АРБИТРАЖНЫЙ   СУД   РЕСПУБЛИКИ   ХАКАСИЯ

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А74-5609/2022

9 декабря 2022 года

г. Абакан

 

Резолютивная часть решения объявлена 6 декабря 2022 года.  

Полный текст решения изготовлен 9 декабря 2022 года.

Арбитражный суд Республики Хакасия в составе судьи И.А. Курочкиной,

при ведении протокола судебного заседания секретарём судебного заседания ФИО1, рассмотрел в открытом судебном заседании посредством системы веб-конференции дело               по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о признании недействительным акта комплексной проверки от 29.03.2022 №7 в части.

В судебном заседании принимали участие представители:

заявителя – ФИО2 (онлайн) на основании доверенности от 09.08.2022 № 243/22, диплома; директор филиала ФИО3 на основании доверенности от 31.12.2021  № 1/22; ФИО4 на основании доверенности от 31.12.2021 № 43/22, диплома;

ответчика – ФИО5 на основании доверенности от 16.12.2021, диплома;                ФИО6 на основании доверенности от 12.10.2022 (без диплома).

Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М»  (далее – общество, страховая компания) обратилось в арбитражный суд с заявлением                      к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (далее – фонд, ТФОМС) о признании недействительным акта комплексной проверки                     от 29.03.2022 №7 в части требования о перечислении бюджет фонда штрафных санкций                   по пункту 11.2 Перечня санкций в размере 998 224,70 руб.

В судебном заседании представители заявителя поддержали заявленное требование               по основаниям, изложенным в заявлении и в пояснениях по делу.

Представители фонда с требованием заявителя не согласились по обстоятельствам, указанным в отзыве и в дополнениях к отзыву.

Заслушав лиц, участвующих в деле, исследовав представленные доказательства, арбитражный суд установил следующее.

Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» зарегистрировано в качестве юридического лица 04.02.2004 Инспекцией МНС России                   по Автозаводскому району г. Нижнего Новгорода; в 2021 году общество имело филиал                    в г. Абакане и дополнительные офисы. Основным видом деятельности общества является «Страхование медицинское».

Заявитель имеет лицензии на осуществление обязательного медицинского страхования ОС №3837-01 от 09.09.2019 и ОС №3837-01 от 11.05.2021 (дата начала действия лицензии 12.05.2021), выданные Центральным банком Российской Федерации, а также включен                     в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования на территории Республики Хакасия на 2021 год, реестровый номер 19001.

На основании приказа от 18.02.2022 №102-п фондом проведена плановая комплексная выездная проверка деятельности филиала общества за период деятельности с 01.01.2021                   по 31.12.2021. 

По результатам проверки составлен акт комплексной плановой выездной проверки                 от 29.03.2022 №7, в котором, в том числе установлено, что по трем жалобам (обращениям) граждан (ФИО7, ФИО8, ФИО9) обществом не проведены контрольно-экспертные мероприятия (экспертиза качества медицинской помощи), в связи                   с чем ТФОМС потребовал перечислить в бюджет фонда штраф в сумме 998 224,70 руб., начисленный в соответствии с пунктом 11.2 приложения №3 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсопразвития России от 09.09.2011 № 1030н (ред. от 25.09.2020). 

05.04.2022 общество представило в фонд возражения №315 на акт комплексной проверки.

Письмом от 08.04.2022 №О-513 фонд указал на отклонение возражений на указанную выше часть акт проверки.

Не согласившись с актом комплексной проверки от 29.03.2022 №7 в части требования перечислить в бюджет фонда штраф в сумме 998 224,70 руб., общество оспорило его                            в арбитражном суде.

Дело рассмотрено по правилам главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Оценив в совокупности по правилам статьи 71 АПК РФ все имеющиеся в материалах дела документы, пояснения представителей лиц, участвующих в деле, арбитражный суд пришёл к следующим выводам. 

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу части 4 статьи 198 АПК РФ заявление может быть подано в арбитражный суд в течение трёх месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов, если иное не установлено федеральным законом. Пропущенный по уважительной причине срок подачи заявления может быть восстановлен судом.

Из материалов дела следует и не отрицается заявителем, что оспариваемый акт получен обществом 29.03.2022. Следовательно, срок на обращение в арбитражный суд с требованием о признании его недействительным истёк 29.06.2022.

Общество обратилось в арбитражный суд с требованием об оспаривании акта 30.06.2022 (что подтверждается сведениями, размещенными в информационной системе «Мой арбитр»), то есть с пропуском срока.

Заявитель представил ходатайство о восстановлении пропущенного процессуального срока. В обоснование ходатайства указал, что им 29.03.2022 направлено заявление                            о признании недействительным акта проверки в части посредством системы «Электронное правосудие». 30.06.2022 получено письмо через систему «Мой арбитр», в котором было указано об отклонении направленного 29.03.2022 заявления.

30.06.2022 общество повторно направило заявление о признании недействительным акта проверки, которое в тот же день поступило в Арбитражный суд Республики Хакасия.

В подтверждение указанных обстоятельств общество представило скриншоты писем, полученных представителем общества через систему «Мой арбитр».

Фонд в ходе рассмотрения дела не возражал относительно удовлетворения судом ходатайства общества и восстановления пропущенного процессуального срока.

Арбитражный суд, рассмотрев ходатайство заявителя о восстановлении пропущенного процессуального срока, пришёл к следующим выводам.

В соответствии с частями 1, 2 статьи 117 АПК РФ процессуальный срок подлежит восстановлению по ходатайству лица, участвующего в деле. Арбитражный суд восстанавливает пропущенный процессуальный срок, если признает причины пропуска срока уважительными. 

Таким образом, основным условием восстановления срока для судебного обжалования является уважительность причины пропуска данного срока.

В то же время законодатель не установил ни перечень уважительных причин, ни каких-либо критериев для определения такого рода уважительности в тех или иных случаях, поэтому право признания наличия этих причин и их оценки принадлежит суду с учётом обстоятельств каждого конкретного дела.

Следовательно, данный вопрос решается с учётом обстоятельств дела по усмотрению суда.

Согласно пункту 2 части 1 статьи 2 АПК РФ обеспечение доступности правосудия                   в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности является одной                          из основных задач судопроизводства в арбитражных судах.

Возможность восстановления срока для обжалования решений и действий (или бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия и должностных лиц, является одной из гарантий, позволяющей реализовать конституционное право на судебную защиту, провозглашённое в статьях 46, 47 Конституции Российской Федерации                                   и закреплённое в статье 2 АПК РФ.

В связи с этим лицу, чьё право нарушено, в любом случае должна быть предоставлена возможность для защиты своих прав именно в судебном порядке, то есть должен быть обеспечен доступ к правосудию.

Согласно разъяснениям, содержащимся в пункте 16 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2022 №21 «О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации             и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации» причины пропуска срока обращения в суд выясняются в предварительном судебном заседании или судебном заседании. Уважительность причин пропуска срока оценивается судом независимо от того, заявлено ли гражданином, организацией отдельное ходатайство о восстановлении срока. В случае пропуска указанного срока без уважительной причины суд отказывает                     в удовлетворении административного иска (заявления) без исследования иных фактических обстоятельств по делу (пункт 3 части 1, часть 5 статьи 138, часть 5 статьи 180, часть 5 статьи 219 КАС РФ, пункт 3 части 2 статьи 136 АПК РФ).

АПК РФ  не предусмотрен перечень уважительных причин для восстановления срока          на подачу заявления об оспаривании решения, поэтому право установления наличия этих причин и их оценки принадлежит суду.

Согласно позиции Конституционного Суда Российской Федерации, выраженной                    в определении от 02.12.2013 №1908-О, по своему буквальному смыслу положение части 4 статьи 198 АПК РФ для исчисления закреплённого им процессуального срока исходит не из презумпции разумно предполагаемой осведомлённости лица о нарушении его прав                          и законных интересов, а из того, что начало течения этого срока определяется в каждом конкретном случае судом на основе установления момента, когда заинтересованное лицо реально узнало о соответствующем нарушении. Вводя такой порядок исчисления срока для обращения в суд, законодатель учитывал, что относящиеся к сфере правоприменительной деятельности решения и действия органов публичной власти и их должностных лиц оказывают не всегда непосредственное - в том числе во временном проявлении - влияние               на интересы субъектов, статус которых они затрагивают. Иными словами, они могут проявлять своё регулятивно-правовое воздействие на заинтересованных лиц (независимо                    от их статусной принадлежности к частноправовой или публично-правовой сфере)                             и становиться известными не сразу, а спустя определённое, порой весьма продолжительное время после их принятия (совершения).

Соответственно, исчисление в данном случае сроков для обращения в суд возможно                 с учетом особенностей этих отношений и имея в виду, в конечном счете, необходимость восстановления нарушенных прав участников правоотношений и недопустимость отказа                 в этом исключительно по формальным основаниям вопреки требованиям Конституции Российской Федерации (статья 19, части 1 и 2; статья 46, части 1 и 2). 

Изучив доводы заявителя и представленные в их подтверждение доказательства, учитывая мнение фонда, арбитражный суд, руководствуясь статьями 46, 47 Конституции Российской Федерации, статьями 117, 159, частью 4 статьи 199 АПК РФ, полагает возможным удовлетворить ходатайство заявителя и восстановить пропущенный процессуальный срок на обращение в суд.

Согласно части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, для признания оспариваемого ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц незаконными необходимо наличие двух обязательных условий:

- оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту;

- оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

При этом в силу части 1 статьи 65, части 5 статьи 200 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как                        на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, иными органами, должностными лицами оспариваемого решения, возлагается на соответствующий орган или должностное лицо. Нарушение прав и законных интересов должен доказывать заявитель.

С учётом положений части 4 статьи 200 и части 2 статьи 201 АПК РФ проверка законности оспариваемого ненормативного правового акта производится арбитражным судом только применительно к основаниям принятия, в нём указанным. 

Исходя из положений пункта 5 части 1 статьи 6, пункта 12 части 7 статьи 34, пункта 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ), Порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля                              за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность                  в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, утверждённого приказом ФФОМС                       от 16.04.2012 №73 (действовал до 01.05.2021), приказом Минздрава России от 26.03.2021 №255н (далее – Порядок № 255н), пунктов 3.2.12 и 3.3.15 Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Республики Хакасия, утверждённого постановлением Правительства Республики Хакасия от 14.07.2011 №435, арбитражный суд приходит к выводу, что проверка проведена, акт составлен уполномоченными должностными лицами ТФОМС. 

Процедура проведения проверки и составления акта обществом не оспаривается. Арбитражным судом установлено, что проверка проведена и оспариваемый акт составлен фондом в пределах предоставленных ему полномочий.

При проверке соответствия акта в оспариваемой части закону или иному нормативному правовому акту, а также установлении того, нарушает ли оспариваемая часть акта права                      и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, арбитражный суд пришёл к следующим выводам. 

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Законом №326-ФЗ.

В соответствии со статьёй 3 Закона №326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных                           на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Законом №326-ФЗ случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Часть 2 статьи 9 Закона №326-ФЗ относит страховые медицинские организации                       к участникам обязательного медицинского страхования.

Согласно части 7 статьи 14 Закона №326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования                     на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией                и медицинской организацией.

Статьей 37 Закона №326-ФЗ установлено, что право застрахованного лица                             на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с Законом №326-ФЗ договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора                на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию                 и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 №1030н (далее – Приказ №1030н) утверждена форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

20.01.2014 между фондом и страховой компанией заключен договор №1 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2014 год (далее – договор №1),              по условиям которого фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными                      в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Пунктом 12 договора №1 его действие продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания,                 а также при условии участия страховой медицинской организации в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в следующем году.

По условиям дополнительного соглашения от 31.10.2020 договор №1 распространяет своё действие на 2021 год.

Согласно пункту 2.23 договора №1 страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи                                  в соответствии с порядком, утвержденным Приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 «Об утверждении порядка организации                     и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (действовал до 28.06.2019),                       от 28.02.2019 №36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (действовал с 29.06.2019 по 24.05.2021) и приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (действует с 25.05.2021) и представлять в фонд отчет о результатах контроля.

Согласно действовавшему до 24.05.2021 Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи                                     по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФФОМС                        от 28.02.2019 №36 (далее – Порядок №36), целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится во всех случаях получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации (подпункт 1 пункта 34).

Пунктом 36 Порядка №36 установлено, что целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем оформления акта медико-экономического контроля (приложение 1 к Порядку №36), за исключением случаев, установленных законодательством Российской Федерации, и случаев, указанных                              в подпунктах 1, 4, 6 и 7 пункта 34 и пункте 37 Порядка №36.

Сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи в случаях, предусмотренных подпунктом 1 пункта 34 Порядка №36, исчисляются со дня регистрации обращения застрахованного лица и могут быть продлены на срок не более 30 календарных дней.

Согласно пункту 49 Порядка №36 экспертиза качества медицинской помощи проводится в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи (далее - очная экспертиза качества медицинской помощи), в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя, включающая обход подразделений медицинской организации                        с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также информирование застрахованного лица о степени соответствия оказываемой медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи                 и клиническим рекомендациям, договору на оказание и оплату медицинской помощи                    по обязательному медицинскому страхованию, а также о правах застрахованного лица                     в сфере обязательного медицинского страхования, проводится экспертом качества медицинской помощи с обязательным уведомлением руководителя медицинской организации в письменной форме о дате проведения обхода подразделений медицинской организации.

Пунктом 50 Порядка №36 установлено, что по итогам экспертизы качества медицинской помощи составляется акт экспертизы качества медицинской помощи (приложение №3 к Порядку №36) в двух экземплярах, один из которых передается                             в медицинскую организацию, другой - остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде.

Согласно действующему с 25.05.2021 Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н (далее – Порядок №231н): 

- внеплановая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях (при непроведении по данным случаям оказания медицинской помощи плановой медико-экономической экспертизы): получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации, включая случаи несоблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, по случаям оказания медицинской помощи, не завершившимся летальным исходом; оказания медицинской помощи по профилю «онкология»                                  с применением лекарственной противоопухолевой терапии, коэффициент относительной затратоемкости оказания которой превышает значение 5, в части своевременности назначения и проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий, консилиума врачей после первичного установления онкологического заболевания, соблюдения цикличности и полноты проведения лекарственной противоопухолевой терапии (подпункты 2 и 3 пункта 22);

- внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях (при непроведении по данным случаям оказания медицинской помощи плановой экспертизы качества медицинской помощи): получение жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи в медицинской организации (подпункт 1 пункта 35).

В соответствии с пунктом 36 Порядка №231н внеплановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем получения экспертом поручения о проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 25 Порядка №231н определено, что по итогам плановой или внеплановой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется заключение                           о результатах медико-экономической экспертизы по форме, утверждаемой Федеральным фондом.

Пунктом 43 Порядка №231н установлено, что по итогам экспертизы качества медицинской помощи экспертом составляется и направляется в территориальный фонд/Федеральный фонд или страховую медицинскую организацию экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом.

Согласно части 9 статьи 40 Закона №326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом.

Из материалов дела следует и не оспаривается заявителем, что фондом проведена проверка соблюдения порядка рассмотрения страховой медицинской организацией письменных обращений и жалоб, поступивших от застрахованных граждан либо их представителей. 

По результатам анализа рассмотрения обращений и жалоб фондом установлено                       и оспариваются заявителем три случая нарушения страховой компанией пункта 34 Порядка №36 и пункта 35 Порядка №231н, выразившиеся в не проведении экспертизы качества медицинской помощи по жалобам: ФИО9 (поступила 24.02.2021), ФИО7 (передана 05.04.2021 по компетенции из ФФОМС в ТФОМС) и ФИО8,                   ФИО10 (поступила 05.07.2021).

ФИО9 в своей жалобе указал, что неоднократно обращался за медицинской помощью в поликлинику, вызывал врачей на дом по причине наличия хронических заболеваний и инвалидности 2 группы. После посещения врачей, консультаций и назначения анализов крови ему было выдано направление на госпитализацию в больницу от 20.02.2021, после чего он прибыл в тот же день в приемный покой больницы для госпитализации, но                в ней было отказано. Дежурным врачом был проведен быстрый и поверхностный осмотр, произведены записи, не отражающие суть его жалоб. Лечение и консультации                            к специалистам не назначены. Состояние здоровья не улучшилось. К жалобе приложено направление на госпитализацию от 20.02.2021.

Письмом от 25.02.2021 №119 страховая компания проинформировала ФИО9                  о принятии к работе обращения, об обсуждении ситуации с администрацией больницы,                              о предложении плановой госпитализации в кардиологическое отделение на 04.03.2021, что согласовано с сыном ФИО9 Также в письме указано на то, что обращаться                                по возникшим вопросам по оказанию медицинской помощи можно к заведующей поликлинике (указан её телефон).

ФИО7 в своей жалобе указала на отказ в приеме на участке, не передаче ей анализа, на необходимость записаться на прием. Заведующая отделением также не предприняла никаких действий к устранению возникшей ситуации, направление на сдачу крови                         на антивирусы не выписала, тогда как пациент является контактным, находится в группе риска. Предложили сдать анализ платно. Также ФИО7 в своей жалобе указала, что расположенный в поликлинике телефон страховой организации не работает, по указанному номеру филиала дозвониться невозможно.

Письмом от 13.04.2021 №246 страховая компания сообщила о проведении служебной проверки по обращению, по  результатам которой установлено, что результаты анализов могут быть выданы только самому больному (коим является сын), показаний для обследования на наличие антител не было. Также в письме сообщалось о дате и времени записи на прием к заведующей отделением для разъяснения вопросов в личной беседе.

ФИО8 в своей жалобе указала на необходимость предоставления ее родственнице ФИО10 обезболивающих препаратов по причине наличия у нее онкологического заболевания.

Письмом б/д б/н страховая компания проинформировала ФИО8                о принятии к работе заявления, о проведении проверки качества оказания медицинской помощи, об обсуждении ситуации с администрацией больницы. В связи с отказом больной от дальнейшего обследования и лечения, организовано симптоматическое лечение по месту жительства, о проведении экспертизы качества медицинской помощи, по результатам которой дефектов при оказании медицинской помощи не выявлено.

Выявленные нарушения, по мнению ТФОМС, являются основанием для начисления страховой компании штрафа в соответствии с пунктом 11.2 приложения №3 договора                      о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсопразвития России от 09.09.2011 № 1030н, в сумме 998 224,70 руб. –              10 % от суммы средств, перечисленных фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения (февраль, апрель и июль 2021 года).

Оспаривая указанную часть акта, общество указывает, что по обращению ФИО9 проведения экспертизы качества медицинской помощи не требовалось, а жалоба им не подавалась. Проблема была решена, 04.03.2021 пациенту предложена плановая госпитализация, в дальнейшем ФИО9 повторно по данному вопросу не обращался;               по обращениям ФИО7 (из обращения невозможно определить цель ее посещения медицинской организации, наличие или отсутствие факта оказания каких-либо услуг)                      и ФИО8 (обращение подано не уполномоченным лицом (без доверенности) – экспертиза качества медицинской помощи фактически была проведена. Данные обстоятельства, по мнению общества, свидетельствуют об отсутствии оснований для привлечения страховой компании к ответственности.

Исследовав и оценив в порядке, предусмотренном главой 7 АПК РФ, имеющиеся                       в материалах дела доказательства на предмет их относимости, допустимости, достоверности, а также достаточности по отдельности и взаимной связи в их совокупности, арбитражный суд приходит к выводу, что фондом доказано нарушение страховой компанией указанных выше положений Закона №326-ФЗ, Порядка №36 и Порядка №231н, поскольку на жалобы ФИО9, ФИО7 и ФИО8 обществом не проводилась экспертиза качества медицинской помощи.

Доказательства, свидетельствующие о проведении данных экспертиз, в материалы дела не представлены.

Указание страховой компанией на фактическое проведение экспертизы качества медицинской помощи по жалобам ФИО7 и ФИО8 отклоняется арбитражным судом, поскольку в первом случае представлен акт экспертизы качества медицинской помощи от 02.06.2021 в отношении другого периода оказания медицинской помощи (18.03.2021 – осмотр перед прививкой), что не оспорено страховой компанией,               во втором случае – обществом представлен акт экспертизы качества медицинской помощи               от 29.07.2021 по случаю оказания медицинской помощи в ГБУЗ РХ «Черногорский межрайонный родильный дом», ответ дан заявителю не по существу претензий, изложенных             в жалобе (в ответе указано на ГБУЗ РХ «Черногорская межрайонная больница», в указанном медицинском лечебном учреждении застрахованное лицо не лечилось), не проведена экспертиза качества медицинской помощи по месту прикрепления застрахованного лица (ГБУЗ РХ «Сорская ГБ», ГБУЗ РХ «РКОД»), экспертные мероприятия по поставленным вопросам (симптоматическое лечение по месту жительства, обезболивание) не были осуществлены, диагноз «онкология» установлен.

Довод общества о том, что жалоба ФИО9 фактически таковой не является                   (по мнению страховой компании является обращением), не принимается арбитражным судом.

Согласно пункту 4 статьи 4 Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» жалобой является просьба гражданина о восстановлении или защите его нарушенных прав, свобод или законных интересов.

Подробно исследовав заявление ФИО9 от 24.02.2021, направленное заявителю, суд установил, что указанное заявление является жалобой о проверке качества медицинской помощи, оказанной в медицинской организации: из текста заявления следует, что застрахованному лицу было отказано в госпитализации при наличии направления                            на госпитализацию, хронических заболеваний и инвалидности. Застрахованному лицу                    не было назначено какого-либо лечения или обращения к специалистам, осмотр дежурным врачом проведен поверхностно, до настоящего момента состояние его здоровья                               не улучшилось.

То обстоятельство, что по результатам действий страховой компании ФИО9 был позднее госпитализирован, не является основанием для не составления акта экспертизы качества медицинской помощи, поскольку положения Закона №326-ФЗ и Порядка №36 таких положений не содержат. Кроме того, доказательства совершения указанных действий, общество в материалы дела не представило.

Истребование и получение объяснений от медицинских организаций в ходе рассмотрения жалоб, отсутствие дальнейших нареканий от указанных граждан, в силу положений Закона №326-ФЗ, Порядка №36 и Порядка №231н также не является основанием для не составления в рассматриваемых случаях актов экспертизы качества медицинской помощи.

Представленные в материалы письма от 25.02.2021 №119, от 13.04.2021 №246 и б/д б/н являются доказательствами выполнения страховой компанией обязанности, установленной пунктом 12 части 2 статьи 38 Закона №326-ФЗ и пункта 2.25 договора №1, а не пункта 10 части 2 статьи 38 Закона №326-ФЗ,  подпункта 1 пункта 34 Порядка №36, подпунктов 2 и 3 пункта 22, подпункта 1 пункта 35 Порядка №231н и пункта 2.23 договора №1.

Довод страховой компании об отсутствии обязанности по проведению экспертных мероприятий в спорных случаях, отклоняется арбитражным судом как противоречащие вышеуказанным положениям Закона №326-ФЗ, Порядка №36, Порядка №231н и договора №1.

Довод общества о том, что специалисты ТФОМС не могут оценивать качество поведения или не проведения страховой компанией экспертных мероприятий (т.к. не имеют высшего медицинского образования), не принимается арбитражным судом, поскольку                     в спорных ситуациях страхования компания обязана была провести экспертизу качества медицинской помощи в силу положений Закона №326-ФЗ, Порядка №36, Порядка №231н              и договора №1. 

Ссылки заявителя на необходимость проведения фондом реэкспертиз также                            не принимается арбитражным судом, поскольку из обстоятельств рассматриваемого дела следует, что первичные экспертизы страховой компанией не проводились. 

Указание общества на то, что пункт 29 Порядка №36, устанавливающий проведение экспертизы качества медицинской помощи путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи, подтверждает отсутствие необходимости на проведение экспертизы по жалобе ФИО7, т.к. ей медицинская услуга не предоставлялась, не принимается арбитражным судом, поскольку               в таком случае медицинская организация будет заинтересована вообще не предоставлять медицинские услуги, чтобы впоследствии у страховой компании отсутствовала возможность проведения экспертизы качества оказанной медицинской помощи. Указанное будет противоречить общим принципам как законодательства в сфере охраны здоровья граждан, так и законодательства в сфере обязательного медицинского страхования. 

Ссылка заявителя на отсутствие 25.03.2021 записи в медицинской карте ФИО7 отклоняется судом, поскольку наоборот свидетельствует об отказе застрахованному лицу                  в медицинской помощи.

Судом также отклоняется ссылка заявителя на отказ ФИО10 от медицинской помощи от 05.07.2021, поскольку данный отказ оформлен от медицинского вмешательства,  в то время как в жалобе речь шла о предоставлении родственнице ФИО8 ФИО10 обезболивающих препаратов по причине наличия у нее онкологического заболевания.

При этом суд соглашается с доводами заявителя, что письмо ГБУЗ РХ «РКОД»                     от 29.11.2022, в котором указано на ошибочность вклейки отказа в медицинскую карту застрахованного лица, не может быть принято во внимание, поскольку получено письмо фондом только в ходе рассмотрения дела в суде, а также речь в письме идет об обращениях      в 2022 году. Однако данное обстоятельство не влияет на выводы суда, изложенные выше.

Положения Порядка №36 и Порядка №231н направлены, в том числе на контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, на создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи. Неоказание медицинской помощи медицинской организацией также подпадает под действие как Закона №326-ФЗ, так и Порядка №36, Порядка №231н.

Из акта проверки следует, что за совершение спорных нарушений страховая компания обязана уплатить штраф в сумме 998 224,70 (февраль (235 366,14 + 3 177 030,44) * 10/100, апрель (2 631 570 + 494 106,44) * 10/100, июль (1 280 551,14 + 2 163 622,86) * 10/100) руб., начисленный в соответствии с пунктом 11.2 приложения №3 Приказа №1030н.

Частью 13 статьи 38 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

В соответствии с пунктом 11.2 приложения №3 Приказа №1030н нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи влечет начисление штрафа в размере 10%                    от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Поскольку материалами дела подтверждено не проведение страховой компанией контрольно-экспертных мероприятий (экспертиз качества медицинской помощи), арбитражный суд приходит к выводу о правомерности начисления штрафа в соответствии             с положениями пункта 11.2 приложения №3 Приказа №1030н.

Арифметический расчет суммы штрафа ответчиком не оспаривается, арбитражным судом проверен и признан верным.

В ходе рассмотрения дела заявитель указал на двойное привлечение его                                    к ответственности по одному нарушению (по пункту 8 и по пункту 11.2 приложения №3 Приказа №1030н).

Из акта комплексной проверки от 29.03.2022 №7 (стр.47) усматривается, что в ходе проведенной проверки фонд выявил несколько нарушений, а именно: 

- по 5 жалобам (обращениям) нарушен срок рассмотрения: ФИО8, ФИО10; ФИО11, ФИО12; ФИО13, ФИО14;  ФИО15, ФИО15; ФИО16

- по 5 жалобам (обращениям) не проведены контрольно-экспертные мероприятия (экспертиза качества медицинской помощи): ФИО8, ФИО10; ФИО7; ФИО9; ФИО17, ФИО18; ФИО19, ФИО20

Как следует из акта и пояснений представителей фонда, за нарушение срока рассмотрения жалоб (обращений) застрахованных лиц общество привлечено                                     к ответственности по пункту 8 перечня штрафных санкций (приложения №3 Приказа №1030н) в виде штрафа в размере 100 % подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения в размере 97 275,60 руб.

В данной части акт комплексной проверки от 29.03.2022 №7 заявителем                                    не оспаривается.

По пункту 11.2 перечня штрафных санкций (приложения №3 Приказа №1030н) общество привлечено к ответственности за не проведение контрольно-экспертных мероприятий (экспертизы качества медицинской помощи) в виде штрафа в размере 10 %                от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения, в размере 998 224,70 руб. 

Из пояснений сторон и материалов дела следует, что по нарушениям в части                            не проведения контрольно-экспертных мероприятий (экспертизы качества медицинской помощи) фондом приняты возражения общества по двум жалобам - ФИО17,                ФИО18; ФИО19, ФИО20 Однако данное обстоятельство не повлияло            на размер начисленного штрафа, поскольку, как указано выше, расчет штрафа производится от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения (февраль, апрель                    и июль 2021 года).

Заявитель указывает на двойное привлечение его к ответственности по одной жалобе - ФИО8, ФИО10

Данный довод заявителя отклоняется судом, поскольку, как указано выше, по спорной жалобе фондом выявлено два самостоятельных нарушения: нарушение срока рассмотрения жалобы и не проведение контрольно-экспертных мероприятий (экспертизы качества медицинской помощи). В приложении №3 Приказа №1030н установлены санкции                           за нарушение договорных обязательств применительно к каждому правонарушению (уменьшение финансирования и (или) штраф).

Страховой компанией заявлено ходатайство о снижении размера штрафных санкций на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ).

Согласно статье 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. В соответствии с пунктом 1 статьи 333 ГК РФ подлежащая уплате неустойка может быть уменьшена судом, если она явно несоразмерна последствиями нарушения обязательства.

Применяя статью 333 ГК РФ суд должен установить реальное соотношение предъявленной неустойки и последствий невыполнения должником обязательства                           по договору, в целях соблюдения правового принципа возмещения имущественного ущерба, согласно которому не допускается применение мер карательного характера за нарушение договорных обязательств.

По смыслу части 1 статьи  333 ГК РФ суд обязан выяснить соответствие взыскиваемой неустойки наступившим у кредитора негативным последствиям нарушения должником обязательства и установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и отрицательными последствиями, наступившими для кредитора, о чем Конституционный Суд Российской Федерации неоднократно указывал в своих Определениях (от 14.10.2004 №293-О; от 20.12.2001 №292-О; от 21.12.2000 №277-О).

Согласно разъяснениям, данным в пунктах 2, 3 Информационного письма Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.07.1997 №17 «Обзор практики применения арбитражными судами статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации», критериями для установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут быть чрезмерно высокий процент неустойки; значительное превышение суммы неустойки суммы возможных убытков, вызванных нарушением обязательств; длительность неисполнения обязательств и другие. Перечень критериев для снижения размера штрафных санкций не является исчерпывающим.

Так как законодательством исчерпывающих критериев определения несоразмерности неустойки применительно к тем или иным категориям дел не предусмотрено, данное понятие является оценочной категорией, вопрос о соразмерности/несоразмерности штрафа (неустойки) последствиям нарушения обязательств подлежит установлению в каждом конкретном деле с учетом представленных сторонам доказательств и обстоятельств спора.

Возражая против заявления об уменьшении размера неустойки, кредитор не обязан доказывать возникновение у него убытков (пункт 1 статьи 330 ГК РФ).

В силу пункта 75 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации                   от 24.03.2016 №7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» при оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства следует учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункты 3, 4 статьи 1 ГК РФ).

Согласно пункту 77 указанного выше постановления №7 снижение размера договорной неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, индивидуальным предпринимателем, а равно некоммерческой организацией, нарушившей обязательство при осуществлении ею приносящей доход деятельности, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды (пункты 1 и 2 статьи 333 ГК РФ).

В обоснование довода о снижении размера штрафа ответчик указывает, что при определении размера штрафных санкций судом должно учитываться количество допущенных нарушений. Доводы заявителя сводятся к тому, что отсутствуют негативные последствия и размер штрафа является чрезмерно высоким.

Между тем, в нарушение положений статьи 65 АПК РФ ответчик не представил суду бесспорных доказательств несоответствия заявленной суммы штрафа характеру и тяжести допущенных им нарушений, а также отсутствие вины страховой медицинской организации,     в том числе принятие последней необходимых мер для недопущения выявленных нарушений.

Документы, подтверждающие несоразмерность штрафа для ее финансово-хозяйственной деятельности, страховой медицинской организацией в материалы дела                          не представлены. 

В рассматриваемом случае, с учетом приведенного выше нормативного регулирования и содержания договора №1, арбитражный суд пришел к выводу, что вопрос проведения контрольно-экспертных мероприятий (что предполагает и своевременное, адекватное реагирование в случае установления нарушений) является первичным, и именно не в полной мере ответственное, ненадлежащее отношение страховой медицинской организации                          к выполнению ею установленной обязанности по проведению контрольно-экспертных мероприятий (экспертизы качества медицинской помощи) является основанием для привлечения к ответственности, независимо от наступления каких-либо последствий.  

Оценивая размер начисленного фондом штрафа последствиям нарушенного обязательства, арбитражный суд принял во внимание реализацию компенсационной функции штрафа; наличие допущенных ответчиком нарушений, соразмерных исчисленному штрафу, период проверки и общий размер денежных средств реализованных сторонами                   в рамках договора №1 и не установил несоразмерность отраженного в акте штрафа.

Таким образом, принимая во внимание установленные фактические обстоятельства                  по настоящему делу, суд не находит оснований для снижения оспариваемого размера штрафа.

Иные доводы заявителя оценены, проверены арбитражным судом и признаны несостоятельными, поскольку не опровергают выводов, к которым пришёл арбитражный суд по результатам рассмотрения заявления. Арбитражный суд также не принимает во внимание ссылку заявителя на судебную практику, поскольку упомянутые заявителем судебные акты вынесены по иным фактическим обстоятельствам конкретных дел.

Согласно части 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования. 

Поскольку ТФОМС доказал соответствие акта в оспариваемой части закону,                              а страховая компания не представила доказательств нарушения данным актом ее прав                      и законных интересов, арбитражный суд на основании положений части 3 статьи 201 АПК РФ отказывает в удовлетворении заявленного требования.

Государственная пошлина по делу составляет 3 000 руб., уплачена обществом при обращении в суд по платежному поручению от 23.06.2022 №60945 в указанной сумме                        и по результатам рассмотрения дела в соответствии со статьёй 110 АПК РФ относится                      на заявителя.    

Руководствуясь статьями 110, 117, 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Удовлетворить ходатайство общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» и восстановить пропущенный процессуальный срок                              на обращение с заявлением в арбитражный суд.

Отказать в удовлетворении заявления общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» о признании недействительным акта Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия комплексной проверки от 29.03.2022 №7 в части требования о перечислении штрафа в сумме 998 224,70 руб., в связи с его соответствием в указанной части положениям Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Третий арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня его принятия. Апелляционная жалоба подаётся через Арбитражный суд Республики Хакасия.

Судья И.А. Курочкина