ВОСЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

№ 18АП-13755/2019

г. Челябинск

15 октября 2019 года

Дело № А76-158/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 08 октября 2019 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 15 октября 2019 года.

Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Бабиной О.Е., 

судей Баканова В.В., Ширяевой Е.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Кропивка И.В., рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания «АСТРА-МЕТАЛЛ» на решение Арбитражного суда Челябинской области от 25.07.2019 по делу № А76-158/2019.

В судебное заседание явились представители:

общества с ограниченной ответственностью «ВЭХ ОМС» - ФИО2 (доверенность б/н от 10.12.2018),

общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания «АСТРА-МЕТАЛЛ» - ФИО3 (доверенность №164/18 от 27.06.2019),

Территориального фонда обязательного медицинского страхования - ФИО4 (доверенность № 57 от 25.12.2018).

Общество с ограниченной ответственностью «ВЭХ ОМС» (далее – истец, ООО «ВЭХ ОМС») 10.01.2019 обратилось в Арбитражный суд Челябинской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «АСТРА-МЕТАЛЛ» (далее – ответчик, ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ», податель апелляционной жалобы) о взыскании задолженности по договору 05/ОМС/2018 от 01.01.2018 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 61 194 руб. 84 коп., неправомерно удержанного штрафа в размере 24 193 руб. 94 коп. 

Определением арбитражного суда от 15.01.2019г. исковое заявление принято к производству с рассмотрением в порядке упрощенного производства (л.д. 1, 2) 

Определением арбитражного суда от 11.03.2019 суд перешел к рассмотрению заявления по общим правилам искового производства с назначением даты предварительного судебного заседания на 04.04.2019. Указанным определением к участию по делу в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области (далее – ТФОМС Челябинской области, третье лицо; л.д. 75, 76).

Решением Арбитражного суда Челябинской области от 25.07.2019 по делу № А76-158/2019 исковые требования ООО «ВЭХ ОМС» удовлетворены, с ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ» в пользу истца взысканы денежные средства в размере 61 194 руб. 84 коп. за фактически оказанные услуги, 24 193 руб. 94 коп. неправомерно удержанного штрафа, а также государственную пошлину в размере 3 416 руб., уплаченную при подаче искового заявления.

ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ» с вынесенным судебным актом не согласилось, обратилось в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просило решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт.

В обоснование доводов апелляционной жалобы ссылается на проведенные ответчиком медико-экномические экспертизы, по результатом которым составлены акты о выявленных нарушениях соответствующие коду дефекта 4.6. 

По мнению подателя апелляционной жалобы код дефекта установлен верно, поскольку при проверке медицинских карт застрахованных не нашли свое подтверждение, заявленные к оплате периоды лечения, а именно по ФИО5 (пациентка выписана 14.03.2018, в реестре счетов дата выписки 15.03.2018), по ФИО6 (пациентка госпитализирована 11.02.2018, в реестре счетов дата начала лечения 04.02.2018).

С учетом выявленных нарушений, податель апелляционной жалобы полагает в силу п. 2.2 договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС №05/ОМС/2018 от 01.01.2018 возможным не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать уплаты штрафов.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте слушания дела на  интернет-сайте суда.

В судебном заседании представитель ответчика поддержала доводы апелляционной жалобы, просила решение отменить, в удовлетворении исковых требований отказать.

Представитель истца с доводами апелляционной жалобы не согласился, просил оставить решение суда без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Представитель третьего лица требования апелляционной жалобы поддержала по доводам, изложенным в письменном мнении.

Судебная коллегия, руководствуясь положениями статьи 81 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, приобщила письменное мнение на апелляционную жалобу к материалам дела.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, установленном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, 01.01.2018 между ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ» и ООО «ВЭХ ОМС» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (л.д. 8-10). 

В силу п.4.1. договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно. 

В марте 2018 истцом оказывались медицинские услуги, однако, оплата за них в размере 61 194 руб. 84 коп. удержана ответчиком в связи с нарушением кода дефекта 4.6. – «не совпадают сроки лечения» в отношении пациентов по полисам №7456430875000518 (04.02.2018 вместо следуемой 11.02.2018) и №7476250895000421 (15.03.2018 вместо следуемой 14.03.2018). 

Кроме того, ответчиком удержан штраф в размере 24 193 руб. 94 коп. (л.д. 13-16). 

Истцом за период с 01.10.2018 по 31.10.2018 выставлен счет на оплату медицинской помощи на общую сумму 1 183 870 руб. 80 коп. (л.д.88), который ответчиком оплачен частично (л.д. 17-19). 

Вследствие удержания денежных сумм по оплате оказанных услуг, а также штрафа у ответчика образовалась задолженность перед истцом в размере 85 388 руб. 78 коп., которая не оплачена в установленный договором срок. 

Перед обращением в арбитражный суд истцом в адрес ответчика, а также третьего лица, ТФОМС Челябинской области, направлены претензии, в которых истцом заявлено о несогласии с удержанием денежных средств (л.д. 20-21). Третьим лицом претензия оставлена без ответа, ответчик - в протоколе по рассмотрению претензии от 12.09.2018 признал ее необоснованной (л.д. 11). 

Поскольку действия истца, по его мнению, не сказались на факте оказания и качестве медицинских услуг, а применение п.4.6. Раздела IV Тарифного соглашения в сфере ОМС Челябинской области от 19.12.2017 № 625-ОМС в качестве основания для отказа в оплате медицинской помощи применено ответчиком неправомерно, истец был вынужден обратиться в суд с настоящим исковым заявлением.

Оценив представленные доказательства в отдельности, относимость, допустимость и их достоверность, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд пришел к выводу об удовлетворении заявленных исковых требований.

Повторно рассмотрев дело в порядке статей 268, 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав имеющиеся в деле доказательства, проверив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены или изменения обжалуемого судебного акта.

Согласно части 1 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном настоящим кодексом.

Гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности (статья 8 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В соответствии с пунктом 1 статьи 11 Гражданского кодекса Российской Федерации арбитражные суды осуществляют защиту нарушенных или оспоренных гражданских прав.

Статьей 12 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрены определенные способы защиты гражданских прав.

Истец заявляет свои требования на основании сложившихся между сторонами правоотношениях в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьями 307, 309 Гражданского кодекса Российской Федерации в силу обязательств одно лицо (должник) обязано совершать в пользу другого лица (кредитора) определенные действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается (статья 310 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В силу пункта 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. 

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно требованиям части 1 статьи 20, статьям 37, 38 и 39 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской тарифам на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу частей 1, 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

В силу пункта 5.2 договора №05/ОМС/2018 от 01.01.2018г. истец обязан бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, а также на основании стандартов медицинской помощи.

Из части 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ следует, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным ФФОМС.

В соответствии с пунктом 38 Порядка территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медикоэкономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно. 

Пунктами 11, 13 Порядка, утверждённого приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2011 № 19614) определено, что «медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы. 

Из содержания п.11 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 следует, что медико-экономической экспертизой является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. 

Согласно п. 13 данного приказа медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы. В соответствии с п.15, 16 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию. 

При проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются: а) характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях; б) объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования; в) частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.

Судом первой инстанции установлено, что ответчиком проведены медико-экономической экспертизы (МЭЭ) в отношении истца, по результатам которых, составлены плановые акты МЭЭ, отображающие случаи нарушений с соответствующими кодами дефектов с указанием по каждому случаев размера штрафа. 

Акт МЭЭ № 29232/2 от 24.08.2018, в соответствии с которым по застрахованному пациенту (полис ОМС № 7476250895000421) не совпали сроки лечения по данным истории болезни (пациент выписан 14.03.2018, в реестре счетов дата выписки 15.03.2018).

Акт МЭЭ № 29233/2 от 24.08.2018, согласно которому по застрахованному пациенту (полис ОМС № 7456430875000518) не совпали сроки лечения по данным истории болезни (пациент госпитализирован 11.02.2018, в реестре счетов дата начала лечения 04.02.2018).

Выявленные нарушения соответствуют коду дефекта 4.6. «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» Перечня основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) - Приложение № 8 Порядка организации контроля.

В соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы. 

Согласно статье 2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации одной из задач судопроизводства в арбитражных судах является защита нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов лиц, осуществляющих предпринимательскую и иную экономическую деятельность.

В силу статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности. Каждому лицу, участвующему в деле, гарантируется право представлять доказательства арбитражному суду и другой стороне по делу, обеспечивается право заявлять ходатайства, высказывать свои доводы и соображения, давать объяснения по всем возникающим в ходе рассмотрения дела вопросам, связанным с представлением доказательств. Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий. Арбитражный суд, сохраняя независимость, объективность и беспристрастность, оказывает содействие в реализации лицами, участвующими в деле, их прав, создает условия для всестороннего и полного исследования доказательств, установления фактических обстоятельств и правильного применения законов и иных нормативных правовых актов при рассмотрении дела.

В силу закрепленного в Арбитражном процессуальном кодексе Российской Федерации принципа состязательности задача лиц, участвующих в деле, собрать и представить в суд доказательства, подтверждающие их правовые позиции, арбитражный суд не является самостоятельным субъектом собирания доказательств.

При таких обстоятельствах, арбитражный суд не может обязать сторону спора представлять доказательства, как в обоснование своей позиции, так и в обоснование правовой позиции другой стороны, поскольку в силу статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, самостоятельно доказывает обстоятельства, на которых основывает свои требования и возражения.

При рассмотрении дела необходимо исследование фактических обстоятельств дела по существу и недопустимо установление только формальных условий применения нормы права.

В ходе разрешения спора арбитражный суд первой инстанции предоставил сторонам достаточно времени для подготовки своей позиции по делу, представления всех имеющихся доказательств в обоснование своих требований и возражений.

При исследовании обстоятельств спорных правоотношений в изложенной части суд апелляционной инстанции пришёл к выводу о том, что обоснованность заявленного иска, с учетом конкретных обстоятельств спорных правоотношений доказана, факт оказания медицинским учреждением услуг надлежащего качества подтвержден материалами дела, и ответчиком не опровергнут.

В качестве доказательств объема фактически оказанных медицинских услуг, в материалы дела представлены первичные медицинские документы. Указанный объём медицинской помощи отраженный в первичной документации соответствует объёму, указанному в актах экспертизы, в судах первой и апелляционной инстанций ответчиком не оспаривался.

Претензии к качеству и объемам оказанной медицинской помощи со стороны страховой организации не заявлены.

Удовлетворяя заявленные исковые требования, суд первой инстанции верно исходил из того, что предметом заключенного 01.01.2018 сторонами договора №05/ОМС/2018 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является обязанность медицинской организации оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а обязанностью страховой медицинской организации - оплата оказанной медицинской помощи. При этом страховая компания вправе не оплачивать либо не полностью оплачивать медпомощь по результатам контроля в системе ОМС.

Согласно п. 2.2. указанного договора при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов. 

В соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи проводится в соответствии с приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230. 

По результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 вышеуказанного закона, согласно которой сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком. 

Пунктом 6 договора №05/ОМС/2018 от 01.01.2018 предусмотрено, что за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору стороны несут ответственность в соответствии законодательством Российской Федерации.

В соответствии с частью 8 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором. 

В п. 66 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 закреплено, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются: а) неоплата или уменьшение оплаты, медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию; б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи). Неоплата или уменьшения оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно. 

Исходя из изложенного, законодательством в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации. 

Размер санкций, применяемых к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, устанавливается в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, являющимся приложением к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (пункты 67 - 69 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230).

Принимая во внимание вышеизложенное, суд первой инстанции верно пришел к выводу об отсутствии оснований для наложении штрафа в соответствии с частью 8 статьи 39, части 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ (л.д.58), поскольку диспозиция указанных норм предполагает наличие причинно-следственной между наложением штрафа неоказанием, несвоевременным оказание или оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, чего из материалов дела не установлено. Апелляционная коллегия также не усматривает оснований для возможности наложения штрафа, либо право на отказ от оплаты оказанных услуг.

Кроме того, апелляционная коллегия принимает во внимание, что и в письменных пояснениях (л.д.127-129), и в апелляционной жалобе, ответчик указывает, что выявленные дефекты не расцениваются им, как снижающие качество лечения, которое можно оценивать как условно надлежащее, а их присутствие в статистически значимых величинах может быть одним из признаков системных нарушений в организации оказания медицинской помощи, которые подлежат анализу и их пресечению. 

То есть сам факт оказания истцом услуг, его надлежащее качество ответчиком не оспаривается (часть 3.1 статья 70 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации). Однако указывает, что в спорные периоды, когда пациент фактически не проходил лечения у истца, застрахованный мог получать медицинские услуги в иных учреждениях.

Доводы ответчика о системном характере допущенных истцом несоответствий носят предположительный характер и не подтверждены документально. Таким образом, заявляя указанные обстоятельства, ответчик в подтверждение их каких-либо доказательств не представляет.

Согласно пояснениям истца неверное указание сведений в реестре счетов обусловлено технической ошибкой, допущенной лицом, производившим заполнение. Во избежание недопущения таких обстоятельств в будущем, истцом выполнение соответствующих функций поручено отдельному лицу. Из материалов дела не следует, что аналогичные ошибки, неточности допущены после спорного периода, в период рассмотрения дела.

Также, судом первой инстанции обоснованно учтено отсутствие доказанных фактических негативных последствий ввиду допущенного нарушения, как в отношении застрахованных лиц, так и в отношении иных субъектов обязательного медицинского страхования, как на то указано в дополнительных пояснениях ТФОМС Челябинской области.

В связи с чем, апелляционная коллегия приходит к выводу, что ссылка подателя апелляционной жалобы о возможности прохождения застрахованными пациентами в спорные даты лечения в иных медицинских учреждениях носит исключительно тезисный, неаргументированный характер, относимыми, допустимыми, достоверными и достаточными доказательствами не подтверждается.

С учетом изложенного, как верно указал суд первой инстанции, в спорной ситуации наличие кода дефекта 4.6. не является самостоятельным основанием для применения финансовых санкций к медицинской организации, поскольку такой подход препятствует установлению фактических сроков оказания медицинской помощи. 

Суд апелляционной инстанции, соглашаясь с такими выводами суда первой инстанций, исходит из установленных судом фактических обстоятельств по делу, с учетом того, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

В информационном письме ФФОМС №15297/30/и от 27.12.2017 также указывается на цель медико-экономической экспертизы, сводящуюся к установлению соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, экспертиза качества медицинской помощи - в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Учитывая отсутствие доказательств того, что выявленные нарушения под кодом 4.6 допущены в результате ненадлежащей медицинской деятельности, оказания медицинских услуг, а также доказательств, подтверждающих фактическое нарушение истцом прав застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи надлежащего качества в соответствии с порядками и стандартами медицинской помощи и иных субъектов обязательного медицинского страхования,  оснований для отказа в удовлетворении исковых требований у суда первой инстанции не имелось.

При указанных обстоятельствах суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы, доводы которой проверены в полном объеме и не могут быть учтены, как влияющие на законность и обоснованность принятого по делу судебного акта.

Доводы апелляционной жалобы, сводящиеся фактически к повторению утверждений, обстоятельств исследованных и правомерно отклоненных арбитражным судом первой инстанции, не могут служить основанием для отмены или изменения судебного акта, поскольку не свидетельствуют о нарушении судом первой инстанции норм материального и процессуального права.

Нарушений норм процессуального права, являющихся основанием для отмены судебного акта на основании части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не установлено.

При указанных обстоятельствах суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что решение следует оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Судебные расходы распределяются между сторонами в соответствии с правилами, установленными статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. В связи с тем, что в удовлетворении апелляционной жалобы отказано, судебные расходы остаются на её подателе.

Руководствуясь статьями 176, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Челябинской области от 25.07.2019 по делу № А76-158/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания «АСТРА-МЕТАЛЛ» - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий судья                                                 

О.Е. Бабина

Судьи:                                                                                

В.В. Баканов

Е.В. Ширяева