АРБИТРАЖНЫЙ СУД СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А63- 15019/2022

г. Ставрополь

07 июля 2023 года

Резолютивная часть решения объявлена 19 июня 2023 года

Решение изготовлено в полном объеме 07 июля 2023 года

Арбитражный суд Ставропольского края в составе судьи Наваковой И.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Северо-Кавказский нефрологический центр», г. Ростов-на-Дону, г. Ростов-на-Дону, ИНН 

<

***>, к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края, г. Ставрополь, о признании недействительным решения,

при участии представителя общества – ФИО2 по доверенности (посредством онлайн), представителя ТФОМС СК – ФИО3 по доверенности от 10.01.2023,

                                                         УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Северо-Кавказский неврологический центр» (далее – заявитель, общество, медицинское учреждение)  обратилось в Арбитражный суд Ставропольского края с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края (далее – заинтересованное лицо, ТФОМС СК, ФОНД) о признании недействительным решения № 06/07-134 от 06.06.2022, заключения по результатам медико-экономического контроля №000011320/1 от 03.06.2022, №000011320 от 28.04.2022, об обязании фонда возвратить денежные средства за оказанную медицинскую помощь в мае 2022 года, в сумме 76 853,01 руб. (с учетом уточнений). 

В обоснование требований указано, что ТФОМС СК незаконно отклонена от оплаты медицинская помощь, оказанная застрахованному лицу по коду нарушения 1.4.3. «Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов», при отсутствии нарушений со стороны лечебного учреждения. Настаивал, что медицинская помощь застрахованному лицу оказана в полном объеме (8 процедур с 01.02.2021 по 23.02.2021), указание в счете даты последней процедуры -28.02.2021 является ошибкой, которая не повлекла изменение количества проведенных процедур. Также заявитель указывает, что Фондом необоснованно проведен повторный медико-экономический контроль счета, поскольку в нарушение положений Конституции РФ и гражданского законодательства о действии закона во времени применены положения пункта 13.1 Порядка, утвержденного Приказом Минздрава от 19.03.2021 № 231н, в то время, как в спорный период действовал Порядок от 29.06.2019 № 36, который признан утратившим силу с лишь с 24.05.2021. Обращает внимание, что приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н не содержит положений о распространении его действия на ранее возникшие правоотношения. Дополнительно обществом заявлено о восстановлении срока на обжалование.

Заинтересованное лицо заявленные требования не признало по основаниям, изложенным в отзыве и дополнениях к нему. Считает, что ТФОМС СК обоснованно отказал в оплате счета за оказанные медицинские услуги по коду дефекта 1.4.3 перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, предусмотренный правилами Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи по ОМС, утвержденным приказом ФФОМС от 19.03.2021 № 231н. Считают, что нарушений по применению Порядка, с учетом внесения в него изменений, не допущено. Дополнительно указано, что, по мнению Фонда, письмо ФОМС СК от 06.06.2022, не является ненормативно-правовым актом, подлежащим оспариванию в суде, а в отношении требований о признании незаконными заключений по результатам медико-экономического контроля от 03.06.2022, от 28.04.2022 обществом не доказана совокупность оснований для признания их недействительными, предусмотренная АПК РФ и пропущен срок на обращение в суд с заявлением, установленный положениями пункта 4 статьи 198 АПК РФ. 

Определением суда от 16.05.2023 к участию в деле привлечено ООО СК «Ингосстрах-М» в качестве третьего лица, не заявляющих самостоятельных требований.

Представитель страховой компании, уведомленной надлежащим образом о месте и времени судебного заседания, не явился. До судебного заседания от третьего лица поступил отзыв на заявление, в котором изложены обстоятельства по делу.

В соответствии с положениями статьи 156 АПК РФ судебное заседание проводится в отсутствие представителя третьего лица.

Как указано выше, заинтересованное лицо считает, что решение по результатам медико-экономического контроля №06/07-134 от 06.06.2022 не является ненормативно-правовым актом, которое может быть оспорен в суде в порядке Главы 24 АПК РФ, а срок на обращение в суд с требованием о признании незаконными заключений по результатам медико-экономического контроля №000011320/1 от 03.06.2022, №000011320 от 28.04.2022, пропущен.

Проанализировав данный довод Фонда, суд пришел к следующим выводам.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

По смыслу приведенной нормы необходимым условием для признания ненормативного правового акта, действий (бездействия) недействительными является одновременно несоответствие оспариваемого акта, действия (бездействия) закону или иному нормативному акту и нарушение прав и законных интересов организации в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Из положений статьи 13 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее -ГК РФ), части 1 статьи 198, части 2 статьи 201 АПК РФ, пункта 6 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации, Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» следует, что основанием для принятия решения суда о признании оспариваемого ненормативного акта недействительным, решения, действий (бездействия) незаконными являются одновременно как их несоответствие закону или иному правовому акту, так и нарушение указанным актом, решением, действиями (бездействием) прав и охраняемых законом интересов гражданина или юридического лица в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Таким образом, в круг обстоятельств, подлежащих установлению при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных актов, решений, действий (бездействия) органов и должностных лиц, входят проверка соответствия оспариваемого акта, решения, действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и проверка факта нарушения оспариваемым актом, решением, действиями (бездействием) прав и законных интересов заявителя.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения регламентированы Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ ТФОМС вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в порядке, установленном Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ.

Правила оплаты медицинской помощи установлены Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных в порядке организации и проведения контроля (далее - причины), требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи. 

Правила напрямую указывают на наличие права Территориального фонда по месту страхования не принять и не оплатить счет в случае наличия причин, требующих дополнительного рассмотрения, а территориального фонда по месту оказания медицинской помощи - обязанности провести медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи страховых случаев по не принятым к возмещению частично или полностью позициям счета.

Исходя из смысла нормативных регулирующих документов, территориальные фонды наделены собственной полной правоспособностью при проведении контрольных мероприятий в отношении медицинских организаций наряду с иными участниками обязательного медицинского страхования с учетом специфики правоотношений.

Согласно ст. 42 Закона об обязательном медицинском страховании медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов контроля вправе обжаловать заключение при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля счета, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда. 

В силу указанных выше норм, при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке. 

При этом, форма решения указанными нормами прямо не установлена.

В рассматриваемом случае, оспариваемые заявителем решение от 06.06.2021 и заключения 28.04.2022, от 03.06.2022 приняты в ответ на поступившие претензии от заявителя, по результатам рассмотрения которых, выявленные дефекты счета признаны обоснованными.

Заключения от 28.04.2021, от 03.06.2023 содержат код нарушения, обосновывающую причину отказа и размер суммы, в размере которой отказано в оплате.

Решение от 06.06.2022 содержат волеизъявление полномочного субъекта правоотношений в сфере ОМС - ТФОМС СК, которым признано обоснованным заключение МЭК от 28.04.2022 № 000011320 и неподлежащей перечислению филиалом ООО «СК «Ингосстрах-М» на счет ООО «СКНЦ» суммы, согласно заключению МЭК от 03.06.2022 № 000011320/1, и, как следствие, повлекшее неоплату предъявленных заявителем счетов на оплату оказанной медицинской помощи. 

То есть, по итогам заключений и решения определяется дальнейшая судьба отказа (уменьшения) оплаты ТФОМС оказанной медицинской помощи.

Исходя из толкования названных норм, а также принимая во внимание сложившуюся судебную практику по данной категории споров, и заключения медико-экономического контроля от 28.04.2022, от 03.06.2022 и оспариваемое заявителем решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования по результатам повторного медико-экономического контроля, оформленное письмом от 06.06.2022, обладают признаками ненормативного акта, каждый из которых может быть оспорен как в отдельности, так и вместе.

Довод ФОМС о том, что обществом пропущен срок на оспаривание решения от 06.06.2023, изложенного в письме о № 06/07-134, не состоятелен.

Частью 4 статьи 198 АПК РФ установлено, что заявление о признании ненормативных правовых актов недействительными, решений и действий (бездействия) незаконными может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов, если иное не установлено Федеральным законом.

Из материалов дела следует, что решение ТФОМС СК от 06.06.2022 получено обществом 14.06.2022, в суд общество обратилось 13.09.2022, то есть, в установленный законом срок. 

Вместе с тем, оценивая довод ФОМС СК о пропуске обществом срока на оспаривание заключений медико-экономического контроля от 28.04.2022, от 03.06.2022, суд признает его обоснованным.

В ходе судебного разбирательства обществом заявлены ходатайства об уточнении требований (23.12.2022, 15.02.2023, 29.03.2023). В уточненном заявлении от 29.03.2023, заявитель наряду с решением от 06.06.2023, изложенного в письме о № 06/07-134, просил признать недействительными и заключения по результатам медико-экономического контроля №000011320/1 от 03.06.2022, №000011320 от 28.04.2022, которые были оспорены обществом в досудебном порядке и положены в основу решения от 06.06.2022.

Определением суда от 16.05.2023 уточненные требования приняты судом к рассмотрению. 

Таким образом, с учетом положений пункта 4 статьи 198 АПК РФ, сроков принятия оспариваемых заключений и даты уточнения требований, срок на оспаривание заключений является пропущенным, что является основанием для отказа в удовлетворении требований в указанной части.

С учетом указанных обстоятельств, суд рассматривает заявление общества в части требований о признании недействительным решения 06.06.2023, изложенного в письме о № 06/07-134.

Удовлетворяя заявление общества в указанной части, суд руководствуется следующим.

Как следует из материалов дела, между заявителем и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ставропольского края заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 260190 от 13.01.2021. 

В соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (утв. Приказа Минздрава от 19 марта 2021 г. № 231н) ТФОМС проведен медико-экономический контроль реестра счетов №НМ260190_210202.OMS от 02.03.2021, выставленного заявителем в связи с оказанием медицинской помощи застрахованным лицам в Ставропольской крае в феврале 2021 года.

В страховую медицинскую организацию 28.02.2021 поступил счет на оплату оказанной медицинской помощи ООО «Северо-кавказский нефрологический центр» за февраль 2021 года №5 на сумму 1 653 026,01 руб., в который вошел случай лечения пациента в ООО «Северо-кавказский нефрологический центр» в период с 01.02.2021 по 28.02.2021, номер полиса ОМС 2673250890000048, на сумму 76 853,01 руб.

Согласно заключению территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края № 000000923 от 04.03.2021 медико-экономического контроля (файл реестра счетов № HM260190_210202.OMS от 02.03.2021) на оплату оказанной медицинской помощи в медицинской организации ООО «Северо-Кавказский нефрологический центр» предъявленная к оплате сумма подлежит оплате.

Страховой медицинской организацией 15.02.2021 ООО «Северо-Кавкахский нефрологический центр» направлен аванс в размере 1 700 000 руб. (счет № 5 от 28.02.2021 оплачен в полном размере).

29 апреля 2022 года в страховую медицинскую организацию из территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края поступило заключение медико-экономического контроля № 000011320 от 28,04.2022 на оплату оказанной медицинской помощи в медицинской организации ООО «Северо-Кавказский нефрологический центр», согласно которому случай лечения пациента № полиса ОМС 2673250890000048 в период с 01.02.2021 по 28.02.2021 на сумму 76853,01 руб. подлежит неоплате, в связи с допущенным медицинской организацией кодом нарушений 1.4.3 (нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов).

Основанием для таких выводов явилась повторный медико-экономический контроль Фондом страхового случая, проведенный в связи с внесением изменений  в Порядок контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденный Приказом Минздрава от 19.03.2021 № 231н.

В ходе повторной проверки Фондом принята во внимание информация из органов ЗАГС, согласно которой, пациент, находящийся в СКМЦ «Нефрологический центр» на процедуре гемодиализа, умер 25.02.2021, в то время как в счете на оплату период лечения указан с 01.02.2021 по 28.02.2021, что по мнению Фонда свидетельствует о фальсификации  сведений в части длительности лечения (оказании медицинской помощи после смерти пациента).

В связи с этим, в мае 2022 года страховой медицинской организацией в окончательный расчет с ООО «Северо-Кавказский нефрологический центр» произведено удержание суммы в размере 76 853,01 руб.

Не согласившись с заключением по результатам медико-экономического контроля от 28.04.2022, заявителем в ФОМС направлен протокол разногласий от 16.05.2022. 

06 июня 2022 года в адрес заявителя Фондом направлено решение №06/07-134 об отказе в удовлетворении просьбы Медицинской организации и признании обоснованным заключения медико-экономического контроля, с приложением заключения по результатам медико-экономического контроля №000011320/1 от 03.06.2022. 

Считая незаконными решение ФОМС и заключения по результатам медико-экономического контроля, общество обратилось в суд.

В соответствии со статьей 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее по тексту- ФЗ № 326) настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и 5 обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. 

Согласно части 1 статьи 40 ФЗ № 326, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 

Контроль предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 ФЗ № 326), представляющий собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. 

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9 статьи 40 ФЗ № 326). 

Как указано выше, в страховую медицинскую организацию счет на оплату оказанной медицинской помощи ООО «Северо-кавказский нефрологический центр» за февраль 2021 года №5 на сумму 1 653 026,01 руб. поступил 28.02.2021, в который вошел случай лечения пациента в ООО «Северо-кавказский нефрологический центр» в период с 01.02.2021 по 28.02.2021.

В указанный период действовал Приказа ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ № 36), согласно которому медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов в течение трех рабочих дней после представления медицинскими организациями реестров счетов на оплату медицинской помощи в сроки, установленные предусмотренным статьей 39 Закона № 26-ФЗ договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

В силу пункта 11 Приказа № 36 при медико-экономическом контроле проводится контроль оказанной и поданной на оплату за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи по каждому страховому случаю в целях: 1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования; 2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией; 3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи: территориальной программе обязательного медицинского страхования; условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности; 4) проверки обоснованности применения тарифов на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, их соответствие способам оплаты медицинской помощи, установленным тарифным соглашением, предусмотренным статьей 30 Закона № 326-ФЗ; и договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; 5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ; 6) выявления случаев невключения или несвоевременного включения в группу диспансерного наблюдения застрахованных лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые  установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение, а также несоблюдения установленной периодичности осмотров граждан, включенных в группы диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований. 

В соответствии с пунктом 164 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого они застрахованы, информационный обмен осуществляется в электронном виде в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7.04.2011 № 79 «Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования».

Согласно пункту 166 данного Приказа, медицинская организация формирует и направляет счет и реестр счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого они застрахованы (далее - реестр), в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи. 

Счет должен быть заверен подписью руководителя и главного бухгалтера медицинской организации (или иного должностного лица, на которое возлагается ведение бухгалтерского учета) и печатью медицинской организации. 

Реестр счета за медицинскую помощь должен содержать следующие сведения: 1) наименование медицинской организации; 2) ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ; 3) период, за который выставлен счет; 4) номер позиции реестра; 5) сведения о застрахованном лице: фамилию, имя, отчество (при наличии); пол; дату и место рождения; вес при рождении (для новорожденных); серия, номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе; номер полиса; 6) сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи; вид оказанной медицинской помощи (код); основной диагноз в соответствии с МКБ-10; сопутствующий диагноз в соответствии с МКБ-10 (при наличии); осложнение заболевания 8 в соответствии с МКБ-10 (при наличии); вид медицинского вмешательства в соответствии с номенклатурой медицинских услуг (при наличии); дату начала и дату окончания оказания медицинской помощи; объемы оказанной медицинской помощи; профиль оказанной медицинской помощи (код); должность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код); тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу (код и наименование примененного тарифа в соответствии с тарифным соглашением, в том числе о наименовании и номере клинико-статистической группы (при наличии); стоимость оказанной медицинской помощи; результат обращения за медицинской помощью (код); виды диагностических и (или) консультативных услуг.

В соответствии с указанными нормами Фондом счет проверен и дано заключение на оплату оказанной медицинской помощи в медицинской организации ООО «Северо-Кавказский нефрологический центр».

Страховой медицинской организацией счет № 5 от 28.02.2021 оплачен в полном размере.

В последующем, как указано представителем ФОМС, в связи с принятием Приказа Минздрава России от 21.02.2022 № 100н «О внесении изменений в приложение № 5 к Правилам ОМС от 28.02.2019 № 108н, и Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, утвержденный приказом Минздрава от 19.03.2021 № 231н»), на основании введенного пункта 13.1, Фондом проведен повторный медико экономический контроль.

Согласно названному пункту 13.1., в случае получения территориальным фондом/Федеральным фондом от медицинской организации в соответствии с пунктом 71.1 настоящего Порядка протокола разногласий на заключение по результатам медико-экономического контроля, при обнаружении ошибок и недочетов при проведении медико-экономического контроля, а также в случае выявления некорректного применения тарифов на оплаты медицинской помощи территориальный фонд/Федеральный фонд в течение пятнадцати рабочих дней со дня выявления указанных фактов проводит повторный медико-экономический контроль. Результаты повторного медико-экономического контроля оформляются и направляются в медицинскую организацию в порядке, предусмотренном настоящим Порядком для результатов медико-экономического контроля,

В результате повторного контроля установлено, что пациент, находящийся в СКМЦ «Нефрологический центр» на процедуре гемодиализа и за лечение которого произведена оплата страховой медицинской организацией, умер 25.02.2021, в то время как в счете на оплату период лечения указан с 01.02.2021 по 28.02.2021.

Фонд считает, что указанные обстоятельства свидетельствуют о фальсификации длительности лечения застрахованного лица, в связи с чем, при повторном медико-экономическом контроле Фондом обоснованно применен код дефекта 1.4.3, поименованный в Перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты): наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению, в том числе отсутствие указаний о включении в группу диспансерного наблюдения лица, которому установлен диагноз, при котором предусмотрено диспансерное наблюдение, отсутствие сведений о страховом случае с летальным исходом при наличии сведений о смерти застрахованного лица в период оказания ему медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и (или) о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В свою очередь заявитель, не соглашаясь с позицией Фонда, указывает, что ТФОМС незаконно отклонена от оплаты медицинская помощь, оказанная застрахованному лицу по коду нарушения 1.4.3. «Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов», при недоказанности нарушения, предусмотренного данным кодом со стороны лечебного учреждения. Настаивал, что медицинская помощь застрахованному лицу оказана в полном объеме (8 процедур с 01.02.2021 по 23.02.2021), указание в счете даты последней процедуры - 28.02.2021 является технической ошибкой, которая не повлекла изменение количества проведенных процедур. 

Проанализировав указанные доводы участников спора, суд приходит к следующим выводам.

Как следует из представленных в материалы дела документов (медицинской карты больного), пациентка проходила лечение в условиях дневного стационара, с посещением медицинского учреждения в даты диализа. Всего пациенткой получено 8 процедур гемодиализа (01,03, 05, 08, 10,17, 20, 23 февраля 2021года). 

Из истории болезни следует, что последняя процедура проведена 23.02.2021, 25.02.2021 на процедуру не явилась, и по информации родственников (зафиксировано в карте), умерла 25.02.2021 в 03.00. 

История болезни в программе EuClid/бумажной истории закрыта 25.02.2022, посмертный эпикриз от 27.02.2022.

Указанные факты подтверждены документально, приобщены в материалы дела.

Вместе с тем, в связи с технической ошибкой в счете на оплату оказанной медицинской услуги даты проведения медицинской услуги значатся с 01.02.2021 по 28.02.2021. Как пояснил заявитель, дата окончания случая в КСАМУ указана ошибочно при ручном переносе данных из программы EuCliD  в КСАМУ, о чем обществом давались объяснения в ФОМС. 

То есть, медицинская помощь пациенту фактически оказана с 01 по 23 февраля в количестве 8 процедур, при этом, ошибочное указание даты 28.02.2021 не изменило количества проведенных процедур (8 шт.), что следует из журнала текущего назначения по диализу. 

Более того, указанная ошибка не влияла на сумму (тариф), подлежащую оплате медицинской организации за проведенные процедуры.

Доказательств обратного представителем Фонда не представлено.

Таким образом, совершение обществом нарушения по коду 1.4.3 положения Приказа ФФОМС не допущено.

Учитывая фактическое оказание соответствующих медицинских услуг, техническая ошибка, устранимая по результатам анализа медицинских документов, не является основанием для отказа в оплате медицинской помощи и должно быть оценено с учетом всех имеющих значение обстоятельств (в т.ч. технической ошибки). 

Кроме того, суд признает обоснованной позицию заявителя о том, что Фондом необоснованно проведен повторный медико-экономический контроль счета, поскольку в нарушение положений Конституции РФ и гражданского законодательства о действии закона во времени применены положения пункта 13.1 Порядка, утвержденного Приказом Минздрава от 19.03.2021 № 231н, в то время, как в спорный период действовал Порядок от 29.06.2019 № 36, который признан утратившим силу с лишь с 24.05.2021. 

В соответствии с требованиями Закона № 326-ФЗ, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, реализуя государственную политику в сфере медицинского страхования, обладает властно-распорядительными полномочиями в сфере данной деятельности, в том числе полномочиями по изданию по изданию, утверждению и толкованию законодательства в сфере ОМС.

Как указано выше, и не оспаривается сторонами, в период спорных правоотношений действовал Порядок № 36, вступивший в силу 29.06.2019. Приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 12.04.2021 № 38н Порядок № 36 признан утратившим силу лишь с 24.05.2021.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н утвержден новый Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации, который вступил в силу с 25.05.2021.

Из разъяснений, изложенных в пункте 24 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2022 № 21 «О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 КАС РФ и главы 24 АПК РФ», следует, что при разрешении споров, рассматриваемых по правилам главы 22 КАС РФ, главы 24 АПК РФ, суд применяет нормы материального права, которые действовали во время возникновения правоотношения с участием административного истца (заявителя), если из федерального закона не вытекает иное (часть 5 статьи 15 КАС РФ, часть 5 статьи 3 и часть 1 статьи 13 АПК РФ).

При этом приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н не содержит положений о распространении его действия на ранее возникшие правоотношения.

Учитывая, что на момент совершения Учреждением вменяемого ему нарушения действовал Порядок № 36, к спорным правоотношениям подлежит применению Порядок № 36, в котором пункт 13.1, примененный Фондом для проведения повторного медико - экономического контроля, отсутствовал, в связи с чем, оснований для повторного контроля у ФОМС не имелось.

Довод Фонда о том, что заявитель не воспользовался правом перевыставить исправленный счет, судом не принимается, как противоречащий ранее озвученной позиции самого ФОМС. 

В частности, представитель заинтересованного лица в ходе судебного разбирательства  ссылался на то, что такое право обществом утрачено, в связи с введением в действие Приказа Минздрава от 21.02.2022 № 100н, которым внесены изменения в Правила, пункты 4-6, предусматривавшие такое право, признаны утратившими силу.

Суд принимает во внимание, что Правилами Обязательного медицинского страхования (пункт 156), предусмотрена возможность, при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного территориальным фондом медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в территориальный фонд отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее семи рабочих дней с даты получения соответствующего заключения по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи, за исключением случая, указанного в абзаце втором настоящего пункта.

Вместе с тем, как установлено судом и не оспаривается сторонами спора, замечаний к первично выставленному медицинским учреждением счету у Фонда не имелось, оказанная медицинская помощь была оплачена в полном объеме.

И лишь по результатам повторного медико-экономического контроля, не предусмотренного действовавшим в спорный период Порядка № 36, принято оспариваемое решение, которым признана не подлежащей перечислению сумма в размере 76 853,01 руб.

Согласно части 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

Таким образом, с учетом совокупности установленных обстоятельств по делу, в том числе, отсутствие оснований для проведения повторного медико-экономического контроля счета, отсутствие нарушений, связанных с оформлением и предъявлением на оплату счетов, тот факт, что Фонд не доказал наличия обстоятельств, которые могли бы служить основанием для вывода о законности и обоснованности оспариваемого решения, суд приходит к выводу о том, что требования заявителя о признании недействительным решения ТФОМС СК от 06.06.2022 № 06/07-134, подлежат удовлетворению.

В силу положений пункта 3 части 4 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, признав недействительным ненормативный правовой акт и необходимость устранения нарушений прав заявителя, суд в резолютивной части решения должен указать на обязанность соответствующего органа устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя, определив действия, которые приведут к восстановлению нарушенных прав и срок их совершения. 

При установлении способа устранения нарушения необходимо учитывать положения законодательства в области которого принят оспариваемый ненормативный правовой акт.

Поскольку суд пришел к выводу о том, что заявитель представил доказательства несоответствия оспариваемого им решения ТФОМС действующему законодательству и нарушение им его прав и имущественных интересов, в то время как заинтересованное лицо не доказало, что оспариваемое решение соответствует действующему законодательству Российской Федерации, суд возлагает на ТФОМС СК обязанность вернуть обществу денежные средства, признанные не подлежащими  перечислению заявителю, в порядке, установленном законодательством об обязательном медицинском страховании.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. 

Руководствуясь статьями 110, 167, 168, 169, 170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

                                                           Р Е Ш И Л:

заявление удовлетворить частично.

Признать недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края, г. Ставрополь ИНН 

<

***>, по результатам медико-экономического контроля от 06.06.2022 № 06/07-134.

В остальной части требований отказать.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ставропольского края, ИНН 

<

***>, устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя в установленном Законом об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации порядке.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края, г. Ставрополь ИНН 

<

***>, в пользу общества с ограниченной ответственностью «Северо-Кавказский нефрологический центр», г. Ростов-на-Дону, г. Ростов-на-Дону, ИНН 

<

***>, судебные расходы по оплате государственной пошлины в сумме 3 000 рублей.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Ставропольского края в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления в полном объеме) и в Арбитражный суд Северо – Кавказского округа в двухмесячный срок со дня вступления в законную силу при условии, что решение было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья                                                                                                      И.В Навакова