РЕШЕНИЕ

Дело № А11-101/2017

г. Владимир

07 сентября 2017 года

Резолютивная часть оглашена 30.08.2017.

Полный текст решения изготовлен 07.09.2017.

Арбитражный суд Владимирской области в составе судьи Смагиной Е.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело № А11-101/2017 по исковому заявлению федерального казенного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Владимирской области» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 600017, 

<

...> и Ванцетти, д. 35) к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 121059, 

<

...>) в лице филиала в городе Владимире (адрес: 600000, 

<

...>) о взыскании 4 030 292 руб., 

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области (адрес: 600005, 

<

...>),

при участии в предварительном судебном заседании: 

от истца – ФИО2, по доверенности от 20.02.2017 № 18/280 сроком один год;

от ответчика - ФИО3, по доверенности от 22.05.2017 № 51/17, сроком по 21.05.2020;

от третьего лица – не явились, извещены.

установил:

федеральное казенное учреждение здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Владимирской области» (далее – ФКУЗ «МСЧ МВД России по Владимирской области», Учреждение, истец) обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала в городе Владимире (далее – ООО «РГС-Медицина», Общество, ответчик) с требованиями о взыскании задолженности в сумме                                       3 270 359 руб. за оказанные по договору от 01.01.2013 № 5/26 услуги за период сентябрь – декабрь 2014 года, пени в сумме 759 933 руб.

Требования истца основаны на нормах статей 11, 81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пункт 2 статьи 19, подпункт 1 пункта 1 статьи 20, статью 33, пункт 7 статьи 35,  пункты 1, 6, 7, 9 статьи 38, пункты 2,6,7 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и мотивированы неисполнением денежного обязательства по договору от 01.01.2013 №5/26 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС). Кроме того, по мнению истца,  отказ ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным, поскольку граждане, в пользу которых заключен договор, получили медицинскую помощь от Учреждения. Оплата услуг должна быть произведена по фактически оказанному объему услуг. Оказанные услуги входили в территориальную программу обязательного медицинского страхования, оказаны и предъявлены к оплате в соответствии с действующими тарифами.

Определением суда от 03.02.2017 в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса российской Федерации к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее – Территориальный фонд, третье лицо).

Ответчик в отзыве на исковое заявление указал на то, что Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, а также договор  определяют, что оплата медицинской помощи может быть произведена только в пределах установленных объемов медицинской помощи. Также указало, что Общество не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную Учреждением сверх согласованных объемов за счет целевых средств ОМС, предназначенных для медицинских организаций. Кроме того, ООО «РГС-Медицина» не располагает средствами кроме средств ОМС, поступивших от территориального фонда медицинского страхования, просило в иске отказать.

Третье лицо в отзыве на иск возразило против удовлетворения требований, поскольку оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит установленный на год объем предоставления медицинской помощи. Решением комиссии по разработке территориальной программы на территории Владимирской области для истца на 2014 год установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. Учреждение с ходатайством о корректировке объемов не обращалось, обоснование превышения объемов не предоставляло.  

Истец неоднократно уточнял исковые требования, в окончательном варианте в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации просил взыскать с ответчика задолженность в сумме 3 270 359 руб., пени в сумме 750 026 руб. 35 коп.

В соответствии с частью 1 статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации истец вправе при рассмотрении дела в арбитражном суде первой инстанции до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, изменить основание или предмет иска, увеличить или уменьшить размер исковых требований. 

Судом уточнение исковых требований принято. Спор подлежит рассмотрению с учетом скорректированных требований.

В судебном заседании 30.08.2017 представитель истца поддержал уточненные требования в полном объеме, просил удовлетворить.

Ответчик возражал против удовлетворения требований по доводам, изложенным в отзыве на иск.

Третье лицо, надлежащим образом извещенное о времени и месте судебного разбирательства, явку своего представителя в заседание суда не обеспечило. На основании статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие представителя третьего лица по имеющимся доказательствам. 

Оценив в совокупности представленные в материалы дела доказательства, в том числе доводы и пояснения представителей участвующих в деле лиц, арбитражный суд пришел к выводу, что требования подлежат удовлетворению на основании нижеследующего. 

Как следует из материалов дела, 01.01.2013 между                                  СМО ЗАО «Капитал медицинское страхование» в настоящее время                   ООО РГС-Медицина (страховая медицинская организация) и ФКУЗ «МСЧ МВД России по Владимирской области» (организация)  и заключен договор от 01.01.2013 №5/26 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно разделу 1 которого, организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязана оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Права и обязанности сторон определены в разделе 2 договора.

В соответствии с пунктом 3.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами. 

Пунктом 4.1 договора установлено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

Договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен с возможной пролонгацией (пункты 9, 10 договора).

Как указал истец, во исполнение условий договора Учреждение оказывало медицинские услуги застрахованным лицам и предоставило ответчику реестры счетов, счета, счета-фактуры на их оплату.

В период с сентября по декабрь 2014 года, включенные Учреждением в реестр медицинской помощи и оказанные услуги по актам медико-экономического контроля Общество не приняло к оплате, указало, что они оказаны сверх территориальной программы обязательного медицинского страхования:

- за сентябрь 2014 года – 469 913 руб. 86 коп. (сводный акт контроля объема и качества медицинской помощи за сентябрь 2014, исх. от 15.10.2014 №822);

- за октябрь 2014 года – 568 104 руб. 36 коп. (сводный акт контроля объема и качества медицинской помощи за октябрь 2014, исх. От 19.11.2014 №906);

- за ноябрь 2014 года – 979 715 руб. 46 коп. (сводный акт контроля объема и качества медицинской помощи за ноябрь 2014, исх. От 16.12.2014 №991);

- за декабрь 2014 года – 1 252 625 руб. 32 коп. (сводный акт контроля объема и качества медицинской помощи за декабрь 2014, исх. 23.01.2015 №1056). 

Претензиями от 28.12.2015 № 18/2184, от 03.03.2016 №18/371 направленными истцом в адрес ответчика, Учреждение предложило Обществу оплатить образовавшуюся задолженность в размере 3 270 359 руб. в установленные законом сроки.

Ответчик в письменном ответе от 01.04.2016 №425/1 на претензию истца указал, что Общество направило в Фонд запрос о выделении субвенции в размере 3 270 359 руб.

Ссылаясь на неисполнение Обществом обязательства по оплате оказанных услуг в полном объеме, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском. 

Согласно  статьям  307,  309  Гражданского  кодекса  Российской  Федерации  (далее – ГК РФ) в  силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитор) определенные действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности.  Обязательства  должны  исполняться  надлежащим  образом.  По  общему правилу,  только  надлежащее  исполнение  прекращает обязательство  (статья 408 ГК РФ). 

 Односторонний  отказ  от  исполнения обязательства не допускается (статья 310 ГК РФ).

В  соответствии  с  пунктом  1  статьи  779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика  оказать  услуги  (совершить  определенные  действия  или  осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик  обязан  оплатить оказанные  ему  услуги  в  сроки  и  в  порядке,  которые указаны  в  договоре  возмездного  оказания  услуг  (статья  781 ГК РФ).

В силу статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ). 

Статьями 3, 4, 16, 20 Закона № 326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. 

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика (статья 4 Закона № 326-ФЗ «Принципы обязательного медицинского страхования»). 

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования. 

Согласно части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

Статья  39  Закона № 326-ФЗ устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на  оплату  медицинской  помощи  в  пределах  объемов  предоставления  медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного  медицинского  страхования,  осуществляется  по  тарифам  на  оплату медицинской  помощи  и  в  соответствии  с  порядком  оплаты  медицинской помощи  по обязательному  медицинскому  страхованию,  установленным  правилами  обязательного медицинского страхования.

За  неоказание,  несвоевременное  оказание  или  оказание  медицинской  помощи  ненадлежащего  качества  по  договору  на  оказание  и  оплату  медицинской  помощи  по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, законом установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Из актов медико-экономического контроля следует, что в спорный период Учреждение оказало медицинские услуги с превышением объемов бесплатной медицинской помощи. 

Ответчик и третье лицо не оспорили факт оказания медицинских услуг лицам, застрахованным ответчиком, в том числе с превышением объемов; не оспорили качество оказанных медицинских услуг: не представили в соответствии со статьей 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации доказательств включения Учреждением в счета на оплату услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения Учреждением ненадлежащим тарифов. 

Согласно подпункта 1 пункта 1 статьи 20 Закона № 326-Ф3 медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом № 326-Ф3. 

Согласно части 1 статьи  81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323- Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС. 

В соответствии с пунктом 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда, отказ которого в выделении необходимых денежных средств должен быть обоснованным. 

В соответствии с пунктом 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: 

1)наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; 

2)необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; 

3)отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда. 

Согласно пункту 112 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, (далее – Правила)  в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды. 

Пунктом 123 Правил установлено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской  помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте. 

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, допускают осуществление корректировки. 

Доводы ответчика, изложенные в отзыве признаются судом первой инстанции несостоятельными, поскольку федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи. 

Оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного в 2014 году объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере в соответствии с утвержденными тарифами. 

Таким образом, суд приходит к выводу, что отказ Общества от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным, не соответствующим пункту 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, поскольку в спорные периоды граждане получили от истца медицинскую помощь. 

Подпункт 7 статьи 39 Закона 326-ФЗ предусматривает, что за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки. 

В соответствии с пунктом 7.1 спорного договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления денежных средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки. 

Поскольку нарушение сроков оплаты подтверждено материалами дела, возражений по расчету пени ответчиком не представлено, требование о взыскании 750 026 руб. 35  коп. пени подлежит удовлетворению. 

Таким образов, с ответчика в пользу истца подлежит взысканию задолженность в сумме 3 270 359 руб., пени в сумме 750 026 руб. 35 коп.

Расходы по уплате государственной пошлины в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежат взысканию с ответчика в доход федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 17, 49, 65, 71, 101, 110,  123, 156, 167-170, 176, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,  арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

взыскать с филиала общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в г. Владимире, в пользу федерального казенного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Владимирской области»   задолженность в сумме 3 270 359 руб., пени в сумме 750 026 руб. 35 коп.

Взыскать с филиала общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в г. Владимире в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 43 102 руб.

Исполнительные листы выдать после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Владимирской области в срок, не превышающий месяца с момента его вынесения.  

В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого судебного акта, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья                                                                                         Е.В. Смагина