АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ МАРИЙ ЭЛ

424002, Республика Марий Эл, г. Йошкар-Ола, Ленинский проспект 40

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

арбитражного суда первой инстанции

«

Дело № А38-1000/2020

г. Йошкар-Ола

31» марта 2021 года

Резолютивная часть решения объявлена «26» марта 2021 года

Полный текст решения изготовлен «31» марта 2021 года

Арбитражный суд Республики Марий Эл 

в лице судьи Коновалова И.М.

при ведении протокола и аудиозаписи судебного заседания

помощником судьи Костюниной Г.В.

рассмотрел в открытом судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью Медицинского центра «Умный доктор» 

(ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к ответчику Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл

о признании решения незаконным

третьи лица Министерство здравоохранения Республики Марий Эл, акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД»

с участием представителей:

от заявителя – ФИО1 директор (до перерыва),

от ответчика – ФИО2 по доверенности, ФИО3 по доверенности,

от третьего лица, Министерства здравоохранения Республики Марий Эл, – ФИО4 по доверенности,

от третьего лица, АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД», – ФИО5 по доверенности

УСТАНОВИЛ:

Заявитель, общество с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Умный доктор», обратился в Арбитражный суд Республики Марий Эл с заявлением о признании решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл от 17.12.2019, оформленного приказом № 377 «О результатах рассмотрения претензий ООО «МЦ «Умный доктор» от 06.11.2019 к результатам медико-экономической экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией Марийский филиал ООО «ВТБ МС» незаконным и не соответствующим требованиям пункта 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, пунктам 14, 21, 24 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, статьям 20, 36-38, 35, 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пункту 21 статьи 2, статье 80 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В заявлении, дополнениях к нему и в судебном заседании изложены доводы о незаконности решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл. Ответчиком в ходе проведения повторной медико-экономической экспертизы оставлены без изменения меры, примененные страховой медицинской организацией, подтверждено наличие кода дефекта 4.6 – несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов в части номера медицинской карты стационарного больного и медицинской организации, направившей на госпитализацию в медицинскую организацию.

По мнению заявителя, ТФОМС Республики Марий Эл подменяет понятие реестр счетов сведениями об оказанной медицинской помощи. Общество настаивало на признании реестром счетов документа, выполненного на бумажном носителе по правилам пункта 126 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила ОМС), действующего в спорный период и содержащего исчерпывающий перечень сведений, включенных в реестр счетов. В соответствии с пунктом 126 Правил ОМС в реестре счетов отсутствует информация о номере медицинской карты стационарного больного и медицинской организации, направившей на госпитализацию.

Возражая против применения к возникшим правоотношениям совместных писем Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования, писем Федерального фонда обязательного медицинского страхования, общество указало, что они не являются нормативными правовыми актами.

Заявитель настаивал на том, что ТФОМС Республики Марий Эл проведена проверка реестра счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования, что является предметом медико-экономического контроля, а не медико-экономической экспертизы. Целями медико-экономической экспертизы и повторной реэкспертизы выступают выявление фактов не оказания медицинской помощи, нарушения фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов предъявленных к оплате медицинских услуг. Однако такие нарушения ни страховой медицинской организацией, ни Территориальным фондом не были выявлены. Тем самым, по мнению заявителя, ответчиком нарушены цели проведения повторной медико-экономической экспертизы.

Более того, выявленные нарушения исходя из позиции, изложенной в письме ФФОМС от 25.05.2016 № 3539/30/2169 «Об организации контроля», не являются существенными. Ни страховой медицинской организацией, ни Территориальным фондом не предъявлялись претензии относительно факта оказания медицинских услуг. Выявленные ошибки являются формальными, связанными с недостатками формирования документов. Такие нарушения могли быть устранены заявителем на стадии проведения медико-экономического контроля, при их своевременном выявлении. Ответчик на этой стадии обладает полномочиями по истребованию документации в подтверждение представленных сведений. Однако он уклонился от совершения указанных действий.

Кроме того, ООО МЦ «Умный доктор» указано, что применение кода дефекта 4.2 не соответствует целям медико-экономической экспертизы (т. 1, л.д. 6-10, 121-125, т. 2, л.д. 68-70, т. 5, л.д. 96-98, т. 8, л.д. 11).

В судебном заседании до перерыва, заявитель дополнительно сообщил, что им не подавалась претензия по случаю лечения по полису ОМС № 1248640870000018, в отношении которого применено код дефекта 4.1. В рамках настоящего дела им оспариваются лишь 33 случая оказания медицинской помощи, к которым применен код дефекта 4.6 и 2 случая с кодом дефекта 4.2 (протокол и аудиозапись судебного заседания от 26.03.2021).

Ответчик в отзыве на заявление, в дополнениях к нему и в судебном заседании требования не признал, указывая на законность оспариваемого решения. В ходе повторной медико-экономической экспертизы Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл выявлены несоответствия данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

По мнению Территориального фонда, реестр счетов представляет собой электронный документ по форме таблицы Д1 Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79 (далее – Общие принципы). Реестр счетов, предусмотренный Правилами ОМС, содержит минимальный перечень граф, не позволяющих проводить медико-экономическую экспертизу, определять стоимость случая лечения.

Кроме того, перечень сведений, предусмотренный пунктом 126 Правил ОМС не является исчерпывающим. Реестр счетов должен содержать как сведения, предусмотренные пунктом 126 Правил ОМС, так и таблицей Д1 Общих принципов. В обоснование позиции по спору ответчик сослался на совместные письма Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования, письма Федерального фонда обязательного медицинского страхования, принятые в целях единообразного применения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), а также таблицы 11 и 24 Общих принципов.

На стадии проведения медико-экономического контроля уполномоченное лицо не вправе проводить проверку первичной медицинской документации, запрашивать дополнительные документы для проведения контрольных мероприятий.

По мнению ТФОМС Республики Марий Эл позиция, изложенная в письме ФФОМС от 25.05.2016 № 3539/30/2169 «Об организации контроля», не подлежит применению к возникшим правоотношениям, поскольку принята до появления специального кода дефекта 4.6.2 «включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту» (т. 2, л.д. 24-40, т. 5, л.д. 104-127, т. 7, л.д. 63-83, т. 8, л.д. 1-5, 26-35, 43-35, протокол и аудиозапись судебного заседания от 26.03.2021).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Министерство здравоохранения Республики Марий Эл. 

Министерство здравоохранения Республики Марий Эл в отзыве на заявление и в судебном заседании поддержало позицию ответчика (т. 7, л.д. 20-23, протокол и аудиозапись судебного заседания от 26.03.2021).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД». Так, 26.03.2020 в ЕГРЮЛ внесена запись о прекращении ООО ВТБ МС деятельности путем реорганизации в форме присоединения к АО Страховая компания «СОГАЗ-МЕД».

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в отзыве на заявление, в дополнениях к нему и в судебном заседании поддержало доводы, изложенные Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл (т. 7, л.д. 93-110, протокол и аудиозапись судебного заседания от 26.03.2021).

Рассмотрев материалы дела, исследовав доказательства, выслушав объяснения сторон и третьих лиц, арбитражный суд считает необходимым частично удовлетворить заявление по следующим правовым и процессуальным основаниям.

Из материалов дела следует, что между обществом с ограниченной ответственностью Медицинским центром «Умный доктор» и обществом с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование 29.12.2018 заключен договор № 39/46-12-00.88 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (т. 7, л.д. 111-123). Общество обязалось с 01.01.2019 оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. В рамках указанного договора и территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Марий Эл заявитель оказывал застрахованным лицам медицинскую помощь по профилю «травматология и ортопедия».

Пунктом 4.1 договора на страховую медицинскую организацию возложена обязанность по оплате медицинской помощи, оказанной обществом. В соответствии с приложением № 1 к договору медицинская помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в условиях дневного стационара на 2019 год составляет 50 случаев лечения, стоимость объемов медицинской помощи в 1 квартале 2019 года – 138 716 рублей 16 копеек.

Решением Арбитражного суда Республики Марий Эл от 03.06.2019 по делу № А38-2137/2019, оставленным без изменения постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 16.10.2019, отказано в удовлетворении заявления ООО МЦ «Умный доктор» о признании незаконным решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Марий Эл от 29.12.2018 (протокол № 14) в части выделения для общества на 2019 год объемов по оказанию медицинской помощи в условиях дневного стационара в количестве 100 случаев (заключены договоры на 50 случаев с акционерном обществом «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД», еще 50 случаев – с обществом с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование).

По утверждению заявителя, медицинской организацией в 1 квартале 2019 года оказаны медицинские услуги по договору № 39/46-12-00.88 от 29.12.2018 на сумму 505 368 рублей 76 копеек (реестры счетов № 6-ОБ/12 002, № 9-ОБ/12 002, № 18-ОБ/12 002 (т. 8, л.д. 87-89). Между тем страховой медицинской организацией реестры счетов не приняты к оплате из-за превышения обществом объемов медицинских услуг.

По исковому заявлению ООО МЦ «Умный доктор» о взыскании со страховой медицинской организации задолженности по оплате оказанной медицинской помощи застрахованным лицам за период с 01.01.2019 по 31.03.2019 в соответствии с программой обязательного медицинского страхования возбуждено производство по делу № А38-4897/2019.

Определением от 15.08.2019 по делу № А38-4897/2019 обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование предложено представить результаты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оказанной обществом в спорный период.

На основании распоряжения Марийским филиалом ООО ВТБ МС проведена медико-экономическая экспертиза по 36 экспертным (страховым) случаям лечения в дневном стационаре, отклоненным от оплаты в связи с превышением распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Марий Эл.

По результатам первичной медико-экономической экспертизы страховой медицинской организацией выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией в 33 страховых случаях с кодом нарушения 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов», в 2 случаях с кодом дефекта 4.2 «Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи», в 1 случае с кодом дефекта 4.1 «Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин». По результатам медико-экономической экспертизы составлены акты от 15.10.2019 (т. 1, л.д. 16, 17-54).

Обществом направлены в страховую медицинскую организацию протоколы разногласий.

Письмом от 18.11.2019 ООО ВТБ МС согласилось с частью возражений ООО МЦ «Умный доктор», 1 случай оказания медицинской помощи признан бездефектным (полис пациента 1250010828000020, код дефекта 4.2) (т. 1, л.д. 92-93).  На основании претензий ООО МЦ «Умный доктор» по 35 случаям оказания медицинской помощи (т. 8, л.д. 46-86) Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл организовано проведение повторной медико-экономической экспертизы, директором территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл издан приказ от 08.11.2019 № 339 «О проведении повторной экспертизы» (т. 8, л.д. 36). По случаю оказания медицинской помощи по полису ОМС № 1248640870000018 реэкспертиза не проводилась, претензия обществом по нему не подавалась (протокол и аудиозапись судебного заседания от 26.03.2021, т. 8, л.д. 43-45).

ТФОМС Республики Марий Эл проведена реэкспертиза, в ходе которой признаны не подлежащими удовлетворению претензии общества по 35 случаям лечения в дневном стационаре: им подтверждены нарушения в 34 случаях (33 нарушения с кодом дефекта 4.6 и одно нарушение с кодом дефекта 4.2), 1 нарушение с кодом дефекта 4.2 признано бездефектным, о чем составлен акт повторной медико-экономической экспертизы от 06.12.2019 № 54-М (т. 1, л.д. 94-98). 

Повторная медико-экономическая экспертиза оформлена решением в виде приказа от 17.12.2019 № 377 «О результатах рассмотрения претензий ООО «МЦ «Умный доктор» от 06.11.2019 к результатам медико-экономической экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией Марийский филиал ООО «ВТБ МС» (т. 1, л.д. 126-127). 

Не согласившись с вынесенным решением, медицинская организация обратилась в арбитражный суд с заявлением о признании его незаконным.

Законность и обоснованность оспариваемого решения проверена арбитражным судом по правилам статей 197-201 АПК РФ. 

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ общество вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании незаконным решения организации, наделенной федеральным законом отдельными публичными полномочиями, если полагает, что оспариваемое решение не соответствует закону или иному нормативному правовому акту и нарушает его права в сфере предпринимательской деятельности, незаконно возлагает на него какие-либо обязанности, создает иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Предмет судебной проверки и оценки представленных сторонами доказательств определен частью 4 статьи 200 АПК РФ, согласно которой при рассмотрении дел об оспаривании решений организаций, наделенных федеральным законом отдельными публичными полномочиями, арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого решения или его отдельных положений и устанавливает его соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемое решение, а также устанавливает, нарушает ли оспариваемое решение права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. Обязанность доказывания соответствия оспариваемого решения закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого решения, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого решения, возлагается на орган или лицо, которые приняли решение.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) – это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Медицинская организация является участником ОМС (часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ), осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ, в редакции, действующей на день оказания медицинских услуг).

В соответствии со статьей 4 Закона № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления ОМС является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

Статьей 39 Закона № 326-ФЗ установлены требования к договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемым между страховыми и медицинскими организациями, а также к сторонам таких договоров.

Согласно части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, в редакции, действующей на день оказания медицинских услуг, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами ОМС.

В соответствии с частью 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу пункта 127 Правил ОМС, действующего на день оказания медицинских услуг, с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда от 1 декабря 2010 года № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок организации и проведения контроля).

К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (пункт 3 Порядка организации и проведения контроля).

Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 утвержден новый Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Согласно пункту 3 нового Порядка, вступившего в силу 29.06.2019, к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Медико-экономический контроль – установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ). МЭЭ проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС (части 3 и 5 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Тем самым, проведенная ответчиком реэкспертиза соответствует целям ее проведения. Доводы общества об обратном признаются арбитражным судом ошибочными.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9 стати 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 128 Правил ОМС, действующему на день оказания медицинских услуг, при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, МЭЭ, ЭКМП, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В силу статьи 42 Закона № 326-ФЗ, действующей на день подачи претензий, медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

Согласно пункту 55 Порядка организации и проведения контроля о результатах решения спорных и конфликтных вопросов, о нарушениях в организации и проведении контроля, в оказании медицинской помощи в медицинской организации комиссия информирует заинтересованные стороны и орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения.

При этом, законодательством об обязательном медицинском страховании (ни пунктом 55 Порядка организации и проведения контроля, ни пунктом 75 нового Порядка, ни статьей 42 Закона № 326-ФЗ) не установлены сроки направления заинтересованной стороне копии решения территориального фонда.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Из материалов дела следует, что страховой медицинской организацией проведена медико-экономическая экспертиза оказанной ООО МЦ «Умный доктор» медицинской помощи, в рамках которой выявлено несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов в 33 случаях по коду дефекта 4.6: несоответствие номера медицинской карты стационарного больного и сведений о медицинской организации, направившей на госпитализацию, данным реестра счетов, сроки лечения в дневном стационаре не соответствуют реестру счетов (полис ОМС № 1258730886000123, акт медико-экономической экспертизы № 8/2/46-12-00.65 – ТМЭ от 15.10.2019, МКСБ № 56 (т. 1, л.д. 24, т. 4, л.д. 55-64).

Кроме того, страховой медицинской организацией установлено отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и «провести» оценку качества оказанной медицинской помощи в 2 случаях оказания медицинской помощи по полисам ОМС № 1250010828000020, 1253310844000112 по коду дефекта 4.2, а также непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин, по 1 случаю по коду дефекта 4.1 (полис ОМС № 1248640870000018).

Медицинской организации было направлено 35 претензий в территориальный фонд, ею оспаривалось 33 случая с кодом дефекта 4.6 и 2 случая с кодом дефекта 4.2. Случай оказания медицинской помощи, к которому применено нарушение 4.1, обществом не оспаривался.

ТФОМС Республики Марий Эл в ходе реэкспертизы подтверждено наличие нарушений по 33 случаям с кодом дефекта 4.6 и по 1 случаю с кодом дефекта 4.2 (полис ОМС 1253310844000112), 1 случай с кодом дефекта 4.2 признан бездефектным (полис ОМС № 1250010828000020).

Заявитель, оспаривая решение ответчика, настаивает на том, что в ходе проведения медико-экономической экспертизы и реэкспретизы производилась проверка соответствия первичной медицинской документации сведениям об оказанной медицинской помощи, а не реестрам счетов (в части применения кода дефекта 4.6). Тем самым, разногласия сторон сводятся к определению документа, понимаемого законодательством об обязательном медицинском страховании под реестром счетов: по мнению заявителя – это документ, оформленный по правилам пункта 126 Правил ОМС на бумажном носителе, по мнению ответчика – электронный файл со сведениями об оказанной медицинской помощи (таблица Д1 Общих принципов).

Согласно пункту 126 Правил ОМС, действующему на момент оказания услуг и оформления реестров счетов, медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию:

1) заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода авансирования и суммы;

2) счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов.

Реестр счетов должен содержать следующие сведения: 

1) наименование медицинской организации;

2) ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ;

3) период, за который выставлен счет;

4) номер позиции реестра;

5) сведения о застрахованном лице: фамилия, имя, отчество (при наличии);

пол; дата и место рождения; данные документа, удостоверяющего личность; номер полиса; 

6) сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи: вид оказанной медицинской помощи (код); диагноз в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10); дату начала и дату окончания лечения; объемы оказанной медицинской помощи; профиль оказанной медицинской помощи (код); специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код); тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу; стоимость оказанной медицинской помощи; результат обращения за медицинской помощью (код).

При оплате амбулаторной медицинской помощи на основе подушевого финансового обеспечения в реестр счетов могут включаться дополнительные сведения в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, применяемыми в субъекте Российской Федерации.

При оказании медицинской помощи лицу, не предъявившему полис в случаях, предусмотренных Федеральным законом, медицинская организация направляет ходатайство в территориальный фонд для идентификации лица в регистре застрахованных лиц по обязательному медицинскому страхованию. После идентификации застрахованного лица сведения об оказанной медицинской помощи включаются в счет на оплату медицинской помощи.

При этом, до 30.07.2016 в реестр счетов включался СНИЛС (для иностранных граждан и лиц без гражданства - при наличии) (Приказ Минздрава России от 28.06.2016 № 423н). Тем самым, Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации до 28.06.2016 корректировался перечень сведений, вводящихся в реестр счетов, тогда как в соответствии с Общими принципами приложение Д действовало с 07.04.2011.

Приложением 12 к Методическим указаниям по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным Председателем Федерального фонда обязательного медицинского страхования 30.12.2011 (письмо ФФОМС от 30.12.2011 № 9161/30-1/и) (далее – Методические указания), предусмотрен образец реестра счетов.

Согласно пункту 12 Методических указаний реестр счетов на оплату медицинской помощи формируется медицинской организацией ежемесячно, представляется в страховую медицинскую организацию (филиал) в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, и является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в отчетном месяце. 

В реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации.

Реестр счетов подписывается руководителем и главным бухгалтером медицинской организации с расшифровкой подписей, с указанием даты подписания. Подписи скрепляются печатью организации.

Тем самым, из системного толкования пункта 126 Правил ОМС и Методических указаний усматривается, что под реестром счетов понимается документ, выполненный на бумажном носителе и содержащий сведения, распределенные по 19 графам. В нем отсутствует информация о медицинской организации, направившей на госпитализацию, номере медицинской карты стационарного больного, так же как и в реестрах счетов, представленных медицинской организацией (т. 8, л.д. 87-89).

Перечень сведений, подлежащих отражению в реестре счетов, является исчерпывающим, что следует из буквального толкования пункта 126 Правил ОМС.

Кроме того, данные, отраженные в реестре счетов, позволяют достичь цели медико-экономической экспертизы, установить фактически сроки оказания медицинской помощи и объем предъявленных к оплате медицинских услуг.

Согласно части 8 статьи 33 Закона № 236-ФЗ Федеральный фонд обязательного медицинского страхования вправе обрабатывать данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Под персонифицированным учетом в сфере обязательного медицинского страхования понимается организация и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице в целях реализации прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования (статья 43 Закона об № 236-ФЗ).

Целями персонифицированного учета являются:

1) создание условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи надлежащего качества и в соответствующем объеме в рамках программ обязательного медицинского страхования;

2) создание условий для осуществления контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования;

3) определение потребности в объемах медицинской помощи в целях разработки программ обязательного медицинского страхования.

Приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79 в целях установления единых требований и правил информационного взаимодействия, применяемых участниками и субъектами обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации, утверждены Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования.

Согласно таблице 7 подсистема ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, включается в перечень обязательных подсистем информационной системы территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Информационное взаимодействие при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, осуществляется, в том числе, посредством направления медицинской организацией сведений об оказанной медицинской помощи в территориальный фонд ОМС в соответствие с приложением Д.

В таблице Д1 Общих принципов приведена структура файла, передаваемого при информационном взаимодействии, в который входит несколько разделов: корневой элемент (сведения о медпомощи), заголовок файла, счет, записи, сведения о пациенте, сведения о законченном случае, сведения о случае, сведения о КСГ/КПГ, коэффициенты сложности лечения пациента, сведения об услуге, сведения о санкциях. Вмененные заявителю нарушения в виде несоответствия сведений о медицинской организации, направившей на госпитализацию, содержатся в разделе «сведения о законченном случае», номер медицинской карты стационарного больного – «сведения о случае», но не в разделе «счет».

При этом, файл со сведениями, о котором идет речь в Общих принципах, не является реестром счетов, о котором идет речь в пункте 126 Правил ОМС. Файл со сведениями об оказанной медицинской помощи не соответствует форме, предусмотренной Методическими указаниями, является значительно расширенным. Кроме того, правила информационного взаимодействия (таблица Д1) установлены с 07.04.2011, последние изменения в перечень сведений, включенных в реестр счетов, внесены 28.06.2016.

В рассматриваемом случае страховой медицинской организацией и территориальным фондом обязательного медицинского страхования выявлены несоответствия данных первичной медицинской документации данным информационного взаимодействия при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи, а не реестрам счетов. По мнению заявителя, Территориальным фондом и страховой организацией фактически осуществлен медико-экономический контроль, целью которого выступает проверка реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования (пункт 9 Порядка организации и проведения контроля).

Положения Закона № 326-ФЗ не предусматривают отказ в оплате медицинских услуг, оказанных в рамках ОМС в связи с нарушением порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета.

Законодательство об обязательном медицинском страховании гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате, а отсутствие направления другой медицинской организации (не соответствие сведений о медицинской организации) не может являться причиной отказа в оплате медицинских услуг и не может являться нарушением.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется с учетом реестров счетов в соответствии с пунктом 127 Правил ОМС. Проверяется информация, которая содержится в реестре счетов, а не в системе информационного обмена.

Реестры счетов заполнены заявителем корректно, доказательств обратного участниками спора не представлено, поскольку иных замечаний ни в актах экспертизы страховой медицинской организации, ни в акте реэкспертизы не приведено, а ответчик оставил без изменения примененные к заявителю меры с кодом дефекта 4.6 «несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов», а не некорректное заполнение файла информационного обмена.

Форма реестра счетов, утвержденная Методическими указаниями, не содержит графы, в которых могла бы отражаться информация об учреждениях, выдавших направления, о номере медицинской карты стационарного больного. Включение в реестр счетов данной информации не предусмотрено и пунктом 126 Правил ОМС. Обязанность представления ответчику информации о направлении или об учреждении, выдавшем направление, не предусмотрена также ни договором, ни Территориальной программой.

Таким образом, исходя из буквального толкования части 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пунктов 14, 16 Порядка организации и проведения контроля, предметом медико-экономический экспертизы не является установление наличия/отсутствия информации о направлении или об учреждении, выдавшем направление, о номере медицинской карты стационарного больного.

Страхования медицинская организация и территориальный фонд ОМС в отзывах на заявление и в судебных заседаниях неоднократно указывали на проверку данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, содержащихся в электронном документе. Тем самым, арбитражным судом установлено, что ответчиком не проводилась реэкспертиза о соответствии данных МКСБ данным, содержащимся в реестре счетов, выполненным по правилам пункта 126 Правил ОМС. Указанные обстоятельства влекут незаконность оспариваемого решения в части применения кода дефекта 4.6 к 33 случаям оказания медицинской помощи.

Кроме того, заявителем обоснованно указано на применение к спорным правоотношениям позиции, изложенной в письме ФФОМС от 25.05.2016 № 3539/30/2169 «Об организации контроля».

Письмом предусмотрено, что пункт 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) применяется только в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов.

При этом, доказательств того, что ООО МЦ «Умный доктор» не были оказаны медицинские услуги в указанные в МКСБ № 56 (т. 4, л.д. 55-64) и акте МЭЭ № 8/2/46-12-00.65 – ТМЭ от 15.10.2019 (т. 1, л.д. 24) (полис ОМС № 1258730886000123, нарушение: сроки лечения в дневном стационаре не соответствуют реестру счетов (т. 1, л.д. 23) сроки, и в первичной медицинской документации отсутствует информация об оказании данных услуг, участниками спора не представлено (статьи 9, 65 АПК РФ). Обществом допущены нарушения в результате ненадлежащего ведения учетно-отчетной документации, то есть в процессе хозяйственной (экономической), а не медицинской деятельности. Из содержания представленных актов медико-экономической экспертизы следует, что фактически выявленные нарушения являются формальными, связанными с ошибками, допущенными при оформлении реестра счетов.

Иные заявленные доводы участников спора противоречат законодательству об ОМС и не подтверждены документальными доказательствами.

Тем самым, ответчиком ошибочно признаны не подлежащими удовлетворению претензии общества по 33 страховым случаям в части применения кода дефекта 4.6 и оставлены без изменения меры, примененные СМО к медицинской организации по этим случаям лечения.

Арбитражным судом отдельно оценены доводы заявителя о признании незаконным решения в части признания не подлежащими удовлетворению претензий медицинской организации к результатам медико-экономической экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией, Марийским филиалом ООО «ВТБ МС», от 06.11.2019 по 2 страховым случаям, по полисам ОМС № 1253310844000112 и № 1250010828000020.

Актом МЭЭ № 6/2/46-12-00.65 – ТМЭ от 15.10.2019 страховой медицинской организацией выявлены нарушения с кодом дефекта 4.2 «отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи» (т. 1, л.д. 22).

Так, в нарушение подпункта «а» пункта 2.2 Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н (далее – Критерии), медицинской организацией не заполнен пункт 7 МКСБ № 45. Кроме того, в МКСБ отсутствует описание хирургического лечения (ревизия раны 18.01.2019). В нарушение подпунктов «з» и «к» пункта 2.2 Критериев осмотр заведующим отделением проведен позже 48 часов с момента поступления, обоснование клинического диагноза, подписанного заведующим отделением позже 72 часов. Также обществом нарушены положения подпункта «с» пункта 2.2 Критериев, пункта 2.7 Инструкции по упорядочению рентгенологических исследований и снижению облучения пациентов, утвержденной приказом Министерства здравоохранения СССР от 29.03.1990 № 129, пункта 7.6 СанПиНа 2.6.1.1192-03 «Ионизирующее излучение, радиационная безопасность. Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований. Санитарные правила и нормативы»: в выписке не указана Ro-нагрузка, полученная пациентом при проведении рентгенографии пястных костей правой кисти в 2 проекциях 18.01.2019 (т. 4, л.д. 85-91). Страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС обоснованно установлено наличие выявленных нарушений.

При этом, случай оказания медицинской помощи по полису ОМС № 1250010828000020 (акт МЭЭ № 81/2/46-12-00.65 – ТМЭ от 15.10.2019, т. 1, л.д. 17, МКСБ № 34, т. 130-138) ответчиком, также как и третьим лицом, признан бездефектным (т. 1, л.д. 92-93, 95).

Тем самым, арбитражный суд отказывает заявителю в удовлетворении требований о признании незаконными пункта 1 решения в части признания не подлежащими удовлетворению претензий медицинской организации к результатам медико-экономической экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией, Марийским филиалом ООО «ВТБ МС», от 06.11.2019 по 2 страховым случаям, по полисам ОМС № 1253310844000112 и № 1250010828000020, а также пунктов 2.1, 3, 4 и 5 решения.

Исследованные арбитражным судом по правилам статьи 71 и 162 АПК РФ доказательства позволяют заключить, что решение некоммерческой организации, наделенной федеральным законом отдельными публичными полномочиями, в остальной части противоречит законодательству и нарушает существенным образом права заявителя.

Арбитражный суд приходит к итоговому выводу о незаконности пункта 1 решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл от 17.12.2019, оформленного приказом № 377 «О результатах рассмотрения претензий ООО «МЦ «Умный доктор» от 06.11.2019 к результатам медико-экономической экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией Марийский филиал ООО «ВТБ МС», в части признания не подлежащими удовлетворению претензий медицинской организации к результатам медико-экономической экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией, Марийским филиалом ООО «ВТБ МС», от 06.11.2019 по 33 страховым случаям в части применения кода дефекта 4.6, по полисам ОМС № 1256020821000137, 1252740874000130, 1257040891000162, 1250340824000108, 1249440878000113, 1252040869000165, 254040879000120, 1258730886000123, 1256640894000027, 1250240892000164, 1257610873000016, 1252730870000200, 1256730872000022, 1274750892000065, 1250040871000080, 1249700818000071, 1277250896000036, 1255610844000014, 1271750874000045, 1257510836000139, 1252630896000012, 1258930897000324, 1254330818000012, 145347267, 1248420821000163, 1275250875000017, 1272940888000102, 1255710839000019, 1274950897000108, 1250040872000238, 1248440870000112, 1277450896000024, 1254720896000175, нарушении им прав заявителя в сфере экономической деятельности.

При распределении судебных расходов, связанных с уплатой государственной пошлины, арбитражный суд применяет специальные правила статьи 110 АПК РФ, согласно которым судебные расходы, понесенные лицом, участвующим в деле, в пользу которого принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

В пункте 23 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 11.07.2014 № 46 «О применении законодательства о государственной пошлине при рассмотрении дел в арбитражных судах» разъяснено, что при частичном удовлетворении требования неимущественного характера, в том числе имеющего денежную оценку, расходы по уплате государственной пошлины в полном объеме взыскиваются с противоположной стороны по делу.

В связи с частичным удовлетворением требований ООО МЦ «Умный доктор» понесенные им расходы взыскиваются арбитражным судом с ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 201 АПК РФ, арбитражный суд 

РЕШИЛ:

1. Отказать в удовлетворении заявления общества с ограниченной ответственностью Медицинского центра «Умный доктор» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о признании незаконными пункта 1 решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл от 17.12.2019, оформленного приказом № 377 «О результатах рассмотрения претензий ООО «МЦ «Умный доктор» от 06.11.2019 к результатам медико-экономической экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией Марийский филиал ООО «ВТБ МС», в части признания не подлежащими удовлетворению претензий медицинской организации к результатам медико-экономической экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией, Марийским филиалом ООО «ВТБ МС», от 06.11.2019 по 2 страховым случаям, по полисам ОМС № 1253310844000112 и № 1250010828000020, а также пунктов 2.1, 3, 4 и 5 решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл от 17.12.2019, оформленного приказом № 377 «О результатах рассмотрения претензий ООО «МЦ «Умный доктор» от 06.11.2019 к результатам медико-экономической экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией Марийский филиал ООО «ВТБ МС».

2. Признать незаконным пункт 1 решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл от 17.12.2019, оформленного приказом № 377 «О результатах рассмотрения претензий ООО «МЦ «Умный доктор» от 06.11.2019 к результатам медико-экономической экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией Марийский филиал ООО «ВТБ МС», в части признания не подлежащими удовлетворению претензий медицинской организации к результатам медико-экономической экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией, Марийским филиалом ООО «ВТБ МС», от 06.11.2019 по 33 страховым случаям в части применения кода дефекта 4.6, по полисам ОМС № 1256020821000137, 1252740874000130, 1257040891000162, 1250340824000108, 1249440878000113, 1252040869000165, 254040879000120, 1258730886000123, 1256640894000027, 1250240892000164, 1257610873000016, 1252730870000200, 1256730872000022, 1274750892000065, 1250040871000080, 1249700818000071, 1277250896000036, 1255610844000014, 1271750874000045, 1257510836000139, 1252630896000012, 1258930897000324, 1254330818000012, 145347267, 1248420821000163, 1275250875000017, 1272940888000102, 1255710839000019, 1274950897000108, 1250040872000238, 1248440870000112, 1277450896000024, 1254720896000175.

3. Признать незаконным пункт 2.2 решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл от 17.12.2019, оформленного приказом № 377 «О результатах рассмотрения претензий ООО «МЦ «Умный доктор» от 06.11.2019 к результатам медико-экономической экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией Марийский филиал ООО «ВТБ МС».

4. Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл в доход общества с ограниченной ответственностью Медицинского центра «Умный доктор» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) расходы по уплате государственной пошлины в размере 3 000 рублей.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Республики Марий Эл.

Судья И.М. Коновалов