата относится к такому виду контроля, как экспертиза качества медицинской помощи.

Пунктом 81 Порядка контроля установлено, что экспертизу качества медицинской помощи осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 82 Порядка контроля основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании.

Вышеуказанные виды экспертиз являются самостоятельными видами контроля, имеют разные цели, задачи, объем и порядок проведения.

Таким образом, установление дефектов медицинской помощи является предметом экспертизы качества медицинской помощи, а не медико-экономической экспертизы.

Код дефекта 3.2.1 представляет собой невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

Следовательно, эксперт, установивший нарушение по указанному коду дефекта, должен не только выявить, какие диагностические и лечебные мероприятия не были выполнены (выполнены несвоевременно, ненадлежащим образом), но и определить, повлияло ли это нарушение на состояние здоровья пациента, что также должен сделать только эксперт-качества.

Согласно пункту 37 Порядка контроля экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение (приложение 11 к настоящему Порядку), содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

В спорном случае специалистом СМО, проводившим экспертизу, экспертное заключение не оформлялось, акт экспертизы качества медицинской помощи не составлялся.

Таким образом, учитывая, что законодательно установлены особые требования к порядку проведения экспертизы качества, а также к лицу, имеющему право на ее проведение, считаем неправомерным вывод в акте медико-экономической экспертизы специалиста СМО, проводившего медико-экономическую экспертизу, о наличии дефекта медицинской помощи по коду 3.2.1 в спорном случае, и как следствие, необоснованным наложение санкций на медицинскую организацию.

То обстоятельство что медико-экономическую экспертизу спорного случая проводил специалист СМО, который включен Фондом в реестр экспертов качества медицинской помощи по специальности «педиатрия», который имеет достаточную квалификацию и практический опыт, правого значения не имеет. 

Оценивая довод ответчика о несоблюдении Фондом процедуры рассмотрения возражений на акт реэкспертизы в части привлечения к рассмотрению протокола разногласий заинтересованных лиц суд исходит из следующего.

Фондом при рассмотрении протокола разногласий СМО были предприняты все меры для принятия решения по акту реэкспертизы, которое было отражено в заключении от 26.03.2019 № 1036.

Ответчик, как заинтересованная сторона, выразил и обосновал свою позицию по спорным вопросам акта в направленном протоколе разногласий.

Привлечение СМО и  МО для очного участия в рассмотрении Фондом протокола разногласий на акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы от 07.11.2018 № 120, не повлияло бы на результаты рассмотрения разногласий. 

Само по себе нарушение Фондом формальной процедуры  не может являться основанием для отказа в иске при отсутствии нарушения этим прав ответчика, третьего лица.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ расходы по уплате государственной пошлины суд относит на ответчика.

Исходя из изложенного, руководствуясь ст.ст. 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса РФ, суд 

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать Общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 

<

...>, зарегистрированного в качестве юридического лица 27.06.2002, в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, место нахождения: 156013, 

<

...>,  штрафные санкции по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 03ф/2015 от 01.11.2015 в  размере 662 рубля 60 копеек. 

Исполнительный лист выдать после вступления решения суда в законную силу.

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 

<

...>, зарегистрированного в качестве юридического лица 27.06.2002, в доход федерального бюджета 2000 рублей государственной пошлины.

Ответчику предлагается добровольно уплатить в доход федерального бюджета государственную пошлину в десятидневный срок со дня вступления в законную силу решения суда в порядке, установленном в статье 333.18 Налогового кодекса РФ и представить доказательства ее уплаты в арбитражный суд.

Исполнительный лист на взыскание государственной пошлины выдать по истечении 10 дней со дня вступления в законную силу решения суда в случае непредставления ответчиком сведений о ее добровольной уплате.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба.

В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции через Арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

Судья Д.А. Мосунов