АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

Ленина д.74, г.Тюмень, 625052,тел (3452) 25-81-13, ф.(3452) 45-02-07, http://tumen.arbitr.ru, E-mail: info@tumen.arbitr.ru

 

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело №

А70-28030/2022

г. Тюмень

11 апреля 2023 года

Резолютивная часть решения объявлена 04 апреля 2023 года

Решение в полном объеме изготовлено 11 апреля 2023 года

 

Арбитражный суд Тюменской области в составе судьи Сидоровой О.В.  при  ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном  заседании дело по  исковому заявлению

ООО «Альфастрахование - ОМС» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>)

к ГБУЗ ТО «Областная Больница № 12» (г. Заводоуковск) (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>)

о взыскании 29 357 689,74 руб. задолженности по договору от 20.01.2021 № 13омс на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, 169 788 руб. расходов по оплате государственной пошлины

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора – ТФОМС Тюменской области (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>); 

при участии представителей сторон: 

от истца – ФИО2 по доверенности от 15.12.2022 (онлайн); 

от ответчика ФИО3 по доверенности от 21.06.2021; 

от третьего лица – ФИО4 по доверенности от 09.01.2023; ФИО5 по доверенности от 23.01.23; 

 

установил:

ООО «Альфастрахование - ОМС» (далее – истец, страховая медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Тюменской области с исковым заявлением  к ГБУЗ ТО «Областная Больница № 12» (далее – ответчик, организация) о взыскании 29 357 689,74 руб. задолженности по договору от 20.01.2021 № 13омс на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, 169 788 руб. расходов по оплате государственной пошлины.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных  требований относительно предмета спора было привлечено ТФОМС Тюменской области.

В судебном заседании представитель истца поддержал заявленные требования.

В судебном заседании представитель ответчика заявленные требования не признал по доводам, изложенным в отзыве и дополнениях к нему.

Представитель третьего лица поддержал позицию истца.

Исследовав материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.

Между ООО «Альфастрахование - ОМС», АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ООО «Капитал Медицинское страхование», ГБУЗ ТО «Областная Больница № 12» (г. Заводоуковск) и  ТФОМС Тюменской области был заключен договор № 13 ОМС от 20.01.2021 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор), на основании типовой формы, утвержденной Приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н.

Согласно условиям договора ГБУЗ ТО «Областная Больница № 12» обязуется с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года (включительно):

- оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного о медицинского страхования (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а страховая медицинская организация обязуются оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь (п. 1.1).

- оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по базовой программе), а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (п. 1.2).

Объемы предоставления медицинской помощи, распределенные организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, приведены в приложении № 1 к настоящему договору, являющимся его неотъемлемой частью.

Объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, приведены в приложении № 2 к настоящему договору, являющимся его неотъемлемой частью (п. 2).

Страховая медицинская организация обязуются:

-  оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля обьемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее 25 числа месяца (включительно) (п. 7.1);

- не позднее пяти рабочих дней со дня получения от организации заявки на авансирование медицинской помощи по территориальной программе, направлять в организацию аванс в размере, предусмотренном порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации (п. 7.2);

- проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с Организацией по оплате медицинской помощи по территориальной программе, по итогам которой составляется акт в порядке, предусмотренном порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденном правилами обязательного медицинского страхования (п. 7.3).

ГБУЗ ТО «Областная Больница № 12» (г. Заводоуковск)  обязуется:

- обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, в пределах распределенных Организации комиссией, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности Организации (п. 8.1);

- представлять в Страховую медицинскую организацию заявку на авансирование медицинской помощи по территориальной программе, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (п. 8.8);

- осуществить возврат денежных средств в Страховую медицинскую организацию при принятии к Организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по территориальной программе, в случае невозможности удержания указанных средств при оплате Организации оказанной в соответствии с настоящим договором медицинской помощи по территориальной программе, в течение пяти рабочих дней со дня направления соответствующего уведомления Страховой медицинской организацией или Фондом (п. 8.13);

- проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов со Страховой медицинской организацией в порядке, предусмотренном порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (п. 8.17).

Как следует из искового заявления по результатам 2021 года на стороне ответчика по договору, образовалась задолженность перед истцом в сумме 29 357 689,74 руб.. Сумма задолженности определяется как разность между суммой фактически перечисленных в адрес ответчика целевых средств в качестве аванса и суммой целевых средств, которые ответчик был вправе был получить по условиям договора в рамках законодательства, регламентирующего обязательное медицинское страхование и добровольно погашенной задолженностью.

Истец направил в адрес ответчика претензию о погашении задолженности от 08.08.2022 № 5408/06 со ссылкой на акт сверки расчетов от 01.08.2022 № 720019_07.

Ответчик направил в адрес истца возражение от 29.08.2022 г. исх. № 04-2383 на претензию, в котором указал, что по сверке расчетов от 01.08.2022  у организации возникли разногласия по снятию объемов стационарной помощи, пациентам больных COVID-19. 

Неудовлетворение претензии в добровольном порядке послужило основанием для  предъявления  настоящего  иска.

Ответчик возражает против взыскания с него 29 357 689,74 руб., указывая, что в период с января 2021 по январь 2022 оказывал медицинскую помощь пациентам, больным CОVID-19 в двух своих структурных подразделениях МИГ открытый в филиале Упоровская районная больница и МИГ в открытый в детском отделении г. Заводоуковска.

Судом отказано в удовлетворении ходатайства ответчика об истребовании документов, подтверждающий экстренный характер оказываемой им помощи застрахованным лицам, так как данное обстоятельство сторонами не оспаривалось.

На основании положений ч. 2 ст. 20 Закона об ОМС и ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ответчик ссылается на то, что не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС, в связи с этим, полагает, что превышение запланированных объемов медицинской помощи не может быть признано основанием для отказа в оплате оказанных медицинской организацией услуг.

Из отзыва  третьего лица следует, что в случае превышения размера аванса средств ОМС над размером средств, подлежащих перечислению медицинской организации на основании принятых к оплате счетов, образовавшаяся разница подлежит возврату в страховую компанию для последующего возврата в бюджет ТФОМС Тюменской области

Исследовав материалы дела, суд полагает заявленные исковые требования подлежащими удовлетворению в силу следующего.

Порядок оплаты медицинской помощи в системе ОМС установлен Главой IX Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – Правила ОМС). 

Пунктом 121 Правил ОМС установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи) и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи. 

В соответствие с пунктом 144 Правил ОМС Медицинская организация в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию формирует и направляет в территориальный фонд ежемесячно, не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем, счет на оплату медицинской помощи и реестр счета. 

Пунктом 152 Правил ОМС установлено, что в соответствии со ст.  40  Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Пунктом 153 Правил ОМС  предусмотрено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медикоэкономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 Федерального закона удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком организации и проведения контроля.

В соответствии с п. 6.4. договора ТФОМС Тюменской области обязан проводить, в соответствии со статьей 40 Закона об ОМС, медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным Организацией, и направлять заключения по его результатам в Организацию, а также неотклоненные по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного Фондом медико-экономического контроля по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе в Страховую медицинскую организацию в соответствии со страховой принадлежностью застрахованного лица в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

В соответствии с указанным выше пунктом 7.1. договора неотклоненные ТФОМС Тюменской области по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного ТФОМС ТО медико-экономического контроля (МЭК) по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе направляются страховой медицинской организации для оплаты. 

В соответствии с разделом III Приказа Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее - Порядок), ТФОМС Тюменской области был осуществлён медико-экономический контроль (далее - МЭК) счетов, представленных ответчиком за 2021.

По итогам МЭК за 2021 в соответствующих заключениях отражена сумма не принятых к оплате счетов в связи с превышением установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия) объемов медицинской помощи.

Согласно заключению МЭК № 172087 от 14.12.2021 г. (на счет № 197_0008 от 03.12.2021) не принято к оплате 27 749 515,21 руб., по заключению медико-экономического контроля ТФОМС ТО (далее – МЭК) № 174225 от 14.12.2021 (на счет № 203_0008 от 30.12.2021) не принято к оплате 19 789 670,20 руб. Снятие было произведено за превышение объемов оказанной стационарной медицинской помощи пациентам по лечению коронавирусной инфекции в моноинфекционных госпиталях. Данная медицинская помощь была оказана пациентам по экстренным показаниям. В июне 2022 года страховой медицинской организацией приняты объемы за оказанную медицинскую помощь 2021 года в размере 18 181 495,67 руб. 

Таким образом, на 01.08.2022 сформировалась сумма разногласий между страховой медицинской организацией и организацией в размере 29 357 689,74 руб. 

Истцом представлен соответствующий расчет, согласно которому по результатам 2021 года на стороне ответчика, по договору, образовалась задолженность (с) перед Истцом в сумме 29 357 689,74 рублей.

Сумма задолженности определяется как разность между суммой фактически перечисленных в адрес Ответчика целевых средств в качестве аванса (a) и суммой целевых средств, которые Ответчик был вправе был получить по условиям Договора в рамках законодательства, регламентирующего обязательное медицинское страхование (b) и добровольно погашенной задолженностью (d).

(c)= (a)-(b)-(d)

(a) Истец перечислил в адрес Ответчика, в порядке, установленном Законом об ОМС, целевые денежные средств в сумме 423 950 961, 59 рублей из которых: аванс 199 948 085,00 рублей; окончательный расчет 224 002 876,59 рублей.

 

                      Аванс, руб.

          Окончательный расчет, руб.

Январь

14 349 345,00

4 737 973,36

Февраль

14 349 345,00

25 024 671,09

Март

15 059 134,00

2 414 447,83

Апрель

15 059 134,00

2 051 286,13

Май

15 059 134,00

18 990 848,18

Июнь

16 641 467,00

2 680 347,33

Июль

18 132 406,00

15 178 802,65

Август

19 234 261,00

56 235 709,99

Сентябрь

24 143 955,00

2 591 327,44

Октябрь

16 147 118,00

38 571 663,45

Ноябрь

13 315 422,00

53 008 650,39

Декабрь

18 457 364,00

2 517 148,75

 

Перечисление целевых средств подтверждается платёжными поручениями, приобщенными к материалам дела.

(a) = 423 950 961, 59 руб.

(b) Сумма целевых средств, которые ответчик был вправе получить по условиям договора в рамках законодательства, регламентирующего обязательное медицинское страхование.

В период с января 2021 года по январь 2022 года в ТФОМС Тюменской области ГБУЗ ТО «Областная больница №12» (г. Заводоуковск) были предъявлены счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в 2021 году, на сумму 599 688 166,89 руб.

Сумма отклоненных от оплаты счетов по результатам проведенного ТФОМС медикоэкономического контроля (МЭК) в 2021 году составила 211 007 752,35 руб.

Сумма удержанных средств по результатам проведённой СМО медико-экономической экспертизы (МЭЭ) принятых к оплате счетов в 2021 году составила 1 548 740,22 руб.

Сумма удержанных средств по результатам проведённой СМО экспертизы качества

медицинской помощи (МЭЭ) принятых к оплате счетов в 2021 году составила 833 347,88 руб.

Сумма задолженности 2020 года, удержанная СМО составила 293 130,91 руб.

Таким образом, сумма принятых и подлежащих оплате счетов МО за 2021 год составила 599 688 166,89 руб. – 211 007 752,35 руб. – 1 548 740,22 руб. – 833 347,88 руб. – 293 130,91 руб. = 386 005 195,53 руб.

(b) = 386 005 195,53 руб.

(d) Сумма возвращенных целевых денежных средств от Ответчика.

(d) = (d1)+(d2)

(d1) Сумма, которая была добровольно выплачена ответчиком по результатам рассмотрения претензии истца от 08.08.2022 № 5408/06 составила 6 479 978,21 руб.

(d2) = Сумма задолженности 2021 года возвращенная зачетом требований в 2022 году.

2 108 098, 11 руб.

(d) = 8 588 076,32 руб.

(a)-(b)-(d) = (c)

423 950 961, 59 руб. минус 386 005 195,53 руб. минус 8 588 076,32 руб. = 29 357 689,74 руб. 

Арифметический  расчет указанной  суммы  ответчиком не оспаривается.

Возражая против удовлетворения исковых требований, ответчик  указывает, что 29 357 689,74 руб. затрачены в связи с оказанием экстренной медицинской  помощи  больным CОVID-19. Поскольку в оказании экстренной медицинской помощи медицинская организация отказать не вправе, основания для взыскания денежных средств  отсутствуют.

Доводы  ответчика судом отклоняются.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС (ч. 1 ст. 39 Закона об ОМС).

Комиссия распределяет на отчетный год и перераспределяет в течение года объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями (п. 3 п. 4 Приложения № 1 к Правилам ОМС).

Таким образом, законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для взаимодействия участников программы ОМС - сторон договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи (Определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 13.01.2023 № 310-ЭС22-12150 по делу № А23-6915/2020).

Данные нормы направлены, в частности, на обеспечение устойчивости финансовой системы ОМС и не исключают в целях покрытия фактической потребности в дополнительных объемах финансирования возможности перераспределения между медицинскими организациями установленных объемов предоставления медицинской помощи (п. 2 Определения Конституционного Суда РФ от 27.12.2022 № 3364-0).

Ответчик не обращался в Комиссию за  перераспределением выделенных средств на финансирование.

Отношения между медицинской организацией и страховой медицинской организацией носят договорный характер, а Закон № 326-ФЗ и принятые во исполнение его требований Правила ОМС не наделяют страховые медицинские организации полномочиями по корректировке (пересмотру) объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии для конкретной медицинской организации, а также не обязывают страховые медицинские организации осуществлять оплату счетов за оказанную за пределами таких объемов медицинскую помощь.

В свою очередь, названные нормативные правовые акты не наделяют медицинские организации правом на изменение обозначенных условий договора в одностороннем порядке» (определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 31.01.2023 № 306-ЭС22-7565 по делу N А55-2570/2021).

Объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи (определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 31.01.2023 № 306-ЭС22-7565 по делу № А55-2570/2021, е определение Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 20.02.2020 № АПЛ19-569).

Решение об участии в системе ОМС ответчиком было принято добровольно, подписав соответствующий договор, он согласился с условиями деятельности в сфере ОМС (п. 2 Определения Конституционного Суда РФ от 27.12.2022 № 3364-0).

Оплата медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемовпредоставления медицинской помойки (ч. 5 ст. 39.1 Закона об ОМС, п. 121 Правил ОМС).

Таким образом, оплата медицинской организации медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу за пределами объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, не предусмотрена (определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 31.01.2023 № 306-ЭС22-7565 по делу № А55-2570/2021).

Закон № 326-ФЗ устанавливает порядок организации и гарантии финансового обеспечения бесплатного оказания медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Одной из таких гарантий, обеспечивающих как строго целевое использование средств ОМС, так и учет прав и интересов его участников - страховых медицинских организаций и медицинских организаций, выступает требование данного Федерального закона о том, что оплате подлежит только установленный решением Комиссии объем медицинской помощи (ч. 1 ст. 39 Закона об ОМС).

Учитывая, что средства ОМС имеют особое публичное предназначение, медицинские организации, осуществляющие свою деятельность в данной сфере, обязаны обеспечить их целевое использование в установленных объемах (п. 2 Определения Конституционного Суда РФ от 27.12.2022 № 3364-0).

Таким образом, авансированная истцом сверх лимитов сумма в размере 29 357 689,74 руб. подлежит взысканию с ответчика в  пользу истца.

В связи с удовлетворением исковых требований с ответчика в пользу истца подлежат взысканию судебные расходы по оплате государственной пошлины в  размере 169 788 руб.

Руководствуясь статьями 167-170 АПК РФ арбитражный суд, 

 

ОПРЕДЕЛИЛ:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать ГБУЗ ТО «Областная Больница № 12» (г. Заводоуковск) в пользу ООО «Альфастрахование - ОМС» 29 357 689,74 руб., а также судебные расходы на оплату государственной пошлины в размере 169 788  руб.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Восьмой арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Тюменской области.

 

 

Судья                                                                                                                        Сидорова О.В.