АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Герцена, д. 1 «а», Вологда, 160000

 

Именем Российской Федерации

 

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А13-15357/2021

город Вологда

04 апреля 2022 года

 

Резолютивная часть решения суда объявлена 28 марта 2022 года.

Полный текст решения суда изготовлен 04 апреля 2022 года.       

Арбитражный суд Вологодской области в составе судьи Лудковой Н.В.  при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1 с использованием средств аудиозаписи, рассмотрев в судебном заседании  дело по заявлению бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Череповецкая станция скорой медицинской помощи» о признании частично незаконным решения государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области от 25.08.2021 № 87, с привлечением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»,

при участии от заявителя ФИО2 по доверенности от 10.01.2022, от ответчика ФИО3 по доверенности от 11.01.2022, от третьего лица ФИО4 по доверенности от 10.01.2022, 

 

у с т а н о в и л :

бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области «Череповецкая станция скорой медицинской помощи» (ОГРН 

<

***>; далее – учреждение) обратилось в Арбитражный суд Вологодской области с заявлением о признании незаконным решения государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области (ОГРН 

<

***>; далее – ТФОМС) от 25.08.2021 № 87 в части пунктов 2 и 4 раздела I «По акту ЭКМП (целевая) № 004103 от 24.05.2021». 

Определением суда от 25 ноября 2021 года к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «СК «СОГАЗ-Мед»).

В обоснование заявленных требований учреждение указало на незаконность оспариваемой части решения и нарушение прав заявителя. 

Ответчик в отзыве на заявление с учетом дополнительных пояснений по делу и его представитель в судебном заседании требования заявителя не признали, считают оспариваемое решение законным, обоснованным и не нарушающим права учреждения.

Третье лицо в отзыве на заявление и его представитель в судебном заседании указал на обоснованность требований заявителя.

Частично не согласившись с решением от 25.08.2021 № 87, заявитель обратился в арбитражный суд.

Заслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав доказательства по делу, арбитражный суд считает, что заявленные требования подлежат удовлетворению.

В силу части 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действие (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, для признания арбитражным судом незаконным оспариваемого распоряжения, необходимо наличие одновременно двух юридически значимых обстоятельств: несоответствие его закону или иным нормативным правовым актам и нарушение оспариваемым актом прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

При отсутствии хотя бы одного из данных обстоятельств требование заявителя не может быть удовлетворено.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. 

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Федеральным законом. 

Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ (часть 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ). 

В части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. 

В соответствии с частью 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. 

На основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. 

В силу части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Согласно части 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, путем направления претензии в территориальный фонд. 

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ). 

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Порядок № 36; действовал в период спорных обстоятельств). 

Судом установлено, что между государственным учреждением Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Вологодской области (фонд, далее – ТФОМС), а АО «СК «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) и заявителем (организация) 21.01.2021 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 66 (далее – договор №66; т. 1, л.д. 20-31). Договор заключен на 2021 год.

Согласно пункту 14 договора № 66 оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилам обязательного медицинского страхования на основании представленных организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Пунктом 7.3 договора № 66 установлена обязанность страховой медицинской организации в соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) проводить медико-экономическую экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу.

В соответствии с пунктом 4.3 договора № 66 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений организацией обязательств, установленных названным договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных названной статьей, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Пунктом 5.3 договора № 66 предусмотрено право организации обжаловать при несогласии заключения страховой медицинской организации по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в фонд в течение 15-ти рабочих дней со дня получения заключения страховой медицинской организации.

В соответствии с пунктом 5.4 договора № 66 организация вправе при несогласии обжаловать заключения фонда по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по базовой  программе, а также решении фонда по результатам повторной медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В рамках договора № 66 Вологодским филиалом АО «СК «СОГАЗ-Мед» 24.05.2021 проведена экспертиза качества медицинской помощи в отношении заявителя по случаю от 18.02.2021, объект проверки – скорая медицинская помощь, исход случая – 411/смерть до приезда бригады скорой медицинской помощи.

По результатам экспертизы составлен акт № 004103/91 от 24.05.2021 (т. 1, л.д. 36), согласно которому медицинской организацией при оказании медицинской помощи допущен дефект, предусмотренный пунктом 3.2.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи) «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническим рекомендациями по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица» (приложение № 8 к Порядку № 36).  

По мнению эксперта, дефект заключался в сообщении в полицию позднее чем через 4 часа после констатации факта смерти. В обоснование негативных последствий нарушений в преемственности лечения экспертом указано, что смерть наступила по неизвестной причине, не исключено отравление суррогатами алкоголя, а также отсутствие родственников по адресу.

Не согласившись с результатами экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией, заявителем направлен протокол разногласий от 03.06.2021 № 01-15/722, по результатам рассмотрения которого третьим лицом признаны возражения необоснованными (т. 1, л.д. 38-39).   

В соответствии с пунктом 5.3 договора № 66 заявитель направил претензию от 10.06.2021 № 01-15/749 на акт № 004103/91 от 24.05.2021 в ТФОМС. В рамках рассмотрения претензии ТФОМС проведена реэкспертиза, по результатам которой составлен акт № 73 от 17.08.2021 (т. 1, л.д. 40-45).

По результатам реэкспертизы эксперт пришел к выводу о том, что дефект, предусмотренный пунктом 3.2.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), по спорному случаю не допущен. 

Вместе с тем, экспертом установлено нарушение, предусмотренное пунктом 3.11 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), не выявленное страховой медицинской организацией, а именно: «нет описания положения тела умершего на момент прибытия бригады скорой медицинской помощи» (статья 66 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Указанное зафиксировано в акте экспертизы качества медицинской помощи и экспертном заключении по медицинской документации № 289 (т. 1, л.д. 46-47).

С учетом результатов реэкспертизы ТФОМС принято решение № 87 от 25.08.2021 (т. 1, л.д. 19).     

Пунктами 2 и 4 раздела I «По акту экспертизы качества медицинской помощи (целевая) № 004103 от 24.05.2021» оспариваемого решения предусмотрено в соответствии с пунктом 11.1 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 26.12.2018 за не выявление страховой медицинской организацией нарушений по названному акту по пункту 3.11 (4.2) Перечня по случаю № 2 (таблица 1) и неприменение финансовых санкций к медицинской организации в сумме 1571 руб. 82 коп. к страховой медицинской организации применить финансовые санкции в виде уменьшения финансирования на указанную сумму и начисления штрафа в размере 157 руб. 18 коп. Финансовые санкции к медицинской организации – заявителю применить в соответствии с письмом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области от 15.09.2015 № 01-11/5172.    

В соответствии с письмом ТФОМС от 15.09.2015 № 01-11/5172 (т. 1, л.д. 48) в случае выявления ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, предусмотренных Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) в соответствии с приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, сумма финансовых санкций, указанных в соответствующем акте возвращается в бюджет ТФОМС следующим образом: данные средства удерживаются ТФОМС со страховой медицинской организации путем уменьшения сумм, предоставленных к оплате (100% необоснованно оплаченной суммы) при финансировании страховой медицинской организации, далее страховая медицинская организация уменьшает на указанную сумму финансирование медицинской организации.

Кроме того, в названном письме указано, что если нарушения выявлены в ходе повторной экспертизы (реэкспертизы), то есть были пропущены страховой медицинской организацией при первичном рассмотрении данных случаев, помимо восстановления целевых средств, осуществляется уплата в бюджет территориального фонда штрафа страховой медицинской организацией в размере 10% от необоснованно полученной суммы в соответствии с пунктом 11.1 приложения № 3 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н, а также соответствующая уплата штрафа медицинской организацией.

Следовательно, несмотря на то, что оспариваемое решение не содержит прямых положений о применении к заявителю мер ответственности, его реализация третьим лицом приведет к применению финансовых санкций в отношении заявителя.     

Из акта экспертизы качества медицинской помощи следует, что по медицинской карте вызова скорой медицинской помощи № 289 установлен дефект медицинской помощи, соответствующий коду 3.11 в Перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения». 

В соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к названному порядку, коду нарушения/дефекта 3.11 соответствует «Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи».

В экспертном заключении по медицинской документации № 289 в заключении экспертом указан код дефекта нарушения/дефекта 3.1.1 «Нет описания положения тела умершего на момент прибытия бригады скорой медицинской помощи».

В соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к названному порядку, коду нарушения/дефекта 3.1.1 соответствует «Нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица».

Вместе с тем, с учетом периода спорных правоотношений в рассматриваемом случае подлежал применению Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее – приказ № 36).

Согласно Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утвержденному приказом № 36, нарушения при оказании медицинской помощи, не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица, соответствуют коду нарушения/дефекта 3.2.1.; дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации в виде отсутствия в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи соответствуют коду нарушения/дефекта 4.2.

Ссылка эксперта в акте экспертизы качества медицинской помощи (т. 1 л.д. 46) на приказ от 19.03.2021 № 231н является ошибочной.

Ответчик полагает, что заявителю следовало указать описание положения тела умершего на момент прибытия скорой медицинской помощи в строке «Другие симптомы. Дополнительные объективные данные. Локальный статус».

Вместе с тем, норма, четко регламентирующая указание в названной строке положения тела умершего на момент прибытия бригады скорой медицинской помощи, ответчиком не названа. 

Согласно Инструкции по заполнению учетной формы № 110/У «Карта вызова скорой медицинской помощи» (приложение № 8 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 декабря 2009 № 942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи» в пункте 22 следует указать объективные данные осмотра больного. В этом пункте ставится отметка знаком «V» в позиции, соответствующей результату осмотра. В случае отсутствия необходимого варианта производится запись в строке «Другие симптомы» и «Дополнительные объективные данные. Локальный статус».

Таким образом, названная инструкция прямо не регламентирует указание в строке «Другие симптомы» и «Дополнительные объективные данные. Локальный статус» положения тела умершего в случае констатации его смерти до приезда бригады скорой медицинской помощи.   

Правилами определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедуру установления смерти человека и Правилами прекращения реанимационных мероприятий, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 20.09.2012 № 950 также не регламентировано указание в карте вызова скорой медицинской помощи описания положения тела умершего до приезда бригады скорой медицинской помощи.

По мнению заявителя, в рассматриваемом случае нарушения при оказании медицинской помощи, не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица, не могли быть установлены, поскольку медицинская помощь не оказывалась, а осуществлена констатация смерти застрахованного лица после его осмотра. Результаты осмотра зафиксированы в карте вызова № 289 (т. 2, л.д. 14-15). Следовательно, отсутствия в медицинской документации результатов осмотра не допущено.

Суд считает позицию заявителя обоснованной.

Смерть застрахованного лица до приезда бригады скорой медицинской помощи не является безрезультатным вызовом. 

В Тарифном соглашении по оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Вологодской области на 2021 год спорный случай не относится к случаям, не подлежащим оплате. 

В ходе рассмотрения дела ответчиком заявлено ходатайство о привлечении к участию в деле специалиста, проводившего реэкспертизу. 

В соответствии с частью 1 статьи 55.1 АПК РФ специалистом в арбитражном суде является лицо, обладающее необходимыми знаниями по соответствующей специальности, осуществляющее консультации по касающимся рассматриваемого дела вопросам.

Согласно части 1 статьи 87.1 АПК РФ в целях получения разъяснений, консультаций и выяснения профессионального мнения лиц, обладающих теоретическими и практическими познаниями по существу разрешаемого арбитражным судом спора, арбитражный суд может привлекать специалиста.

Таким образом, привлечение специалиста является правом, а не обязанностью суда, необходимость привлечения специалиста, определяется судом. Доказательств, представленных лицами, участвующими в деле, достаточно для определения наличия либо отсутствия оснований для удовлетворения заявленных требований.

На основании изложенного, в удовлетворении ходатайства заявителя о привлечении к участию в деле специалиста судом отказано.

Учитывая изложенное, решение от 25.08.2021 № 87 в оспариваемой части не соответствует Закону № 326-ФЗ и нарушает права заявителя.

При обращении в суд заявителем уплачена государственная пошлина в сумме 3000 руб. по платежному поручению № 3243 от 22.11.2021. В связи с удовлетворением требований расходы по уплате государственной пошлины подлежат взысканию с ответчика в пользу заявителя.  

Руководствуясь статьями 110, 167–170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Вологодской области 

 

р е ш и л:

признать незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области от 25.08.2021 № 87 в части пунктов 2 и 4 раздела I «По акту ЭКМП (целевая) № 004103 от 24.05.2021».

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области устранить допущенные нарушения прав бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Череповецкая станция скорой медицинской помощи».

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области в пользу бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Череповецкая станция скорой медицинской помощи» судебные расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3000 руб.

Решение суда в части признания незаконным решения от 25.08.2021 № 87  подлежит немедленному исполнению.

Решение суда может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

 

Судья                                                                                              Н.В. Лудкова