АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-333/2020

г. Кострома

10 июля 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена 09 июля 2020  года.

Полный текст решения изготовлен 10 июля 2020  года.

Судья Арбитражного суда Костромской области  Максименко Любовь Алексеевна, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии в судебном заседании представителей сторон:

от заявителя – не явился;

от заинтересованного лица – ФИО2, доверенность от 13.01.2020 № 47;

рассмотрев заявление Общества с ограниченной ответственностью «Кристалл», Костромская область, г. Шарья,  к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Костромской области, г. Кострома, о признании незаконным и отмене решения от 11.10.2019 № 119 по претензии ООО «Кристалл» в части оставления финансовых санкций по акту МЭЭ в сумме 24843 рубля 94 копейки,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Кристалл», Костромская обл., г. Шарья, пос. Ветлужский (далее – ООО «Кристалл»,  Общество, медицинская организация), обратилось в суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Костромской области (далее – Фонд, ТФОМС Костромской области), о признании незаконным и отмене решения от 11.10.2019 № 119 по претензии ООО «Кристалл» в части оставления финансовых санкций по акту МЭЭ в сумме 24843 рубля 94 копейки.

Общество, извещенное о дате и времени судебного заседания в установленном порядке, своего представителя в суд не направило.  В соответствии с частью 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) суд рассматривает дело в отсутствии представителя ООО «Кристалл».

В представленном заявлении ООО «Кристалл» пояснило, что оспариваемое решение от 11.10.2019 № 119 вынесено  по результатам рассмотрения претензии медицинской организации на акт медико-экономической экспертизы от 05.08.2019, проведенной страховой медицинской организацией -  Костромским филиалом ООО ВТБ Медицинское страхование. Страховой медицинской организацией и ТФОМС произведено уменьшение оплаты необоснованно  предъявленных медицинской организацией   счетов на сумму 24843, 94 руб. по факту оказания медицинской помощи врачами ФИО3 и ФИО4 в период нахождения их в отпуске. ООО «Кристалл» полагает, что выводы проверяющих необоснованны, поскольку в действительности врач был отозван из отпуска в связи с производственной необходимость. Суду представлены уведомление работника об отзыве из отпуска от 18.05.2019, согласие ФИО3 на отзыв из очередного отпуска от 18.05.2019, приказ от 18.05.2019 № 10 об отзыве работника  из отпуска (зубного врача ФИО3 с 21.05.2019 по 25.05.2019.

ТФОМС Костромской области  заявленные требования Общества не признал и считает факт применения финансовых санкций  в виде уменьшения оплаты по акту МЭЭ в сумме 24843 рубля 94 копейки законным и обоснованным. Также просит критически отнестись к представленным заявителем документам в подтверждение  отзыва врача ФИО3 из очередного отпуска. Поскольку данные документы представлены медицинской организацией только в суд.

В судебном заседании установлены следующие обстоятельства.

Постановлением Администрации Костромской области от 24.12.2018 № 556-а ООО «Кристалл» входит в перечень медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Костромской области бесплатной медицинской помощи на 2019 год.

В рамках работы по Программе обязательного медицинского страхования между ООО «Кристалл» и АО ВТБ МС в лице Костромского филиала ООО ВТБ Медицинское страхование заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2017 с последующей пролонгацией срока договора на неопределенный срок.

В период с 15.05.2019 по 31.05.2019 ТФОМС Костромской области проводилась комплексная проверка использования средств, направленных на финансовое обеспечение базовой программы обязательного медицинского страхования в ООО «Кристалл». Результаты проверки оформлены актом проверки от 31.05.2019.

В ходе проверки Фондом выборочно проанализированы данные табелей учета рабочего времени и кадровых приказов Общества, и данные сведений «Базы данных персонифицированного учета сведений о медицинской помощи оказанной застрахованным лицам Костромской области». В ходе проверки табели учёта рабочего времени ООО «Кристалл» представлены не в полном объёме.

Проверкой были выявлены факты не соответствия даты оказания медицинской помощи «Базы данных персонифицированного учета сведений о медицинской помощи оказанной застрахованным лицам Костромской области» с данными приказов на период отпуска врачей (оказание медицинской помощи в период отпуска врачей) на общую сумму 28 896 рублей 98 копеек.

В ходе анализа реестра счетов в проверяемом периоде установлено, что страховой медицинской организацией оплачено счетов на общую сумму 28 896 рублей 98 копеек по оказанию врачами медицинской помощи во время ежегодных оплачиваемых отпусков.

Так, врачу ФИО3 в соответствии с приказом по учреждению без номера от 10.05.2018 предоставлен отпуск с 14.05.2018 по 11.06.2018, всего 28 календарных дней. В табеле учета рабочего времени врача ФИО3 с 14.05.2018 до конца месяца указана отметка «От» - отпуск. Как указано выше, к оплате предъявлены случаи оказания медицинской помощи с 21.05.2018 по 25.05.2018, т.е. в период нахождения врача в отпуске.

Врачу ФИО4 в соответствии с приказом по учреждению без номера от 03.08.2018 предоставлен отпуск с 06.08.2018 по 03.09.2018, всего 28 календарных дней. Как указано выше, к оплате предъявлены случаи оказания медицинской помощи 07.08.2018 и 11.08.2018 т.е. в период нахождения врача в отпуске.

На основании фактов, установленных в ходе проверки, ТФОМС Костромской области приказом от 08.07.2019 № 689 дано поручение страховой медицинской организации Костромскому филиалу ООО ВТБ Медицинское страхование организовать проведение экспертных мероприятий на предмет соответствия даты оказания медицинской помощи табелю учета рабочего времени врача по 24 случаям оказания медицинской помощи в ООО «Кристалл».

Страховая медицинская организация, исполняя поручение ТФОМС Костромской области, с учетом сведений, полученных от Фонда, провела медико-экономическую экспертизу, по результатам которой к ООО «Кристалл» применены меры договорной ответственности в виде уменьшения оплаты на общую сумму 24 843 рубля 94 копейки и предъявлен штраф в размере 9 122 рубля  85 копеек.

Не согласившись с принятым страховой компанией решением, ООО «Кристалл» в соответствии со статьей 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» направило в адрес ТФОМС Костромской области претензию. 

Фондом по претензии медицинской организации проведена повторная медико-экономическая экспертиза, составлен акт от 11.10.2019 № 181 на основании которого Фондом принято решение от 11.10.2019 № 119.

Таким образом, выводы по акту повторной медико-экономической экспертизы № 181 от 11.10.2019 сделаны на основании изучения данных первичной медицинской документации и сведений, полученных в рамках проведения Фондом комплексной проверки.

ТФОМС Костромской области пришел к выводу, что предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи в период нахождения врачей в отпуске не доказаны и  не нашли документального  подтверждения.

Посчитав принятое Фондом решение от 11.10.2019 № 119 незаконным в части оставления финансовых санкций в виде уменьшения оплаты  по акту МЭЭ в сумме 24843 рубля 94 копейки, ООО «Кристалл» обратилось с настоящим заявлением в суд.

Изучив представленные доказательства, выслушав доводы представителя Фонда, суд считает заявленные требования не подлежащими удовлетворению.

В соответствии со статьей 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу части 2 статьи 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

Исходя из положений статей 198-201 АПК РФ для признания незаконными действий (акта) должностных лиц органа государственной власти (местного самоуправления) необходимо наличие совокупности двух условий: несоответствия оспариваемых действий (акта) закону и нарушение ими прав и законных интересов заявителя по делу.

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее Федеральный закон  № 326-ФЗ) регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В силу части 2 статьи 9  Федерального закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В соответствии с положениями части 5 статьи 15, пункта 1 части 1 статьи 20 Федерального закона  № 326-ФЗ деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется медицинской организацией на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного со страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования; на основании такого договора медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В частности, медико-экономическая экспертиза представляет собой установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Таким образом, действующим законодательством установлено несколько этапов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи), на каждом из которых подлежат проверке отдельные обстоятельства оказания медицинскими организациями медицинской помощи застрахованным лицам и выявляются определенные нарушения исходя из конкретного этапа контроля.

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Федерального закона  № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Статья 42 Федерального закона № 326-ФЗ предоставляет медицинской организации право обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

В свою очередь Фонд рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Часть 1 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ указывает, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), согласно пункту 4.5 которого включено основание: дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).

ТФОМС Костромской области при принятии решения от 11.10.2019 № 119 по претензии ООО «Кристалл», приходя к выводу об обоснованности применения меры договорной ответственности в виде уменьшения оплаты на общую сумму 24843 рубля 94 копейки, руководствовался тем, что Обществу страховой медицинской организацией оплачены счета по оказанию врачами медицинской помощи во время нахождения их в ежегодных оплачиваемых отпусках.

В представленном заявлении ООО «Кристалл» поясняет, что врачи медицинской организации находятся на сдельной оплате труда и были отозваны из отпуска на период увеличенного обращения граждан за медицинской помощью.

Данный довод Общества не может являться состоятельным ввиду небольшого количества принятых пациентов врачами, находившимися в ежегодных оплачиваемых отпусках (по данным акта комплексной проверки от 31.05.2019). Так за спорные периоды врачом ФИО3 «принято» от 1 до 5 пациентов в день, врачом ФИО5 «принят» один человек. При этом, на приеме в медицинской организации в данные периоды работало 2 стоматолога.

Кроме того, ООО «Кристалл» в заявлении об обжаловании решения ТФОМС Костромской области представило довод о том, что табель учета рабочего времени врачей не ведется  ввиду сдельной системы оплаты труда.

Часть 1 статьи 91 Трудового кодекса Российской Федерации устанавливает обязанность работодателя вести учет времени, фактически отработанного каждым работником.

В свою очередь, ТФОМС Костромской области к материалам настоящего дела приобщен табель учета рабочего ООО «Кристалл» за май 2018 года, представленный Обществом в ходе проведения проверки. Данный табель учета рабочего времени указывает, что врач ФИО3 за период с 14.05.2018  по 11.06.2018 находится в отпуске, о чем имеются соответствующие отметки. Отметок о выходе врача ФИО3 на работу во время нахождения в отпуске в табеле не имеется.

Дополнительно представленные Обществом 13.04.2020 доказательства (копия заявления ФИО3 от 08.05.2018 о предоставлении отпуска, копия приказа от 10.05.2018 № 8 о предоставлении отпуска работнику, копия уведомления работника об отзыве из отпуска с его согласия от 18.05.2018, копия согласия ФИО3 на отзыв из отпуска от 18.05.2018 и копия приказа от 18.05.2018 № 10 об отзыве работника из отпуска) суд не признал в качестве надлежащих доказательств в рамках настоящего дела ввиду того, что ранее данные доказательств ни на стадии проведения проверки  ТФОМС Костромской области, ни при подаче настоящего заявления в суд, приобщены Обществом не были.

Также несостоятельны доводы медицинской организации о допущенных страховой компанией в ходе проверки нарушениях, которые не были учтены Фондом при проведении повторной медицинской экспертизы, поскольку данные доводы не основаны на  положениях Федерального закона № 326-ФЗ и Приказа ФФОМС от 28.02.2019 № 36, в части регламентации указанной процедуры.

В силу вышеуказанного суд приходит к выводу об отказе в удовлетворении заявленных требований ООО «Кристалл».

Согласно пункту 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

                                                         РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции, если такое решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции, через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

Судья             Л.А. Максименко