ДВАДЦАТЬ ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Суворова, д. 21, Севастополь, 299011, тел. 8 (8692) 54-74-95

 www.21aas.arbitr.ru  

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А83-12775/2020

27 апреля 2021 года

город Севастополь

Резолютивная часть постановления объявлена 20 апреля 2021 года

Полный текст постановления изготовлен 27 апреля 2021 года

Двадцать первый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи

ФИО1,

судей

ФИО2,

ФИО3,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО4,

при участии в судебном заседании:

от Общества с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» – ФИО5 на основании доверенности от 08.02.2021                          № 0017;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым – ФИО6 на основании доверенности от 30.12.2020 № 195.

в отсутствие надлежаще извещенных о времени и месте судебного заседания представителей: Общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель»,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым на решение Арбитражного суда Республики Крым от 01.02.2021 по делу № А83-12775/2020 по иску Общества с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания» к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым о взыскании убытков, 

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания» обратилось в Арбитражный суд Республики Крым обратилось с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым о взыскании денежных средств в размере 301 324,92 руб., судебных расходов.  

Решением суда от 01.02.2021  исковые требования удовлетворены. С  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым взысканы убытки в сумме 301 324,92 руб., судебные расходы по уплате государственной пошлины в сумме 9027 руб.

Не согласившись с решением суда, Фонд обратился с апелляционной жалобой на него, в которой просит отменить состоявшийся судебный акт и отказать в удовлетворении иска в полном объеме.

В обоснование апелляционной жалобы указывает, что суд необоснованно оставил без внимания доводы и доказательства истца, в частности о том, что денежные средства в размере 301 324,92 руб. за период 2018 года Законом Республики Крым от 03.12.2019 № 24-ЗРК/2019 «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования «Республики Крым на 2020 и на плановый 2021 и 2022 годов» не предусмотрены.

В представленном отзыве Общество «Арсенал МС» изложило свои возражения по доводам апелляционной жалобы, считает решение суда первой инстанции законным и обоснованным, просит оставить его без изменения, а апелляционную жалобу – без удовлетворения. 

В судебное заседание Общество с ограниченной ответственностью «Компания «Этэль» представителя не направило, извещено надлежащим образом о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы, что в силу части 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не препятствует рассмотрению апелляционной жалобы.

Изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что обжалуемый судебный акт отмене либо изменению не подлежит.

Как следует из материалов дела и установил суд первой инстанции, 01.09.2015 между Обществом «Арсенал МС» и Обществом «Компания «Этель» был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 77-2015 (далее – Договор № 77-2015).

 Согласно пункту 1 Общество «Компания «Этель» обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Общество «Арсенал МС» обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2.2 договора № 77-2015  Общество «Арсенал МС» вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Общества «Компания «Этель» на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Обществом «Компания «Этель» штрафов.

Общество «Арсенал МС» обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Общество «Компания «Этель» на основании предъявленных Обществу «Компания «Этель» счетов и реестров счетов, до 22 числа каждого месяца включительно (пункт 4.1 Договора № 77-2015).

Согласно пункту 4.3 договора № 77-2015 Общество «Арсенал МС» обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам Общества «Компания «Этель» в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля ООО «Арсенал МС», в сроки, определенные порядком организации контроля.

11.01.2016 между Обществом с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» (далее - Общество) и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее - Фонд) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2016 год (далее – Договор № 1).

В соответствии с пунктом 1 ТФОМС РК принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а Общество «Арсенал МС» обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 2.8 договора № 1 Общество Арсенал МС» формирует целевые средства на оплату медицинской помощи за счет средств, поступивших из ТФОМС РК на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования.

Общество «Арсенал МС» обязуется направлять целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте Российской Федерации, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 2.11 Договора № 1).

Таким образом, в рамках обязательного медицинского страхования оплата медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, в том числе ООО «Компания «Этель», осуществляется страховыми медицинскими организациями исключительно за счет целевых средств, выделяемых территориальными фондами (ТФОМС РК); взаиморасчеты между страховой медицинской организацией и медицинской организацией осуществляются с учетом результатов проводимого страховой медицинской организацией контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, что подразумевает применение медицинской организации финансовых санкций в виде неоплаты, неполной оплаты медицинской помощи и/или штрафа в случае выявления нарушений по результатам контроля.

Так, при проведении взаиморасчетов страховая медицинская организация осуществляет администрирование денежных средств, сформированных в результате применения к медицинской организации финансовых санкций, что подразумевает разделение данных сумм на части и последующее распределение: часть возвращается в территориальный фонд обязательного медицинского страхования для формирования нормированного страхового запаса (п. 2 ч. 6.3 ст. 26 Закона № 326-ФЗ); часть идет на оплату медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями по обязательному медицинскому страхованию (п. 2 ч. 1 гг. 27 Закона № 326-ФЗ); часть удерживается в качестве собственных средств страховой медицинской организации (ч. 4 ст. 27 Закона № 326-ФЗ).

Пропорции разделения денежных средств, сформированных в результате применения к медицинской организации финансовых санкций, как и сама обязанность Общества «Арсенал МС» по осуществлению такого администрирования закреплены в пунктах 2.7.1, 2.8.2, 2.9.2 - 2.9.4 Договора №  1.

Согласно пункту 2.7.1 договора № 1 Общество «Арсенал МС» обязуется направлять в территориальный фонд для формирования нормированного страхового запаса в соответствии со статьей 26 Закона № 326-ФЗ средства на организацию дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования:

- средства по результатам проведения медико-экономического контроля в размере 50 процентов в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц;

- средства, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные в результате экспертизы качества медицинской помощи, сформированные в размере 35 процентов в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц;

- средства, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные в результате медико-экономической экспертизы, сформированные в размере 35 процентов в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц;

- средства, поступившие в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, в размере 25 процентов в течение трех рабочих дней после; поступления указанных средств на расчетный счет страховой медицинской организации.

В соответствии с пунктом 2.8.2 договора № 1 Общество «Арсенал МС» обязуется формировать целевые средства на оплату медицинской помощи за счет средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии со статьей 41 Закона № 326-ФЗ: 

- 50 процентов средств по результатам проведения медико-экономического контроля;

- 50 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;

- 50 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;

- 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В соответствии с пунктом 2.9 Договора № 77-2015  Общество «Арсенал МС» обязуется формировать собственные средства в сфере обязательного медицинского страхования из источников, предусмотренных частью 4 статьи 28 Закона № 326-ФЗ, в следующем порядке:

- средства, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные в результате экспертизы качества медицинской помощи, в размере 15 процентов направляются страховой медицинской организацией на формирование собственных средств в день удержания данной суммы из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, или в день возврата медицинской организацией указанной суммы при условии соблюдения процедуры обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусмотренной статьей 42 Закона № 326-ФЗ;

- средства, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные в результате медико-экономической экспертизы, в размере 15 процентов направляются страховой медицинской организацией на формирование собственных средств в день удержания данной суммы из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, или в день возврата медицинской организацией указанной суммы при условии соблюдения процедуры обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусмотренной статьей 42 Закона № 326-ФЗ;

- средства, поступившие в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, в размере 25 процентов направляются страховой медицинской организацией на формирование собственных средств в день поступления указанных средств на расчетный счет страховой медицинской организации.

Как установил суд, при осуществлении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Обществом «Компания «Этель», Обществом «Арсенал МС» были выявлены замечания, оформлены акты медико-экономической экспертизы № 850150-МЭЭ-1-033 от 15.05.2018, 850150-МЭЭ-1-034 от 15.05.2018, 850150-МЭЭ-1-035 от 08.06.2018, 850150-МЭЭ-1-036 от 13.06.2018 (далее – Акты экспертизы) об отказе в оплате медицинских услуг.

В последующем решением Арбитражного суда Республики Крым от 03.10.2019 по делу № А83-890/2019 удовлетворены частично исковые требования Общества «Компания «Этель» к Обществу «Арсенал МС» о взыскании платы за оказанную медицинскую помощь по договору № 77-2015, с Общества «Арсенал МС» взыскано 354 499,91 руб. за оказанные Обществом «Компания «Этель» медицинские услуги и 8782,51 руб. расходов по оплате государственной пошлины.

На основании исполнительного листа серии ФС № 031726350 от 24.12.2019, выданного во исполнение указанного решения, инкассовым поручением № 655299 с расчетного счета Общества «Арсенал МС» в пользу Общества «Компания «Этель» было списано 363 282,42 руб. (354 499,91 руб. + 8782,51 руб.) собственных средств.

Вместе с тем, денежные средства, в том числе в части 354 499,91 руб. ранее распределены Обществу «Арсенал МС» в соответствии с в пунктами 2.7.1, 2.8.2, 2.9.2 - 2.9.4 Договора № 1 (платежные поручения № 5533 от 21.11.2018; №5587 от 22.11.2018; акт сверки взаиморасчетов по Договору               № 1 за ноябрь 2018 года) в пределах 15% от этой суммы. 

Поэтому за счет собственных средств Обществу «Арсенал МС» подлежит возмещению ООО «Компания «Этель» только 15% от суммы, необоснованно снятой с оплаты за оказанную медицинскую помощь по Договору № 77-2015, которые ранее были обращены в счет собственных средств страховой медицинской организации в соответствии с пунктом 2.9.3 Договора № 1. Остальные 85% должны быть возмещены за счет целевых средств обязательного медицинского страхования, подлежащих выделению ТФОМС РК в соответствии с пунктом 1 Договора №1, что составляет 301 324,92 руб. (354 499,91 руб. * 85% / 100%).

Общество «Арсенал МС» 16.04.2020 в адрес ТФОМС РК направило претензию № 1655 с требованием о выделении финансирования по договору № 1 в размере 301 324,92 руб. в качестве возмещения расходов, понесенных Обществом «Арсенал МС» на оплату медицинской помощи, оказанной ООО «Компания «Этель».

Фонд в удовлетворении требований отказал, обосновав отказ тем, что целевых средств для оплаты медицинской помощи, оказанной в 2018 году, Законом Республики Крым от 03.12.2019 № 24-ЗРК/2019 «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования «Республики Крым на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» не предусмотрено (письмо № 1594 от 15.05.2020).

Изложенное явилось основанием для обращения Общества «Арсенал МС» в Арбитражный суд Республики Крым с настоящим иском. 

В соответствии с частью 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее – целевые средства). Для осуществления операций с целевыми средствами страховые медицинские организации открывают отдельные банковские счета в кредитных организациях, соответствующих требованиям, которые устанавливаются Правительством Российской Федерации (пункт 6 статьи 14 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона№ 326-ФЗ).

Согласно статье 38 Закона № 326-ФЗ договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования заключается между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии со статьей 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 1 Договора № 1 Общество «Арсенал МС» оказало услуги по оплате медицинской помощи ООО «Компания «Этель» в размере 354 499, 91 руб., что сторонами не оспаривается (инкассовое поручение № 655299 от 16.01.2020).

Как установлено материалами дела Обществу «Арсенал МС» подлежит возмещению ООО «Компания «Этель» только 15% от суммы, необоснованно снятой с оплаты за оказанную медицинскую помощь по договору 77-2015, которые ранее были обращены в счет собственных средств страховой медицинской организации в соответствии с пунктом 2.9.3 договора № 1.

Согласно пункту 1 статьи 1102 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счет другого лица (потерпевшего), обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение), за исключением случаев, предусмотренных статьей 1109 названного кодекса.

Поскольку иное не установлено Гражданским кодексом Российской Федерации, другими законами или иными правовыми актами и не вытекает из существа соответствующих отношений, правила, предусмотренные главой 60 Гражданского кодекса Российской Федерации, подлежат применению также к требованиям одной стороны в обязательстве к другой о возврате исполненного в связи с этим обязательством (подпункт 3 статьи 1103 Гражданского кодекса Российской Федерации).

На основании изложенного Общество «Арсенал МС» вправе требовать возврата уплаченных им медицинской организации денежных средств (85%), которые должны быть возмещены за счет целевых средств обязательного медицинского страхования, подлежащих выделению ТФОМС РК в соответствии с пунктом 1 договора № 1. 

При таких обстоятельствах суд первой инстанции правомерно удовлетворил требование истца о взыскании убытков в размере 301 324,92 руб.

Довод апелляционной жалобы относительно того, что денежные средства в размере 301 324,92 руб. за период 2018 года Законом Республики Крым от 03.12.2019 № 24-ЗРК/2019 «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования «Республики Крым на 2020 и на плановый 2021 и 2022 годов» не предусмотрены, судом отклоняются, поскольку Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2016 год от 11.01.2016 не связывают обязанность ответчика по выделению средств обязательного медицинского страхования для оплаты истцом оказанной медицинскими организациями медицинской помощи с получением ответчиком финансирования в конкретном финансовом году.

По результатам повторного рассмотрения дела в порядке апелляционного производства апелляционная коллегия приходит к выводу, что оснований для удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятого судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Учитывая результат рассмотрения апелляционной жалобы, расходы по уплате государственной пошлины, понесенные апеллянтом при обращении в суд апелляционной инстанции, подлежат отнесению на него (статьей 110 АПК РФ). 

Руководствуясь частью 1 статьи 269, статьей 272 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Крым от 01.02.2021 по делу № А83-12775/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Центрального округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий судья

ФИО1   

Судьи

О.И. Мунтян

ФИО3