ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, 12

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru

адрес веб.сайта: http://www.9aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ 09АП-5049/2024

Дело № А40-250593/22

г. Москва

15 апреля 2024 года

Резолютивная часть постановления объявлена 26 марта 2024 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 15 апреля 2024 года.

 

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи:                 И.В. Бекетовой

судей:                                            

И.А. Чеботаревой, ФИО1,

при ведении протокола              

секретарем судебного заседания А.А. Леликовым,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу МГФОМС 

на решение Арбитражного суда города Москвы от 01.12.2023 по делу № А40- 250593/22 

по заявлению ООО "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" (ИНН 

<

***>)

к Московскому городскому фонду обязательного медицинского страхования (ИНН 

<

***>)

третьи лица: 1) ГБУЗ «ГП № 175 ДЗМ», 2) ФИО2, 

об оспаривании протокола заседания комиссии МГФОМС от 12.08.2022 № 4,

при участии:

от заявителя:

не явился, извещен;

от заинтересованных лиц:

ФИО3 – по дов. от 13.12.2023;

от третьих лиц:

1) не явился, извещен; 2) не явился, извещен; 

 

У С Т А Н О В И Л:

ООО "Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД" (далее – заявитель, общество, ООО «СМК РЕСО-МЕД») обратилось в Арбитражный суд города Москвы с заявлением к Московскому городскому фонду обязательного медицинского страхования (далее – заинтересованное лицо, МГФОМС, Фонд) с требованием о признании незаконным решения от 18.08.2022 о необоснованности разногласий по результатам проведенной повторной экспертизе качества медицинской помощи (реэкспертиза) № 4-21177 от 25.05.2022.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 09.02.2023 заявленные требования удовлетворены. Суд признал незаконной претензию МГФОМС от 18.08.22 № 06-02-05/13221 и обязал Фонд принять возражения ООО «СМК РЕСО-МЕД», изложенные в протоколе разногласий от 12.08.22 № 4.

Постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 13.06.2023 решение суда от 09.02.2023 оставлено без изменения.

Постановлением Арбитражного суда Московского округа от 01.09.2023 решение Арбитражного суда города Москвы от 09.02.2023, постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 13.06.2023 по делу № А40-250593/22-147-1942 отменены. Дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд города Москвы.

Арбитражный суд Московского округа указал, что судами не проанализировано содержание оспариваемой претензии от 18.08.2022, не установлено, является ли оспариваемый акт тем ненормативным актом, законность которого может быть проверена арбитражным судом в порядке главы 24 АПК РФ, какие влечет правовые последствия.

Требования ООО «СМК РЕСО-МЕД» уточнены в порядке ст. 49 АПК РФ, приняты судом первой инстанции к рассмотрению в следующий редакции: о признании незаконным решения МГФОМС, оформленного протоколом заседания комиссии № 4 от 12.08.2022.

Решением суда от 01.12.2023 уточненные требования ООО «СМК «РЕСО-Мед» удовлетворены в полном объеме. Суд признал незаконным и отменил решение МГФОМС, оформленное протоколом заседания комиссии № 4 от 12.08.2022. Суд обязал МГФОМС устранить нарушение прав ООО «СМК РЕСО-МЕД»  в связи с отменой протокола  заседания комиссии № 4 от 12.08.2022 в установленном законодательством об обязательном медицинском страховании порядке и сроки. Суд также взыскал с МГФОМС в пользу ООО «СМК РЕСО-Мед»  3 000 руб. расходов по госпошлине. 

С таким решением суда не согласилось МГФОМС и обратилось в Девятый арбитражный апелляционный суд с жалобой.  Полагает, что протокол комиссии от 12.08.2022 не является волеизъявлением заинтересованного лица, порождающим правовые последствия, не обладает признаками ненормативного правового акта, поскольку не имеет обязывающий характер,  не содержит властно-распорядительных предписаний, распоряжений, волеизъявлений, влекущих для заявителя юридические последствия, не устанавливает, не изменяет и не прекращает прав и обязанностей ООО «СМК «РЕСО-МЕД», не определяет его меру ответственности, а носит информационный характер. Считает, что суд применил положения нормативных актов, регулирующих взаимоотношения между пациентом и медицинской организацией, тогда как спор, исходя из требований и позиции заявителя, сводится к несогласию с законностью Протокола комиссии от 12.08.2022. Приводит довод, что штрафные санкции в размере 2 319,63 руб. к заявителю МГФОМС не применил.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представитель МГФОМС поддержал доводы жалобы.

Дело рассмотрено в соответствии со ст.ст. 121 - 123, 156 АПК РФ в отсутствие представителей заявителя и третьих лиц, извещенных надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела, в том числе, публично, путем размещения информации в информационно-телекоммуникационной сети интернет в картотеке арбитражных дел по веб-адресу  http://kad.arbitr.ru.

Законность и обоснованность принятого судом первой инстанции решения проверены апелляционной инстанцией в порядке ст.ст.266, 268 АПК РФ.

В силу абз.2 п.15 ч.2 ст. 289 АПК РФ указания арбитражного суда кассационной инстанции, изложенные в его постановлении об отмене решения, постановления  суда первой, апелляционной инстанции, обязательны для арбитражного суда, вновь рассматривающего дело. 

В соответствии с частью 4 статьи 198 АПК РФ заявление о признании ненормативных правовых актов недействительными может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов.

Вопреки доводам апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции полагает, что поскольку общество в установленные законодательством сроки по своему усмотрению оспаривало решение МГФОМС от 18.08.2022 в суде, в связи с чем обращение ООО «СМК РЕСО-МЕД» с уточненным требованием о признании незаконным решения МГФОМС, оформленного протоколом заседания комиссии № 4 от 12.08.2022, может являться основанием для восстановления срока ( часть 4 статьи 198 АПК РФ).

Апелляционный суд, выслушав представителя МГФОМС, изучив доводы жалобы и отзыва на неё, исследовав и оценив имеющиеся в материалах дела доказательства, полагает, что обжалуемое решение подлежит оставлению без изменения, апелляционная жалоба без удовлетворения по следующим основаниям.

Как установлено судом и следует из материалов дела, в адрес ООО «СМК РЕСО-МЕД» поступило обращение ФИО2 (далее - застрахованный) о нарушении его прав с жалобой на необоснованный отказ в прикреплении.

По факту обращения застрахованного специалистом-экспертом ООО «СМК РЕСО-МЕД» в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» проведены контрольно-экспертные мероприятия, по результатам которых выявлено нарушение прав застрахованного на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Экспертом качества медицинской помощи выявлено нарушение права на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, что зафиксировано в акте (внеплановой) экспертизы качества медицинской помощи № R41816812481 от 04.04.2022.

По данным формы отчета, отражающей распределение прикрепленного населения к медицинским организациям, на 01.03.2022 к государственному бюджетному учреждению здравоохранения города Москвы «Городская поликлиника № 175 Департамента здравоохранения города Москвы» (далее - ГБУЗ «ГП № 175 ДЗМ», третье лицо) было прикреплено 194 557 человек при заявленных плановых объемах прикрепления к медицинской организации на 2022 год согласно уведомлению, об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в пределах 197 172 человек. Формулировка отказа «превышение числа прикрепленного населения» не нашла своего подтверждения в ходе проведения контрольно-экспертных мероприятий.

29.04.2022 ГБУЗ «ГП № 175 ДЗМ», не согласившись с проведенной проверкой заявителя, направило в адрес Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (далее - МГФОМС) претензию № 1-9/812 к результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной ООО «СМК РЕСО-МЕД» по вопросу нарушения прав застрахованного лица ФИО2 на выбор медицинской организации.

Экспертом качества медицинской помощи, привлеченным МГФОМС, проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) № 4-21177 от 25.05.2022 (далее по тексту - реэкспертиза).

29.07.2022 обществом получены результаты проведенной реэкспертизы.

ООО «СМК РЕСО-МЕД», посчитав результаты реэкспертизы противоречащим законодательству РФ, 04.08.2022, в адрес МГФОМС направило разногласия (возражения) по результатам реэкспертизы.

18.08.2022 МГФОМС направил претензию, в которой указал на необоснованность возражений ООО «СМК РЕСО-МЕД».

Не согласившись с претензией от 18.08.2022, заявитель оспорил ее в порядке главы 24 АПК РФ, обратившись в Арбитражный суд города Москвы с заявлением.

При повторном рассмотрении дела в Арбитражном суде города Москвы заявитель уточнил требования в порядке статьи 49 АПК РФ, приняв решение оспаривать протокол комиссии от 12.08.2022 № 4.

Как следует из протокола заседания Комиссии по рассмотрению нарушений, допущенных СМО при организации и проведении медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи, выявленных при проведении контроля за деятельностью страховой медицинской организации от 12.08.2022 №4, комиссия рассмотрела обращение ООО «СМК РЕСО-Мед» от 04.08.2022 № 4264/оз, содержащее протокол разногласий к Заключению о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи от 25.05.2022 № 4-21177.

Как следует из протокола заседания Комиссии от 04.08.2022 № 4264/оз, на основании Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок), МГФОМС проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи в связи с претензией ГБУЗ «Городская поликлиника №175 ДЗМ» (далее - ГБУЗ «ГП № 175 ДЗМ») к результатам экспертизы качества медицинской помощи, выполненной ООО «СМК РЕСО-Мед» по обращению ФИО2

Повторная экспертиза качества медицинской помощи проведена экспертом качества медицинской помощи по профилю «терапия», включенный, в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи города Москвы - ФИО4

Из протокола заседания Комиссии от 04.08.2022 № 4264/оз, следует, что ООО «СМК РЕСО-Мед» заявлены следующие возражения: ООО «СМК РЕСО-Мед» в ходе рассмотрения обращения ФИО2 по вопросу отказа гражданину в праве выбора медицинской организации, в МГФОМС 29.03.2022 был направлен запрос сведений о предельном количестве населения, планируемом для прикрепления к ГБУЗ «ГП № 175 ДЗМ», а также о количестве фактически прикрепленных застрахованных лиц по данным отчета ОМС-15/2. Согласно письму МГФОМС от 04.04.2022 № 07-01-05/5275 по состоянию на 01.03.2022 количество недостающего до плановых показателей прикрепленного к МО населения составляло 2615 человек. ООО «СМК РЕСО-Мед» полагает, что территориально–участковый принцип прикрепления на медико-санитарное обслуживание к МО не является обязательным (ст. 16 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

В ответе МГФОМС на возражения указано следующее.

В ходе реэкспертизы установлено: 17.03.2022 застрахованному по ОМС ФИО2 администрацией ГБУЗ «ГП № 175 ДЗМ» было отказано в прикреплении к медицинской организации, в том числе в связи с тем, что адрес фактического проживания, указанный ФИО2 в заявлении на прикрепление (

<

...>, кв. ***), находится вне территории обслуживания ГБУЗ «ГП № 175 ДЗМ». Московский городской фонд обязательного медицинского страхования при рассмотрении споров, возникающих в случаях применения страховыми медицинскими организациями финансовых санкций к медицинским организациям по результатам контрольно-экспертных мероприятий, проведенных на основании жалоб застрахованных по обязательному медицинскому страхованию лиц на необоснованный отказ в прикреплении к медицинской организации, руководствуется информационными письмами Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.02.2022 № 00-10-30-3-01-453 и от 02.04.2019, а также Порядком выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н, согласно которым при кратковременном и/или длительном пребывании на территории другого субъекта РФ жители России имеют право на получение медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин. Учитывая, что адрес фактического проживания, указанный ФИО2 в заявлении на прикрепление (

<

...>, кв. ***), расположен вне территории Москвы (и в том числе, не относится к территории обслуживания ГБУЗ «ГП № 175 ДЗМ») применение СМО кода нарушения 3.12 «Нарушение прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, базовой программы обязательного медицинского страхования» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) необосновано.

Как следует из протокола заседания от 04.08.2022 № 4264/оз Комиссия пришла к следующим выводам.

В соответствии с п. 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (Приложение № 3 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ от 09.09.2011 № 1030н) необоснованное снятие ООО «СМК РЕСО-Мед» денежных средств с ГБУЗ «ГП № 175 ДЗМ» является нарушением деятельности страховой медицинской организации и влечет за собой предъявление штрафа в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля. МГФОМС считает возражения, изложенные в обращении ООО «СМК РЕСО-Мед», необоснованными.

Суд апелляционной инстанции полагает обоснованным вывод суда первой инстанции о наличии оснований для признании незаконным и отмены решения МГФОМС, оформленного протоколом заседания комиссии № 4 от 12.08.2022, по следующим основаниям.

В соответствии с частью 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В ходатайстве от 20.11.2023 заявитель уточнил требования.

В соответствии с пунктом 25 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.12.2021 № 46 «О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в суде первой инстанции» изменение предмета иска означает изменение материально-правового требования истца к ответчику. Изменение основания иска означает изменение обстоятельств, на которых истец основывает свое требование к ответчику.

В уточненных требованиях ООО «СМК «РЕСО-Мед» утверждает, что именно протокол комиссии от 12.08.2022 является итоговым решением по результатам рассмотрения разногласий страховой медицинской организации.

Согласно части 1 статьи 49 АПК РФ истец вправе при рассмотрении дела в арбитражном суде первой инстанции до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, изменить основание или предмет иска, увеличить или уменьшить размер исковых требований.

Суд первой инстанции, принимая уточненное заявление общества, верно исходил из того, что под ненормативным актом понимается правовой акт индивидуального характера, устанавливающий, изменяющий или отменяющий права и обязанности конкретных лиц, такого рода акт властно-распорядительного характера должен содержать обязательные предписания, распоряжения, влияющие на гражданские права и охраняемые законом интересы конкретных лиц. Характерной особенностью ненормативного правового акта является содержание в нем обязательных предписаний (правил поведения), порождающих юридические последствия.

В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 19.04.2007 N 286-О-О, суды не вправе ограничиваться формальным установлением характера оспариваемого акта, а обязаны выяснить, затрагивает ли он права организаций и иных лиц, соответствует ли законам и иным актам отраслевого законодательства, и должны в каждом конкретном случае реально обеспечивать эффективное восстановление нарушенных прав.

По смыслу приведенных норм, в судебном порядке может быть обжалован акт уполномоченного органа, содержащий обязательные для исполнения предписания, распоряжения, незаконно возлагающий на юридическое лицо какие-либо обязанности и влекущий правовые последствия.

Суд первой инстанции правомерно заключил, что содержащийся в решении Московского городского фонда обязательного медицинского страхования, оформленным протоколом заседания комиссии № 4 от 12.08.2022, влечет для заявителя негативные правовые последствия.

Суд апелляционной инстанции соглашается с выводом суда первой инстанции, что данное решение МГФОМС, оформленное протоколом заседания комиссии № 4 от 12.08.2022, является достаточным основанием для предъявления штрафа в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля.

Как установлено судом, МГФОМС вынесен акт повторной экспертизы качества, по результатам которого заявитель привлечен к ответственности в виде штрафа за несоблюдение положений договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в соответствии с п. 11.5 перечня санкций за нарушения договорных обязательств за необоснованное снятие денежных средств с медицинской организации, таким образом, незаконное решение МГФОМС, нарушило права общества и приведет к убыткам.

Изложенное согласуется с разъяснениями, содержащимися в пункте 6 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2022 N 21 "О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации".

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи регулируется Приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 № 231 н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" (далее по тексту - Порядок).

Согласно пункту 45 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 № 231 н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" (далее по тексту - Порядка № 231 н) территориальный фонд обязательного медицинского страховании на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет оформленные актом (приложение 7 к настоящему Порядку) результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения. При этом общий срок от даты получения необходимой документации до направления заключения о результатах повторной медико-экономической экспертизы (заключения о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи) страховым медицинским организациям и медицинским организациям не может превышать сорока рабочих дней. Страховая медицинская организация и медицинская организация рассматривают указанные в настоящем пункте заключения в течение десяти рабочих дней с даты их получения от территориального фонда, (пункт 53 Порядка № 23 1 н).

В соответствии с п. 54 Порядка №231н Страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанное заключение с протоколом разногласий не позднее десяти рабочих дней с даты получения заключения.

 В настоящем случае, в соответствии с п. 54 Приказа Минздрава России от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (Порядок №231н)", заявитель 04.08.2022 направил в адрес заинтересованного лица подписанные акты реэкспертизы с разногласиями.

Согласно п. 55 Порядка N 231 территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты получения рассматривает заключение с протоколом разногласий с привлечением страховой медицинской организации и медицинской организации.

Таким образом, положения взаимосвязанных пунктов 54, 55 Порядка № 231н ориентированы на вынесение территориальным фондом обязательного медицинского страхования итогового решения именно по результатам рассмотрения акта реэкспертизы и протоколов разногласий на результаты повторной экспертизы качества медицинской помощи с привлечением страховой медицинской организации и медицинской организации.

В соответствии с п. 58 Порядка №231н, территориальный фонд при выявлении нарушений в организации и проведении медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи направляет в страховую медицинскую организацию претензию «....». Решении комиссии принимаются простым большинством голосов и оформляются протоколом, который является основанием для составления указанной в настоящем пункте претензии.

23.08.2022 в адрес общества поступила претензия с приложенными копиями заключения о результатах повторной экспертизы качества и копия протокола заседания Комиссии от 12.08.2022.

Таким образом, вопреки доводам апелляционной жалобы, суд первой инстанции пришёл к правомерному выводу, что итоговым решением по результату рассмотрения разногласий страховой медицинской компании, является протокол заседания комиссии от 12.08.2022.

В связи с чем, вопреки доводам апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что протокол комиссии от 12.08.2022 является ненормативным правовым актом, поскольку обладает признаками ненормативного правового акта и влечет правовые последствия для заявителя.

Доводы МГФОМС, что заявитель должен оспаривать акты повторной экспертизы суд первой инстанции правомерно отклонил как необоснованные. 

Так, Верховный Суд Российской Федерации в Определении от 24.07.2020 № 308-ЭС20-9786 указал, что Акты экспертизы и реэкспертизы качества медпомощи не обжалуются в судебном порядке, при несогласии с результатами, акт экспертизы Обжалуется только в фонд, который принимает соответствующее решение. Решение фонда обжалуется в судебном порядке.

Суд первой инстанции, установив на основании положений Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Приказа Минздравсоцразвития России от 15 мая 2012 года N 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению», Приказа Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2012 года N 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи», что территориально-участковый принцип прикрепления на медико-санитарное обслуживание к медицинскому учреждению не является обязательным, пришёл к верному выводу о неправомерности выводов МГФОМС, сделанных в протоколе заседания комиссии № 4 от 12.08.2022.

Так, согласно ч. 2 ст. 21 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путём подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

В соответствии с п.п. 4 п. 1 ст. 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», застрахованные лица имеют право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Порядок выбора медицинской организации урегулирован Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи" (далее - Приказ № 406н).

В силу ч.1 ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" лечащий врач назначается руководителем медицинской организации (подразделения медицинской организации) или выбирается пациентом с учетом согласия врача. В случае требования пациента о замене лечащего врача руководитель медицинской организации (подразделения медицинской организации) должен содействовать выбору пациентом другого врача в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок выбора врача установлен Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 407н "Об утверждении Порядка содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащею врача" (далее- Приказ № 407н).

Согласно п. 12 Приказа Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению" первичная доврачебная и первичная врачебная медико-санитарная помощь организуется по территориально-участковому принципу. Однако системный анализ п. 12 Приказа № 543п с иными положениями Приказа № 543н не позволяет прийти к выводу о том, что медицинская помощь организуется исключительно по территориально-участковому принципу. 

В п. 15 Приказа № 543н сказано, что  в целях обеспечения права граждан на выбор врача и медицинской организации допускается прикрепление граждан, проживающих либо работающих вне зоны обслуживания медицинской организации, к врачам-терапевтам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения с учетом рекомендуемой численности прикрепленных граждан, установленной пунктом 18 настоящего Положения.

Вместе с тем, при проведении повторной экспертизы (реэкспертизы) качества медицинской помощи специалистами МГФОМС в связи с претензией ГБУЗ ТП № 175 ДЗМ" к результатам целевой экспертизы качества медицинской помощи, проведенной ООО «СМК РЕСО-Мед» по вопросу нарушения прав застрахованного лица на выбор медицинской организации в марте 2022 г., установлено:

Место регистрации/ проживания застрахованного лица (Московская область, г. Балашиха, ул. Реутовская, д. 15, кв. ***), указанные в заявлении о прикреплении, не относятся к территории обслуживания ГБУЗ «ГП №175 ДЗМ». Применение СМО кода основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) 3.12. «Нарушение прав застрахованных лиц на выбор медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, базовой программы обязательного медицинского страхования, на выбор врача» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) необоснованно.

В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению" В целях обеспечения права граждан на выбор врача и медицинской организации допускается прикрепление граждан, проживающих либо работающих вне зоны обслуживания медицинской организации, к врачам-терапевтам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения с учетом рекомендуемой численности прикрепленных граждан, установленной пунктом 18 настоящего Положения.

Рекомендуемая численность прикрепленного населения на врачебных участках в соответствии с нормативной штатной численностью медицинского персонала составляет:

на фельдшерском участке - 1300 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше;

на терапевтическом участке - 1700 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше (для терапевтического участка, расположенного в сельской местности, - 1300 человек взрослого населения);

на участке врача общей практики - 1200 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше;

на участке семейного врача - 1500 человек взрослого и детского населения;

на комплексном участке - 2000 и более человек взрослого и детского населения.

Вопреки доводам апелляционной жалобы, судом первой инстанции верно установлено, что превышение числа прикрепленного населения в ГБУЗ "ГП № 175 ДЗМ" не подтверждено представленными доказательствами.

В соответствии с приведенными нормами права, у медицинской организации отсутствуют правовые основания для возможности отказа гражданину, изъявившему желание прикрепиться к данному медицинскому учреждению.

В Определении Конституционного Суда Российской Федерации № 2298-0 от 25.10.2016 указано на возможность ограничения выбора гражданином медицинского учреждения только объективными критериями - территориальное местоположение, загруженность, назначение, отсутствие необходимых ресурсов и объемов целевого бюджетного финансирования медицинского учреждения.

Со стороны медицинской организацией и МГФОМС не представлено доказательств, свидетельствующих о наличии объективных обстоятельств, препятствующих возможности реализации застрахованной своего права на прикрепление к медицинской организации.

Кроме того, Информационным письмом Федерального фонда обязательного медицинского страховании от 02.04.20219, принцип прикреплении по месту регистрации отменён. Поликлиника по заявлению гражданина обязана его прикрепить и не имеет нрава отказать или требовать прикрепиться по месту жительства без объективных причин.

Из анализа статей 19, 21, 33 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" следует, что не является обязательным территориально-участковый принцип прикрепления на медико-санитарное обслуживание к медицинскому учреждению, каждый гражданин (независимо от имеющегося заболевания) имеет право медицинской организации, при этом получение согласии выбранного медицинского учреждении или прикреплении гражданина к учреждению не требуется.

Согласно п.2.7.1. Приказа Департамента здравоохранения г. Москвы и МГФОМС от 28.12.2023 N 1296/691 "О совершенствовании порядка и условий прикрепления, а также учета граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию в городе Москве" при наличии в РС ЕРЗЛ информации о прикреплении застрахованного лица к другой медицинской организации по территориальному признаку либо по заявлению, зарегистрированному в РС ЕРЗЛ более одного года назад, принимает решение о прикреплении застрахованного лица к медицинской организации. С даты принятия решения о прикреплении застрахованное лицо принимается на медицинское обслуживание.

В соответствии с п. 2.7.2. Приказа Департамента здравоохранения г. Москвы и МГФОМС от 28.12.2023 N 1296/691 при наличии в РС ЕРЗЛ информации о прикреплении застрахованного лица к другой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования медицинской организации по заявлению, зарегистрированному в РС ЕРЗЛ менее одного года назад (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания застрахованного лица), отказывает застрахованному лицу в прикреплении к медицинской организации с указанием в заявлении в качестве мотивированной причины отказа - "В течение года по инициативе гражданина уже изменялось прикрепление к медицинской организации".

Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденное Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 543н от 15 мая 2012 года, не содержит нормы об отказе гражданину в выборе медицинской организации по территориальному принципу.

Таким образом, выводы МГФОМС и  решение комиссии, оформленное протоколом заседания комиссии № 4 от 12.08.2022,  не обоснованы, не законны и противоречат действующему законодательству, в результате чего привели к нарушению прав общества.

Изложенное позволяет апелляционному суду прийти к выводу, что МГФОМС во исполнение положений ч. 1 ст. 9, ч. 1 ст. 65, ч. 5 ст. 200 АПК РФ с учетом фактических обстоятельств рассматриваемого дела не доказана правомерность принятого в отношении общества оспариваемого решения, оформленного протоколом заседания комиссии № 4 от 12.08.2022.

Учитывая изложенное, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу, что требования ООО «СМК РЕСО-МЕД» подлежат удовлетворению ввиду наличия оснований, предусмотренных ч. 2 ст. 201 АПК РФ.

Доводы подателя апелляционной жалобы не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными.

Разрешая спор, суд первой инстанции правильно определил юридически значимые обстоятельства, дал правовую оценку установленным обстоятельствам и постановил законное и обоснованное решение. Выводы суда первой инстанции соответствуют обстоятельствам дела. Нарушений норм процессуального права, влекущих отмену решения, судом первой инстанции допущено не было.

На основании изложенного и руководствуясь ст. ст. 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд 

 

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда города Москвы от 01.12.2023 по делу №А40-250593/22 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

 

Председательствующий судья:                                                                              И.В. Бекетова

 

Судьи:                                                                                                                       И.А. Чеботарева

 

                                                                                                                                  ФИО1

Телефон справочной службы суда – 8 (495) 987-28-00.