Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А11-9899/2021

16 марта 2023 года

г. Владимир

Резолютивная часть оглашена 09.03.2023.

Полный текст решения изготовлен 16.03.2023.

 

Арбитражный суд Владимирской области в составе судьи Смагиной Е.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело № А11-9899/2021 по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании 143 059 руб. 90 коп.,

при участии:

от истца –  ФИО2 по доверенности от 17.08.2021 № 05-4142 сроком действия один год;

от ответчика –  ФИО3 по доверенности от 09.01.2023 № 2 сроком действия до 31.12.2023,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее – Фонд, истец) обратился в Арбитражный суд Владимирской области с исковым заявлением к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» (далее – Учреждение, ответчик) о взыскании неосновательного обогащения в размере 356 350 руб. 16 коп., процентов за пользование чужими денежными средствами в размере 21 049 руб. 14 коп. за период с 16.09.2020 по 10.11.2021, с последующим их начислением с 11.11.2021 по день фактического исполнения обязательства, исходя из ключевой ставки Банка России, действовавшей в соответствующие периоды (с учетом уточнения).

Определением суда от 02.09.2022 требования Фонда к Учреждению о взыскании неосновательного обогащения в размере 221 269 руб. 31 коп., процентов за пользование чужими денежными средствами в размере 39 953 руб. 85 коп. за период с 25.09.2020 по 25.08.2022, с последующим их начислением с 26.08.2022 по день фактического исполнения обязательства, исходя из ключевой ставки Банка России, выделены в отдельное производство.

Ответчик в отзывах на исковое заявление считал заявленные требования необоснованными и не подлежащими удовлетворению, поясни, что по результатам экспертизы качества медицинской помощи акты ЭКМП от 15.11.2019 № 1725, № 1728, № 1729, № 1777 подписаны с протоколом разногласий и возвращены в установленные сроки. Ответчик указывает, что экспертом не учтено, что в плане лечения и курсе химиотерапии указано на применение капецитабина 2000 мг/м2 в 1-14 дни. В истории болезни отмечено, что препарат на руках у пациента, так как получено им по дополнительному лекарственному обеспечению. Пациенту проведён запланированный курс полихимиотерапии по схеме XELOX, что отражено в итоговом эпикризе от 16.07.2019 в истории болезни №19/5659. Так как схема полихимиотерапии предполагает одновременно с ФИО4, который принимается в таблетках 1-14 дни, в первый день препарата внутривенное введение препарата ФИО5, пациентка, получившая препарат ФИО4 по ДЛО, госпитализирована для введения ФИО5. ФИО4 принимается, о чём содержится информация в истории болезни, но в стационаре не выписывается и на стационар не выделяется, что подтверждается тем, что данный случай выставлен нами для оплаты как схема 128 КСГ 19.029 - применение только ФИО5 - согласно Инструкции по группировке случаев и расшифровке клинико-статистических групп для медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, направленных истцом и полученным последним из Федерального фонда ОМС в дополнение к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования. Лечение выполнено учреждением в полном объёме. Так как пациент находился в стационаре только 8 дней, то закончить курс ему рекомендовано амбулаторно, о чём имеется соответствующая рекомендация в эпикризе. Таким образом, пациенту проведён запланированный курс ПХТ по схеме XELOX. Оснований для уменьшения оплаты по коду 3.2.3. не имеется. Критерии качества, указанные в Клинических рекомендациях «Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела», не нарушены. Ответчик указывает, что применение кода 3.2.3 неверно, так как данный дефект качества предусматривает невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, приведшее к ухудшению состояния здоровья, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания. Из экспертного заключения следует, что при поступлении у пациента есть жалобы на боль, при этом лечащий врач не оценил интенсивности болевого синдрома, не назначил анальгетики и не сделал рекомендации при выписке. По мнению ответчика, указанное нарушение не привело к ухудшению состояния пациента, что следует из истории болезни, никак не могло привести к прогрессированию имеющегося заболевания (получает специальное лекарственное лечение). Применение кода 4.2. ответчик полагает необоснованным, поскольку пункт 18 Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» гласит, что тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию больного. Ответчик указывает, что вывод эксперта по акту от 15.11.2019 № 1726 является необоснованным, поскольку не содержит норму права в обоснование, какие стандарты, клинические рекомендации, критерии качества или порядки оказания медицинской помощи нарушены ответчиком. Акт от 15.1.12019 № 1734 с указанием дефекта «Отсутствует протокол консилиума врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов при определении тактики лечения» является необоснованным, поскольку акт формально содержит ссылку на Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 915н, однако в данном приказе не имеется требований на наличие именно в истории болезни стационарного больного протокола консилиума врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов. Данный протокол содержится в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях. Ответчик указывает, что клинические рекомендации, наряду со стандартами, порядками оказания медицинской помощи, выступают критериями оценки качества и надлежащего объема выполняемых медицинских манипуляций, а также процедуры из назначения. Невыполнение предусмотренных данными документами процедур, влечет признание медицинской помощи некачественной. Отступление от клинических рекомендаций обладает признаком потенциальной вредности, выражающиеся в возможности наступления неблагоприятных последствий в виде причинения вреда жизни и здоровью пациента. В случае, если медицинская организация не выполняет полный перечень диагностических и лечебных мероприятий, указанных в клинических рекомендациях, на которые вправе рассчитывать застрахованный и которые оплачиваются страховой медицинской организацией в полном объеме, при наличии возможности для из проведения, это может расцениваться как непредставление застрахованным лицам гарантированного государством объема бесплатной медицинской помощи. 

Истец в возражениях на отзывы ответчика на исковое заявление пояснил, что экспертизу качества медицинской помощи осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющем высшее профессиональной образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Качественное проведение экспертизы гарантируется строгим соблюдением требований, установленных для специалистов, привлекаемых к осуществлению контроля. Экспертиза проведена компетентными экспертами качества медицинской помощи, отвечающими предъявленным к ним вышеуказанным требования. 

Определениями суда от 14.04.2021, от 02.09.2022 производство по делу приостановлено в связи с назначением по делу судебной и дополнительной судебной экспертизы, проведение которых поручено ООО «МЮЦ «Специалист». В связи с поступлением экспертных заключений производство по делу возобновлено. 

В судебном заседании 01.03.2023 представитель истца поддержал уточненные исковые требования.

Представитель ответчика возражал против удовлетворения уточненных исковых требований.

Арбитражный суд, руководствуясь статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, объявил перерыв в судебном заседании до 09.03.2023. После перерыва стороны явку представителей в судебное заседание не обеспечили. Дело рассмотрено в отсутствие представителей сторон в порядке статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации по имеющимся в материалах дела доказательствам.

Проанализировав представленные в материалы дела доказательства, изучив письменные позиции сторон, арбитражный суд пришел к выводу, что требования истца подлежат частичному удовлетворению, исходя из следующего.

Как следует из материалов дела, Учреждением в соответствии с разделом X Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила) Фонду представлены счета за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным за пределами территории Владимирской области.

На основании ч.11 ст.40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

Фондом были проведены целевые экспертизы качества медицинской помощи и были выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией на общую сумму 135 080 руб. 85 коп., в подтверждение чего, в материалы дела представлены акты экспертизы качества медицинской помощи, которые подписаны ответчиком без каких-либо возражений.

В связи с тем, что при оказании медицинской помощи, ответчиком были допущены нарушения, выявленные по результатам проведенных экспертиз, денежные средства должны быть возмещены на счет фонда для дальнейшего перечисления территориальному фонду по месту страхования.

Истцом в адрес ответчика направлены претензии от 13.08.2020 № 05-4370, от 13.08.2020 № 05-4368 с требованиями о возврате излишне уплаченных денежных средств.

Ответчиком в адрес истца направлены протоколы разногласий по отдельным актам экспертизы качества медицинской помощи.

Рассмотрев указанные протоколы разногласий, истец отказал в их удовлетворении, в результате чего, акты экспертизы качества медицинской помощи не подлежали изменению.

Ссылаясь на отсутствие возвращения излишне уплаченных денежных средств при оказании медицинской помощи, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском. 

Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Согласно части 2 статьи 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В соответствии с частью 2 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

В силу пункта 2 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном федеральным фондом.

Территориальный фонд обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе, путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с настоящим Федеральным законом (пункт 8 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ).

На основании пункта 12 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ и подпункта 8.12 пункта 8 раздела 3 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н, территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии со статьями 12, 13, 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования, территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования, а страховые медицинские организации осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Статьями 3, 4, 16, 20 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В силу ч.5 ст. 15, ст.1 и 6, ст.38 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному между ею и страховой медицинской организацией, и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата оказанной медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату в пределах объемов предоставления медицинской помощи (исходя из количества, пола и возраста, количества прикрепленных застрахованных лиц и их потребностям в медицинской помощи), установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных Законом № 326-ФЗ. 

Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (п. 6 ст. 14 Закона № 326-ФЗ). 

Указанные средства медицинские организации обязаны использовать исключительно в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (п.5 ч.2 ст. 20 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ, территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (приказ ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

При этом под экспертизой качества медицинской помощи понимается выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи. 

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Таким образом, оплате медицинской организации подлежат только качественно оказанные медицинские услуги, что подтверждается медицинской документацией, оформленной в соответствии с требованиями нормативно–правовых актов. 

Иное противоречило бы основополагающим принципам права, общим нормам, регулирующим отношения сторон по оказанию услуг и страхованию, изложенным в главах 37,39,48 Гражданского кодекса Российской Федерации и позволяло бы получать медицинским организациям необоснованные преимущества в процессе деятельности над другими хозяйствующими субъектами. 

На основании частей 3, 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономический контроль представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, медико-экономическая экспертиза – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. 

Экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право территориального фонда в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно. 

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ). 

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230). 

В пункте 9 Порядка № 230 установлено, что при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования.

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (приложение 1 к настоящему Порядку) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и (или) нарушениях при оказании медицинской помощи. Результаты медикоэкономического контроля, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения мер, предусмотренных перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда (пункт 10 Порядка № 230). 

Согласно пункту 13 Порядка № 230 медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.

По итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы (пункт 19 Порядка № 230). 

В соответствии с пунктом 21 Порядка № 230 экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Учреждение в соответствии с разделом X Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее Правила) Фонду были представлены счета за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным за пределами территории субъекта Российской Федерации.

На основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 163 Правил, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи и территориальный фонд по месту страхования осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и организации проведения экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

В соответствии с разделом XII Порядка организация территориальным фондом контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляется в соответствии с разделом III-V указанного Порядка.

Фондом были проведены целевые экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономические экспертизы и были выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией на общую сумму 135 080 руб. 85 коп. 

Результаты экспертиз оформлены актами экспертизы качества медицинской помощи, представленными в материалы дела.

В связи с возникновением между сторонами спора по актам экспертизы качества медицинской помощи от 15.11.2019 № 1725, № 1726, № 1728, № 1730, № 1732, № 1733, № 1734, № 1777, от 09.12.2019 № 1908, № 1910, определениями суда от 14.04.2021, от 02.09.2022 производство по делу приостановлено в связи с назначением по делу судебной и дополнительной судебной экспертизы, проведение которых поручено ООО «МЮЦ «Специалист».

Согласно заключению эксперта № 9899-СМЭ/22 из анализа представленных материалов достоверно установить наличие/отсутствие обозначенных в вопросе нарушений путем сопоставления со сведениями, отраженными в объективной медицинской документации, возможно только в отношении актов экспертизы качества медицинской помощи № 1725 от 15.11.2019, № 1726 от 15.11.2019 и № 1728 от 15.11.2019. Обосновывается это тем, что только к данным актам имеется объективная медицинская документация для проведения сопоставления. Проведя сопоставление данных, указанных в заверенной копии итогового эпикриза из истории болезни № Д19/5659 от 16.07.2019, с данными акта экспертизы качества медицинской помощи №1725 от 15.11.2019 можно заключить, что выставленный дефект «Пациенту запланирован курс ПХТ по схеме XELOX с применением препаратов оксалиплатин и кселода. Согласно листу назначений пациент получает в круглосуточном стационаре только оксалиплатин» является необоснованным. Согласно копии итогового эпикриза из истории болезни № Д19/5659 от 16.07.2019 пациент получал химиотерапевтическое лечение, в том числе с использованием препарата ФИО4, а именно 2000 мг/м2 внутрь в 1-14 день, также указано, что «препарат на руках». Данным препаратом пациент обеспечивается в первый год установления диагноза при амбулаторном лечении в поликлиническом звене учреждения, установившего диагноз, впоследствии - при амбулаторном лечении по месту жительства, а не в стационаре. Кроме данного препарата в комплекс химиотерапевтического лечения был обоснованно включен препарат ФИО5, а именно 130 мг/м2 в/в капельно в 1 день, введение которого осуществлено уже в рамках госпитализации в ГБУЗ Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер». Таким образом, пациенту проведен запланированный курс полихимиотерапии по схеме XELOX в полном объеме. Проведя сопоставление данных, указанных в заверенной копии итогового эпикриза из истории болезни № Д19/1892 от 13.08.2019, с данными акта экспертизы качества медицинской помощи №1726 от 15.11.2019 можно заключить, что выставленный дефект «В выписном эпикризе отсутствует конкретная дата явки для продолжения лечения» является обоснованным. Данных, на которые ссылается представитель ГБУЗ Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» (далее цитата): «Явка на повторный приём химиотерапевта в дневной стационар по адресу ул. Труда, д. 7 через 3 недели с анализами», в представленной заверенной копии итогового эпикриза не обнаружено. Проведя сопоставление данных, указанных в заверенной копии амбулаторной карты № 04427/19 истории болезни № 19/3549 с 29.04.2019 по 06.05.2019, а также в заверенной копии итогового эпикриза из истории болезни № Д19/3549 от 06.05.2019, с данными акта экспертизы качества медицинской помощи №1728 от 15.11.2019 можно заключить, что выставленный дефект «Отсутствует оценка интенсивности болевого синдрома, анальгетики в стационаре не назначены и не рекомендованы при выписке» является обоснованным. Согласно копии амбулаторной карты № 04427/19 истории болезни № 19/3549 с 29.04.2019 по 06.05.2019 при первичном осмотре в ГБУЗ Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» пациент отмечал жалобы на (далее цитата): «боли в полости рта в течение года». При этом лечащий врач не оценил интенсивность болевого синдрома, не назначил анальгетики и не сделал соответствующих рекомендаций при выписке. По всем остальным актам экспертизы качества медицинской помощи (№ 1730 от 15.11.2019, № 1732 от 15.11.2019, № 1733 от 15.11.2019, № 1734 от 15.11.2019, № 1777 от 15.11.2019, № 1908 от 09.12.2019 и № 1910 от 09.12.2019), указанным в вопросе, провести оценку правильности нарушений, отраженных экспертом качества медицинской помощи, не представляется возможным в виду отсутствия объективной медицинской документации по данным случаям из ГБУЗ Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» (амбулаторных карт, историй болезни, итоговых эпикризов и др.). Кроме этого в дополнение к ответу на данный вопрос эксперт считает необходимым отметить недостатки, указанные в разделе «В распоряжение представлены:...» настоящего заключения. Выявленные при проведении экспертизы качества медицинской помощи нарушения для каждого из десяти страховых случаев соответствуют «Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» согласно приложению № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденных Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36. Исключением является неправильное наименование в представленных актах экспертизы качества медицинской помощи № 1725 от 15.11.2019 и № 1728 от 15.11.2019 кода нарушения/дефекта 3.2.3: «приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством РФ случаях)». Правильное наименование кода нарушения/дефекта 3.2.3 согласно приложению № 8 к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36: «приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях)». Выявленная неточность носит формальный характер. Выставленный в акте № 1726 от 15.11.2019 экспертом качества медицинской помощи дефект «В выписном эпикризе отсутствует конкретная дата явки для продолжения лечения» создал риск нарушения продолжительности межкурсового интервала, однако не создал реального риска возникновения каких-либо, в том числе указанных в вопросе, неблагоприятных последствий для жизни и (или) здоровья застрахованного лица. Также в указанном случае отсутствует причинно-следственная связь влияния выявленных нарушений с удлинением сроков лечения и с формированием какого-либо значимого для жизни и (или) здоровья застрахованного лица неблагоприятного исхода (в том числе ухудшения состояния здоровья застрахованного лица, прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, невозможности оценить динамику состояния здоровья и провести оценку качества оказанной медицинской помощи). В связи с изложенным, основания для решения о неоплате (неполной оплате) в размере 2496 руб. 96 коп. отсутствуют. Выставленный в акте № 1725 от 15.11.2019 экспертом качества медицинской помощи дефект «Пациенту запланирован курс ПХТ по схеме XELOX с применением препаратов оксалиплатин и кселода. Согласно листу назначений пациент получает в круглосуточном стационаре только оксалиплатин» выставлен необоснованно и в рамках настоящей судебной экспертизы в качестве дефекта не подтвержден. Пациент получал ФИО4 на амбулаторном этапе, повторное назначение данного препарата в стационаре необоснованно. В связи с изложенным, основания для решения о неоплате (неполной оплате) в размере 15435 руб. 21 коп. отсутствуют. Выставленный в акте № 1728 от 15.11.2019 экспертом качества медицинской помощи дефект «Отсутствует оценка интенсивности болевого синдрома, анальгетики в стационаре не назначены и не рекомендованы при вы-писке» создал риск снижения эффективности проводимой терапии (главным образом поддерживающей, причем долю данного снижения объективно оценить не представляется возможным), однако не создал реального риска возникновения каких-либо, в том числе указанных в вопросе, неблагоприятных последствий для жизни и (или) здоровья застрахованного лица. Также в указанном случае отсутствует причинно-следственная связь влияния выявленных нарушений с удлинением сроков лечения и с формированием какого-либо значимого для жизни и (или) здоровья застрахованного лица неблагоприятного исхода (в том числе ухудшения состояния здоровья застрахованного лица, прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, невозможности оценить динамику состояния здоровья и провести оценку качества оказанной медицинской помощи). В связи с изложенным, основания для решения о неоплате (неполной оплате) в размере 9242 руб. 64 коп. отсутствуют. 

Согласно заключению эксперта № 9899-ДСМЭ/22, проведя сопоставление данных, указанных в заверенной копии итогового эпикриза из истории болезни № Д19/5659 от 16.07.2019, с данными акта экспертизы качества медицинской помощи №1725 от 15.11.2019 можно заключить, что выставленный дефект «Пациенту запланирован курс ПХТ по схеме XELOX с применением препаратов оксалиплатин и хселода. Согласно листу назначений пациент получает в круглосуточном стационаре только оксалиплатин» является необоснованным. Согласно копии итогового эпикриза из истории болезни № Д19/5659 от 16.07.2019 пациент получал химиотерапевтическое лечение, в том числе с использованием препарата ФИО4, а именно 2000 мг/м2 внутрь в 1-14 день, также указано, что «препарат на руках». Данным препаратом пациент обеспечивается в первый год установления диагноза при амбулаторном лечении в поликлиническом звене учреждения, установившего диагноз, впоследствии - при амбулаторном лечении по месту жительства, а не в стационаре. Кроме данного препарата в комплекс химиотерапевтического лечения был обоснованно включен препарат ФИО5, а именно 130 мг/м2 в/в капельно в 1 день, введение которого осуществлено уже в рамках госпитализации в ГБУЗ Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер». Таким образом, пациенту проведен запланированный курс полихимиотерапии по схеме XELOX в полном объеме. Проведя сопоставление данных, указанных в заверенной копии итогового эпикриза из истории болезни № Д19/1892 от 13.08.2019, с данными акта экспертизы качества медицинской помощи №1726 от 15.11.2019 можно заключить, что выставленный дефект «В выписном эпикризе отсутствует конкретная дата явки для продолжения лечения» является обоснованным. Данных, на которые ссылается представитель ГБУЗ Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» (далее цитата): «Явка на повторный приём химиотерапевта в дневной стационар по адресу ул. Труда, д. 7 через 3 недели с анализами», в представленной заверенной копии итогового эпикриза не обнаружено. Проведя сопоставление данных, указанных в заверенной копии амбулаторной карты № 04427/19 истории болезни № 19/3549 с 29.04.2019 по 06.05.2019, а также в заверенной копии итогового эпикриза из истории болезни № Д19/3549 от 06.05.2019, с данными акта экспертизы качества медицинской помощи №1728 от 15.11.2019 года можно заключить, что выставленный дефект «Отсутствует оценка интенсивности болевого синдрома, анальгетики в стационаре не назначены и не рекомендованы при выписке» является обоснованным. Согласно копии амбулаторной карты № 04427/19 истории болезни № 19/3549 с 29.04.2019 по 06.05.2019 при первичном осмотре в ГБУЗ Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» пациент отмечал жалобы на «боли в полости рта в течение года». При этом лечащий врач не оценил интенсивность болевого синдрома, не назначил анальгетики и не сделал соответствующих рекомендаций при выписке. Проведя сопоставление данных, указанных в заверенной копии истории болезни № Д19/1620 от 16.07.2019, с данными акта экспертизы качества медицинской помощи №1730 от 15.11.2019 можно заключить, что выставленный дефект «В нарушение требований п. 18 Приказа МЗ РФ от 15.11.2012 №915н «Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» в МСКБ отсутствует протокол консилиума врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов при определении тактики лечения» является не обоснованным. В протоколе консилиума врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов при определении тактики лечения в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № 04100/17: пациенту с прогрессированием заболевания, в РОНЦ им. Н.Н. Блохина 16.11.2017 рекомендовано проведение химиотерапии по схеме Дакарбазин+Ломустин. Протоколом ВК от 04.12.2017 тактика изменена на Пембролизумаб. Выводы Выявленное нарушение не является дефектом качества медицинской помощи в соответствии с пп.4.2. Раздела 4. Приложения 8 Приказа ФФ ОМС от 28.02.2019г. №36 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи. Проведя сопоставление данных, указанных в заверенной копии истории болезни № Д19/1327 от 16.07.2019, с данными акта экспертизы качества медицинской помощи №1732 от 15.11.2019 можно заключить, что выставленный дефект «В нарушение требований п. 18 Приказа МЗ РФ от 15.11.2012 №915н «Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» в МСКБ отсутствует протокол консилиума врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов при определении тактики лечения» является не обоснованным. В протоколе консилиума врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов при определении тактики лечения в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № 04100/17: пациенту с прогрессированием заболевания, в РОНЦ им. Н.Н. Блохина 16.11.2017 рекомендовано проведение химиотерапии по схеме Дакарбазин+Ломустин. Протоколом ВК от 04.12.2017 тактика изменена на Пембролизумаб. Выводы Выявленное нарушение не является дефектом качества медицинской помощи в соответствии с пп.4.2. Раздела 4. Приложения 8 Приказа ФФ ОМС от 28.02.2019г. №36 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи. Проведя сопоставление данных, указанных в заверенной копии истории болезни № Д19/1853 от 06.08.2019, с данными акта экспертизы качества медицинской помощи №1733 от 15.11.2019 можно заключить, что выставленный дефект «В нарушение требований п. 18 Приказа МЗ РФ от 15.11.2012 №915н «Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» в МСКБ отсутствует протокол консилиума врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов при определении тактики лечения» является не обоснованным. В протоколе консилиума врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов при определении тактики лечения в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № 04100/17: пациенту с прогрессированием заболевания, в РОНЦ им. Н.Н. Блохина 16.11.2017 рекомендовано проведение химиотерапии по схеме Дакарбазин+Ломустин. Протоколом ВК от 04.12.2017 тактика изменена на Пембролизумаб. Выявленное нарушение не является дефектом качества медицинской помощи в соответствии с пп.4.2. Раздела 4. Приложения 8 Приказа ФФ ОМС от 28.02.2019г. №36 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи. Проведя сопоставление данных, указанных в заверенной копии истории болезни № Д19/6434 от 01.08.2019, с данными акта экспертизы качества медицинской помощи №1734 от 15.11.2019 можно заключить, что выставленный дефект «В нарушение требований п. 18 Приказа МЗ РФ от 15.11.2012 №915н «Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» в МСКБ отсутствует протокол консилиума врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов при определении тактики лечения» является обоснованным. Данных о наличии протокола консилиума врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов при определении тактики лечения также отсутствует в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № 10873/18: пациенту 02.08.2019 проведена смена линии химиотерапии. Выводы Выявленное нарушение является дефектом качества медицинской помощи в соответствии с пп.4.2. Раздела 4. Приложения 8 Приказа ФФ ОМС от 28.02.2019г. №36 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" -отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи. Проведя сопоставление данных, указанных в заверенной копии истории болезни № Д19/1420 от 28.06.2019, с данными акта экспертизы качества медицинской помощи №1777 от 15.11.2019 можно заключить, что выставленный дефект «В нарушение требований п. 18 Приказа МЗ РФ от 15.11.2012 №915н «Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» в МСКБ отсутствует протокол консилиума врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов при определении тактики лечения» является необоснованным. Данные о наличии протокола консилиума врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов при определении тактики лечения имеется в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № 01846/19. Выводы: Выявленное нарушение не является дефектом качества медицинской помощи в соответствии с пп.4.2. Раздела 4. Приложения 8 Приказа ФФ ОМС от 28.02.2019г. №36 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" - отсутствие в медицинской документации результатов   обследований,    осмотров,    консультаций   специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи. Проведя сопоставление данных, указанных в заверенной копии истории болезни № Д19/1128 от 28.05.2019, с данными акта экспертизы качества медицинской помощи №1908 от 09.12.2019 можно заключить, что выставленный дефект «В нарушение требований п. 18 Приказа МЗ РФ от 15.11.2012 №915н «Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» в МСКБ отсутствует протокол консилиума врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов при определении тактики лечения» является не обоснованным. В протоколе консилиума врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов при определении тактики лечения в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № 04100/17: пациенту с прогрессированием заболевания, в РОНЦ им. Н.Н. Блохина 16.11.2017 рекомендовано проведение химиотерапии по схеме Дакарбазин+Ломустин. Протоколом ВК от 04.12.2017 тактика изменена на Пембролизумаб. Выводы Выявленное нарушение не является дефектом качества медицинской помощи в соответствии с пп.4.2. Раздела 4. Приложения 8 Приказа ФФ ОМС от 28.02.2019г. №36 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи. Проведя сопоставление данных, указанных в заверенной копии истории болезни № Д19/2304 от 17.09.2019, с данными акта экспертизы качества медицинской помощи №1910 от 09.12.2019 можно заключить, что выставленный дефект «В нарушение требований п. 18 Приказа МЗ РФ от 15.11.2012 №915н «Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» в МСКБ отсутствует протокол консилиума врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов при определении тактики лечения» является не обоснованным. В протоколе консилиума врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов при определении тактики лечения в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № 04100/17: пациенту с прогрессированием заболевания, в РОНЦ им. Н.Н. Блохина 16.11.2017 рекомендовано проведение химиотерапии по схеме Дакарбазин+Ломустин. Протоколом ВК от 04.12.2017 тактика изменена на Пембролизумаб. Выводы Выявленное нарушение не является дефектом качества медицинской помощи в соответствии с пп.4.2. Раздела 4. Приложения 8 Приказа ФФ ОМС от 28.02.2019г. №36 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи. Выявленные при проведении экспертизы качества медицинской помощи нарушения для каждого из десяти страховых случаев соответствуют «Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» согласно приложению № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденных Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 №36. Исключением является неправильное наименование в представленных актах экспертизы качества медицинской помощи № 1725 от 15.11.2019 и № 1728 от 15.11.2019 кода нарушения/дефекта 3.2.3 (далее цитата): «приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством РФ случаях)». Правильное наименование кода нарушения/дефекта 3.2.3 согласно приложению № 8 к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36: «приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях)». Выявленная неточность носит формальный характер. Исключением является отсутствие протокола консилиума врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов при определении тактики лечения в акте экспертизы качества медицинской помощи №1734 от 15.11.2019 нарушения/дефекта 4.2: «отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи». Выставленный в акте № 1726 от 15.11.2019 экспертом качества медицинской помощи дефект «В выписном эпикризе отсутствует конкретная дата явки для продолжения лечения» создал риск нарушения продолжительности межкурсового интервала, однако не создал реального риска возникновения каких-либо, в том числе указанных в вопросе, неблагоприятных последствий для жизни и (или) здоровья застрахованного лица. Также в указанном случае отсутствует причинно-следственная связь влияния выявленных нарушений с удлинением сроков лечения и с формированием какого-либо значимого для жизни и (или) здоровья застрахованного лица неблагоприятного исхода (в том числе ухудшения состояния здоровья застрахованного лица, прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, невозможности оценить динамику состояния здоровья и провести оценку качества оказанной медицинской помощи). В связи с изложенным, основания для решения о неоплате (неполной оплате) в размере 2496 руб. 96 коп. отсутствуют. Выставленный в акте № 1725 от 15.11.2019 экспертом качества медицинской помощи дефект «Пациенту запланирован курс ПХТ по схеме XELOX с применением препаратов оксалиплатин и хселода. Согласно листу назначений пациент получает в круглосуточном стационаре только оксалиплатин» выставлен необоснованно и в рамках настоящей судебной экспертизы в качестве дефекта не подтвержден. Пациент получал ФИО4 (торговое наименование - Кселода) на амбулаторном этапе, повторное назначение данного препарата в стационаре необоснованно. В связи с изложенным, основания для решения о неоплате (неполной оплате) в размере 15435 руб. 21 коп. отсутствуют. Выставленный в акте № 1728 от 15.11.2019 экспертом качества медицинской помощи дефект «Отсутствует оценка интенсивности болевого синдрома, анальгетики в стационаре не назначены и не рекомендованы при выписке» создал риск снижения эффективности проводимой терапии (главным образом поддерживающей, причем долю данного снижения объективно оценить не представляется возможным), однако не создал реального риска возникновения каких-либо, в том числе указанных в вопросе, неблагоприятных последствий для жизни и (или) здоровья застрахованного лица. Также в указанном случае отсутствует причинно-следственная связь влияния выявленных нарушений с удлинением сроков лечения и с формированием какого-либо значимого для жизни и (или) здоровья застрахованного лица неблагоприятного исхода (в том числе ухудшения состояния здоровья застрахованного лица, прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, невозможности оценить динамику состояния здоровья и провести оценку качества оказанной медицинской помощи). В связи с изложенным, основания для решения о неоплате (неполной оплате) в размере 9242 руб. 64 коп. отсутствуют. Выставленный в акте №1730 от 15.11.2019 экспертом качества медицинской помощи дефект «В нарушение требований п. 18 Приказа МЗ РФ от 15.11.2012 №915н «Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» в МСКБ отсутствует протокол консилиума врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов при определении тактики лечения». В указанном случае отсутствует причинно-следственная связь влияния выявленных нарушений с удлинением сроков лечения и с формированием какого-либо значимого для жизни и (или) здоровья застрахованного лица неблагоприятного исхода (в том числе ухудшения состояния здоровья застрахованного лица, прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, невозможности оценить динамику состояния здоровья и провести оценку качества оказанной медицинской помощи). В связи с изложенным, отсутствуют основания для решения о неоплате (неполной оплате) в размере 20818 руб. 40 коп. Выставленный в акте №1732 от 15.11.2019 экспертом качества медицинской помощи дефект «В нарушение требований п. 18 Приказа МЗ РФ от 15Л1.2012 №915н «Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» в МСКБ отсутствует протокол консилиума врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов при определении тактики лечения». В указанном случае отсутствует причинно-следственная связь влияния выявленных нарушений с удлинением сроков лечения и с формированием какого-либо значимого для жизни и (или) здоровья застрахованного лица неблагоприятного исхода (в том числе ухудшения состояния здоровья застрахованного лица, прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, невозможности оценить динамику состояния здоровья и провести оценку качества оказанной медицинской помощи). В связи с изложенным, отсутствуют основания для решения о неоплате (неполной оплате) в размере 20818 руб. 40 коп. Выставленный в акте №1733 от 15.11.2019 экспертом качества медицинской помощи дефект «В нарушение требований п. 18 Приказа МЗ РФ от 15.11.2012 №915н «Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» в МСКБ отсутствует протокол консилиума врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов при определении тактики лечения». В указанном случае отсутствует причинно-следственная связь влияния выявленных нарушений с удлинением сроков лечения и с формированием какого-либо значимого для жизни и (или) здоровья застрахованного лица неблагоприятного исхода (в том числе ухудшения состояния здоровья застрахованного лица, прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, невозможности оценить динамику состояния здоровья и провести оценку качества оказанной медицинской помощи). В связи с изложенным, отсутствуют основания для решения о неоплате (неполной оплате) в размере 20818 руб. 40 коп. Выставленный в акте №1734 от 15.11.2019 экспертом качества медицинской помощи дефект «В нарушение требований п. 18 Приказа МЗ РФ от 15.11.2012 №915н «Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» в МСКБ отсутствует протокол консилиума врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов при определении тактики лечения». В указанном случае отсутствует причинно-следственная связь влияния выявленных нарушений с удлинением сроков лечения и с формированием какого-либо значимого для жизни и (или) здоровья застрахованного лица неблагоприятного исхода (в том числе ухудшения состояния здоровья застрахованного лица, прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, невозможности оценить динамику состояния здоровья). Однако имеется причинно-следственная связь с невозможностью провести оценку качества оказанной медицинской помощи. В связи с вышеизложенным, имеются основания для решения о неоплате (неполной оплате) в размере 1317 руб. 08 коп. ставленный в акте №1777 от 15 ноября 2019 экспертом качества медицинской помощи дефект «В нарушение требований п. 18 Приказа МЗ РФ от 15.11.2012 №915н «Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» в МСКБ отсутствует протокол консилиума врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов при определении тактики лечения». В указанном случае отсутствует причинно-следственная связь влияния выявленных нарушений с удлинением сроков лечения и с формированием какого-либо значимого для жизни и (или) здоровья застрахованного лица неблагоприятного исхода (в том числе ухудшения состояния здоровья застрахованного лица, прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, невозможности оценить динамику состояния здоровья и провести оценку качества оказанной медицинской помощи). В связи с изложенным, основания для решения о неоплате (неполной оплате) в размере 2496 руб. 96 коп. отсутствуют. Выставленный в акте №1908 от 09.12.2019 экспертом качества медицинской помощи дефект «В нарушение требований п. 18 Приказа МЗ РФ от  15.11.2012 №915н «Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» в МСКБ отсутствует протокол консилиума врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов при определении тактики лечения». В указанном случае отсутствует причинно-следственная связь влияния выявленных нарушений с удлинением сроков лечения и с формированием какого-либо значимого для жизни и (или) здоровья застрахованного лица неблагоприятного исхода (в том числе ухудшения состояния здоровья застрахованного лица, прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, невозможности оценить динамику состояния здоровья и провести оценку качества оказанной медицинской помощи). В связи с изложенным, отсутствуют основания для решения о неоплате (неполной оплате) в размере 20818 руб. 40 коп. Выставленный в акте № 1910 от 09.12.2019 экспертом качества медицинской помощи дефект «В нарушение требований п. 18 Приказа МЗ РФ от 15.11.2012 №915н «Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» в МСКБ отсутствует протокол консилиума врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов при определении тактики лечения». В указанном случае отсутствует причинно-следственная связь влияния выявленных нарушений с удлинением сроков лечения и с формированием какого-либо значимого для жизни и (или) здоровья застрахованного лица неблагоприятного исхода (в том числе ухудшения состояния здоровья застрахованного лица, прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, невозможности оценить динамику состояния здоровья и провести оценку качества оказанной медицинской помощи). В связи с изложенным, отсутствуют основания для решения о неоплате (неполной оплате) в размере20 818 руб. 40 коп.

По смыслу статьи 64 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заключения экспертов отнесены к одному из средств доказывания фактов, на основании которых арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела.

Пленум Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации в пункте 12 постановления от 04.04.2014 № 23 «О некоторых вопросах практики применения арбитражными судами законодательства об экспертизе» (далее – Постановление № 23) разъяснил, что согласно положениям частей 4 и 5 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заключение эксперта не имеет для суда заранее установленной силы и подлежит оценке наряду с другими доказательствами.

Суд оценивает доказательства, в том числе заключение эксперта, исходя из требований частей 1 и 2 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. При этом по результатам оценки доказательств суду необходимо привести мотивы, по которым он принимает или отвергает имеющиеся в деле доказательства (часть 7 статьи 71, пункт 2 части 4 статьи 170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

В силу частей 1 – 5 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Доказательство признается арбитражным судом достоверным, если в результате его проверки и исследования выясняется, что содержащиеся в нем сведения соответствуют действительности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

Заключение судебной и дополнительной судебной экспертизы, выполненные экспертами ООО «МЮЦ «Специалист», оценены судом первой инстанции по правилам названных норм и разъяснений, как в отдельности, так и в совокупности с другими доказательствами, процедура назначения и проведения экспертиз соблюдена, заключения экспертов соответствуют предъявляемым законом требованиям (статья 86 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Эксперты, являющиеся квалифицированными специалистами в исследуемой области, предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо неверного заключения, экспертами даны квалифицированные пояснения по вопросам, поставленным на разрешение. Нарушения экспертами основополагающих методических и нормативных требований при производстве исследований, сторонами не представлены.

При проведении экспертиз эксперты руководствовались соответствующими нормативными документами, методическими и специализированными источниками. В распоряжении экспертов находились материалы арбитражного дела, а также документы по спорному ДТП, необходимые для исследования.

Заключения экспертов содержат ответы на поставленные перед ними вопросы. Данные ответы понятны, не противоречивы, следуют из проведенного исследования, ответы носят четкий и утвердительный характер, подтверждены фактическими данными, в связи с чем, у суда отсутствовали основания сомневаться в полноте, обоснованности и объективности выводов судебной и дополнительной судебной экспертизы.

Выводы экспертов сторонами надлежащим образом не опровергнуты.

Кроме того, при наличии сомнений в достоверности представленного экспертного заключения стороны вправе ходатайствовать о проведении повторной либо дополнительной судебной экспертизы в порядке статьи 87 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, однако этим правом ответчик либо иные лица, участвующие в деле,  не воспользовались.

При этом суд первой инстанции считает необходимым отметить, что несогласие стороны спора с результатом экспертизы само по себе не свидетельствует о его недостоверности.

Таким образом, суд признает заключения судебной и дополнительной судебной экспертизы надлежащим доказательством по делу.

Арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности (части 1 и 2 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

В соответствии с п. 27, 51 Порядка результаты медико-экономической экспертизы, оформленные актом медико-экономической экспертизы, результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные актом экспертизы качества медицинской помощи, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В связи с тем, что при оказании медицинской помощи, медицинской организацией были допущены нарушения, выявленные по результатам проведенных экспертиз, денежные средства должны быть возмещены на счет фонда для дальнейшего перечисления территориальному фонду по месту по месту страхования.

Из представленных в материалы дела актов экспертизы качества медицинской помощи следует, что сумма переплаты по данным актам составляет 135 080 руб. 85 коп.

Экспертиза качества, была проведена в соответствии с требованиями нормативно-правовых документов, акты подготовлены специалистом, имеющим необходимую квалификацию и соответствующий опыт работы, оснований не доверять сделанным в них выводам, тем более, что они подтверждены подробными пояснениями истца, не имеется. Доводы ответчика, о несогласии с результатами экспертизы, ничем не подтверждены, других заключений суду не представлено, ходатайств о проведении экспертизы не заявлялось. 

Досудебный порядок обжалования актов по результатам экспертизы качества, предусмотренный пунктами 73-76 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ответчиком также в полном объеме выполнен не был. 

Доказательств обжалования заключения истца в судебном порядке ответчиком также не представлено.

При этом, согласно заключению судебной и дополнительной судебной экспертизы основания для решения о неоплате (неполной оплате) по акту от 15.11.2019 № 1726, в размере 2496 руб. 96 коп., по акту от 15.11.2019 № 1725  в размере 15 435 руб. 21 коп., по акту от 15.11.2019 № 1728 в размере 9242 руб. 64 коп. отсутствуют.

Оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, с учетом результатов судебной и дополнительной судебной экспертизы, суд первой инстанции приходит к выводу, что требования истца о взыскании с ответчика излишне уплаченных денежных средств за не качественно оказанные услуги подлежат удовлетворению в размере 107 906 руб. 04 коп.

Истец также просит взыскать с ответчика проценты за пользование чужими денежными средствами в размере 7979 руб. 05 коп. за период с 16.09.2020 по 10.11.2021, с последующим их начислением с 11.11.2021 по день фактического исполнения обязательства, исходя из ключевой ставки Банка России, действовавшей в соответствующие периоды.

Согласно пункту 1 статьи 395 ГК РФ в случаях неправомерного удержания денежных средств, уклонения от их возврата, иной просрочки в их уплате подлежат уплате проценты на сумму долга. Размер процентов определяется ключевой ставкой Банка России, действовавшей в соответствующие периоды. Эти правила применяются, если иной размер процентов не установлен законом или договором.

Согласно разъяснениям, данным в пункте 37 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», проценты, предусмотренные пунктом 1 статьи 395 Кодекса, подлежат уплате независимо от основания возникновения обязательства (договора, других сделок, причинения вреда, неосновательного обогащения или иных оснований, указанных в Кодексе).

Поскольку в материалы дела не представлены доказательства своевременного возврата денежных средств, арбитражный суд пришел к выводу, что требование о взыскании процентов предъявлено истцом правомерно. 

Представленный истцом расчет процентов, судом проверен и признан неверным. С учетом частичного удовлетворения основного заявленного требования, по расчету суда, сумма процентов составила 6 373 руб. 86 коп.

Ответчик контррасчет предъявленных ко взысканию процентов в материалы дела не представил. Доказательств добровольной оплаты суммы процентов также не представлено.

Более того, согласно статье 9.1 Федерального закона от 26.10.2002 № 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)" для обеспечения стабильности экономики в исключительных случаях (при чрезвычайных ситуациях природного и техногенного характера, существенном изменении курса рубля и подобных обстоятельствах) Правительство Российской Федерации вправе ввести мораторий на возбуждение дел о банкротстве по заявлениям, подаваемым кредиторами, на срок, устанавливаемый Правительством Российской Федерации.

На основании пункта 7 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.12.2020 № 44 "О некоторых вопросах применения положений статьи 9.1 Федерального закона от 26.10.2002 № 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)" в период действия моратория проценты за пользование чужими денежными средствами (статья 395 ГК РФ), неустойка (статья 330 ГК РФ), пени за просрочку уплаты налога или сбора (статья 75 Налогового кодекса Российской Федерации), а также иные финансовые санкции не начисляются на требования, возникшие до введения моратория, к лицу, подпадающему под его действие (подпункт 2 пункта 3 статьи 9.1, абзац десятый пункта 1 статьи 63 Закона о банкротстве).

Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.03.2022 N 497 "О введении моратория на возбуждение дел о банкротстве по заявлениям, подаваемым кредиторами" с 01.04.2022 на территории Российской Федерации сроком на 6 месяцев введен мораторий на возбуждение дел о банкротстве по заявлениям, подаваемым кредиторами, в отношении юридических лиц и граждан, в том числе индивидуальных предпринимателей.

Таким образом, в период действия указанного моратория (с 01.04.2022 до 01.10.2022) не подлежат начислению заявленные истцом проценты за период с 01.04.2022 по 01.10.2022.

Суд считает возможным применить к рассматриваемому спору разъяснения Обзора по отдельным вопросам судебной практики, связанным с применением законодательства и мер по противодействию распространению на территории Российской Федерации новой коронавирусной инфекции (COVID-19) № 2, утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 30.04.2020 (вопрос № 7), согласно которым если решение о взыскании соответствующей неустойки принимается судом до введения моратория, то в резолютивной части решения суд указывает сумму неустойки, исчисленную за период до введения моратория.

Таким образом, суд считает обоснованным заявленное требование о взыскании процентов с последующим их начислением с 11.11.2021 по 31.03.2022, с 02.10.2022 по день фактического исполнения обязательства, исходя из ключевой ставки Банка России.

С учетом изложенного, суд первой инстанции приходит к итоговому выводу, что с ответчика в пользу истца подлежат взысканию излишне выплаченные денежные средства в размере 107 906 руб. 04 коп., проценты за пользование чужими денежными средствами в размере 6373 руб. 86 коп., с последующим их начислением с 11.11.2021 по 31.03.2022, с 02.10.2022 по день фактического исполнения обязательства, исходя из ключевой ставки Банка России, действовавшей в соответствующие периоды. В удовлетворении остальной части исковых требований отказать.

Более того, согласно статье 101 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – Кодекс, АПК РФ) судебные расходы состоят из государственной пошлины и судебных издержек, связанных с рассмотрением дела арбитражным судом.

Согласно статье 109 Кодекса денежные суммы, подлежащие выплате экспертам, относятся к судебным издержкам.

В соответствии с частью 1 статьи 110 Кодекса судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. В случае, если иск удовлетворен частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

Исходя из содержания названных норм права, понесенные расходы в связи с оплатой экспертизы подлежат распределению между сторонами в зависимости от результатов рассмотрения первоначально заявленного требования.

Материалами дела подтверждается, что ответчик оплатил стоимость проведенной судебной экспертизы в полном объеме, о чем свидетельствует платежное поручение от 08.04.2022 № 241907. 

Учитывая результат рассмотрения дела, суд приходит к выводу о том, что расходы на проведение экспертизы подлежат распределению между сторонами пропорционально. Следовательно, расходы по судебной экспертизе распределяются на истца –                                38 026 руб. 80 коп., на ответчика – 150 973 руб. 20 коп.

Расходы по уплате государственной пошлины подлежат распределению между сторонами с учетом положений  части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 17, 65, 70, 71, 101, 110, 112, 121, 123, 150, 156, 167-170, 176, 180, 181, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,  арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области излишне выплаченные денежные средства в размере 107 906 руб. 04 коп., проценты за пользование чужими денежными средствами в размере 6373 руб. 86 коп., с последующим их начислением с 11.11.2021 по 31.03.2022, с 02.10.2022 по день фактического исполнения обязательства, исходя из ключевой ставки Банка России, действовавшей в соответствующие периоды.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» расходы по оплате судебной экспертизы в размере 38 026 руб. 80 коп.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 4 227 руб. 38 коп.

Выдача исполнительных листов производится в соответствии со статьей 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В удовлетворении остальной части исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Владимирской области в срок, не превышающий месяца с момента его вынесения.  

В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого судебного акта, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

 

Судья                                                                                                              Е.В. Смагина