ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, 12

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru

адрес веб.сайта: http://www.9aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А40-178609/20

город Москва

25 мая 2021 года

Резолютивная часть постановления объявлена 18 мая 2021 года 

Постановление изготовлено в полном объеме 25 мая 2021 года 

 

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Левиной Т.Ю.,

судей Гармаева Б.П., Гончарова В.Я.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем с/з ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу

Акционерного общества "Медторгсервис" 

на решение Арбитражного суда города Москвы 

от 24 февраля 2021 года по делу №А40-178609/20 

по иску Акционерного общества "Медторгсервис" 

(ИНН  

<

***>, ОГРН  

<

***>)

к Акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" 

(ИНН  

<

***>, ОГРН  

<

***>)

третьи лица: 1) Территориальный фонд обязательного медицинского страхования республики Дагестан  

2) Общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Доктор Нефро»

о взыскании, 

 

при участии в судебном заседании: 

от истца                     ФИО2 по доверенности от 07.11.2019,

от ответчика             ФИО3 по доверенности от 01.01.2021,

от третьих лиц          представители не явились, извещены, 

 

У С Т А Н О В И Л:

Акционерное общество "Медторгсервис" (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к Акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (далее – ответчик) о взыскании задолженности в размере 17 645 223, 68 руб. по договору от 12.08.2016 №241, суммы пени в размере 484 960, 95 руб., далее с 01.08.2020 по день фактического исполнения обязательства по оплате (с учетом уточнений исковых требований в порядке ст. 49 АПК РФ).          

К участию в деле, в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены  Территоральный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан и общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Доктор Нефро».

Решением Арбитражного суда города Москвы от 24.02.2021 в удовлетворении иска отказано.

Не согласившись с принятым по делу судебным актом, истец обратился с апелляционной жалобой, в которой просит обжалуемое решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт.

В обоснование жалобы заявитель ссылается на нарушение судом норм материального и процессуального права, на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела.

В судебном заседании апелляционного суда представитель истца доводы апелляционной жалобы поддержал по основаниям, изложенным в апелляционной жалобе. 

Представитель ответчика против доводов жалобы возражал, считает обжалуемое решение суда законным и обоснованным, представил отзыв на апелляционную жалобу. 

Представители третьих лиц в судебное заседание не явились, извещены. Дело рассмотрено в порядке ст.ст. 123, 156 АПК РФ в отсутствии указанных лиц.

Законность и обоснованность принятого решения проверены апелляционным судом по правилам, предусмотренным главой 34 АПК РФ. 

Девятый арбитражный апелляционный суд, изучив материалы дела, исследовав и оценив имеющиеся в деле доказательства, проверив все доводы апелляционной жалобы, повторно рассмотрев материалы дела, приходит к выводу о том, что отсутствуют правовые основания для отмены или изменения решения Арбитражного суда г. Москвы, принятого в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и обстоятельствами дела.

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, между АО «МЕДТОРГСЕРВИС» и АО «МАКС-М» (страховая организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи обязательному медицинскому страхованию от 12.08.2016 № 241, в соответствии с п.1 договора которого, АО «МЕДТОРГСЕРВИС» обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу условий договора, истец обеспечивает застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача, бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования,

На основании п. 4.1. АО «МАКС-М» обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинского помощи, тарифов на оплату медицинского помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных АО «МЕДТОРГСЕРВИС» счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно.

Согласно п. 4.3 договора, ответчик обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Постановлением Правительства Республики Дагестан от 29 декабря 2018 года № 207 «Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» была утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (далее - Территориальная программа ОМС РД). 

В рамках Территориальной программы ОМС РД (Гл.II) гражданам (застрахованным лицам) «В рамках Программы (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) бесплатно предоставляются: специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь (с.2). 

Согласно гл.Ш. в перечень «Перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, и категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно» входят болезни мочеполовой системы (с.5). 

Согласно гл.IV Территориальной программы «В рамках Территориальной программы: - гражданам (застрахованным лицам) оказываются первичная медикосанитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III Программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения». 

Согласно гл.У. Территориальной программы «Финансовое обеспечение Программы» За счет средств обязательного медицинского страхования в рамках Территориальной программы: - застрахованным лицам оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в раздел I перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III Программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения. 

Согласно п.204 Приложение № 3 к Территориальной программе в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов входит АО «Медторгсервис» (для осуществления медицинской деятельности в гг. Кизляре, Хасавюрте и Дербенте). 

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой при проведении заместительной почечной терапии, установлены в Приложении № 14 к Дополнительному соглашению № 7 от 31.08.2019 года Приложения №11 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Дагестан на 2019 год (далее - Тарифное соглашение)

Таким образом, в 2019 году Территориальной программой ОМС РД было предусмотрено бесплатное оказание гражданам медицинской помощи при наличии болезни мочеполовой системы, включая проведение заместительной почечной терапии, оплачиваемой согласно Тарифного соглашения.

Как указывает истец, в январе 2019 года АО «Медторгсервис» было проведено 2038 диализов 161-му пациенту на общую сумму 9 502 969, 82 руб. 

- В апреле 2019 года АО «МАКС-М» провело медико-экономическую экспертизу медицинской помощи, оказанной АО «Медторгсервис» в январе 2019 года.  

- По результатам проверки был издан сводный Акт медико-экономической экспертизы № 0510GD.п.6,8.0319 от 11.04.2019 и реестр актов медико-экономической экспертизы от 11.04.2019, на основании которых АО «МАКС-М» отказало АО «Медторгсервис» в оплате медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы ОМС Республики Дагестан в период с 01 января 2019 года по 30 января 2019 года лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в Страховой медицинской организации, в общем размере 4 905 360, 28 руб. Выявленных дефектов медицинской помощи - 87. На данный акт и реестр АО «Медторгсервис» направило АО «МАКС-М» протокол разногласий от 30.04.19. 

- В марте 2019 года филиалом АО «Медторгсервис» в г. Дербент было проведено 2012 диализов 165-му пациентом на общую сумму 9 381 734,68 руб. 

- В апреле 2019 года АО «МАКС-М» провело медико-экономическую экспертизу медицинской помощи, оказанной АО «Медторгсервис» в марте 2019 года. 

- По результатам проверки был издан Акт медико-экономической экспертизы (сводный) № 0510GD.п.6,8.0419 от 06.05.2019 и реестр актов медико-экономической экспертизы от 06.05.2019, на основании которых АО «МАКС-М» отказало АО «Медторгсервис» в оплате медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы ОМС Республики Дагестан в период с 01 марта 2019 года по 31 марта 2019 года лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в Страховой медицинской организации, в общем размере 2 578 578, 17 руб. 

- Выявленных дефектов медицинской помощи - 46. На данный акт и реестр АО «Медторгсервис» направило АО «МАКС-М» протокол разногласий от 10.06.19. 

- В апреле 2019 года филиалом АО «Медторгсервис» в г. Дербент было проведено 2036 диализов 164-м пациентам на общую сумму 9 493 644,04 руб. 

- 10.06.2019 АО «МАКС-М» провело медико-экономическую экспертизу медицинской помощи, оказанной АО «Медторгсервис» в марте 2019 года. 

- По результатам проверки был издан реестр Актов медико-экономической экспертизы № 0510GD.п.6,8.519 от 10.06.2019, на основании которых АО «МАКС-М» отказало АО «Медторгсервис» в оплате медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы ОМС Республики Дагестан в период с 01 апреля 2019 года по 30 апреля 2019 года лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в Страховой медицинской организации, в общем 2 606 555, 51 руб. 

- Выявленных дефектов медицинской помощи - 45. На данный акт и реестр АО «Медторгсервис» направило АО «МАКС-М» протокол разногласий от 10.07.19. 

- В мае 2019 года филиалом АО «Медторгсервис» в г. Дербент было проведено 2125 диализов 165-ти пациентам на общую сумму 9 908 641, 25 руб. 08.07.2019 года АО «МАКС-М» провело медико-экономическую экспертизу медицинской помощи, оказанной АО «Медторгсервис» в мае 2019 года. 

- По результатам проверки был издан реестр Актов медико-экономической экспертизы № 0510GD.п.6,8.619 от 08.07.2019, на основании которого АО «МАКС-М» отказало АО «Медторгсервис» в оплате медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы ОМС Республики Дагестан в период с 01 мая 2019 года по 31 мая 2019 года лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в Страховой медицинской организации, в общем 2 746 442, 21 руб. 

- Выявленных дефектов медицинской помощи - 45. На данный акт и реестр АО «Медторгсервис» направило АО «МАКС-М» протокол разногласий от 29.07.2019.

- В июне 2019 года филиалом АО «Медторгсервис» в г. Дербент было проведено 1936 диализов 163-м пациентам на общую сумму 9 027 355,04 руб. 

- 09.08.2019 АО «МАКС-М» провело медико-экономическую экспертизу медицинской помощи, оказанной АО «Медторгсервис» в июне 2019 года. 

- По результатам проверки был издан реестр Актов медико-экономической экспертизы № 0510GD.п.6,8.719 от 09.08.2019, на основании которых АО «МАКС-М» отказало АО «Медторгсервис» в оплате медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы ОМС Республики Дагестан в период с 01 июня 2019 года по 30 июня 2019 года лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в Страховой медицинской организации, в общем 2 485 320, 37 руб. 

- Выявленных дефектов медицинской помощи - 45. На данный акт и реестр АО «Медторгсервис» направило АО «МАКС-М» протокол разногласий от 22.08.19. 

- В августе 2019 года филиалом АО «Медторгсервис» в г. Дербент было проведено 2058 диализов 160-ти пациентам на общую сумму 9 139 269,30 руб. 

- Страховой медицинской организацией не полностью оказанные услуги оплачены в размере 2 577 294, 30 руб., при этом разница между оказанными АО «Медторгсервис» услугами и оплаченными Страховой медицинской организацией составила 6 561 975 руб.

- На основании реестра Актов медико-экономической экспертизы № 0510GD.п.6,8.919 от 16.10.2019 Страховая медицинская организация отказала АО «Медторгсервис» в оплате медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы ОМС Республики Дагестан в период с 01 августа 2019 года по 31 августа 2019 года лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в Страховой медицинской организации, в общем размере 3 197 412 руб.

-  В сентябре 2019 года филиалом АО «Медторгсервис» в г. Дербент было проведено 1797 диализов 153-м пациентам на общую сумму 7 980 207,45 руб. 

- Страховой медицинской организацией не полностью оказанные услуги оплачены в размере 5 494 887,08 руб., при этом разница между оказанными АО «Медторгсервис» услугами и оплаченными Страховой медицинской организацией составила 2 485 320,37 руб. 

- На основании реестра Актов медико-экономической экспертизы № 0510GD.п.6,8.1019 от 11.11.2019 Страховая медицинская организация отказала АО «Медторгсервис» в оплате медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы ОМС Республики Дагестан в период с 01 сентября 2019 года по 30 сентября 2019 года лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в Страховой медицинской организации, в общем размере 2 779 972,10 руб. 

- В октябре 2019 года филиалом АО «Медторгсервис» в г. Дербент было проведено 1844 диализов 147-ми пациентам на общую сумму 8 188 927,40 руб. 

- Страховой медицинской организацией не полностью оказанные услуги оплачены в размере 5 568 383,22 руб., при этом разница между оказанными АО «Медторгсервис» услугами и оплаченными Страховой медицинской организацией составила 2 620 544,18 руб. 

- На основании реестра Актов медико-экономической экспертизы № 0510GD.п.6,8.1119 от 10.12.2019 Страховая медицинская организация отказала АО «Медторгсервис» в оплате медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы ОМС Республики Дагестан в период с 01 октября 2019 года по 31 октября 2019 года лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в Страховой медицинской организации, в общем размере 2 748 886,15 руб.

- В ноябре 2019 года филиалом АО «Медторгсервис» в г. Дербент было проведено 1744 диализов 146-ти пациентам на общую сумму 7 744 842,40 руб. 

- Страховой медицинской организацией не полностью оказанные услуги оплачены в размере 4 547 430,37 руб., при этом разница между оказанными АО «Медторгсервис» услугами и оплаченными Страховой медицинской организацией составила 3 197 412,03 руб. 

- На основании реестра Актов медико-экономической экспертизы № 0510GD.п.6,8.1219 от 10.01.2020 Страховая медицинская организация отказала АО «Медторгсервис» в оплате медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы ОМС Республики Дагестан в период с 01 ноября 2019 года по 30 ноября 2019 года лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в Страховой медицинской организации, в общем размере 2 504 639,40 руб.

-  В декабре 2019 года филиалом АО «Медторгсервис» в г. Дербент было проведено 1751 диализов 143-м пациентам на общую сумму 7 775 928,35 руб. Страховой медицинской организацией не полностью оказанные услуги оплачены в размере 4 995 956,25 руб., при этом разница между оказанными АО «Медторгсервис» услугами и оплаченными Страховой медицинской организацией составила 2 779 972,10 руб. 

- На основании реестра Актов медико-экономической экспертизы № 0510GD.П.6,8.1119 от 07.02.2020 Страховая медицинская организация отказала АО «Медторгсервис» в оплате медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы ОМС Республики Дагестан в период с 01 декабря 2019 года по 31 декабря 2019 года лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в Страховой медицинской организации, в общем размере 2 287 037,75 руб. 

Как указал истец в исковом заявлении, АО «Медторгсервис» всего в период с января по декабрь 2019 года было оказано медицинской помощи на сумму в размере 106 426 711,42 руб., фактически оплачено 85 084 676,04 руб. Разница между стоимостью оказанной медицинской помощи и оплатой составляет 21 342 035,38 руб., следовательно задолженность АО «МАКС-М» составляет 17 645 652, 32 руб. 

Суд первой инстанции, оценив представленные доказательства, отказал истцу в удовлетворении искового требования.

Суд апелляционной инстанции соглашается с выводом арбитражного суда первой инстанции об отказе в удовлетворении заявленных требований по следующим основаниям.

В соответствии с пунктом 1, 4, 5 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Подпунктами 1 и 4 пунктом 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно подпункту 1, 2, 3 пункту 2 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Для обеспечения указанных гарантий законодательством предусмотрены нормы о том, что медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 4, 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Также подпунктом 1 пункта 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией медицинской организации на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Вид помощи, оказанной застрахованным лицам, оказан по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенным с ответчиками, и соответственно подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

В силу части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, пункта 110 Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила ОМС), а также пункта 121 Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых приказом Минздрава России от 28.02.2019 г. № 108н, оплата медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Дагестан осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, распределённых решением Комиссии.

Пунктом 4.3 договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами ОМС.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Согласно абзацу 3 пункта 19 Порядка проведения контроля в случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт медико-экономической экспертизы в соответствии с приложением 3 к Порядка проведения контроля.

В случае выявления нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с приложением 8 к настоящему Порядку) составляется акт медико-экономической экспертизы по форме согласно приложению 2 к настоящему Порядку (абзац 2 пункта 26 Действующего порядка проведения контроля).

Филиалом АО «МАКС-М» в г. Махачкале в течение 2019 г. проводилась медико-экономическая экспертиза (далее также - МЭЭ) медицинской помощи, оказанной АО «МЕДТОРГСЕРВИС» с января по декабрь 2019 г. 

По результатам проведённой МЭЭ составлены акты МЭЭ, на основании которых к АО«МЕДТОРГСЕРВИС» применены санкции по коду 5.5.3 «Предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов)» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (приложение № 8 к порядку проведения контроля, приложение № 8 к Действующему порядку проведения контроля).

Указанная санкция к АО «МЕДТОРГСЕРВИС» была применена в связи с тем, что специалистом-экспертом Филиала АО «МАКС-М» в г. Махачкале ФИО4 при проведении МЭЭ было установлено, что выставленная АО  «МЕДТОРГСЕРВИС» на оплату медицинская помощь, оказанная в г. Дербенте, фактически оказывалась не в АО «МЕДТОРГСЕРВИС», а в ООО «Медицинский центр «Доктор Нефро» по адресу: 

<

...> (письмо АО «МАСК-М» от 26.03.2020 № МЕД-20-11/298).

АО «МЕДТОРГСЕРВИС» направило в Филиал АО «МАКС-М» в г. Махачкале протокол разногласий, в котором указало, что между АО «МЕДТОРГСЕРВИС» и ООО «Медицинский центр «Доктор Нефро» заключен агентский договор от 29.12.2018 № 01-АГ/Д, согласно условиям которого АО «МЕДТОРГСЕРВИС» (Принципал) поручает ООО «Медицинский центр «Доктор Нефро» (Агент) организовывать от имени Принципата и за счет Принципала оказание медицинских услуг по проведение процедуры гемодиализа пациентам Принципала с хронической почечной недостаточностью.

Суд апелляционной инстанции не может принять во внимание довод заявителя жалобы о том, что действующее законодательство не содержит запрет на привлечение к оказанию медицинских услуг сторонних организаций.

Между тем, как правильно указал суд первой инстанции, действующее законодательство об обязательном медицинском страховании содержит ряд критериев для участия медицинских организаций в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплаты оказанной ею медицинской помощи за счет целевых средств обязательного медицинского страхования: наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности; включение в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования; наличие выделенных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объёмов предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; наличие заключённого договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию со страховыми медицинскими организациями.

В соответствии с частями 1 и 2 статьи 19 Федерального закона от 16.07.1999 г. №  165-ФЗ «Об основах обязательного  социального страхования» денежные средства бюджетов фондов конкретных видов обязательного социального страхования расходуются на цели, устанавливаемые федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования и о бюджетах фондов конкретных видов обязательного социального страхования на очередной год и на плановый период. Нецелевое расходование денежных средств бюджетов фондов конкретных видов обязательного социального страхования не допускается и влечет за собой ответственность должностных лиц, допустивших указанное нарушение, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Аналогичная норма закреплена в статье 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее - БК РФ), согласно которой, расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

Согласно статье 10 БК РФ средства обязательного медицинского страхования являются средствами бюджетной системы Российской Федерации.

В соответствии со статьей 28 БК РФ бюджетная система Российской Федерации основана в том числе на принципе адресности и целевого характера бюджетных средств, который означает, что бюджетные ассигнования и лимиты бюджетных обязательств доводятся до конкретных получателей бюджетных средств с указанием цели их использования.

В свою очередь, ООО «Медицинский центр «Доктор Нефро» в 2019 году не был включен в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Дагестан; у ООО «Медицинский центр «Доктор Нефро» отсутствовали выделенные комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Дагестан объёмы предоставления медицинской помощи по ОМС на 2019 год;

АО «МАКС-М» в 2019 году не заключало договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с ООО «Медицинский центр «Доктор Нефро». Указанные обстоятельства также не позволяют Филиалу АО «МАКС-М» в г. Махачкале осуществлять контрольные мероприятия по оказанной в ООО «Медицинский центр «Доктор Нефро» медицинской помощи, что ставит под сомнение сам факт оказания в ООО «Медицинский центр «Доктор Нефро» медицинской помощи застрахованным в АО «МАКС-М» лицам, а также своевременность ее оказания, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степень достижения запланированного результата.

Согласно части 1 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ, пункт 74 Порядка проведения контроля, пункт 93 Действующего порядка проведения контроля).

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда обязательного медицинского страхования.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда обязательного медицинского страхования она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ).

АО «МЕДТОРГСЕРВИС» в Территориальный фонд с указанной претензией не обращалось и, таким образом, предусмотренным законодательством об обязательном медицинском страховании правом обжалования результатов контроля не воспользовалось.

Также отклоняется довод жалобы о необоснованном удержании денежных средств.

В соответствии с частью 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с п. 68 Порядка проведения контроля и пунктом 87 Действующего порядка проведения контроля при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи но счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

По результатам проведенного контроля (МЭЭ) в деятельности медицинской организации было выявлено нарушение, следовательно АО «МАКС-М» в соответствии с требованиями действующего законодательства об обязательном медицинском страховании и условиями договора, заключённого между истцом и ответчиком, обязано было произвести удержание определённого (в соответствии с размерами санкций, применяемых по соответствующим нарушениям) размера средств из объёма средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной АО «МЕДТОРГСЕРВИС» в спорный период.

Судом первой инстанции при рассмотрении спора правильно определен характер спорного правоотношения, круг обстоятельств, имеющих значение для разрешения спора и подлежащих исследованию, проверке и установлению по делу, верно определены законы и иные нормативные акты, которые следовало применить по настоящему делу, дана оценка всем имеющимся в деле доказательствам с соблюдением требований арбитражного процессуального законодательства.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела, влияли на обоснованность и законность судебного решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в результате чего признаются судом апелляционной инстанции необоснованными и несостоятельными, в связи с чем, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы, не имеется.

Принимая во внимание вышеизложенное, а также, учитывая конкретные обстоятельства по делу, арбитражный апелляционный суд полагает, что судом первой инстанции установлены все фактические обстоятельства по делу, правильно применены подлежащие применению нормы материального и процессуального права, и у суда апелляционной инстанции отсутствуют основания для отмены решения.

Руководствуясь статьями 176, 266 - 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд 

 

П О С Т А Н О В И Л:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 24 февраля 2021 года по делу №А40-178609/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

 

Председательствующий судья:                                                                             Т.Ю. Левина

Судьи:                                                                                                                                 Б.П. Гармаев

 

В.Я. Гончаров