ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

610007, г. Киров, ул. Хлыновская, 3,http://2aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело № А28-13840/2020

г. Киров

27 мая 2021 года

Резолютивная часть постановления объявлена 27 мая 2021 года.

Полный текст постановления изготовлен 27 мая 2021 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Хоровой Т.В.,

судейВеликоредчанина О.Б., ФИО1,

при ведении протокола помощником судьи Пестовой К.М.,

при участии в судебном заседании:

представителя истца: ФИО2, действующей на основании доверенности от 15.04.2021,

представителя ответчика: ФИО3, действующей на основании доверенности от 15.12.2020,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования  

на решение Арбитражного суда Кировской области от 18.03.2021 по делу №А28-13840/2020

по иску государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

о взыскании 503,11 руб.,   

установил:

государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее – Истец, Фонд) обратилось с иском в Арбитражный суд Кировской области к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – Ответчик, АО «СК «СОГАЗ-Мед», Общество) о взыскании 503,11 руб. неосновательного обогащения.

Решением Арбитражного суда Кировской области от 18.03.2021 в иске отказано.

Фонд с принятым решением суда не согласился и обратился во Второй арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт, обращая внимание апелляционного суда, что Ответчик в отсутствие законных оснований необоснованно направил средства ОМС, предназначенные для оплаты оказанной медицинской помощи, на формирование собственных средств страховой медицинской организации, поэтому в силу статьи 1102 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) на стороне Ответчика имеется неосновательное обогащение.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в отзыве на апелляционную жалобу против изложенных в ней доводов возражает, считает решение суда первой инстанции законным и обоснованным, просит в удовлетворении жалобы отказать.

Определение Второго арбитражного апелляционного суда о принятии апелляционной жалобы к производству вынесено 26.04.2021 и размещено в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» 27.04.2021 в соответствии с абзацем 2 части 1 статьи 122 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. На основании указанной нормы стороны надлежащим образом уведомлены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы.

В судебном заседании апелляционного суда 27.05.2021 представители сторон изложили свои позиции по рассматриваемому спору.

Законность решения Арбитражного суда Кировской области от 18.03.2021 проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, полагая, что спорная сумма в размере 503,11 руб. является неосновательным обогащением ООО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», Фонд обратился с соответствующим иском в суд.

Арбитражный суд Кировской области, руководствуясь статьям 8, 1102 ГК РФ, Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ (далее – Закон № 326-ФЗ),    Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила № 158н), Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230), требования Фонда признал необоснованными.

Второй арбитражный апелляционный суд, изучив доводы жалобы, отзыва на жалобу, выслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, не нашел оснований для отмены или изменения решения суда исходя из нижеследующего.

Согласно пункту 1 статьи 8 ГК РФ гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1102 ГК РФ лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счет другого лица (потерпевшего), обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение), за исключением случаев, предусмотренных статьей 1109 настоящего Кодекса.

Таким образом, в предмет доказывания по настоящему иску входит установление факта приобретения или сбережения Ответчиком имущества за счет Истца, отсутствие установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований для приобретения; размер неосновательного обогащения.

Согласно части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В силу пункта 2 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Пунктом 127 Правил № 158н (в редакции, действовавшей в рассматриваемый период) предусмотрено, что с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Порядком № 230.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 1 и 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ в редакции, действовавшей в рассматриваемый период).

Медико-экономическим контролем является установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 Закона №326-ФЗ, пункт 7 Порядка № 230).

В соответствии с подпунктом 5 пункта 9 Порядка № 230 при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8 Порядка № 230).

Под медико-экономическая экспертизой понимается установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пункт 1 Порядка № 230).

Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 13 Порядка № 230 медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.

Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию (пункт 5 Порядка № 230).

При проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются, в том числе, объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования (подпункт «б» пункта 6 Порядка № 230).

В соответствии с пунктом 38 Порядка № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, между Фондом и ОАО «РОСНО-МС» (правопредшественник Ответчика, страховая медицинская организация) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 09.02.2015 № 3/СМО-2015, по условиям которого (раздел I) Фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Права и обязанности сторон установлены в разделе II договора.

Пунктом 2.9.3 договора (в редакции дополнительного соглашения от 18.04.2016) предусмотрено, что средства, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные в результате медико-экономической экспертизы, в размере 15% направляются страховой медицинской организацией на формирование собственных средств в день удержания данной суммы из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, или в день возврата медицинской организацией указанной суммы, при условии соблюдения процедуры обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусмотренной статей 42 Закона № 326-ФЗ.

Согласно пункту 2.17 договора страховая медицинская организация обязана обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных комиссией для страховой медицинской организации согласно приложению № 2 к договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Ответственность сторон за невыполнение условий договора предусмотрена в разделе III договора и приложении № 3 к договору.

В силу пункта 2.23 договора, статьи 38 Закона № 326-ФЗ, Правил № 158н страховая медицинская организация взяла на себя обязанность осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным Приказом Федерального ФОМС от 01.12.2010 № 230 и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

По результатам МЭК реестров счетов по оплате за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в январе 2017 КОГБУЗ «Лебяжская центральная районная больница», в декабре 2016, в феврале, марте 2017  КОГБУЗ «Омутнинская центральная районная больница», в феврале 2017  КОГБУЗ «Кировский клинико-диагностический центр», Обществом составлены акты МЭК от 16.02.2017 № 463797, от 16.04.2017 № 476617, от 16.03.2017 №468924, от 16.01.2017 № 456455, от 16.03.2017 № 469542.

Как настаивал Истец, и Ответчик не оспаривал, после оплаты счетов, в том числе, дублирующих записей, Обществом повторно оплаченные случаи оказания медицинской помощи отобраны для проведения МЭЭ.

В ходе проведения МЭЭ Ответчик выявил случаи нарушения пункта 5.7.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением № 8 к Порядку №230 (далее - Перечень оснований), выразившиеся в дублировании записей в реестрах счетов (повторное выставление счета за уже оплаченную медицинскую помощь). 

По результатам МЭЭ составлены акты от 07.03.2017 № 467418, от 07.05.2017 № 481007, от 07.05.2017 № 480982, от 27.01.2017 № 459326, от 07.04.2017 №473399; к медицинским организациям применены финансовые санкции в виде удержания необоснованно направленных средств.

На основании приказа от 26.10.2017 № 1110 Фонд принял решение о проведении повторного медико-экономического контроля в отношении Общества с целью проверки контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В ходе проведения повторного МЭК было установлено, что страховой медицинской организацией (Ответчиком) при проведении медико-экономического контроля не были выявлены нарушения пунктов 5.7.1, 5.7.2 Перечня оснований.

По результатам повторного МЭК составлены акты от 08.11.2017 № 40-реМЭК/2017, № 43-реМЭК/2017, № 44-реМЭК/2017, № 47-реМЭК/2017, № 48-реМЭК/2017. 

Решениями от 24.07.2018 № 418, от 07.08.2018 № 543, от 07.08.2018 № 546, от 07.08.2018 № 544, от 15.04.2019 № 1209 Фонд обязал Общество перечислить (возвратить) необоснованно сформированные денежные средства в общей сумме 503,11 руб. (15% от стоимости оказанных медицинской помощи) за счет собственных средств.

Полагая, что в связи с необоснованно сформированными денежными средствами на стороне Ответчика возникло неосновательное обогащение, Истец направил в адрес Общества претензии от 10.12.2018 № 8514/06 и от 22.04.2019 № 2956/06 с требованиями перечисления на расчетный счет Фонда 503,11 руб.

В ответе на претензию (письмо от 15.01.2019 № 15.01.2019) Ответчик указал, что допущенные медицинской организацией нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи, выявлены Обществом в ходе проведения МЭЭ, к медицинской организации применены финансовые санкции, следовательно, применение каких-либо штрафных санкций к Обществу незаконно. 

Таким образом, материалами дела подтверждается, что нарушения, выразившиеся в дублировании медицинскими организациями записей в счетах на медицинских услуг, были выявлены Обществом в ходе проведения МЭЭ ранее, чем состоялась проверка Фонда; денежные средства удержаны Ответчиком с медицинских организаций. Таким образом, Общество свою обязанность по контролю за объемом предъявленных к оплате медицинских услуг выполнило.

Довод заявителя жалобы о необоснованном направлении средств ОМС, предназначенных для оплаты оказанной медицинской помощи, на формирование собственных средств страховой медицинской организации, апелляционный суд не принимает.

Согласно подпункту 3 пункта 4 статьи 28 Закона № 326-ФЗ собственными средствами страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования являются 15% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы.

Формирование собственных средств страховой медицинской организации осуществляется в порядке, установленном договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункт 5 статьи 28 Закона № 326-ФЗ).

На основании пункта 2.9.3 договора 09.02.2015 № 3/СМО-2015 Общество  имеет право на формирование собственных денежных средств, в том числе за счет средств, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате МЭЭ, в размере 15%. Данный пункт договора содержит условие о моменте направления указанных средств на формирование собственных средств Ответчика и условие совершения данного действия: соблюдение процедуры обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусмотренной статей 42 Закона № 326-ФЗ.

В ходе рассмотрения дела суд первой инстанции установил, что медицинскими организациями необоснованно предъявлены к оплате денежные средства, что отражено в актах МЭЭ; составленные Обществом акты МЭЭ никем не оспорены; излишне выплаченные денежные средства возвращены медицинскими организациями.

При таких обстоятельствах следует признать правильным вывод суда первой инстанции о том, что действия Ответчика по формированию собственных средств соответствуют закону и условиям договора, что, в свою очередь, свидетельствует об отсутствии на стороне Общества неосновательного обогащения.

Иного Истец не доказал.

На основании изложенного Второй арбитражный апелляционный суд признает решение Арбитражного суда Кировской области от 18.03.2021  законным и обоснованным, принятым при правильном применении норм материального и процессуального права, а также исходя из фактических обстоятельств дела. Оснований для удовлетворения жалобы Фонда по изложенным в ней доводам у суда апелляционной инстанции не имеется.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

На основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации Фонд освобожден от уплаты государственной пошлины, в связи с чем госпошлина по апелляционной жалобе взысканию не подлежит. 

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьями 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд  

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Кировской области от 18.03.2021 по делу №А28-13840/2020 оставить без изменения, а апелляционную жалобу государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в течение двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Кировской области.

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1 - 291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа.

Председательствующий                               

Судьи

Т.В. Хорова

ФИО4

ФИО1