АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 

РЕШЕНИЕ

г. Новосибирск                                                                  Дело № А45-44813/2018

Резолютивная часть решения объявлена 05 августа 2019 года

Решение в полном объеме изготовлено 12 августа 2019 года

Арбитражный суд Новосибирской области в составе судьи Нахимович Е.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская организация "СИМАЗ-МЕД", г Новосибирск о признании решения от 24.09.2018 г. № 186-омэр недействительной в части, заинтересованное лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области; третье лицо: ГБУЗ НСО «Городкая клиническая больница №2»

 при участии представителей: 

от заявителя: ФИО2 по доверенности от 10.10.2018г., №10, ФИО3 по доверенности от 12.11.2018г., №18, ФИО4 по доверенности от 12.11.2018г., №17, ФИО5, по доверенности №19 от 20.11.2018, 

от заинтересованного лица: ФИО6 по доверенности от 01.01.2019, 

от третьего лица: не явился, извещен;

установил:

общество с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская организация "СИМАЗ-МЕД" (далее – заявитель) обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании решения от 24.09.2018 г. № 186-омэр недействительной в части, заинтересованное лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области.

К участию в деле привлечено ГБУЗ НСО «Городкая клиническая больница №2» в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора.

В обоснование заявленных требований заявитель ссылается на то, что у Фонда отсутствовали правовые основания  для привлечения заявителя к ответственности за совершение нарушений в виде уплаты штрафных санкций. 

Заинтересованное лицо представило отзыв на заявление, в котором заявленные требования считает не подлежащими удовлетворению, а оспариваемое решение законным и обоснованным. 

Представитель третьего лица в судебное заседание не явился, о времени и месте судебного разбирательства извещен надлежащим образом, при таких обстоятельствах дело рассмотрено в отсутствие представителя третьего лица по правилам ч.3 статьи 156 АПК РФ.

Рассмотрев материалы дела, арбитражный суд установил следующее. 

На основании приказа территориального фонда обязательного медицинскогострахования Новосибирской области (далее - ТФОМС НСО) от 26.02.2018 № 38 экспертом качества медицинской помощи была проведена реэкспертиза по результатам экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), проведенной ООО «СМО, «СИМАЗ-МЕД» 06.02.2018 в ГБУЗ НСО «ГКБ № 2», о чем был составлен акт реэкспертизы по результатам ЭКМП № 25 от 20.03.2018 (далее - Акт № 25).

ТФОМС НСО установив нарушения в организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи направил в адрес заявителя претензию с требованием:

- об уплате штрафа в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы - 4 663,65 руб. (акты реэкспертизы МЭЭ от 25.04.2018 № 70, от 03.07.2018 № 312; акты реэкспертизы ЭКМП от 20.03.2018 № 25, от 01.06.2018 № 219, от 27.06.2018 № 325, от 18.06.2018 № 280);

- об уплате штрафа в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сумме 69 873,03 рублей (акт реэкспертизы ЭКМП от 20.03.2018 № 25);

-о восстановлении отдельным платежным поручением ГБУЗ НСО ГКБ № 2 необоснованно удержанных денежных средств в сумме 323,62 руб. (акт реэкспертизы ЭКМП от 20.03.2018 №25);

-об отзыве предписания об уплате штрафа от 18.06.2018 № 11-009-05-18 на сумму 12 067, 50 руб., направленного в медицинскую организацию ГБУЗ НСО НОККД (акт реэкспертизы МЭЭ: 03.07.20l8.№312).

Заявитель, посчитав Претензию в части требования об уплате штрафов за совершение нарушений, начисленных в соответствии с Договором, и восстановление отдельным платежным поручением ГБУЗ НСО «ГКБ № 2» необоснованно удержанных денежных средств по Акту реэкспертизы ЭКМП от 20.03.2018 № 25  недействительной, обратился в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Рассмотрев заявленные требования, суд считает их подлежащими удовлетворению в части, при этом исходит из следующего.

Частью 1 статьи 198 АПК РФ предусмотрено, что граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности. 

В силу части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. 

В соответствии со статьей 201 АПК РФ решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными принимается арбитражным судом в том случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. 

Согласно разъяснениям, данным в пункте 6 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации», ненормативный акт государственного органа или органа местного самоуправления может быть признан судом недействительным лишь при одновременном его несоответствии закону или иным правовым актам и нарушении гражданских прав и охраняемых законом интересов юридического лица или индивидуального предпринимателя.

Таким образом, для признания оспариваемого ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц незаконными, суд должен установить наличие двух условий: оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту, оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. 

В силу части 1 статьи 65 АПК РФ, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. 

Согласно части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие). 

Отношения между ТФОМС НСО и Заявителем, возникающие в рамках обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326 - ФЗ), Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01,12.2010 № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объеме?, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок № 230) и Договором № 3 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2012 в редакции Дополнительного соглашения от 03 мая 2017 года (далее по тексту - Договор). 

В соответствии с Порядком № 230, ТФОМС НСО осуществлены контрольные мероприятия (реэкспертиза) по результатам проведенной Заявителем экспертизы качества медицинской помощи в отношении медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, по результатам которых составлен акт реэкспертизы № 25 от 20.03.2018 г. Претензия ТФОМС НСО основана на акте реэкспертизы № 25 от 20.03.2018 г.

При проведении реэкспертизы ТФОМС НСО были выявлены нарушения со стороны страховой медицинской организации в виде необоснованного применения дефекта 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов».

Заявитель не согласен с данной позицией Ответчика в связи со следующим:

Порядок применения дефекта 4.6 регламентируется пунктом 4 письма ТФОМС НСО «О применении нарушений» № 2216-11 от 01.06.2017 (далее - письмо ТФОМС НСО), в котором установлено следующее: «в случае невыполнения объема диспансеризации (в медицинской карте отсутствуют осмотры врачей-специалистов и (или) проведенные диагностические исследования) применяется нарушение 4.6. «Несоответствие данных первичной медицинской документации Данным реестра счетов». Редакция данного пункта не содержит зависимости применения дефекта 4.6 от фактически выполненного объема диспансеризации.

При проведении реэкспертизы Ответчиком вменено нарушение Заявителю по п. 11.5 «необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» на основании сведений медицинской документации, представленной на проверку. Однако, на момент проведения экспертизы качества медицинской помощи экспертом Заявителя было отмечено, что в медицинской документации отсутствовали сведения о проведенных консультациях, лечебно-диагностических исследованиях и манипуляциях, в связи с чем, дефект 4.6 и предписание об уплате штрафа медицинской организации были выставлены Заявителем, по его мнению, обоснованно.

Допущенные, по мнению Фонда, нарушения можно квалифицировать в следующие группы. 

По разделу 2.1 Акта реэкспертизы ЭКМП № 25 от 20.03.2018 г.

Ответчик считает установленными ряд нарушений со стороны медицинской организации, которые не были выявлены Заявителем. Данные нарушения можно классифицировать в 3 группы:

Группа 1. При проведении реэкспертизы качества медицинской помощи Ответчиком медицинская документация не содержала данных о проведении тех или иных лечебно-диагностических мероприятий, консультаций (№ амбулаторных карт № К430044, Х034524, П541944, Б070254, Г640395, К510329, К044430, Ш410078, Х560011, С630066, О442553, Ж410059, В410117, Т070016, С520021, Р630064, К700149, С 014652. Однако, на момент проведения экспертизы качества медицинской помощи Заявителем, в медицинской документации имелись данные о проведении медицинских услуг, отраженных в реестре, в полном объеме.

Вместе с тем, как установлено судом в отношении амбулаторной карты № Б410453 - в заключительном осмотре врача-терапевта пациентка в нарушение требований Порядка подпункта 1, п.13.2 направлена на дуплексное сканирование брахицефальных артерий (2 этап) при отсутствии показаний: пациентка ДД.ММ.ГГГГ г.р., согласно подпункта 1, п.13.2 назначается для женщин в возрасте старше 55 лет при наличии комбинации 3-х факторов риска. Таким образом, выявленное Фондом нарушение в данной части является обоснованным. 

В отношении амбулаторной карты № Б573088 – заявитель признал выявленное нарушение. 

Группа 2. При проведении реэкспертизы качества медицинской помощи экспертом Ответчика отмечается факт того, что то или иное лечебно-диагностическое мероприятие в рамках диспансеризации было проведено, в то время как, по мнению эксперта качества ТФОМС НСО, не показано для проведения в отношении амбулаторных карт: № Ч480053, Л510012, Ч512579, Ф483707, К512519, П517868, С512859. В свою очередь данное утверждение противоречит определению дефекта 3.2.1. «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица».

Группа 3:

- в нарушение ставится неверно определенная группа здоровья в отношении амбулаторных карт № Д640147, Х034524, П541944, Б410453, С640673, Ш410078, Х560011, С630066, О442553, В410117, Ч512579, Т070016, С500112, С520021, Р630064, К700149 - что противоречит п. 17 Приказа Минздрава России от 03.02.2015 N 36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» - «по результатам дополнительного обследования группа состояния здоровья гражданина может быть изменена»;

в нарушение ставится отсутствие назначения консультаций, лечебно-диагностических мероприятий, которые не входят в объем диспансеризации либо не показаны;

-  в нарушение  ставится  отсутствие  назначения лекарственных  препаратов -назначение лекарственных препаратов не является целью I этапа диспансеризации.По разделу 3.1 Акта реэкспертизы ЭКМП № 25 от 20.03.2018 г.  

Заявитель считает, что отсутствие в первичной медицинской документации осмотра акушерки прямо указывает на несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, следовательно, дефект 4.6 «несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» применён Заявителем обоснованно. При этом указанные доводы противоречат представленным в материалы дела доказательствам, а именно: из амбулаторных карт, представленных ТФОМС, следует, что  указанные СМО нарушения отсутствуют (амбулаторные карты №№ М051904, П661365, Н630134, Л571237, Г410090, А410164). 

Также не подлежат удовлетворению требования заявителя о признании решения  недействительным в части требования фонда о восстановлении отдельным платежным поручением ГБЗУ НСО ГКБ №2 необоснованно удержанных денежных средств в сумме 323,62, так как данные нарушения выявленные страховой медицинской организацией документально не подтверждены.

Вместе с тем, заявитель просит суд снизить размер санкций в 10 раз.

Качество оказанной медицинской помощи оцениваются арбитражными судами как допустимые доказательства и, по мнению суда, в достаточной мере подтверждают факт ненадлежащего качества оказанной медицинской помощи. При этом влияние последствий нарушения требований к качеству медицинской услуги на здоровье пациента, согласно п. 2 ст. 21, ст. 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ не входит в круг полномочий эксперта, оценивающего качество медицинской помощи. Таким образом, актэкспертизы качества оказанной медицинской помощи принимается судом в качестве одного из доказательств, а не в качестве экспертного заключения.

Положениями Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ, бюджетным законодательством, иными нормативными актами, на основании которых к Заявителю применены санкции, не предусмотрена обязанность выявлять обстоятельства, смягчающие вину организации. 

Поскольку средства обязательного медицинского страхования являются бюджетными средствами, санкции, примененные ТФОМС НСО, можно расценивать наравне с теми санкциями, которые вправе применять Пенсионный фонд РФ и Фонд социального страхования РФ. Таким образом, заявитель вправе ходатайствовать о снижении размера начисленных санкций, и суд вправе это ходатайство рассмотреть.

Конституционный Суд Российской Федерации неоднократно указывал в своих определениях (от 14.10.2004 № 293-О; от 20.12.2001 № 292-О; от 21.12.2000 № 277-О) о том, что по смыслу ч. 1 ст. 333 ГК РФ судом выясняется соответствие взыскиваемой неустойки наступившим у кредитора негативным последствиям нарушения должником обязательства и устанавливается баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и отрицательными последствиями, наступившими для кредитора. Об этом, согласно разъяснениям, данным в п.п. 2, 3 Информационного письма Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.07.1997 № 17 «Обзор практики применения арбитражными судами статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации» свидетельствует, что критериями для установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут быть чрезмерно высокий процент неустойки; значительное превышение суммы неустойки над суммой возможных убытков, вызванных нарушением обязательств; длительность неисполнения обязательств и другие. Перечень критериев для снижения размера штрафных санкций не является исчерпывающим. В соответствии с п. 75 Постановления Пленума ВС РФ от 24.03.2016 № «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» при оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (п.п. 3, 4 ст. 1 ГК РФ).

Учитывая вышеизложенное и, исследовав заявленные обществом обстоятельства в качестве смягчающих ответственность: отсутствие умысла на совершение правонарушения, отсутствие для бюджета негативных последствий, тот факт, что акты экспертизы и реэкспертизы представляют собой экспертное заключение и содержат субъективные взгляды экспертов, состоящие в едином реестре территориального фонда обязательного медицинского страхования, возможность медицинских организаций вносить изменения в первичную документацию, представление медицинской организацией на экспертизу и на реэкспертизу отличных друг от друга медицинских карт, арбитражный суд счел возможным применить к правонарушителю смягчающие ответственность обстоятельства и снизить размер штрафа в десять раз.

В силу ч. 2 статьи 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

Судебные расходы по государственной пошлине суд распределяет по правилам статьи 110 АПК РФ и относит на заинтересованное лицо.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

решил:

Заявленные требования удовлетворить в части.

Признать недействительным решение комиссии Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области от 24.09.2018 № 186-омэр в части привлечения к ответственности в виде штрафа в размере 650 рублей 67 копеек за нарушение п. 11.1 Договора и привлечения к ответственности в виде штрафа в размере 62 260 рублей 43 копеек за нарушение п.11.5 Договора.

В остальной части в удовлетворении заявленных требований отказать.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области в пользу общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская организация "СИМАЗ-МЕД" судебные расходы в размере 3 000 рублей.

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Седьмой арбитражный апелляционный суд  в течение месяца после его принятия.

Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Западно- Сибирского округа при условии, если оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал  в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.  

Арбитражный суд разъясняет лицам, участвующим в деле, что настоящее решение выполнено в форме электронного документа, подписано усиленной квалифицированной электронной подписью судьи и считается направленным лицам, участвующим в деле, посредством размещения на официальном сайте суда в сети "Интернет" в соответствии со статьей 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья Е.А. Нахимович