АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А05-4789/2024

г. Архангельск

11 сентября 2024 года

 

Резолютивная часть решения объявлена 28 августа 2024 года 

Полный текст решения изготовлен 11 сентября 2024 года 

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Шишовой Л.В.  

рассмотрел в судебном заседании дело по заявлению Частного учреждения здравоохранения «Клиническая поликлиника «РЖД-Медицина» города Архангельск» (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>; адрес: 163060, 

<

...>)

ответчикам:

- Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Архангельской области (адрес: 163004, 

<

...>)

- Правительству Архангельской области (ОГРН 

<

***>; адрес: 163004, 

<

...>)

о признании недействительным решения,

при участии в деле третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора:

- Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>; адрес: 163069, 

<

...>),

- министерства здравоохранения Архангельской области (адрес: 163004, 

<

...>).

В заседании суда принял представитель Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Архангельской области и министерства здравоохранения Архангельской области ФИО1 (доверенности от 15.01.2024 №№ №, 01-01-14/д51, паспорт, диплом).

Протокол судебного заседания вел секретарь судебного заседания Михайлова В.Е.

Суд установил следующее:

Частное учреждение здравоохранения «Клиническая поликлиника «РЖД-Медицина» города Архангельск» (далее – заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Архангельской области (далее – Комиссия) и Правительству Архангельской области (далее – Правительство АО) о признании недействительным решения Комиссии от 24.01.2024 № 1 в части распределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи учреждению, об обязании Комиссии распределить заявителю объемы предоставления и финансового обеспечения за фактически оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях в 2023 году в следующем размере: обращения (вне подушевого финансирования) объем 10 350, стоимость 22 053 351 руб. 62 коп.; посещения с профилактической целью без диспансерного наблюдения (вне подушевого финансирования) объем 6055, стоимость 2 721 077 руб. 79 коп.; СТГ с профилактической целью, взрослые объем 750, стоимость 792 269 руб. 80 коп. 

К участию в деле третьим лицом, не заявляющим самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – Фонд) и министерство здравоохранения Архангельской области (далее – Министерство).

Ответчики представили отзывы на заявление, в которых просят в удовлетворении заявления отказать.

Фонд и Министерство представил письменные мнения, в которых поддержали позицию ответчиков. 

Представитель Комиссии и Министерства в судебном заседании с заявленными требованиями не согласился, поддержал доводы, изложенные в отзыве и письменном мнении.

В соответствии с частью 3 статьи 156, частью 2 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) судебное заседание проведено и дело рассмотрено без участия представителей заявителя, Правительства АО и Фонда, извещенных о судебном разбирательстве. 

Изучив материалы дела, выслушав позицию представителя ответчика и третьего лица, суд установил следующие фактические обстоятельства.

Как следует из материалов дела, учреждение включено в реестр медицинских организаций на 2023 год на основании уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования от 03.08.2022 под № 29202311600.

Между учреждением, Фондом, а также страховыми медицинскими организациями (далее – СМО) – акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и обществом с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 52 от 27.12.2022 (далее – Договор), согласно которому учреждение обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховые компании – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с названной программой.

Согласно пункту 8.1. Договора медицинская организация обязуется обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, в пределах распределенных медицинской организации комиссией, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона от 29.10.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности Организации.

В силу пункта 7.1 Договора СМО обязана оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную медицинской организацией застрахованному в СМО лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 329-ФЗ, на основании представленных учреждением в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленными правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Учреждения не позднее 25 числа месяца (включительно).

По итогам 2023 года учреждение превысило объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные решениями Комиссии на 2023 год. По результатам проведенного Фондом медико-экономического контроля медицинской помощи (далее – МЭК) учреждению по причинам предъявления к оплате медицинской помощи сверх объемов и размера финансового обеспечения было отказано в оплате оказанной плановой медицинской помощи в амбулаторных условиях 1893 случая на сумму 1 813 398,42 руб.

Заявитель обратился в Комиссию с предложением по увеличению объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи письмом от 23.01.2024 № 218.

Согласно протоколу заседания Комиссии № 1 от 24.01.2024 принято решение об оставлении без изменения установленных для учреждения объемов медицинской помощи и финансового обеспечения в части медицинской помощи по дневному стационару и неотложной медицинской помощи (пункт 1).

Поскольку заявление от 23.01.2024 № 218 было оставлено без удовлетворения, учреждение обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением. 

Заявитель указывает, что в связи с принятым Комиссией решением он утратил возможность получить оплату за фактически оказанную медицинскую помощь в порядке, предусмотренном Договором. При этом, в  условиях, когда планируемый по программе ОМС объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение медицинской организацией этого объема не может быть отнесено на финансовые результаты ее деятельности. Действующее законодательство не предусматривает оплату медицинской помощи по ОМС за счет собственных средств медицинской организации. Вместе с этим, распределение на отчетный год и перераспределение в течение года объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями является, согласно подпункту 3 пункта 4 Положения обязанностью Комиссии.

Ответчики и третьи лица в отзывах на заявление с требованием учреждения не согласились, указав, что решение Комиссии в оспариваемой части вынесено законно и обоснованно, прав заявителя не нарушает. Правительство АО в отзыве на заявление также указало, что является ненадлежащим ответчиком по делу.

Исследовав представленные доказательства, заслушав и оценив доводы лиц, участвующих в деле, арбитражный суд пришел к следующим выводам.

В силу части 1 статья 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в суд в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном настоящим Кодексом.

По смыслу статей 198 и 201 АПК РФ условиями признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений, действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц являются несоответствие оспариваемого акта, решения, действия (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и одновременно с этим нарушение названным актом, решением, действием (бездействием) прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Основанием для признания незаконными действий (бездействия), ненормативного правового акта органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц является наличие одновременно двух условий: их несоответствие закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов лица, обратившегося в суд с соответствующим требованием, в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности (статьи 198, 200 и 201 АПК РФ, пункт 6 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации»).

В силу части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

В соответствии с частями 1 и 2 статьи 81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Согласно части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В силу части 6 статьи 36 упомянутого Закона территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ установлено, что тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Закона № 323-ФЗ и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом.

Деятельность комиссии регулируется Положением о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Положение о комиссии), являющимся приложением 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС).

Согласно подпункту 4 пункта 4 Положения о комиссии комиссия осуществляет рассмотрение тарифов и формирование тарифного соглашения в соответствии с требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения, установленных Федеральным фондом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 20 названного Положения решения комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций.

Решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ медицинские организации являются участниками ОМС.

Согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами ОМС.

В подпункте 1 пункта 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ закреплено право медицинских организаций получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных этим Законом.

В силу части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС.

Согласно пункту 4 Положения о комиссии комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования:

1) разрабатывает проект территориальной программы;

2) разрабатывает и устанавливает показатели эффективности деятельности медицинских организаций, позволяющие провести оценку возможности реализации заявленных медицинской организацией объемов медицинской помощи;

3) распределяет на отчетный год и перераспределяет в течение года объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи.

Решения комиссии считаются правомочными, если в заседании принимало участие более двух третей членов комиссии. Решение принимается простым большинством голосов от количества присутствующих на заседании членов комиссии. В случае равенства голосов голос председателя комиссии является решающим (пункт 19 Положения о комиссии).

Состав Комиссии утвержден распоряжением Правительства Архангельской области от 15.10.2019 № 464-рп в редакции распоряжений Правительства Архангельской области от 21.01.2020 № 15-рп, от 26.12.2020 № 562-рп, от 26.03.2021 № 96-рп, от 27.05.2021 № 203-рп, от 25.01.2022 № 18-рп, от 09.03.2022 № 70-рп, от 02.09.2022 № 534-рп, от 03.02.2023 № 57-рп, от 26.04.2023 № 312-рп, от 29.05.2023 № 418-рп, от 14.07.2023 № 575-рп, от 26.07.2023 № 606-рп, от 14.12.2023 № 968-рп.

В рассматриваемом случае оспариваемое решение принято на заседании комиссии при наличии необходимого кворума, решение принято по вопросам, включенным в повестку дня. Решение Комиссии с приложением установленных объемов (планы-задания), изменения объемов предоставления и финансового обеспечения, внесенные решениями Комиссии,  выписки из протоколов заседаний Комиссии доведены до участников ОМС, включая медицинские организации, путем размещения на официальном сайте Фонда в свободном доступе. Решение Комиссии вступило в силу с момента его подписания и является обязательным для исполнения всеми участниками обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 20 Положения о комиссии решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Согласно пункту 8.1 Положения о комиссии распределение и перераспределение объемов финансового обеспечения медицинской помощи осуществляется:

1) по видам и условиям предоставления медицинской помощи, а также применяемым способам оплаты медицинской помощи;

2) в разрезе профилей медицинской помощи, и в случае распределения объемов предоставления медицинской помощи в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи - в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи;

3) в разрезе медицинских услуг (групп медицинских услуг) в случае установления в тарифном соглашении по отдельным видам медицинских услуг (групп медицинских услуг) возможности использования только способа оплаты медицинской помощи «за единицу объема медицинской помощи»;

4) с учетом распределения (перераспределения) объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями, способов оплаты медицинской помощи и тарифов на оплату медицинской помощи, установленных и применяемых для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, в соответствии с тарифным соглашением.

В соответствии с пунктом 9 Положения о комиссии при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи учитываются:

1) порядок организации медицинской помощи в субъекте Российской Федерации с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, климатических и географических особенностей региона, а также сроков ожидания оказания медицинской помощи;

2) сведения медицинских организаций, представленные при подаче уведомления об участии в сфере обязательного медицинского страхования;

3) соответствие заявленных медицинскими организациями объемов медицинской помощи перечню работ и услуг, включенных в лицензию на осуществление медицинской деятельности;

4) соответствие объемов медицинской помощи, заявленных медицинскими организациями при подаче уведомлений об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, мощности коечного фонда, наличию соответствующего медицинского оборудования, медицинских работников соответствующих специальностей и других;

5) соответствие деятельности медицинских организаций требованиям порядков оказания медицинской помощи;

6) сведения страховых медицинских организаций о числе застрахованных лиц, их потребности в медицинской помощи и финансовых средствах для ее оплаты.

Распределение объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой, между медицинскими организациями в субъекте Российской Федерации осуществляется без учета объемов медицинской помощи застрахованным лицам субъекта Российской Федерации, оказываемой за его пределами.

Распределение объемов медицинской помощи медицинской организации осуществляется комиссией в объемах, не превышающих предложения медицинской организации, представленные в уведомлении в соответствии с подпунктом 18 пункта 105 настоящих Правил, после оценки объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации.

В соответствии с подпунктом 3 пункта 10 Положения о комиссии в целях распределения объемов между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями в рамках территориальной программы до 1 января года, на который осуществляется распределение, секретарю комиссии не позднее трех рабочих дней после утверждения территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи представляются следующая информация и предложения, в том числе медицинскими организациями: штатная численность в разрезе профилей (отделений) и врачей специалистов (штатные, занятые должности и физические лица) по состоянию на 1 сентября текущего года; численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в разрезе половозрастных групп и их списочный состав (в электронном виде); фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год и первое полугодие текущего года по видам и условиям предоставления медицинской помощи в разрезе профилей, врачей-специалистов, КПГ/КСГ по детскому и взрослому населению, количеству диагностических и (или) консультативных услуг, а также объемы их финансирования (за исключением медицинских организаций, вновь включенных в реестр медицинских организаций); предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям оказания медицинской помощи, диагностических услуг, в разрезе профилей, врачей-специалистов, КПГ/КСГ по детскому и взрослому населению.

Постановлением Правительства Архангельской области от 28.12.2022 № 1180-пп утверждена территориальная программа обязательного медицинского страхования, являющаяся частью территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов (далее – территориальная программа).

Территориальная программа устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатной медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, территориальные нормативы объема медицинской помощи, территориальные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, территориальные подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также определяет порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке, целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам в Архангельской области бесплатно.

Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы установлен приложением № 1 к территориальной программе,

Объемы медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годы установлены в приложении № 4 к Территориальной программе.

Как следует из материалов дела, объемы предоставления медицинской помощи распределены Комиссией в пределах, не превышающих значения, указанные в уведомлении учреждения.

Финансирование территориальной программы ОМС носит некоммерческий характер. Положения Закона № 326-ФЗ не содержат норм, обязывающих Комиссию распределять объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, в строгом соответствии с предложениями всех медицинских организаций по формированию объемов предоставления медицинской помощи и с учетом экономических потребностей данных организаций.

Решение об участии в системе обязательного медицинского страхования принимается медицинской организацией добровольно. Подписывая договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинские организации соглашаются с условиями деятельности в сфере ОМС.

Согласно частям 2, 5 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, пункту 121 Правил ОМС, пункту 1.1. Договора, оплата медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-Ф3.

Из материалов дела следует, что внесение изменений в распределение объемов медицинской помощи и финансового обеспечения в разрезе видов и условий ее оказания, а также внутри планов-заданий медицинских организаций обусловлено, как отражено в выписках их протоколов заседаний Комиссии, фактическим выполнением объемов медицинской помощи и финансового обеспечения по территориальной программе ОМС; поступившими в адрес Комиссии обращениями медицинских организаций и страховых медицинских организаций; предложениями Министерства по корректировке распределения объемов медицинской помощи и финансового обеспечения между медицинскими организациями, внесением изменений в нормативно-правовые акты в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе в территориальную программу.

Как следует из материалов дела, в 2023 году заявитель обращался в Комиссию за корректировкой распределенных объемов медицинской помощи с письмами от 17.04.2023 № 1183, от 16.05.2023 № 1452, от 19.06.2023 № 1749, от 25.07.2023 № 2057, от 14.08.2023 № 2252, от 27.09.2023 № 2563, от 11.10.2023 № 2741, от 30.11.2023 № 3371.

На обращение заявителя от 30.11.2023 № 3371 в Комиссию с предложением, в частности в отношении увеличения количества посещений с профилактической целью без диспансерного наблюдения (вне подушевого финансирования) с 4308 до 5599 и при учете фактически выполненного объема за 10 месяцев – 3604 посещений (83%), решением Комиссии от 15.12.2023 № 1 объемы по данному виду и профилю медицинской помощи были увеличены до 5108. В отношении увеличения объемов обращений вне подушевого финансирования заявитель в Комиссию не обращался. 

Также решением Комиссии от 15.12.2023 количество обращений вне подушевого финансирования при учете фактически выполненного объема 7778 (76%) обращений было уменьшено с 10 196 до 9371. 

В отношении увеличения количества СТГ с профилактической целью, взрослые с 322 до  483  и   при  учете  фактически  выполненного  объема 263  посещений  (82%) Комиссия увеличила объем до 372.

До окончания четвертого квартала 2023 года заявитель в Комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи (в том числе по результатам фактического исполнения выделенных объемов) не обращался, результаты перераспределения объемов медицинской помощи на заседании Комиссии от 15.12.2023 не обжаловал, с выделенными объемами согласился и обязан был их выполнять в силу пункта 20 Правил ОМС.

Обращение учреждения от 23.01.2024 № 218 было рассмотрено на заседании Комиссии и решением от 24.01.2024 № 1 объемы медицинской помощи по посещениям с профилактической целью без диспансерного наблюдения (вне подушевого финансирования), обращениям (вне подушевого финансирования) и СТГ с профилактической целью, взрослые оставлены без изменений в размере, определенном предыдущим решением Комиссии от 15.12.2023 № 1.

В обращении от 23.01.2024 № 218 учреждение в отношении посещений с   профилактической целью без диспансерного наблюдения (вне подушевого финансирования) запросило увеличение с 5108 до 5922, в отношении обращений (вне подушевого финансирования) с 9371 до 10 393, в отношении СТГ с профилактической   целью, взрослые с 372 до 605. Учреждением были взяты фактически  выполненные  объемы за период с января по декабрь 2023 года. 

Вместе с тем, в заявлении в суд учреждение указывает объем медицинской помощи, отличный от того, который заявлялся в Комиссию: 6055 посещений с профилактической целью без диспансерного наблюдения (вне подушевого финансирования); 10 350 обращений (вне подушевого финансирования); 750 СТГ с профилактической целью, взрослые. Таким образом, в данной части заявитель не подтвердил обращения в Комиссию с обращением об изменении объемов медицинской помощи.  

Как указано ранее, обязанность Комиссии по изменению планируемых объемов медицинской помощи на фактически оказанные по окончании соответствующего периода действующими нормами, регулирующими деятельность Комиссии, не установлена. Фактическое превышение медицинской организацией установленных объемов медицинской помощи само по себе не влечет незаконность и необоснованность решения Комиссии, поскольку в обязанности Комиссии не входит удовлетворение всех представленных медицинскими организациями предложений по увеличению объемов предоставления медицинской помощи и соответственно их финансового обеспечения.

Заявитель не обосновал свою позицию относительно обязанности Комиссии учесть в полном объеме его предложения по объемам медицинской помощи и финансовому обеспечению в системе ОМС. 

Заявителем указано, что посещения с профилактической целью без диспансерного наблюдения (вне подушевого финансирования), обращения (вне подушевого финансирования), СТГ с профилактической целью оказаны в плановой форме медицинской помощи. 

У медицинской организации, оказывающей плановую медицинскую помощь, имеется возможность планировать и оказывать ее в рамках выделенных объемов. Бесплатная помощь может оказываться как в порядке обращения, так и в порядке очередности. Оказание медицинской помощи в порядке установленной очередности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

Таким образом, бесплатная медицинская помощь по ОМС может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очередности. Оказание медицинской помощи в порядке установленной очередности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи. При отсутствии объемов медицинской помощи заявитель обязан был информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках обязательного медицинского страхования.

Обращаясь с требованием о перераспределении объемов медицинской помощи, заявитель должен доказать, что оказание соответствующей медицинской помощи не могло быть перенесено на более поздние периоды. Таких доказательств заявителем в материалы дела не представлено.

Согласно приложению к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФФОМС от 19.03.2021 № 231н коды нарушений 1.6.2, 1.6.3 относятся к группе «1.6. Нарушения, связанные с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в программу обязательного медицинского страхования» и устанавливаются при предъявлении к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема и финансового обеспечения предоставления медицинской помощи. Санкция за нарушение применяется в размере отказа в оплате 100% медицинской помощи. Выявленные в реестрах счетов нарушения, согласно Порядку № 231н отражаются в акте МЭК.

По итогам МЭК счетов, предъявленных для оплаты, отказано в оплате в связи с превышением объемов и финансового обеспечения по кодам дефектов 1.6.2/1.6.3 на сумму 1 813 398,42 руб. (по двум СМО): 966 посещений с профилактической целью без диспансерного наблюдения (вне подушевого финансирования) на 447 863,37 руб.;  508 обращений (вне подушевого финансирования на 815 478,28 руб.; 419 СТГ с профилактической целью, взрослые на 550 056,77 руб.

Анализ счетов и причин отказов в их оплате позволяет сделать вывод, что заявителем систематически на протяжении 2023 года не соблюдалась обязанность, предусмотренная заключенным Договором и пунктом 20 Положения о комиссии. При проведении МЭК были выявлены нарушения договорных условий, установлены нарушений 1.6.2, 1.6.3, относящиеся к группе «1.6. Нарушения, связанные с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в программу ОМС».

При этом в силу пункта 157 Правил ОМС у медицинской организации наступает обязанность обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов в случае их превышения. 

Предложения, отраженные в обращении от 23.01.2024 № 218 в отношении посещений с профилактической целью без диспансерного наблюдения (вне подушевого финансирования) запрошено увеличение с 5108 до 5922, в отношении обращений (вне подушевого финансирования) с 9371 до 10 393, в отношении СТГ с профилактической целью, взрослые с 372 до 605 – составлены не на основании отклоненных позиций реестров счетов по результатам МЭК. В отношении увеличения объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения (с учетом отклоненных позиций) до 10 350 обращений (вне подушевого финансирования); до 6055 посещений с профилактической целью без диспансерного наблюдения (вне подушевого финансирования); до 750 СТГ с профилактической целью, взрослые – учреждение в адрес Комиссии не обращалось.

При распределении и перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи Комиссией были учтены критерии, установленные Положением о комиссии, а также части 10 статьи 36 Закона 326-ФЗ, в том числе, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета, с учетом видов медицинской помощи, фактически выполненных объемов медицинской помощи за предыдущий год и первое полугодие текущего года, уровня и структуры заболеваемости населения, по данным медицинской статистики, повышенная заболеваемость по определенным нозологиям.

Согласно пункту 11 Положения о комиссии распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляется комиссией по следующим критериям:

1) количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей;

2) показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц;

3) количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности медицинских организаций по выполнению порядков оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи по заболеваниям и состояниям в полном объеме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультативных услуг;

4) соотношение оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями каждой медицинской организации;

5) необходимость и возможность внедрения новых медицинских услуг или технологий;

6) наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов предоставления медицинской помощи;

7) достаточность мощности медицинской организации для выполнения объемов медицинской помощи, заявленных медицинской организацией в уведомлении об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

При распределении объемов медицинской помощи между медицинскими организациями критерии рассматриваются комиссией комплексно.

Согласно положениям части 1 статьи 36 Закона 326-ФЗ объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи распределяются решением Комиссии исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

К первой группе критериев относятся: потребность застрахованных лиц в медицинской помощи; показатели потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета, с учетом видов медицинской помощи, фактически выполненных объемов медицинской помощи за предыдущий год и первое полугодие текущего года; уровень и структура заболеваемости населения, по данным медицинской статистики, повышенная заболеваемость по определенным нозологиям,

Комиссией при перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения учтена потребность населения по профилям и клинико-статистическим группам медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, на территории Архангельской области в 2023 году медицинскую помощь оказывали 125 медицинских организаций (50 государственных медицинских организаций, 6 медицинская организация, подведомственная ФМБА, 69 частная медицинская организация), объемы которым распределены согласно приложению № 1 к решению Комиссии № 4 от 27.12.2022. 

Итоговым решением Комиссии от 24.01.2024 № 1 наибольшие объемы финансового обеспечения были перераспределены следующим медицинским организациям в отношении следующих медицинских организаций: 

Медицинская организация

Стоимость

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер»

2 989 353,9

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельская областная клиническая больница»

2 974 116,4

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Первая городская клиническая больница имени Е.Е.Волосевич»

2 383 334,7

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Котласская центральная городская больница имени святителя Луки (В.Ф.Войпо-Ясенеикого)»

1 960 385,9

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Северодвинская городская клиническая больница № 2 скорой медицинской помощи»

1 822 444,9

Данные медицинские организации оказывают медицинскую помощь в амбулаторных условиях и в условиях круглосуточного и дневного стационара, которые соответствуют потребности населения Архангельской области.

При распределении объемов предоставления и финансового обеспечения учтены количество прикрепленных застрахованных лиц и половозрастной состав.

Подпунктом 4 пункта 7, подпункта 1 пункта 9, пунктом 10, подпунктом 1 пункта 11 Положения о комиссии предусмотрено распределение объемов предоставления медицинской помощи исходя из количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц, плотности населения.

Информация о численности застрахованных лиц субъекта Российской Федерации в разрезе половозрастных групп на основании сведений регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц по состоянию на первое число текущего года предоставляется территориальным фондом (подпункт 1 пункта 10 Положения).

итого

в том числе по группам застрахованных лиц

 

моложе трудоспособного возраста

трудоспособный

старше

 

0-4 гола

5-17 лет

18-59 лет

18-54 лет

60 лет и старше

55 лет и старше

 

муж.

жен.

муж.

жен.

муж.

жен.

муж.

жен.

1 040 500

21 114

18 882

84 310

79 217

281 070

246 075

98 673

210 159

Все медицинские организации, которым распределено наибольшее количество объемов медицинской помощи в амбулаторных условиях на 2023 год, имели прикрепленное население (за исключением ГБУЗ АО АКОД, ГБУЗ АО АОКБ – оказывают МП всему населению Архангельской области).

При распределении объемов предоставления и финансового обеспечения Комиссией были учтены эффективность деятельности медицинских организаций, фактически выполненные объемы медицинской помощи.

Положением о комиссии установлены следующие критерии: наличие лицензии, транспортная доступность, мощность коечного фонда (приложение к строке 15 Уведомления), наличие соответствующего медицинского оборудования, медицинских работников соответствующих специальностей (приложение к строке 16 Уведомления), количество диагностических и (или) консультативных услуг (приложение к строке 23 Уведомления), достаточность мощности медицинской организации для выполнения объемов медицинской помощи.

Все медицинские организации, включенные в Реестр медицинских организаций на 2023 год, отвечали требованиям о наличии ресурсного, в том числе кадрового обеспечения объемов медицинской помощи с целью и обеспечения доступности, качества и сроков ожидания медицинской помощи.

При распределении объемов предоставления и финансового обеспечения Комиссией были учтены эффективность деятельности медицинских организаций, фактически выполненные объемы медицинской помощи.

В соответствии с подпунктом 2 пункта 4, подпунктом 2 пункта 5, подпунктами 2, 3 пункта 10, подпунктом 4 пункта 11 Положения о комиссии при распределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи учитываются: показатели эффективности деятельности медицинских организаций, фактические объемы медицинской помощи за предыдущий год и первое полугодие текущего года, соотношение фактически оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями каждой медицинской организации.

Анализ представленных фондом показателей деятельности медицинских организаций по оказанию медицинской помощи в системе ОМС за 2023 год показывает, что в целом медицинские организации выполнили план 2023 года: по посещениям с профилактической целью без диспансерного наблюдения (вне подушевого финансирования) на 99,3% по объемам и на 101,8 % по стоимости; по обращениям (вне подушевого финансирования) на 100,8% по объемам и на 98,5 % по стоимости; СТГ с профилактической целью (взрослые) на 97,4% по объемам и на 100,3 % по стоимости.

Соотношение оказанных и оплаченных объемов позволяет сделать вывод, что при перераспределении объемов был учтен средний процент фактического выполнения объемов и финансового обеспечения медицинской помощи по всем медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях по вышеуказанным подвидам медицинской помощи таким образом, чтобы снизить процент отказов в оплате оказанной медицинской помощи с учетом лимита установленной стоимости ТПОМС.

Таким образом, при распределении объемов медицинской помощи между медицинскими организациями предусмотренные статьей 36 Закона № 326-ФЗ и Положением о комиссии критерии были рассмотрены Комиссией комплексно. Иного заявителем не доказано. Несогласие заявителя с распределенными объемами медицинской помощи не свидетельствует о том, что решение Комиссии в спорной части не соответствует требованиям закона.

Частью 1 статьи 3 Закона 326-ФЗ установлено, что финансовое обеспечение при наступлении страхового случая осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда (часть 11 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных полномочий, осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 6 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 10 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее – БК РФ) бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся, в том числе бюджеты государственных внебюджетных фондов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов.

Бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов разрабатываются и утверждаются в форме законов субъектов Российской Федерации (статья 11 БК РФ).

В силу положений статьи 5 БК РФ закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, если иное не предусмотрено БК РФ и (или) законом (решением) о бюджете.

Статьей 12 БК РФ установлено, что финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря.

Размер бюджетных ассигнований бюджета территориального фонда на финансовое обеспечение организации ОМС на территории Архангельской области на 2023 год определен законом Архангельской области от 20.12.2022 № 654-40-ОЗ «О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов».

Основным источником финансирования является межбюджетный трансферт, получаемый из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Основным направлением расходования средств бюджета ТФОМС в отчетном году остается исполнение территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области в части средств ОМС.

Как отражено в выписке из протокола заседания Комиссии от 24.01.2024: «по оперативным данным прогноз исполнения плановой стоимости медицинской помощи у медицинских организаций за 2023 год составит 27 192,6 млн. руб. (100,6% к плановому показателю). Потребность в средствах на завершение расчетов за медицинскую помощь за 2023 год составит 1 042,0 млн. руб., в том числе за счет остатка средств субвенции 2023 года в размере 975,8 млн. руб.

Таким образом, реализация территориальной программы на 2023 год осуществляется исключительно в пределах и за счет субвенции, предоставленной из бюджета Федерального фонда.

Зявителем не принято во внимание, что вся стоимость Территориальной программы распределена между медицинскими организациями.

Между тем решения Комиссии по распределению объемов медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования не могут носить ретроспективный характер, поскольку определяют показатели на текущий год по каждому участнику.

Таким образом, при распределении объемов медицинской помощи между медицинскими организациями предусмотренные статьей 36 Закона № 326-ФЗ и Положением о комиссии критерии были рассмотрены Комиссией комплексно. Иного заявителем не доказано.

В отсутствие возможности выделения дополнительных объемов сверх установленных в территориальной программе, их перераспределение возможно только за счет сокращения для одной медицинской организации и передаче для выполнения другой.

Вместе с тем такое сокращение и перераспределение в пользу другой медицинской организации влечет за собой нарушение прав и законных интересов иных медицинских организаций, которым комиссией выделены объемы оказания медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы.

Довод заявителя о том, что вследствие нераспределения ему Комиссией объемов предоставления медицинской помощи соответствующие услуги, оказанные в этот период в сфере ОМС, остались без оплаты, также судом отклоняется, поскольку с учетом положений части 5 статьи 20 Закона № 326-ФЗ в сфере ОМС медицинские организации действуют на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, поэтому такая медицинская организация имеет право требовать оплаты не любой медицинской помощи, оказанной застрахованному по ОМС лицу, а только той, которая оказана в объеме, предусмотренном договором ОМС, заключаемым в соответствии с частью 2 статьи 39 названного Закона со страховой медицинской организацией.

Несогласие учреждения с распределенными объемами медицинской помощи не свидетельствует о том, что решение комиссии в спорной части не соответствует требованиям закона.

Подход, согласно которому была бы допустима оплата любой фактически оказанной медицинской организацией медицинской помощи, по страховым случаям, виду и условиям формально соответствующей территориальной программе, только на основании предъявленных реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, не соответствует Закону № 326-ФЗ и принятым на его основе нормативным правовым актам, решениям комиссии, договорам о финансовом обеспечении ОМС и на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Данный вывод соответствует правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 31.08.2022 № 302-ЭС22-6708.

Таким образом, судом не установлено совокупности обстоятельств, позволяющих признать решение Комиссии в оспариваемой части недействительным.

Суд также полагает, что требование к Правительству АО предъявлено необоснованно, поскольку соответчик не является субъектом принятия оспариваемого решения либо внесения в него изменений, в том числе на основании судебных актов, а также не относится к субъектам и участникам ОМС. Комиссия является уполномоченным коллегиальным органом, специально созданным в целях исполнений полномочий, возложенных на нее федеральным законодательством, в том числе по принятию обязательных решений по вопросам своей компетенции. Правительством АО в установленном законом порядке принят правовой акт об утверждении персонального состава комиссии, который заявителем не обжалуется.

Принимая во внимание изложенное, заявление учреждения удовлетворению не подлежит.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины по настоящему делу подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Отказать Частному учреждению здравоохранения «Клиническая поликлиника «РЖД-Медицина» города Архангельск» в удовлетворении заявления о признании недействительным решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Архангельской области от 24.01.2024 № 1 в части распределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи заявителю, об обязании Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Архангельской области распределить заявителю объемы предоставления и финансового обеспечения за фактически оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях в 2023 году в следующем размере: обращения (вне подушевого финансирования) объем 10 350, стоимость 22 053 351 руб. 62 коп.; посещения с профилактической целью без диспансерного наблюдения (вне подушевого финансирования) объем 6055, стоимость 2 721 077 руб. 79 коп.; СТГ с профилактической целью, взрослые объем 750, стоимость 792 269 руб. 80 коп.

Ненормативный правой акт в оспариваемой части проверен на соответствие требованиям Федерального закона от 29.10.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.

Судья

 

Л.В. Шишова