Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191124, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д.6

http://www.spb.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А56-15728/2022

11 августа 2022 года

г.Санкт-Петербург

 

Резолютивная часть решения объявлена  03 августа 2022 года.

Полный текст решения изготовлен  11 августа 2022 года.

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе:судьи  Кармановой Е.О.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1

рассмотрев в судебном заседании дело по иску:

истец:  Общество с ограниченной ответственностью "АВА-ПЕТЕР" (адрес:  Россия 191014, Санкт-Петербург, Литейный пр., д. 55А, литер А, пом. 3-Н, комн. 31, эт.1, ОГРН:1027809228072);

ответчик:  Акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания» (адрес:  Россия 191015, Санкт-Петербург,   ул. Таврическая, д. 2А, литера А; Россия 115184,    Москва  улица Ордынка дом 50, ОГРН: 

<

***> );

третье лицо:  Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (адрес:  Россия 196006, Санкт-Петербург, Санкт-Петербург, ул Коли Томчака 9/лит А, ОГРН:  

<

***>)

о взыскании денежных средств

при участии

- от истца: представители ФИО2 по дов. №Е-103 от 23.03.2022, ФИО3 по дов. №У-103 от 23.03.2022

- от ответчика: ФИО4 по дов. №45 от 01.01.2022

- от третьего лица: ФИО5 по дов. №2 от 24.02.2022

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «АВА-ПЕТЕР» (далее – ООО «АВА-ПЕТЕР», Истец) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском к филиалу Акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в г. Санкт-Петербурге (далее – АО «МАКС», Ответчик) о взыскании 9 156 415 руб. 48 коп. по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

В качестве третьего лица без самостоятельных требований относительно предмета спора привлечено Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования» (далее – Территориальный фонд, третье лицо).

 Как следует из материалов дела, Истец включен в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге в 2020 году. 

25.12.2017 между Истцом и Ответчиком был заключен Договор  на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №СП61/2017 (далее – Договор). Предметом Договора является оказание Истцом за счет Ответчика необходимой медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

 Из иска следует, что на основании указанного Договора  Истцом в течение 2020 года в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, оказывало гражданам, застрахованным в системе медицинского страхования Санкт-Петербурга АО «МАКС-М», медицинскую помощь. 

Счета и реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную Истцом  в июне, июле, августе, октябре, ноябре и декабре 2020 года были представлены Ответчику к оплате.  

Истец указывает, что медицинские услуги, оказанные ООО «АВА-ПЕТЕР» в спорный период Ответчиком не были оплачены, либо оплачены частично. 

По расчетам Истца, задолженность Ответчика по оплате медицинских услуг за период с июня по декабрь 2020 года составила 9 156 415 руб. 48 коп. 

25.10.2021 Истец направил в адрес Ответчика претензию с требованием об оплате оказанной   медицинской помощи. Отказ удовлетворить, претензию явился основанием для обращения ООО «АВА-ПЕТЕР» в арбитражный суд. 

Ответчик, возражая по иску, ссылался на предъявление Истцом к оплате медицинской помощи, оказанной сверх распределенного объема, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд поддержал позицию Ответчика, указав на отсутствие обязанности у Ответчика оплачивать услуги, оказанные сверхустановленных объемов.   

Рассмотрев материалы дела, заслушав объяснения сторон суд приходит к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения иска по следующим основаниям.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), в том числе определения правовых положений субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон 326-ФЗ) и Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС).

Согласно части 5 статьи 15, пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ, медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС и имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается по типовой форме, утвержденной приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н (далее - Типовая форма договора на ООМП), между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС (части 1, 11 статьи 39 Закона № 326-ФЗ.)

В соответствии с типовой формой между Истцом и АО «МАКС-М» был заключен договор № СП61/2017 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.12.2017.

В силу части 6 статьи 39 «Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС» Закона 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.

Согласно п. 4.1 Договора на ООМП страховая медицинская организация (Ответчик) обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

 В соответствии с частью 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации   осуществляют   свою   деятельность   в   сфере   обязательного   медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н утверждена форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС (далее - Типовая форма договора о финансовом обеспечении), согласно которой оплата медицинской помощи медицинским организация осуществляется страховыми медицинскими организациями за счет целевых средств, получаемых из бюджетов Территориальных фондов ОМС на основании договоров о финансовом обеспечении ОМС.

В соответствии с Типовой формой договора о финансовом обеспечении между АО «МАКС-М» и ТФОМС был заключен Договор № 005 финансовом обеспечении ОМС от 28.12.2011 (далее - Договор о финансовом обеспечении).

В соответствии с пунктом 2.11. Договора о финансовом обеспечении  страховая медицинская организация обязана направлять целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте Российской Федерации, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

Пунктом 121 Правил ОМС установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных комиссией по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным указанными Правилами.

Таким образом, действующим законодательством об ОМС, заключенным между Истцом и Ответчиком Договором, а также Договором о финансовом обеспечении   четко определено, что оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, следовательно, страховая медицинская организация должна оплачивать оказанную медицинскую помощь только в пределах  выделенных объемов медицинской помощи.

 Как следует из пункта 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ комиссия по разработке территориальной программы ОМС создается в субъекте Российской Федерации, в ее состав входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда ОМС, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.

Комиссия по разработке территориальной программы ОМС формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением № 1 к Правилам ОМС, Новым правилам ОМС (далее - Положение о деятельности Комиссии).

 Пунктом 8 Положения о деятельности Комиссии установлено, что Комиссия на заседаниях по представленным предложениям, поступившим, в том числе, и от медицинских организаций, распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления.

О принятых решениях по распределению объемов предоставления медицинской помощи и финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями Комиссия информирует территориальный фонд, орган государственной власти субъекта РФ в области охраны здоровья граждан, страховые медицинские организации и медицинские организации (п. 9 Положения о деятельности Комиссии)

Объемы медицинской помощи по территориальной программе ОМС, устанавливаются решениями Комиссии, которые согласно пункту 15 Положения о деятельности Комиссии являются обязательными для всех участников ОМС на территории субъекта РФ, в настоящем случае в г. Санкт-Петербург.

В силу части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинской организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных в медицинской помощи.

Как указывает Ответчик и не оспаривает Истец, решениями Комиссии от 30.12.2019 № 20, от 07.02.2020 № 2, от 16.04.2020 № 6 от 30.07.2020 № 12, от 07.10.2020 № 15, от 09.11.2020 № 17 между медицинскими организациями были распределены финансовые средства территориальной программы ОМС на 2020 год.

Сумма средств, выделенная Комиссией Ответчику для оплаты счетов за медицинские услуги, оказанные ООО «АВА-ПЕТЕР» в 2020 году, составила 8 371 260 руб.

АО «МАКС-М» платежными поручениями № 39 от 21.01.2020 на сумму 0,83 руб., № 726 от 10.02.2020 на сумму 41 802,79 руб., № 2015 от 12.03.2020 на сумму 961 753,58 руб., № 2544 от 08.04.2020 на сумму 1 307 653,19 руб., № 4282 от 14.05.2020 на сумму 880 746,58 руб., № 4742 от 19.05.2020 на сумму 770 403,0 руб., № 4931 от 09.06.2020 на сумму 44 340,34 руб., № 5060 от 10.06.2020 на сумму 733 066,90 руб., № 5794 от 22.06.2020 на сумму 772 161,0 руб.,   № 5882 от 09.07.2020 на сумму 412 858,51 руб., № 6610 от 11.08.2020 на сумму 246 596,94 руб., № 7501 от 10.09.2020 на сумму 275 600,26 руб., № 9181 от 13.10.2020 на сумму 343 021,06 руб., № 9283 от 13.10.2020 на сумму 8 622,10 руб., № 9852 от 12.11.2020 на сумму 434 400,32, № 10811 от 10.12.2020 на сумму 639 278,90 руб., № 11720 от 29.12.2020 на сумму 498 953,70 руб.

Истцу были перечислены суммы за оказанную медицинскую помощь в 2020 году, в переделах объемов медицинской помощи, установленных Комиссией, что свидетельствует об исполнении Ответчиком обязательств, предусмотренных договором в полном объеме. 

Доводы Истца о возможности Ответчика обратиться в Фонд за предоставлением недостающих средств из нормированного страхового запаса территориального фонда для оплаты медицинской помощи, оказанной сверх установленных решением Комиссии объемов, суд находит ошибочными.  

Так, частью 6 статьи 26 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»   в составе расходов бюджета территориального фонда формируется нормированный страховой запас, включающий средства для дополнительного финансового обеспечения реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования.

Частями 6-9 статьи 38 Закона об ОМС, пунктом 127 Правил ОМС (утв.Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н), пунктом 3.5 Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования предусмотрено право страховой медицинской организации обратиться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с частью 6 статьи 38 Закона об ОМС в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Из пункта 127 Правил ОМС, следует, что средства из нормированного страхового запаса для оплаты медицинской помощи предоставляются только лишь при недостатке целевых средств, полученных по заявкам СМО (целевые средства сверх установленного объема средств).

Суд принимает доводы Территориального фонда, о том, что в данном случае речь идет о недостающих целевых средствах, которые необходимы страховой медицинской организации для оплаты той медицинской помощи, которая принята к оплате после проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также объемы предоставления которой и финансовые средства на ее оплату установлены решениями Комиссии в соответствии с Законом об ОМС, и в рамках которых медицинские организации вправе осуществлять деятельность в сфере ОМС в соответствии с заключенными договорами об оказании и оплате медицинской помощи по ОМС.

Таким образом, предоставление средств нормированного страхового запаса территориального фонда на оплату медицинской помощи, оказанной Истцом застрахованным у Ответчика лицам в отсутствие выделенных Комиссией объемов предоставления медицинской помощи и финансовых средств в рамках реализации Территориальной программы ОМС Санкт-Петербурга, не предусмотрено действующим законодательством в сфере ОМС.

 Из объяснений данных представителями Истца в судебном заседании и материалов дела следует, что ООО «АВА-ПЕТЕР»  направляло в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС обращения об увеличении плановых объемов медицинской помощи.

При этом, Истец  указывает, что превышение объемов оказанной им в спорный период медицинской помощи произошло в результате увеличения роста заболеваемости, что в соответствии с пунктом 6 статьи 38 Закона об ОМС  является основанием для оплаты медицинской помощи, оказанной ООО «АВА-ПЕТЕР» сверх выделенных объемов. 

 Доводы Истца  судом отклоняются по следующим основаниям. 

Действующим законодательством, в том числе частями 6-9 статьи Закона № 326-ФЗ, пунктом 127 Правил ОМС, пунктом 3.5 Договора о финансовом обеспечении предусмотрено право страховой медицинской организации обратиться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда, но лишь при условии наличия:

повышенной заболеваемостью,

увеличением тарифов на оплату медицинской помощи,

-увеличением количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Тем самым, согласно части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ установлен закрытый перечень оснований для выделения денежных средств из нормированного страхового запаса - это повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту. По правилу ч.1 ст.65 Арбитражного процессуального кодекса РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Однако, в нарушение требований стать 65 АПК РФ доказательств  наличия обстоятельств, послуживших причиной превышения установленных объемов (повышенная заболеваемость, увеличение количества застрахованных лиц и тарифов на оплату медицинской помощи) Истец не представил.

Сам по себе факт увеличения количества обращений застрахованных лиц в ООО «АВА-ПЕТЕР» за медицинской помощью не свидетельствует о повышении заболеваемости поскольку из представленных в материалы дела документов не следует, что Истцом  в спорный период  были оказаны услуги  экстренной медицинской помощи.   

А поскольку наличия указанных причин, повлекших превышение объемов оказания медицинских услуг медицинской организацией в рамках данного дела не доказано, вывод о необоснованном превышении медицинским учреждением объемов медицинских услуг является обоснованным. Указанный вывод согласуется с позицией Верховного Суда Российской Федерации, высказанной в Определении  по делу № 306-ЭС16-4491 от 27.05.2016г.)

  Исходя из положений Гражданского кодекса Российской Федерации, Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правил обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н,  суд приходит к выводу, что требование ООО  «АВА-ПЕТЕР»  об оплате медицинской помощи за спорный период не основано на законе и условиях договора. Страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи сверх объемов финансирования, распределенных Комиссией по разработке по разработке территориальной программы ОМС.

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ, Правилами обязательного медицинского страхования, однако ООО «АВА-ПЕТЕР» не представлено доказательств, подтверждающих наличие таких оснований.

 Действующее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке по разработке территориальной программы ОМС, а медицинской организации - требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

При указанных обстоятельствах, суд не находит оснований для удовлетворения иска. 

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области 

решил:

в иске отказать.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия Решения.

Судья Карманова Е.О.