АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

295000, Симферополь, ул. Александра Невского, 29/11

http://www.crimea.arbitr.ru         E-mail: info@crimea.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

10 сентября  2021 года                                                                              Дело №А83-2465/2019                                                                                                                                                                              

Резолютивная часть решения объявлена 09 сентября  2021  года. Решение в полном объёме изготовлено 10 сентября  2021 года.

Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Ковлаковой И.Н. при ведении протокола судебного заседания секретарём судебного заседания ФИО1, рассмотрел материалы дела по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (ОГРН: 21.11.2014, ИНН: 

<

***>, КПП: 910201001;  ул. Ракетная, 12, г. Симферополь, 

<

...>) 

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>, КПП: 910201001; бул. И. Франко, д.12- 14, г. Симферополь, 

<

...>)

при участии третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора: общество с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» (ул. Боровая, д. 7, стр. 7, 

<

...>) в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания» (ул. Данилова, 43, литера «Г», г. Симферополь, 

<

...>) 

о признании незаконным решения,

при участии:

от заявителя – ФИО2, доверенность от 22.06.2020 б/н, представитель;

от заинтересованного лица – ФИО3, удостоверение от 15.08.2017 №209, доверенность от 09.01.2020 №146, диплом от 25.06.2016 регистрационный номер 1313, представитель.   

от третьего лица – не явились.             

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым, в котором просит суд признать незаконным решение от 23.11.2018 № 117 в части признания необоснованной претензии общества от 12.11.2018 №12/11.

Определением суда заявление принято к производству судьи Кузняковой С.Ю.

Решением Арбитражного суда Республики Крым от 05.12.2019 (судья                                                Кузнякова С.Ю.), поддержанным судом апелляционной инстанции, заявление удовлетворено.

Постановлением Арбитражного суда Центрального округа от 20.10.2020 решение суда от 05.12.2019 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 17.06.2020 отменены, и дело направлено на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

Однако ввиду назначения Кузняковой С.Ю. на основании Указа Президента Российской Федерации от 30.06.2020 №432 «О назначении судей федеральных судов и о представителях Президента Российской Федерации в квалификационных коллегиях судей субъектов Российской Федерации» судьей Двадцать первого арбитражного апелляционного суда, посредством применения автоматизированной информационной системы программного комплекса «Судебно-арбитражное делопроизводство» сформирован новый состав суда, и дело распределено на судью Ковлакову И.Н.

10.12.2020 в ходе предварительного судебного заседания суд в порядке части 4 статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации  (далее - АПК РФ), протокольным определением перешёл на стадию судебного разбирательства.

Заявление мотивировано тем, что по мнению общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» решение от 23.11.2018 № 117 в части признания необоснованной претензии общества от 12.11.2018 №12/11 является незаконным, в связи с 

тем что заинтересованным лицом применён неверный код нарушения, указанный в приложении № 47 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2018 года от 19.12.2017. Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Крым применён код нарушения 1.4., тогда как по мнения заявителя следовало применить код нарушения 1.5.

От Территориального фонда  обязательного медицинского страхования Республики Крым поступил отзыв, согласно которого заинтересованное лицо против удовлеторения требований возражало ссылаясь на то, что обществом медицинская помощь за личные денежные средства застрахованных лиц была оказана в период их нахождения в условиях дневного стационара; интраокулярные линзы (ИОЛ) были приобретены застрахованными лицами за счет личных денежных средств непосредственно у ООО «Компания «Этель» в период оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара.

Иные лица участвующие в деле явку уполномоченных представителей в судебное заседание не обеспечили, о дате, времени и месте слушания дела уведомлены надлежащим образом и своевременно, в соответствии со статьёй 123 АПК РФ. 

В соответствии с частью 1 статьи 123 АПК РФ, лица, участвующие в деле и иные участники судебного процесса считаются извещёнными надлежащим образом, если к началу судебного заседания, совершения отдельного процессуального действия, арбитражный суд располагает сведениями о получении адресатом копии определения о принятии искового заявления к производству и возбуждении производства по делу, направленной ему в порядке, установленном АПК РФ, или иными доказательствами получения лицами, участвующими в деле, информации о начавшемся процессе. 

В пункте 15 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 17.02.2011 № 12 «О некоторых вопросах применения Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в редакции Федерального закона от 27.07.2010 № 228-ФЗ «О внесении изменений в Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации» разъяснено, что извещение является надлежащим, если в материалах дела имеются документы, подтверждающие направление арбитражным судом лицу, участвующему в деле, копии первого судебного акта по делу в порядке, установленном статьёй 122 АПК РФ, и её получение адресатом (уведомление о вручении, расписка, иные документы согласно части 5 статьи 122 АПК РФ), либо иные доказательства получения лицами, участвующими в деле, информации о начавшемся процессе (часть 1 статьи 123 АПК РФ), либо документы, подтверждающие соблюдение одного или нескольких условий части 4 статьи 123 АПК РФ. 

В силу пункта 2 части 4 статьи 123 АПК РФ лица, участвующие в деле, считаются извещёнными надлежащим образом арбитражным судом, если, несмотря на почтовое извещение, адресат не явился за получением копии судебного акта, направленной арбитражным судом в установленном порядке, о чём организация почтовой связи уведомила арбитражный суд.

Кроме того, суд в соответствии с абзацем 2 пункта 1 статьи 121 АПК РФ разместил информацию о совершении процессуальных действий по делу на сайте Арбитражного суда Республики Крым - в информационно-телекоммуникационной сети Интернет www.crimea.arbitr.ru. 

В соответствии с частью 3 статьи 156 АПК РФ при неявке в судебное заседание арбитражного суда истца и (или) ответчика, надлежащим образом извещённых о времени и месте судебного разбирательства, суд вправе рассмотреть дело в их отсутствие.

Исследовав материалы дела, всесторонне и полно выяснив все фактические обстоятельства, на которых основываются требования истца, оценив относимость, допустимость каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, на основании статьи 71 АПК РФ, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, между обществом с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинской страхование» и обществом с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» 01 сентября 2015 года заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию                    № 77-2015 (далее – договор) в соответствии со статьёй 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ). 

В соответствии пунктом 1 договора, организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Пунктом 2.2 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов. 

Согласно пункта 3 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами, а также обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медикоэкономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке установленном законодательством Российской Федерации. 

Страховая медицинская организация, в соответствии с пунктом 4.3 договора обязуется проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определённые порядком организации контроля.

В рамках договора N 77-2015 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключённого 01.09.2015 между обществом с ограниченной ответственностью «Крымская страховая медицинская компания» Фидиал «Крымская страховая медицинская компания» и обществом с ограниченной ответственностью «Компания «Этель», страховой компанией проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной за период с 01.03.2018 по 31.03.2018, а также за период с 01.07.2018 по 31.07.2018.

По результатам вышеуказанной экспертизы составлен акт от 19.10.2018                                       №850150-МЭЭ-2-003, а также акт от 07.11.2018 №850150-МЭЭ-2-006. 

В вышеуказанных актах отражены выявленные дефекты медицинской помощи по 2 случаям, а именно: 

¾ по акту от 19.10.2018 №850150-МЭЭ-2-003 на сумму 47 715,84 рублей, код дефекта 1.4; штраф 10 691,30 рублей; 

¾ по акту от 07.11.2018 №850150-МЭЭ-2-006 на сумму 52 488,96 рублей, код дефекта 1.4; штраф 10 691,30 рублей. 

Указанные выше акты подписаны обществом с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» с протоколами разногласий исх. №12/11 от 12.11.2018, исх. №30/10 от 30.10.2018.

 Вместе с тем, в связи с возникшими разногласиями по результатам экспертизы, обществом с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» в адрес Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым направлена претензия исх. №12/11 от 12.11.2018.

Рассмотрев вышеуказанную претензию заинтересованное лицом провело повторную экспертизу качества медицинской помощи и составило акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы №38-РП-18 от 23.11.2018. 

Решением от 23.11.2018 №117 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым признал претензию общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» не обоснованной.

Не согласившись с решением от 23.11.2018 № 117 в части признания необоснованной претензии общества от 12.11.2018 №12/11, считая его незаконным, общество обратилась в Арбитражный суд Республики Крым с настоящим заявлением.

Исследовав материалы дела, всесторонне и полно выяснив все фактические обстоятельства, на которых основываются требования заявителя, суд пришёл к выводу об удовлетворении заявления исходя из следующего.

В соответствии с Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. 

Обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие) (часть 5 статьи 200 АПК РФ).

В силу положений части 4 статьи 198 АПК РФ заявление о признании ненормативных правовых актов недействительными, решений и действий (бездействия) незаконными может быть подано в арбитражный суд в течение трёх месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов, если иное не установлено федеральным законом.

Между тем в правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Согласно части 2 статьи 9 Федерального закона N 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

Пунктом 12 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчёт о результатах такого контроля.

На основании части 14 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В силу положений части 1 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. 

Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 38 Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (далее – Порядок №230, действовавший на момент вынесения оспариваемого решения), территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путём организации контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка N 230).

Задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункт 40 Порядка N 230).

Реэкспертиза проводится в случаях: а) проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией; б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации; в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи; г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 41 Порядка N 230).

Пунктом 73, 74  Порядка N 230 установлено, что в соответствии со статьей 42 Федерального закона медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку).

Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования:

а) обоснование претензии;

б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

в) материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю.

К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи (при наличии).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьёй 41 Федерального закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Федерального закона                  N 326-ФЗ).

Частью 1 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ).

В силу части 5 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

В соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее Федеральный  закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объёме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 6 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 N 1006, лечебное учреждение обязано информировать пациента о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Постановлением Правительства РФ от 19.12.2016 N 1403 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, которая устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

В соответствии с положениями Федерального закона N 323-ФЗ медицинская помощь, предусмотренная территориальной программой обязательного медицинского страхования, оплачивается за счёт средств ОМС без использования личных средств граждан.

Проведение лечебно-диагностических мероприятий, лекарственное обеспечение осуществляются с момента поступления в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях.

Обеспечение граждан лекарственными препаратами, а также медицинскими изделиями, включёнными в утверждаемый правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, по назначению врача в соответствии со стандартами медицинской помощи осуществляется бесплатно.

Услуга по имплантации интраокулярной линзы при лечении катаракты установлена приказом Минздравсоцразвития России от 21.05.2007 N 349 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с катарактой (при оказании специализированной помощи)" с частотой применения 1 (100%).

Таким образом, при направлении лечащим врачом пациента в медицинское учреждение для лечения катаракты с имплантацией интраокулярной линзы весь комплекс медицинского обслуживания, включая расходный материал (интраокулярная линза) должен быть предоставлен пациенту в рамках ОМС бесплатно с оплатой за счёт средств обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 1 статьи 20 Федерального закона N 323-ФЗ до момента оказания медицинской помощи медицинский работник в доступной форме обязан предоставить гражданину полную информацию о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

На основании предоставленной информации гражданин (или его законный представитель) даёт информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

Вместе с тем, в ходе контрольный мероприятий заинтересованным  лицом выявлено, что в период лечения застрахованным лицом затрачены личные денежные средства за медицинские услуги (консультация офтальмолога) в размере 1 000 рублей, а также за товары медицинского назначения (ИОЛ) в размере 23 000 рублей, что подтверждается кассовыми чеками ООО «Компания «Этель» от 15.03.2018.

Кроме того, застрахованному лицу № 2 (полис ОМС 8571950878000015, медицинская карта № 2388) оказана медицинская помощь в условиях дневного стационара в период с 28.06.2018 по 02.07.2018. 

В ходе проведения экспертизы выявлено, что в период лечения застрахованным лицом затрачены личные денежные средства за медицинские услуги (консультация офтальмолога) в размере 1 000 рублей, а также за товары медицинского назначения в размере 23 000 рублей, что подтверждается кассовыми чеками ООО «Компания «Этель» от 28.06.2018.

Также заинтересованное лицо указывает, что застрахованное лицо № 2 (полис ОМС 8571950878000015, медицинская карта № 2388) не было информировано о возможности получения медицинской помощи без взимания платы в соответствии с пунктом 6 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утверждённых постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 № 1006 (далее - Правила).

Изложенное стало основанием для установления страховой организацией, а в последствии и Фондом нарушения ООО «Компания «Этель»  требований действующего законодательства, актами экспертизы качества медицинской помощи и реэкспертизы установлен код дефекта 1.4 в двух случаях.

Вместе с тем, при новом рассмотрении суд не может согласиться с выводами заинтересованного лица, изложенными в оспариваемом решении от 23.11.2018 № 117 в части признания необоснованной претензии общества от 12.11.2018 №12/11, а также дополнительных пояснениях ввиду следующего.

Судом установлено, что пациенты ФИО4, ДД.ММ.ГГГГ г.р., и ФИО5,                    ДД.ММ.ГГГГ г.р., были направлены лечащими врачами на оказание медицинской помощи в рамках программы ОМС.

Согласно пункту 6 Правил при заключении договора потребителю (заказчику) предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Отказ потребителя от заключения договора не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых такому потребителю без взимания платы в рамках программы и территориальной программы (абзац второй пункта 6 Правил).

Пунктом 16 Правил предусмотрено, что договор заключается потребителем (заказчиком) и исполнителем в письменной форме.

Вместе с тем в материалах дела имеется заявление ФИО4, а также ФИО5 о том, что застрахованные лица проинформированы о возможности установления отечественного хрусталика в рамках ОМС бесплатно. Вместе с тем застрахованные лица настаивали на установление хрусталика американской фирмы ALCON стоимостью 23 000 рублей за счёт собственных средств.

Кроме того, из материалов дела усматривается, что во всех 2 случаях пациенты были направлены лечащими врачами на оказание медицинской помощи в рамках программы ОМС. Самообращений граждан не выявлено.

Таким образом, помимо направления лечащего врача в больницу в рамках ОМС (бесплатно), в материалах дела имеются подписанные и добровольные информсогласия на оказание платных медицинских услуг в больнице.

ИОЛ включены в Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. 

Таким образом, при направлении лечащим врачом пациента в медицинское учреждение для лечения катаракты с имплантацией интраокулярной линзы весь комплекс медицинского обслуживания, включая расходный материал (интраокулярная линза) должен быть предоставлен пациенту в рамках ОМС бесплатно с оплатой за счёт средств обязательного медицинского страхования.

Вместе с тем, заявитель утверждает, что в данном случае вместо установленного кода нарушения 1.4. должен быть применён Код нарушения 1.5. Приложения № 47.

Суд считает данный довод общества верным исходя из следующего.

Как усматривается из приложения № 47 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2018 года от 19.12.2017 код нарушения 1.4. - «Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования»; код нарушения 1.5. - «Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», согласованный и утвержденный в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи».

Как указывалось судом, интраокулярные линзы включены в Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждённый распоряжением Правительства РФ от 22.10.2016 № 2229-р (ред. от 25.07.2017).

Соответственно, все расходы по приобретению расходных материалов, в том числе. интраокулярных линз должны оплачиваться не за счёт средств застрахованных граждан, а за счёт средств обязательного медицинского страхования.

Таким образом, во всех обоих случаях оказания медицинской помощи расходный материал подлежал предоставлению пациентам бесплатно за счёт средств ОМС, что свидетельствует о необходимости установления кода дефекта 1.5, а не 1.4, как было установлено страховой организацией и фондом.

Вместе с тем, материалы дела содержат доказательства согласия пациентов на оказание платных медицинских услуг в больнице (заявление ФИО4, а также ФИО5 о том, что застрахованные лица проинформированы о возможности установления отечественного хрусталика в рамках ОМС бесплатно. Вместе с тем застрахованные лица настаивали на установление хрусталика американской фирмы ALCON стоимостью 23 000 рублей за счёт собственных средств).

Выписной эпикриз ТФОМС РК не предоставлен, а предоставленные чеки свидетельствуют о приобретении медицинского изделия, но не взимания платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь в период с 28.06.2018 по 02.07.2018.

Предоставленная копия протокола консультации офтальмолога 05.06.2018 не соответствует периоду лечения, поданного на оплату за счет средств ОМС, как указано выше с 28.06.2018 по 02.07.2018. Документы в отношении страхового случая №ПОМС 8574250890000037, также не соответствуют периоду и случаю лечения, поданного для оплаты за счет средств ОМС, в частности за период с 15.03.2018 по 19.03.2018.

Чеки об оплате каждым застрахованным лицом 1 000 рублей не держат указания на то какая услуга оплачивалась в конкретном случае.

При новом рассмотрении заинтересованным лицом с учётом постановления суда кассационной инстанции не предоставлено доказательств и не дано пояснений о том, какие включённые в структуру тарифа медицинские мероприятия произведены с взиманием денежных средств с застрахованных в размере 1 000 рублей.

Таким образом, доказательства взимания платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь в размере 52 488, 96 рублей по страховому случаю №ПОМС 8571950878000015 и в сумме 47 715, 84 рублей по страховому случаю №ПОМС 8574250890000037 суду не предоставлены.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу, что применение кода дефекта 1.4. в спорных правоотношениях необоснованно.

Согласно части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет, в том числе, проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие)

Частью 2 статьи 201 АПК РФ закреплено, что арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

Учитывая вышеизложенное, оценив представленные в материалы дела доказательства и пояснения, суд приходи к выводу об обоснованности заявленных требований и признании незаконным решение от 23.11.2018 № 117 в части признания необоснованной претензии общества от 12.11.2018 №12/11.

Частью 1 статьи 110 АПК РФ установлено, что судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. 

Руководствуясь статьями 65, 110, 167–170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд -

РЕШИЛ:

заявление общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» удовлетворить. 

Признать незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 23.11.2018 № 117 в части признания необоснованной претензии ООО «Компания «Этель» от 12.11.2018 №12/11.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым в пользу общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» судебные расходы, связанные с уплатой государственной пошлины в размере 3000 рублей.

           Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба, а в случае подачи апелляционной жалобы со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый  арбитражный апелляционный суд (299011, 

<

...>) в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объёме).

Судья                                                                                                                И.Н. Ковлакова