АРБИТРАЖНЫЙ СУД УРАЛЬСКОГО ОКРУГА

Ленина проспект, д. 32/27, Екатеринбург, 620075  

http://fasuo.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

№ Ф09-5689/22 

Екатеринбург

20 октября 2022 г.

 

Дело № А60-47184/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 17 октября 2022 г.

Постановление изготовлено в полном объеме  20 октября 2022 г. 

 

Арбитражный суд Уральского округа в составе:

председательствующего Васильченко Н.С.,

судей Абозновой О.В., Сирота Е.Г.,

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – общество «СК «СОГАЗ-Мед», страховая компания, ответчик) на решение Арбитражного суда Свердловской области от 30.12.2022 по делу № А60-47184/2021 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.05.2022 по тому же делу.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа.

В судебном заседании приняли участие представители:

общества «СК «СОГАЗ-Мед» – ФИО1 (доверенность от 01.04.2022 № Д-279/2022);

федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее – учреждение  «НИИ ОММ» Минздрава России, учреждение, истец) – ФИО2 (доверенность от 24.05.2022 № 53).

Учреждение  «НИИ ОММ» Минздрава России обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с исковым заявлением к обществу «СК «СОГАЗ-Мед» о взыскании задолженности в сумме 2 075 368 руб. 78 коп. по договору от 27.04.2016 № 62-339 за оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе задолженность за 2018 год в сумме 795 834 руб. 86 коп., задолженность за 2019 год в сумме 1 279 533 руб. 92 коп., а также процентов за пользование чужими средствами в общей сумме 199 431 руб. 71 руб., в том числе за период с 26.06.2019 по 22.11.2021 в сумме 107 927 руб. 16 коп., за период с 24.06.2020 по 22.11.2021 в сумме 91 504 руб. 55 коп. с последующим начислением процентов по день фактической уплаты.

На основании статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее – ТФОМС Свердловской области), Министерство здравоохранения Свердловской области (далее – Минздрав Свердловской области), Комиссия по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее – Комиссия).

Решением суда от 30.12.2021 исковые требования удовлетворены: с ответчика в пользу истца взысканы задолженность в сумме 2 075 368 руб. 78 коп.,  проценты за период с 26.06.2019 по 22.11.2021 в сумме 199 431 руб. 71 коп. с продолжением начисления на сумму основного долга с 23.11.2021 по день фактической оплаты долга, а расходы по уплате государственной пошлины, понесенные при подаче иска, в сумме 34 039 руб. 

Постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.05.2022 решение суда оставлено без изменения.

Общество «СК «СОГАЗ-Мед» обратилось с кассационной жалобой, в которой просит решение суда первой и постановление суда апелляционной инстанций отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований.

Заявитель жалобы указывает, что действующее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС) не предоставляет страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу без выделения объемов либо сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации – требовать такой оплаты от страховой медицинской организации.

Как отмечает ответчик, в рассматриваемом случае оказание медицинской помощи сверх установленных объемов не является основанием для взыскания спорной суммы с ответчика, поскольку договором это не предусмотрено. 

Общество «СК «СОГАЗ-Мед» указывает, что объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке, доказательств того, что истец направлял в адрес ответчика возражения или предложения относительно условий заключения договора, в материалы дела не представлено.

Ответчик обращает внимание суда на то, что медицинская помощь по 69 спорным случаям оказана истцом в плановом порядке, доказательств, подтверждающих, что медицинская помощь по всем случаям оказана в экстренном порядке, в материалы дела не представлено.

По мнению заявителя жалобы, судами при рассмотрении спора необоснованно не применены положения части 1 и 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС), пункта 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС), согласно которым оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии. Как отмечает ответчик, сведений об увеличении Комиссией установленных для истца объемов медицинской помощи материалы дела не содержат, изменения в приложение № 1 к договору не вносились. 

Общество «СК «СОГАЗ-Мед» ссылается на то, что истец как профессиональный участник отношений в системе обязательного медицинского страхования знал при заключении договора на оказание медицинской помощи и при получении протоколов заседаний решений комиссий об утвержденных объемах, доводимых также до медицинской организации как участника системы ОМС Комиссией, что в рамках территориальной программы ОМС имеет право требовать оплаты оказанных услуг только в отношении утвержденных объемов.

Заявитель жалобы также считает необоснованным взыскание с ответчика неустойки, судами не указано, в чем именно выразилось нарушение договорных обязательств, при условии, что оплачивать медицинскую помощь сверх установленных объемов ответчику запрещено как условиями договора, так и нормами законодательства.

В отзыве на кассационную жалобу учреждение «НИИ ОММ» Минздрава России просит оставить решение суда первой и постановление суда апелляционной инстанций без изменений, кассационную жалобу – без  удовлетворения.

Проверив в соответствии с положениями статей 284, 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в обжалуемых судебных актах, установленным по делу фактическим обстоятельствам и представленным доказательствам, суд кассационной инстанции пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения кассационной жалобы.

Как установлено судами и следует из материалов дела, между учреждением «НИИ ОММ» Минздрава России и обществом с ограниченной ответственностью СМК «УГМК – Медицина» (далее – общество СМК «УГМК – Медицина») заключен договор от 27.04.2016 № 62-339 на оказание и оплату медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования с ежегодным пролонгированием.

Общество СМК «УГМК – Медицина» 29.07.2021 реорганизовано в форме присоединения к обществу «СК «СОГАЗ-Мед».

В соответствии с пунктом 1 договора истец обязан оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь в соответствии с данной программой.

Таким образом, для истца основное обязательство заключается в оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования лицам, застрахованным у ответчика, а у ответчика основное обязательство заключается в оплате медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Во исполнение условий договора истец в течение 2018 и 2019 годов оказывал застрахованным в обществе СМК «УГМК – Медицина» лицам (гражданам) медицинские услуги в рамках соответствующей Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной Постановлением Правительства Свердловской области от 21.12.2017 № 1006-ПП.

Медицинская помощь застрахованным в обществе СМК «УГМК – Медицина» 29 пациентам, оказанная в 2018 году в условиях круглосуточного стационара (КСС) сверх установленных объемов на сумму 795 834 руб. 86 коп., истцу не оплачена до настоящего времени.

Медицинская помощь застрахованным в обществе СМК «УГМК – Медицина» 40 пациентам, оказанная в 2019 году в условиях круглосуточного стационара (КСС) сверх установленных объемов на сумму 1 279 533 руб. 92 коп., истцу не оплачена до настоящего времени.

Свои требования об увеличении объема оказанной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в 2018 и 2019 годах в целях дальнейшего возмещения истцу стоимости за пролеченных сверх установленных Территориальной программой ОМС пациентов истец направлял в Комиссию 10.06.2019 № 655-11, 05.02.2020 № 138-06, а также в ТФОМС Свердловской области и Минздрав Свердловской области, ответы на которые не поступили.

Истец 10.06.2019 направил обществу СМК «УГМК – Медицина» претензию № 656-11 об оплате медицинской помощи, оказанной в декабре 2018 года. Письмом от 25.06.2019 № 06/1206 ответчик отказался произвести оплату оказанных услуг.

Истец 28.05.2020 направил обществу СМК «УГМК – Медицина» претензию № 580-10/5 об оплате медицинской помощи, оказанной в декабре 2019 года. Письмом от 23.06.2020 № 06/803 ответчик отказался произвести оплату оказанных услуг.

Неисполнение ответчиком обязанности по оплате оказанных застрахованным лицам медицинских услуг послужило основанием для обращения учреждения в суд с настоящим исковым заявлением.

Суды первой и апелляционной инстанций, принимая во внимание  правовую позицию, изложенную в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, Обзоре судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденном Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018, пришли к выводу о наличии оснований для удовлетворения исковых требований.

Выводы судов соответствуют установленным по делу обстоятельствам и действующему законодательству.

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Частью 7 статьи 14 Закона об ОМС предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

На основании части 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статья 37 Закона об ОМС).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (статья 1 Закона об ОМС).

На основании части 1 статьи 20 Закона об ОМС медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 121, 139 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

В силу правовой позиции, изложенной в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, 20.03.2019 № 307-ЭС18-18880, в Обзоре судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденном Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации.

Кроме того, суды отметили, что согласно пункту 11 договора от 27.04.2016 № 62-339 страховая медицинская организация не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора.

Как указали суды, согласно письму Минздрава России от 21.12.2018 № 11-7/10/1-511 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020–2021 годов» при формировании программы должны учитываться фактическое (за предыдущий период) и расчетное потребление медицинской помощи.

Суды установили, что на 2018 год расчетный объем медицинской помощи с учетом мощности коечного фонда и потребности оказания медицинской помощи жителям Свердловской области в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области, произведенный истцом, составил 5910 госпитализаций в условиях круглосуточного стационара. Однако 27.12.2017 Комиссией истцу было утверждено только 5322 госпитализации, фактически истцом выполнено 5740 госпитализаций (протокол заседания Комиссии от 27.12.2017 № 12).

Фактически за 2018 год истцу оплачено 5596 случаев госпитализации, 144 случая остаются неоплаченными по настоящее время, из которых 29 случаев госпитализаций пациентов, застрахованных в обществе СМК «УГМК – Медицина» (протокол заседания Комиссии  от 30.07.2019 № 8).

На 2019 год расчетный объем медицинской помощи с учетом мощности коечного фонда и потребности оказания медицинской помощи жителям Свердловской области в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области, произведенный истцом, составил 5820 госпитализаций в условиях круглосуточного стационара. Комиссией 27.12.2018 истцу было утверждено только 5322 госпитализации, фактически истцом выполнено 5804 госпитализации (протокол заседания Комиссии от 27.12.2018 № 12).

Фактически за 2019 год истцу оплачено 5655 случаев госпитализации из 5820 случаев, 149 случаев остаются неоплаченными по настоящее время, из которых 40 случаев госпитализаций пациентов, застрахованных в обществе СМК «УГМК – Медицина» (протоколы заседания Комиссии  от 27.02.2020 № 2, от 27.03.2020 № 3, от 28.04.2020 № 4 об отклонении заявки истца на увеличение годового объема медицинской помощи).

Как указали суды, учреждение «НИИ ОММ» Минздрава России, являясь участником обязательного медицинского страхования, включено в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации вышеназванной Территориальной программы на территории Свердловской области (приложение № 4 к Территориальной программе).

Свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования медицинская организация осуществляет в соответствии с частью 5 статьи 15 Закона об ОМС в рамках заключенных соответствующих договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию со страховой медицинской организацией.

При осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения с одной стороны с соответствующим территориальным фондом ОМС, а с другой стороны с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи (статьи 38, 39 Закона об ОМС).

В соответствии с пунктом 7 раздела II Регламента мониторинга и контроля объемов медицинской помощи и финансовых средств, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области № 490-п, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области  от 31.03.2017 № 129, заявка медицинской организации на изменение установленных объемов медицинской помощи может быть как на поквартальное перераспределение объемов изменения годового плана, так и на изменение годового плана, т. е. за рамками календарного и финансового года. 

Суды установили, что заявки на корректировку годового плана на изменение объемов медицинской помощи за 2018, 2019 годы были поданы истцом своевременно – 12.11.2018, 10.12.2018, 15.01.2019 и 14.01.2020 соответственно. 

Свои требования об увеличении объема оказанной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в 2018 и 2019 годах в целях дальнейшего возмещения истцу стоимости за пролеченных сверх установленных Территориальной программой ОМС пациентов истец направлял в Комиссию 10.06.2019 № 655-11, 05.02.2020 № 138-06, а также в ТФОМС Свердловской области и Минздрав Свердловской области, ответы на которые не поступили.

Медицинская помощь пациентам, застрахованным у ответчика, имеющим направления от лечащего врача, была оказана в условиях круглосуточного стационара, по видам медицинской помощи, включенным в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденную Постановлением Правительства Свердловской области от 21.12.2017 № 1006-ПП.

Госпитализация застрахованных в обществе СМК «УГМК – Медицина» пациентов осуществлялась истцом согласно установленной в Свердловской области маршрутизации в соответствии с приказами Минздрава Свердловской области от 09.10.2017 № 1717-п «О совершенствовании маршрутизации беременных, рожениц, родильниц на территории Свердловской области», от 09.04.2018 № 532-п «Об оказании медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями на территории Свердловской области».

Экспертами истца при проведении внутренней экспертизы оказанных случаев госпитализации в рамках КСС сверх установленных объемов подтверждены факты госпитализации пациентов в рамках установленной маршрутизации при обязательном наличии направлений лечащего врача на госпитализацию в учреждение «НИИ ОММ» Минздрава России.

Кроме того, как отметили суды, на протяжении 2018, 2019 годов в соответствии с приказами Минздрава Свердловской области «Об оказании медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам в Свердловской области на период планового закрытия акушерских стационаров в 2018 году» от 06.12.2017 № 2179-п (от 29.12.2018 № 2373-п – в 2019 году) в учреждение «НИИ ОММ» Минздрава России осуществлялась госпитализация пациентов (беременных и рожениц) Свердловской области на период планового закрытия акушерских стационаров медицинских организаций Свердловской области, что также увеличило общее число госпитализаций в условиях круглосуточного стационара.

Исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации с учетом конкретных обстоятельств дела, принимая во внимание наличие показаний для госпитализации в соответствии с действующими приказами Минздрава Свердловской области (маршрутизация), направлений на госпитализацию в учреждение «НИИ ОММ» Минздрава России от лечащего врача, характер оказанной медицинской помощи, в том числе экстренную госпитализацию, наличие коечного фонда, медицинского оборудования и медперсонала на момент обращения за госпитализацией, учитывая наличие у учреждения «НИИ ОММ» Минздрава России соответствующих договоров со страховой медицинской компанией, а также законодательный запрет на отказ от оказания медпомощи застрахованным пациентам, ответственность руководителя медицинской организации за несвоевременное оказание медицинской помощи, суды первой и апелляционной инстанций пришли к выводу об обоснованности госпитализации пациентов в условиях превышения плановых объемов.

Судами учтено, что из 29 застрахованных в обществе СМК «УГМК – Медицина» пациентов, которым истцом в декабре 2018 года оказана медицинская помощь сверх установленных объемов, составляют беременные – 22 случая, гинекологические больные – 4 случая, дети в возрасте от одного месяца до трех лет – 3 случая; из 40 застрахованных в обществе СМК «УГМК – Медицина» пациентов, которым истцом в декабре 2019 года оказана медицинская помощь сверх установленных объемов, составляют беременные – 12 случаев, в том числе требующие экстренной госпитализации 3 случая, гинекологические больные – 7 случаев, дети в возрасте от одного месяца до трех лет – 21 случай.

В рассматриваемом настоящем деле за медицинской помощью обратились в том числе лица, нуждающиеся в экстренной медицинской помощи: беременные женщины, требующие экстренной госпитализации, а также младенцы от одного месяца до трех лет, что принято во внимание судами.

Как указали суды, учреждение «НИИ ОММ» Минздрава России является медицинским учреждением, оказывающим населению специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования на территории Уральского, Приволжского, Сибирского федеральных округов.

Согласно подпункту «г» пункта 28 Приказа Минздрава России от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (далее – Приказ № 572н) учреждение «НИИ ОММ» Минздрава России является медицинским учреждением третьего Б уровня, к которому относятся «акушерские стационары федеральных медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденным, разрабатывающие и тиражирующие новые методы диагностики и лечения акушерской, гинекологической и неонатальной патологии и осуществляющие мониторинг и организационно-методическое обеспечение деятельности акушерских стационаров субъектов Российской Федерации».

Учреждение «НИИ ОММ» Минздрава России является медицинским учреждением третьего Б уровня, на территории Свердловской области медицинских учреждений третьего Б уровня нет, соответственно, направить пациента в учреждение аналогичного уровня истец не мог. Медицинская помощь, оказанная истцом, не могла быть перенесена на более поздние периоды, в материалы дела представлена первичная медицинская документация, которая подтверждает, что пациентами истца являются пациенты высокой степени риска, когда состояние или заболевание пациента требует немедленного медицинского вмешательства.

В рассматриваемом случае судами учтен баланс интересов каждой из сторон спора с учетом того, что страховая организация обязана руководствоваться нормами действующего законодательства об оплате медицинской помощи в пределах объемов, предоставленных по территориальной программе ОМС, а медицинская организация имеет возможность оказывать влияние на их корректировку. Согласно статье 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Таким образом, учитывая конкретные обстоятельства дела, а также то, что в рамках настоящего дела учреждением здравоохранения документально подтвержден факт оказания медицинской помощи застрахованным пациентам за период 2018–2019 годов в условиях круглосуточного стационара сверх установленных объемов, суды первой и апелляционной инстанций обоснованно удовлетворили заявленные требования о взыскании с общества «СК «СОГАЗ-Мед» денежных средств в сумме 2 075 368 руб. 78 коп.

Судами принято во внимание, что контррасчет суммы иска, доказательства оказания медицинской организацией услуг с нарушением условий заключенного договора, что повлекло превышение объемов либо искусственного создания предпосылок для превышения объемов путем создания дополнительного потока пациентов, а также доказательства отсутствия денежных средств в нормированном страховом запасе ответчиком не представлены (статьи 9, 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации). Суды отметили, что лечение пациентов, не прикрепленных к медицинскому учреждению, не влечет автоматического признания того, что истец злоупотребляет своими правами.

Согласно пункту 3 решения ТФОМС СО от 01.03.2013 «О Положении о порядке выделения страховым медицинским организациям недостающих средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области из нормированного страхового запаса Территориального фонда» (далее – решение ТФОМС СО от 01.03.2013), недостающие средства для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС Свердловской области (далее — недостающие средства) предоставляются ТФОМС СО страховым медицинским организациям, осуществляющим деятельность в системе ОМС Свердловской области в соответствии с условиями, определенными Законом об ОМС. 

В силу пункта 4 решения ТФОМС СО от 01.03.2013 недостающие средства – это целевые средства, предоставляемые сверх установленного объёма средств на оплату медицинской помощи, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной СМО и дифференцированных подушевых нормативов. 

В соответствии с пунктом 8 решения ТФОМС СО от 01.03.2013 для получения недостающих средств СМО предоставляет в ТФОМС СО отчет об использовании целевых средств по форме, утвержденной Приказом ФФОМС от 16.08.2011 № 146 (далее - отчет об использовании целевых средств), и заявку, составленную по прилагаемой форме (приложение № 1). 

Согласно пункту 14 решения ТФОМС СО от 01.03.2013 основанием для перечисления недостающих средств на счет СМО является приказ директора ТФОМС СО. 

На основании пункта 15 решения ТФОМС СО от 01.03.2013 полученные недостающие средства направляются СМО на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (согласно представленному реестру неоплаченных счетов) в рамках Территориальной программы ОМС Свердловской области. 

Судами учтено, что свои требования об увеличении объема оказанной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в 2018 году и в 2019 году в целях дальнейшего возмещения истцу стоимости за пролеченных сверх установленных Территориальной программой ОМС пациентов истец направлял в комиссию 10.06.2019, 05.02.2020, а также в ТФОМС СО и Минздрав Свердловской области, ответы на которые не поступили. В адрес общества СМК «УГМК – Медицина» 10.06.2019, 28.05.2020 истец направлял претензии № 656-11, 580-10/5 об оплате случаев оказания медицинской помощи в декабре 2018 года и декабре 2019 года. Письмами от 25.06.2019 № 06/1206,  от 23.06.2020 № 06/803 ответчик отказался произвести оплату оказанных услуг.

При этом, как отметили суды, ответчик не запросил у истца медицинскую документацию в целях проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи, не обращался в ТФОМС СО за предоставлением недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда, не предпринял зависящих от него и регламентированных Законом об ОМС действий для обеспечения исполнения своих обязательств.

Судами принято во внимание письмо ТФОМС Свердловской области от 17.01.2022 на запрос о выделении денежных средств в целях исполнения оспариваемого судебного акта, в котором Фонд указывает на возможность оплаты медицинской помощи, оказанной в 2018–2019 годах.

Кроме того, суды признали обоснованным и удовлетворили требование истца о взыскании с ответчика процентов на основании пункта 7.1 договора за период с 26.06.2019 по 22.11.2021 в сумме 199 431 руб. 71 коп. с продолжением их начисления на сумму основного долга с 23.11.2021 по день фактической уплаты долга. Ответчик расчет процентов не оспорил, контррасчет не представил. Оснований для применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации и снижения размера процентов судами не установлено.

Суды исходили из того, что причиной неуплаты долга явилось недобросовестное, виновное поведение ответчика в части неисполнения зависящих исключительно от него, регламентированных Законом об ОМС и договором действий. Вопреки обязательному условию на проведение необходимого контроля, предусмотренного также пунктами 6, 7 статьи 38, пунктом 1 статьи 41 Закона об ОМС, пунктом 150 Правил ОМС, ответчик отказал в оплате медицинской помощи без проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Следовательно, предусмотренная ответственность за неполную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты за счет собственных средств пени обоснованно подлежала взысканию.

Судом апелляционной инстанции не приняты во внимание ссылки заявителя жалобы на определение Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569, решение Верховного Суда Российской Федерации от 24.09.2019 № АКПИ19-568, определение Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 24.12.2019 № АПЛ19-477, поскольку они не содержат иных позиций и не свидетельствуют об изменении судебной практики по рассматриваемому вопросу.

Так, указанными решениями отказано в признании недействующим пункта 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, которым предусмотрено, что медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Вместе с тем, как отметил суд, в решении не содержится указаний на то, что в случае оказания медицинской помощи медицинской организацией в установленном порядке по выданным направлениям она должна оказывать ее исключительно за счет своих средств, а не за счет средств обязательного медицинского страхования.

Довод ответчика о том, что объем предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения ее оказания является существенным условием договора, не принят судом апелляционной инстанции.

Как указал суд, в определении Верховного Суда Российской Федерации от 24.12.2019 № АПЛ19-569 содержится вывод о том, что предписание, содержащееся в разделе IX Правил ОМС, согласно которому медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией, должно оцениваться в совокупности с иными положениями этого раздела и не может быть истолковано как допускающее неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской организацией медицинской помощи ненадлежащего качества.

Ссылка ТФОМС СО на определение Верховного Суда Российской Федерации от 04.04.2022 № 301-ЭС21-24224 исследована судом кассационной инстанции.

Проанализировав определение Верховного Суда Российской Федерации, суд кассационной инстанции приходит к выводу, что в рассматриваемом деле установлены иные фактические обстоятельства, отличные от обстоятельств, изложенных в определении Верховного Суда Российской Федерации от 04.04.2022 № 301-ЭС21-24224.

Верховный Суд Российской Федерации, ссылаясь на определение Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569, согласно которому действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора, указал, что поскольку медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму не прошли формально-логический контроль в фонде и медицинская организация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, то у медицинской организации отсутствовало право на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы.

Медицинская организация также согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и не обжаловала решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС и не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации.

Однако в настоящем деле установлено, что заявки на корректировку годового плана на изменение объемов медицинской помощи за 2018, 2019 годы были поданы истцом своевременно – 12.11.2018, 10.12.2018, 15.01.2019 и 14.01.2020 соответственно. Требования об увеличении объема оказанной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в 2018 и 2019 годах в целях дальнейшего возмещения истцу стоимости за пролеченных сверх установленных Территориальной программой ОМС пациентов истец направлял в Комиссию 10.06.2019 № 655-11, 05.02.2020 № 138-06, а также в ТФОМС Свердловской области и Минздрав Свердловской области, ответы на которые не поступили.

Вопреки доводам страховой компании о том, что решения Комиссии об отказе в выделении дополнительных объемов истцом не были обжалованы, апелляционным судом принято во внимание, что Арбитражным судом Свердловской области принято решение об отказе в удовлетворении требований учреждения «НИИ ОММ» Минздрава России к Комиссии о признании недействительным протокола  от 30.07.2019 № 8. При этом в постановлении Арбитражного суда Уральского округа № Ф09-4859/20 от 28.10.2020 по делу № А60-61570/2019 суд отметил, что отказ комиссии в увеличении объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, являющийся предметом рассмотрения в настоящем споре, не лишает заявителя возможности использования иных процессуальных методов для возмещения случаев оказания медицинской помощи по круглосуточному стационару за 2018 год в связи с перевыполнением в Свердловской области установленных объемов медицинской помощи.

В настоящем деле судами установлено, что экспертами истца при проведении внутренней экспертизы оказанных случаев госпитализации в рамках круглосуточного стационара сверх установленных объемов подтверждены факты госпитализации пациентов в рамках установленной маршрутизации при обязательном наличии направлений лечащего врача на госпитализацию в учреждение «НИИ ОММ» Минздрава России. Кроме того, на протяжении 2018, 2019 годов в соответствии с приказами Минздрава Свердловской области «Об оказании медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам в Свердловской области на период планового закрытия акушерских стационаров в 2018 году» от 06.12.2017 № 2179-п (от 29.12.2018 № 2373-п – в 2019 году) в учреждение «НИИ ОММ» Минздрава России осуществлялась госпитализация пациентов (беременных и рожениц) Свердловской области на период планового закрытия акушерских стационаров медицинских организаций Свердловской области, что также увеличило общее число госпитализаций в условиях круглосуточного стационара.

Таким образом, в рассматриваемом настоящем деле за медицинской помощью обратились в том числе лица, нуждающиеся в экстренной медицинской помощи: беременные женщины, требующие экстренной госпитализации, а также младенцы от одного месяца до трех лет, что не может быть оставлено без внимания судами.

Суд кассационной инстанции считает, что суды обоснованно рассмотрели заявленные требования исходя из конкретных обстоятельств настоящего дела, учли факты обращения медицинской организации в Комиссию для перераспределения установленных объемов медицинской помощи, направления претензий о пересмотре выделенных объемов, а также характер медицинской помощи, в том числе экстренную госпитализацию, плановое закрытие акушерских стационаров медицинских организаций Свердловской области и направление для госпитализации пациентов в учреждение «НИИ ОММ» Минздрава России на основании приказов Минздрава Свердловской области «Об оказании медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам в Свердловской области на период планового закрытия акушерских стационаров в 2018 году» от 06.12.2017 № 2179-п (от 29.12.2018 № 2373-п – в 2019 году), а также отсутствие аналогичных учреждений третьего Б уровня, оказывающих специализированную помощь, и обоснованно удовлетворили заявленные требования. Оснований для отмены судебных актов суд кассационной инстанции не усматривает.

Кроме того, согласно пункту 151 Правил ОМС медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

 В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств.

При этом на основании пункта 139 Правил ОМС оплате за счет средств ОМС подлежит объем медицинской помощи, установленный на год поквартальной разбивкой и обоснованный последующей корректировкой, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, а также с учетом условий, указанных в данном пункте.

На основании вышеизложенного обязанность по обращению в комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств возложена действующим законодательством как на страховую, так и на медицинскую организацию. Вместе с тем страховая организация после получения официальной претензии не запросила у истца медицинскую документацию.

Принимая во внимание указанные выше конкретные обстоятельства по делу, суд кассационной инстанции пришел к выводу, что доводы ответчика, изложенные в кассационной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судами при рассмотрении дела и влияли на обоснованность и законность судебных актов, в связи с чем не могут служить основанием для отмены обжалуемых судебных актов. 

Пределы рассмотрения дела в суде кассационной инстанции ограничены проверкой правильности применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствия выводов о применении нормы права установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам (части 1, 3 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Суд кассационной инстанции считает, что все обстоятельства, имеющие существенное значение для дела, судами установлены, все доказательства исследованы и оценены в соответствии с требованиями статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Из полномочий суда кассационной инстанции исключены действия по установлению обстоятельств, которые не были установлены в решении или постановлении либо были отвергнуты судами, по предрешению вопросов достоверности или недостоверности доказательств, преимущества одних доказательств перед другими, а также по переоценке доказательств, которым уже была дана оценка судами первой и апелляционной инстанций (статьи 286, 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, пункт 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 30.06.2020 № 13 «О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде кассационной инстанции»).

Обжалуемые судебные акты соответствуют нормам материального права, а содержащиеся в них выводы – установленным  по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу положений статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловными основаниями для отмены судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

С учетом изложенного обжалуемые судебные акты подлежат оставлению без изменения, кассационная жалоба – без удовлетворения.

Руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд  

 

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Свердловской области от 30.12.2022 по делу    № А60-47184/2021 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.05.2022 по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу акционерного общества  «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.  

 

Председательствующий                                               Н.С. Васильченко 

 

Судьи                                                                            О.В. Абознова

 

                                                                                             Е.Г. Сирота