АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ПОВОЛЖСКОГО ОКРУГА

420066, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Красносельская, д. 20, тел. (843) 291-04-15

http://faspo.arbitr.ru   e-mail: info@faspo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции

Ф06-2652/2023

Дело № А72-280/2022

г. Казань

11 июля 2023 года

Резолютивная часть постановления объявлена 04 июля 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен 11 июля 2023 года.

Арбитражный суд Поволжского округа в составе:

председательствующего судьи Федоровой Т.Н.,

судей Арукаевой И.В., Кормакова Г.А.,

при участии представителей:

истца – ФИО1 (доверенность от 01.06.2023), ФИО2 (доверенность от 30.12.2022),

ответчика (общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование») – ФИО3 (доверенность от 01.02.2023), ФИО4 (доверенность от 03.07.2023), 

в отсутствие ответчика (Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ульяновской области) – извещен надлежащим образом,

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» 

на решение Арбитражного суда Ульяновской области от 11.10.2022 и постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 18.01.2023 

по делу № А72-280/2022

по исковому заявлению государственного учреждения здравоохранения Ульяновская областная клиническая больница (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала в Ульяновской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ульяновской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о признании незаконными (недействительными) решений, актов экспертиз и реэкспертиз, о взыскании удержанных сумм, штрафов,

УСТАНОВИЛ:

государственное учреждение здравоохранения Ульяновская областная клиническая больница (далее – истец, Больница, ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница) обратилось в Арбитражный суд Ульяновской области с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала в Ульяновской области (далее – ответчик 1, общество, ООО «Капитал Медицинское Страхование»), к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ульяновской области (далее – ответчик 2, фонд, ТФОМС по Ульяновской области) о признании не соответствующим действующему законодательству РФ и недействующим решения ТФОМС по Ульяновской области по акту повторной экспертизы (реэкспертизы) качества медицинской помощи от 07.07.2021 № 107П в полном объеме; о взыскании с ООО «Капитал медицинское страхование» в пользу ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница 1 308 961,52 руб. основного долга, 34 455,24 руб. неосновательного обогащения в виде уплаченных штрафов.

Решением Арбитражного суда Ульяновской области от 11.10.2022, оставленным без изменения постановлением Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 18.01.2023, удовлетворено ходатайство ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница о восстановлении срока на обжалование решения ТФОМС по Ульяновской области по акту повторной экспертизы качества медицинской помощи от 07.07.2021 № 107П, процессуальный срок восстановлен. Исковые требования удовлетворены частично. Признано незаконным решение ТФОМС по Ульяновской области по акту повторной экспертизы качества медицинской помощи от 07.07.2021 № 107П, в части удержания суммы 1 073 897,94 руб. и признания правомерно начисленными штрафов в размере 7656,72 руб. С ООО  Капитал медицинское страхование» в пользу ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница взыскано 1 073 897,94 руб. основного долга, 7656,72 руб. неосновательного обогащения, 21 282 руб. в возмещение государственной пошлины. В остальной части в удовлетворении заявленных требований отказано. ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница из федерального бюджета возвращено 135 005руб. государственной пошлины. С ТФОМС по Ульяновской области в пользу ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница взыскано 3000 руб. в возмещение государственной пошлины.

Не согласившись с принятыми судебными актами, ответчик 1 - ООО «Капитал Медицинское Страхование» обратился в Арбитражный суд Поволжского округа с кассационной жалобой, в которой просит их отменить, направить дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции в ином составе судей.

В обоснование кассационной жалобы заявитель ссылается на неправильное применение судами норм материального и процессуального права и несоответствие выводов, сделанных судами, фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам.

Подробно доводы изложены в кассационной жалобе.

Истец представил отзыв на кассационную жалобу, просит оставить ее без удовлетворения, принятые по делу судебные акты без изменения.

Ответчик 2 в своем отзыве поддержал кассационную жалобу ответчика 1.

В судебное заседание суда кассационной инстанции явились представители истца и ответчика 1. 

Ответчик 2, надлежащим образом извещенный о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы (путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на официальном сайте Арбитражного суда Поволжского округа в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в соответствии с требованиями абзаца 2 части 1 статьи 121 АПК РФ), представителей в суд не направил.

Согласно части 3 статьи 284 АПК РФ неявка извещенных надлежащим образом лиц, участвующих в деле, не может служить препятствием для рассмотрения дела в их отсутствие.

Арбитражный суд Поволжского округа, обсудив доводы кассационной жалобы, пояснений к ней, изучив материалы дела и проверив законность обжалуемых судебных актов в порядке, предусмотренном статьями 274, 284, 286 АПК РФ, только в пределах доводов, изложенных в кассационной жалобе, а также проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, соответствие выводов, содержащихся в обжалуемых судебных актах, установленным по делу обстоятельствам, имеющимся в материалах дела доказательствам, приходит к следующим выводам.

Как установлено судами и следует из материалов дела, 30.12.2019 между ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница и филиалом Страховой медицинской организации – ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Ульяновской области на срок до 31.12.2020 был заключен договор № 01-07/2020 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно условиям которого Больница обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам, а Общество обязуется ее оплатить. Больница оказывает медицинскую помощь в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

На основании подпункта 2.2 пункта 2 договора Общество вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Больницы на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию, уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении. 

Договор от 30.12.2019 № 1 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования был заключен между ТФОМС Ульяновской области и ООО «Капитал МС» (действовал в 2020 году).

Общество, по результатам проверки Больницы составило акт экспертизы качества медицинской помощи от 27.04.2021 № 721пт с отметкой о проверяемом периоде - с 01.01.2020 по 30.06.2020, с учетом пункта «з» части 1 постановления Правительства РФ от 03.04.2020 № 432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией», которым было приостановлено на период - с 06.04.2020 по 31.12.2020 проведение страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования плановых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, за исключением медико-экономических экспертиз медицинской помощи при онкологических заболеваниях, остром нарушении мозгового кровообращения, остром коронарном синдроме, а также медико-экономических экспертиз по обращениям застрахованных лиц.

Данная экспертиза качества была проведена на основании медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) медицинской помощи, оказанной истцом по случаям при остром коронарном синдроме (ОКС) в период 01.01.2020 по 30.06.2020. 

В ходе проведения медико-экономической проверки Обществом было выявлено несоответствия оформления реестров счетов медицинской документации. 

Всем пациентам была оказана медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная, по профилю «кардиология» - код 29, что не соответствует профилю ВМП, утвержденному постановлением Правительства РФ от 07.12.2019 № 1610 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов». По профилю «сердечно-сосудистая хирургия» установлен код 81. 

При проведении проверки качества медицинской помощи обществом были установлены нарушения стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций 2015 года, которые являются обязательными при оказании медицинских услуг в силу пункта 6 Приказа Минздрава России от 15.11.2012 № 918н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» - медицинская помощь оказывается на основе стандартов медицинской помощи, утвержденных в установленном порядке.

Все пациенты, по мнению Общества, получали специализированную, а не высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП) с даты поступления в стационар по день выписки в кардиологическом отделении для больных с острым коронарным синдромом (законченный случай), без предусмотренного, в случае установления диагноза острого коронарного синдрома (ОКС), перевода и оказания высокотехнологичной медицинской помощи в условиях отделения сердечно-сосудистой хирургии.

Таким образом, стоимость проведенных истцом операций – транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий, не были приняты к оплате, как отсутствующая в номенклатуре услуг, оплачиваемых за счет средств ОМС.

Больница, не согласившись с выводами Общества, оспорила результат проверки в ТФОМС Ульяновской области согласно пункту 85 Приказа Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

ТОФМС частично изменил результат проверки Больницы.

В результате реэкспертизы ТФОМС по Ульяновской области принял решение из подлежащих оплате Больнице 2 632 134,78 руб. за оказанные медицинские услуги удержать 1 309 453,84 руб., а также взыскать штраф по 9-ти случаям в размере 34 455,24 руб. 

Фактически экспертами в результате проверки медицинской документации сделан вывод о том, что поставленные диагнозы по 9-ти пациентам, – нестабильная стенокардия, не подтверждены документально.

В Решении ТФОМС указал на то, что выводы Фонда совпали с Решением экспертизы качества медицинской помощи, проведенной Обществом, по 9-ти Актам сумма финансовых санкций не изменена. 

По 3-ем Актам признаны необоснованными по коду 11.5, восстановлены к оплате 171 787,35 руб. 

В Акте реэкспертизы указаны коды нарушения. При этом в Акте реэкспертизы ТФОМС (в Решении) не имеется выводов и описания неправильности оформления и некорректного заполнения полей реестров счетов.

Претензия ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница» от 25.05.2021 № 2302 о несогласии с результатами экспертизы качества медицинской помощи, проведенной ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Ульяновской области, поступила в ТФОМС по Ульяновской области 26.05.2021 с нарушениями пункта 82 Порядка № 231н, поскольку к претензии не были приложены материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по каждому оспариваемому случаю.

Несмотря на это, ТФОМС по Ульяновской области было принято решение организовать проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи (Приказ о проведении реэкспертизы качества медицинской помощи от 28.05.2021 № 77/01-08).

Реэкспертиза качества медицинской помощи проведена с 01.07.2021 по 07.07.2021. 

В результате реэкспертизы был оформлен акт по результатам реэкспертизы качества медицинской помощи от 07.07.2021 № 107П.

Судами установлено, что Решение по результатам реэкспертизы было оформлено 07.07.2021.

Сопроводительное письмо от 09.07.2021 № 3381/01-14 о представлении на ознакомление и подписании Акта реэкспертизы качества медицинской помощи от 07.07.2021 № 107П с экспертными заключениями, Решения ТФОМС Ульяновской области, Претензии от 08.07.2021 № 3374/01-14 были доставлены в ООО «Капитал МС» в Ульяновской области - 13.07.2021.

Подписанный Акт реэкспертизы качества медицинской помощи был возвращен ООО «Капитал МС» в Ульяновской области в ТФОМС Ульяновской области - 23.07.2021.

Сопроводительное письмо от 23.07.2021 № 3659/01-14 о представлении на ознакомление и подписание акта реэкспертизы качества медицинской помощи от 07.07.2021 № 107П с экспертными заключениями, решения ТФОМС по Ульяновской области, претензии по итогам реэкспертизы от 08.07.2021 № 3374/01-14, ранее запрашиваемой медицинской документации было доставлено в ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница» нарочно - 27.07.2021, о чем имеется входящая отметка медицинской организации.

ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница», не согласившись с решением ТФОМС по Ульяновской области по акту повторной экспертизы (реэкспертизы) качества медицинской помощи от 07.07.2021 № 107П, обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Разрешая исковые требования, суды первой и апелляционной инстанции правомерно руководствовались положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ), Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 323-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36), Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным  Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок № 231н).

Как верно указано судами, отношения сторон регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в РФ», Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (действовал до 25.05.2021), с 25.05.2021 Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» и другими нормативно-правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования РФ.

В соответствии с пунктом 2 статьи 38, подпункта 2 пункта 3 статьи 39, пункта 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в РФ», подпунктом 2.23 пункта 2 Договора от 30.12.2019 № 1 «О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования», подпунктом 4.3 пункта 4 Договора от 30.12.2019 № 01- 07/2020 «На оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» установлена обязанность страховой медицинской организации (далее - СМО) осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором страхования, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком контроля.

Как было указано выше, при проведении проверки качества медицинской помощи обществом были установлены нарушения стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций 2015 года, которые являются обязательными при оказании медицинских услуг в силу пункта 6 Приказа Минздрава России от 15.11.2012 № 918н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» - медицинская помощь оказывается на основе стандартов медицинской помощи, утвержденных в установленном порядке.

В частности, по мнению общества, все пациенты получали специализированную, а не высокотехнологичную медицинскую помощь.

Согласно положениям статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и включает в себя усредненные показатели: - частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, включенных в номенклатуру медицинских услуг; - зарегистрированных на территории РФ лекарственных препаратов (с указанием средних доз); - медицинских изделий, имплантируемых в организм человека; -компонентов крови; - видов лечебного питания. 

Стандарты медицинской помощи утверждаются приказами Министерства здравоохранения РФ.

Согласно Письму Минздрава России от 12.12.2019 № 11-7/и/2-11779, ФФОМС № 17033/26-2/и и Письму Минздрава России от 30.12.2020 № 11-7/И/2-20691, ФФОМС № 00-10-26-2-04/11-51 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования» отнесение случая оказания медицинской помощи к высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется при соответствии кодов МКБ-10, модели пациента, вида лечения и метода лечения аналогичным параметрам, установленным в Программе в рамках перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащего, в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Перечень). 

Оплата видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, осуществляется по нормативам финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, утвержденным Программой. 

В случае, если хотя бы один из вышеуказанных параметров не соответствует Перечню, оплата случая оказания медицинской помощи осуществляется в рамках специализированной медицинской помощи по соответствующей КСГ исходя из выполненной хирургической операции и (или) других применяемых медицинских технологий. 

Параметры, указанные в Письме Минздрава России, соответствуют Постановлению Правительства РФ от 07.12.2019 № 1610 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов».

Группы высокотехнологичной медицинской помощи 37, 38, 39 подразумевают коронарную реваскуляризацию миокарда с применением ангиопластики в сочетании со стентированием при ишемической болезни сердца, кода по МКБ-10:120.0, 121.4, 121.9, 122, модель пациента: нестабильная стенокардия, острый и повторный инфаркт миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы), вид лечения: баллонная вазодилатация с установкой 1, 2, 3 стентов в сосуд.

Принимая во внимание изложенное, стоимость проведенных истцом операций – транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий, не были приняты к оплате.

В соответствии с Разделом 1 Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период - 2021 и 2022 годов, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 07.12.2019 № 1610, высокотехнологичная медицинская помощь по профилю кардиология отсутствует, оказание такой помощи возможно только по профилю сердечно-сосудистая хирургия.

В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17.05.2021 № 55 «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи» медицинская помощь по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» оказывается на кардиохирургических койках и койках сосудистой хирургии. 

Между тем, как указали ответчики, пациенты по спорным девяти случаям не переводились в отделение сердечно – сосудистой хирургии для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

При проверке были установлены девять случаев лечения, не относящихся по мнению ответчика, к высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), так как не все параметры лечения, предусмотренные Перечнем, совпадают с предусмотренными в Разделе I, профиль «Сердечно-сосудистая хирургия», группы 36-39. 

По утверждению ООО «Капитал Медицинское Страхование», в лице филиала в Ульяновской области и ТФОМС по Ульяновской области не совпадает, в частности, такой параметр как «модель пациента».

В свою очередь, истец пояснил, что специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями в ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница организована в условиях нескольких профильных отделений, объединенных в региональный сосудистый центр с 2009 года, согласно Порядку оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (с изменениями и дополнениями), утвержденного Приказом Минздрава РФ от 15.11.2012 № 918н (далее - Порядок). 

Изменение структуры регионального сосудистого центра было утверждено позже - Приказом главного врача ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница от 29.10.2020 № 786.

Согласно Правилам организации деятельности регионального сосудистого центра для больных с острым коронарным синдромом, утвержденным Приложением № 14 Порядка Центр является структурным подразделением медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями и имеющей в своей структуре приемное отделение, клинико-диагностическую лабораторию, стерилизационное отделение, кардиохирургического (сосудистое) отделение, отделение лучевой диагностики, отделение функциональной диагностики, отделение ультразвуковой диагностики, отделение анестезиологии-реанимации, операционный блок, а также организационно_методический отдел и другие структурные подразделения». 

Центр создан для оказания специализированной медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом. 

Согласно пункту 23 Порядка при наличии показаний к проведению рентгенэндоваскулярной диагностики больной направляется в медицинскую организацию, имеющую в своей структуре отделение рентгенохирургических методом диагностики и лечения. 

В ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница отделение рентгеновской ангиографической диагностики и интервенционной хирургии входит в структуру РСЦ.

Согласно пункту 24 Порядка после завершения рентгенэндоваскулярной диагностики больному при наличии медицинских показаний выполняется операция с применением рентгенэндоваскулярных методов лечения через артериальные, венозные сосуды или камеры сердца под рентгеновским контролем в условиях операционной, оснащенной специализированной ангиографической установкой, либо операция на открытом сердце в условиях кардиохирургической операционной, в том числе с использованием аппарата искусственного кровообращения. 

В соответствии с маршрутизацией больных с острым коронарным синдромом, утвержденной Министерством здравоохранения Ульяновской области, пациенты, в том числе направленные и переведенные из других медицинских организаций региона получают высокотехнологичную медицинскую помощь в РСЦ ГУЗ УОКБ. 

После проведения вмешательства, стабилизации состояния больного и при наличии медицинских показаний больной переводится из операционной в кардиологическое отделение с палатой реанимации и интенсивной терапии на койки для лечения больных с острым инфарктом миокарда или кардиологического профиля, оказывающих специализированную медицинскую помощь, имеющую в своей структуре отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, отделение анестезиологииреанимации, кардиологическое отделение с палатой реанимации и интенсивной терапии. 

Согласно пункту 16 Приложения 29 Порядка при выявлении показаний к проведению неотложных рентгенэндоваскулярных и кардиохирургических вмешательств больной в экстренном порядке направляется в соответствующие структурные подразделения данной медицинской организации, а при их отсутствии - в соответствующие структурные подразделения другой медицинской организации.

В РСЦ ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница пациент с ОКС принимается врачом кардиологом отделения ОКС РСЦ, ему проводится диагностическое обследование и определяются медицинские показания для проведения коронарографии и стентирования. Пациент в сопровождении кардиолога направляется в операционную отделения РАД и ИХ РСЦ для проведения врачом сердечно-сосудистым хирургом или рентгенэндоваскулярным хирургом коронарографии и стентирования коронарных артерий. 

При проведении оперативного лечения указание кода операции определяется в соответствии с номенклатурой медицинских услуг, утвержденных Приказом Минздрава РФ от 13.10.2017 № 804 «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». 

Данный документ включен в перечень НПА, на которые не распространяется требование об отмене с 01.01.2021, установленное Федеральным законом от 31.07.2020 № 247-ФЗ «Об обязательных требованиях в РФ». 

Соблюдение обязательных требований, содержащихся в данном документе, оценивается при осуществлении государственного контроля (надзора), их несоблюдение может являться основанием для привлечения к административной ответственности (Постановление Правительства РФ от 31.12.2020 № 2467). 

В данных случаях - это код А16.12.004.009 «Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий». Указан и врач сердечно-сосудистый хирург, выполнивший эту операцию. 

Как указал истец, а ответчиком-1 не оспаривалось, в течение всего 2020 года эти коды принимались при составлении реестров и оплачивались. Указания на ошибки при проведении МЭК страховыми медицинскими организациями в ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница не направлялись.

В силу пункта 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В соответствии с пунктом 82 Порядка № 231н медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

Положениями пункта 83 Порядка № 231н предусмотрено, что территориальный фонд в течение 30ти рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» оформляются решением территориального фонда.

Как было указано выше, в результате реэкспертизы ТФОМС по Ульяновской области принял решение из подлежащих оплате Больнице 2 632 134,78 руб. за оказанные медицинские услуги удержать 1 309 453,84 руб., а также взыскать штраф по 9-ти случаям в размере 34 455,24 руб. 

Фактически экспертами в результате проверки медицинской документации сделан вывод о том, что поставленные диагнозы по 9-ти пациентам, – нестабильная стенокардия, не подтверждены документально.

В Решении ТФОМС указал на то, что выводы Фонда совпали с Решением экспертизы качества медицинской помощи, проведенной Обществом, по 9-ти Актам сумма финансовых санкций не изменена. 

По 3-ем Актам признаны необоснованными по коду 11.5, восстановлены к оплате 171 787,35 руб. 

В Акте реэкспертизы указаны коды нарушения. При этом в Акте реэкспертизы ТФОМС (в Решении) не имеется выводов и описания неправильности оформления и некорректного заполнения полей реестров счетов. 

В данной части ТФОМС с нарушениями согласился, но не поддерживал их как основание к не оплате медицинских услуг, указывая на то, что основанием к удержанию явилось именно отсутствие подтверждения модели пациента медицинской документацией.

В соответствии с пунктом 84 Порядка № 231н решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате.

Отклоняя довод ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница» о несоответствии привлеченных экспертов требованиям части 7 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в РФ», суды, сославшись на положения части 7 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в РФ», пункты 27, 28, 98 Порядка № 231н, верно установили, что привлеченные ТФОМС Ульяновской области к проведению реэкспертизы эксперта качества медицинской помощи ФИО5 (по профилю - сердечнососудистая хирургия: номер 1600015 в реестре, кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней № 2 КГМУ, стаж работы по врачебной специальности с 1990 года) и ФИО6 (по профилю - кардиология: номер в реестре 7300144, доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии, стаж работы с 2000 года) соответствуют требованиям, изложенным в вышеприведенных нормах права.

ЭКМП по поручению страховой медицинской организации проводили эксперты - ФИО7 (по профилю - кардиология: номер 7300001 в реестре, заведующая поликлиникой ГУЗ «Областной кардиологический диспансер», врач-кардиолог, высшая квалификационная категория, стаж 32 года) и ФИО8 (по профилю - сердечно_сосудистая хирургия: номер 1800086 в реестре, врач высшей квалификационной категории, заслуженный врач РФ, стаж работы 30 лет).

Подтверждающие документы представлены в материалы дела Обществом и Удмуртским ТФОМС на ФИО8 - диплом о высшем образовании по специальности «лечебное дело» от 1992 года ЦВ №142437; свидетельство о прохождении повышения квалификации № 403 к Диплому ЦВ № 142437 2000 года, в котором содержатся сведения о прохождении повышения квалификации ФИО8, занимающего должность сердечно-сосудистый хирург.

Частично удовлетворяя требования истца, суды верно указали, что пунктом 85 Порядка № 36 предусмотрен исчерпывающий перечень нарушений, допускаемых медицинскими организациями при оказании медицинской помощи, влекущих применение к медицинским организациям, их допустившим, соответствующих санкций: 

1) нарушение условий оказания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке застрахованным лицам (выявляются страховыми медицинскими организациями в случае несоблюдения медицинскими организациями условий договора на оказание и оплату медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций), в том числе сроков ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов); 

2) нарушение врачебной этики и деонтологии медицинскими работниками при несоблюдении ими принятых этических норм и принципов поведения при выполнении своих профессиональных обязанностей; 

3) невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых или выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи или преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта, устанавливаемое при полном или частичном несоответствии оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, в том числе не учитывающие состояние здоровья застрахованного лица; 

4) нарушение преемственности при оказании медицинской помощи, необоснованная или непрофильная госпитализация застрахованного лица (выявляется страховой медицинской организацией при несоблюдении медицинской организацией порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций), включая отсутствие медицинских показаний для оказания медицинской помощи круглосуточно или госпитализация в медицинскую организацию (отделение медицинской организации), не имеющую лицензии на медицинскую деятельность по данному виду работ (услуг); 

5) отсутствие объективных причин непредставления медицинской документации, подтверждающей оказание застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации (за исключением: изъятия документации уполномоченными органами, наличия письменного запроса от застрахованного лица (представителя) о выдаче медицинской документации, с предоставлением специалисту-эксперту/эксперту качества медицинской помощи возможности ознакомления с документами, являющимися основаниями для изъятия указанной документации); 16 А72-280/2022 

6) нарушения оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи.

Согласно статье 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 8 статьи 39 Федерального закона 326-ФЗ предусмотрено за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со ст. 41 настоящего Федерального закона.

Согласно пунктам 75 и 76 Порядка № 231н результатом контроля в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются: 1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи; 2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества; 3) возврат сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию, территориальный фонд в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, в Федеральный фонд в соответствии с договором в рамках базовой программы.

Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных нарушений при оказании медицинской помощи, установленных для соответствующего вида контроля (медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи), могут применяться раздельно или одновременно. 

В случае необходимости проведения экспертизы качества медицинской помощи случаев оказания медицинской помощи, отобранных по результатам медико-экономической экспертизы, или медико-экономической экспертизы по результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи финансовые санкции к медицинской организации применяются по итогам проведения экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) установлен в Приложении № 8 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 № 36, каждому основанию присвоен код нарушения.

Коды нарушений, установленные Приказом № 36, изменили нумерацию в Приказе № 231н: пункт 4.2 (Порядок № 36) на пункт 3.11 (Порядок № 231н), пункт 3.2.3 на пункт 3.2.2.; пункт 4.6.1 на пункт 2.16.1, пункт 3.2.1 не изменился.

В части кода 3.3. Приказа № 36 суд первой инстанции установил, что нарушение было указано - «выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи мероприятий». 

В Приказе № 231н нарушение по коду 3.3 указано как - «выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи мероприятий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания». 

При этом с 01.07.2021 значительно увеличились коэффициенты для определения размера неоплаты (неполной оплаты) затрат медицинской организации, предусмотренные Приложением № 5 к Правилам обязательного медицинского страхования (Приказ № 108н). 

Таким образом, с учетом пункта 2 статьи 54 Конституции РФ применение кодов Приказа № 36 возможно при соблюдении прав ответчиков. 

Возможности замены части кодов и их однородность следует из Письма Минздрава России от 16.06.2021 № 11-8/И/2-9185, ФФОМС от 11.06.2021 № 00-10-30-4-04/3243 «О направлении таблицы соответствия кодов перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) по Приказам Минздрава России от 19.03.2021 № 231н и ФФОМС от 28.02.2019 № 36», применявшегося до внесения изменений в Приложение № 5 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 № 54643).

Из материалов по настоящему делу следует, что в ходе судебного разбирательства в суде первой инстанции представители ответчиков пояснили суду первой инстанции, что применили код 4.6.1 по случаям, где первичной медицинской документацией не подтвержден диагноз нестабильная стенокардия. В тех случаях, когда экспертами был подтвержден диагноз – Нестабильная стенокардия, код 4.6.1 не применялся. 

ТФОМС определил размер оплаты оказанных услуг исходя из следующего

Размер финансовых санкций по каждому виду нарушений определен в пунктах 146- 149 Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н.

В случаях, когда по результатам медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи устанавливается некорректное применение тарифа, требующего его замены (пункт 4.6.1 Перечня оснований), страховая медицинская организация осуществляет оплату медицинской помощи с учетом разницы тарифа, предъявленного к оплате, и тарифа, который следует применить. 

Ответчиком на основании Письма ФФОМС от 13.12.2019 № 17151/26-1/и, Письма Минздрава России от 12.12.2019 № 11-7/и/2-11779, ФФОМС № 17033/26-2/и был определен новый тариф, при расчете которого учитывалось основное заболевание (нестабильная стенокардия – 120,0) код профиля кардиология в круглосуточном стационаре, выполненная медицинская услуга А06.10.006 (коронароангиография).

Медицинская услуга А16.12.004.009 (транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий), указанная в счете больницы, не является классификационным критерием для установления клинико–статистической группы, так как относится только к высокотехнологичной медицинской помощи. 

В результате оказанная истцом медицинская помощь по 9-ти оспариваемым случаям была оплачена как специализированная по клинико-статистической группе st13.002.

В соответствии с пунктом 89 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 № 36 для уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание по коду 4.6.1. За каждый из 9-ти спорных случаев (не подтверждена модель пациента) по применению кода 4.6.1 Больнице было выплачено 84 458,27 руб., всего - 760 124,43 руб. 

Также на основании пункта 149 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н был определен размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт), по формуле: Сшт = РП x Кшт, где РП подушевой норматив финансирования, установленный в соответствии с территориальной программой на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, Кшт - коэффициент для определения размера штрафа (0,3). 

Размер штрафа по 9ти случаям составил – 3828,36 руб. по каждому, всего - 34 455,24 руб.

Указанные штрафы оплачены больницей обществу - 03.11.2011, что сторонами не оспаривается.

В части применения кода 4.6.1 по оказанным медицинским услугам по 9-ти пациентам, ответчики, не согласившись с диагнозом нестабильная стенокардия, исключили фактически оплату проведенных операций, указанных в экспертных заключениях «Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий». 

При этом, факт проведения операций не оспаривался.

Опрошенные эксперты ответчиков пояснили, что Больницей по 9-ти пациентам диагноз был выставлен неправильно, лечение должно быть иное, проведенные операции избыточны. 

Состав нарушения под кодом 4.6.1 связан с оформлением медицинской документации и не относится к качеству оказанной медицинской помощи. 

Данный вывод суда первой инстанции подтверждается последующим отнесением данного пункта Приказом № 231н в раздел «Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы». 

В обоснование применения данного кода к установленным экспертами нарушениям и уменьшению оплаты ответчики сослались на разъяснения Министерства здравоохранения РФ, данные в Письме от 28.06.2021 № 11-8/И/2-9833 по коду 2.16, в том числе 2.16.1.

Из указанного Письма следует, что код дефекта 2.16.1 применяется в случаях, когда по результатам анализа первичной медицинской документации в части оценки объемов оказанной медицинской помощи устанавливается некорректное применение тарифа, требующего его замены, то есть оплаченная стоимость случая превышает тот тариф, который в соответствии с тарифным соглашением должен был применяться при его оплате с учетом установленных по итогам экспертизы: диагноза основного заболевания (код по МКБ-10); фактической длительности лечения/госпитализации; примененной при лечении медицинской технологии и/или схемы лекарственной терапии; возраста, пола пациента; состояния пациента по установленным шкалам.

При перерасчете подлежащего оплате тарифа ответчиками в основу расчета был принят по спорным 9-ти случаям диагноз нестабильная стенокардия, но исключен оказанный высокотехнологичный вид помощи – транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий, принята к оплате только коронарография. 

Таким образом, иной диагноз не установлен, при том, что оказанный вид медицинской помощи был исключен.

Из материалов по данному делу следует, что на вопрос суда первой инстанции об основаниях перерасчета стоимости оказанных медицинских услуг на основании оспариваемого диагноза нестабильная стенокардия, ответчики пояснили, что методик позволяющих принять иной диагноз, нет, права на изменение диагноза в проверяемом периоде у ответчиков не было. 

Иной диагноз по результатам экспертизы выставлен не был.

Также суды верно отметили, что такое основание для отказа в оплате (уменьшения) оказанных услуг, как установление неверного диагноза, связанное с невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, с учетом рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, установлено в нарушениях, выявляемых при проведении экспертизы качества медицинской помощи только при принятии Приказа Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, которым введен код 3.1, что также подтверждается Письмом Минздрава России от 16.06.2021 № 11-8/И/2-9185, ФФОМС от 11.06.2021 № 00-10-30-4-04/3243.

Материалами дела подтверждается, что в медицинских картах Больницей был установлен диагноз нестабильная стенокардия, что соответствует заявленной Больницей в реестре счетов модели пациента. 

Исходя из изложенного, для применения кода 4.6.1 ответчиками должен быть доказан состав нарушения - несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе некорректное применение тарифа, требующее его замены.

В части применения ТФОМС кода 4.2 по результатам проверки 13-ти случаев оконченной медицинской помощи суд первой инстанции установил, что Обществом данный код нарушения выставлен не был.

 

Согласно пункту 6 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. 

Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей должно не позволить проверяющему эксперту оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при остром коронарном синдроме (коды по МКБ - 10: I20.0; I21 - I24) определены пунктом 3.9.3 Приказа № 203н.

При проведении реэкспертизы ТФОМС акты составлены двумя экспертами - ФИО6 и ФИО5 

При этом, установленные в ходе проведения реэкспертизы нарушения оцениваются судом в том объеме, как они зафиксированы и квалифицированы экспертными заключениями. 

Принятие судом первой инстанции от контролирующего органа доказательств в подтверждение своей позиции по существу спора либо описание недостатков, которые в экспертных заключениях отсутствуют, является недопустимым, поскольку не должно приводить к подмене компетенции уполномоченного органа, на который законом возложена обязанность по выявлению и установлению в действиях признаков нарушения законодательства РФ по правилам соответствующей процедуры. 

Исследовав экспертное заключение, судами верно учтено, что приоритетного значения выводов одного эксперта перед другим нормативно не установлено.

В отношении пациента с Полисом ОМС № 73547…180 судом первой инстанции было установлено противоречие как в выводах экспертов ТФОМС между собой, так и наличие противоречий медицинской карте больного. 

Так, эксперт ФИО6 указал в Акте проверки на дефекты в оформлении медицинской документации и необоснованное применение модели заболевания вследствие гипердиагностики ОКС. Сбор анамнеза и жалоб краткий и малоинформативный, не отражены характерные синдромы при хронической ишемической болезни, стенокардия напряжения 1ф.кл, нестабильная стенокардия. 

Из жалоб и анамнеза не вытекает предварительный диагноз нестабильная стенокардия. 

Предварительный диагноз нестабильная стенокардия, и, как следствие модель пациента – ОКСбпБТ – не обоснован клинически при проведении первичного осмотра и не подтвержден лабораторными (не проведены в первые сутки) и инструментальными (не проведены в первые сутки) исследованиями пациенту не проведена предоперационная подготовка, нет назначения и нет отметки о выполнении нагрузочной дозы аспирина и клопидогрела.

Эксперт ТФОМС - ФИО5 указывает на то, что сбор анамнеза и жалоб краткий и малоинформативный, не отражены характерные синдромы при хронической ишемической болезни, стенокардии напряжения, нестабильной стенокардии: из жалоб и анамнеза не вытекает предварительный диагноз нестабильная стенокардия. Лабораторные и инструментальные исследования назначались не в полном объеме, не выполнена ЭхоКГ, имеется ЭхоКГ за 2019 год. Отсутствует контроль мочевины и креатинина в течение 48ми -72ух часов для оценки контраст индуцированной нефропатии после коронарографии. Протокол коронаграфии лаконичен.

При этом из Заключения эксперта следует, что медицинская карта больного дает полное представление о проведенном лечении. 

Клинический диагноз сформулирован правильно, с выделением осложнений и сопутствующих заболеваний. Выставлен своевременно, инструментально и лабораторно подтвержден. 

По данному случаю ТФОМС применил санкции по коду 4.6.1, 3.2.3, 4.2. 

Больница пояснила суду первой инстанции, что согласно медицинской карте ЭхоКГ выполнена - 03.02.2022, поступил пациент - 02.02.2020, анализ крови на креатинин и мочевину проведен перед коронарографией, при поступлении указано на назначение клопидогрела, тромбитала, гепарина. Контроль мочевины и креатинина в течение 48ми - 72ух час. для оценки контраст индуцированной нефропатии после коронаграфии не предусмотрен. Все необходимые лабораторные и инструментальные исследования выполнены в день поступления. 

Согласно Клиническим рекомендациям для ишемии миокарда характерны чувство сжатия, давления или тяжести за грудиной, которые иногда описываются пациентом как дискомфорт. 

В жалобах указано на рецидивы давящих болей за грудиной. 

В анамнезе – отмечает в течение последнего месяца давление за грудиной при физических нагрузках, перебои в работе сердца около 3ех лет гипертонической болезни, перенесенный инфаркт – миокарда, выполнено стентирование.

До рассмотрения судом первой инстанции настоящего дела по существу ответчики в нарушение требований ч. 1 ст. 65 АПК РФ возражения истца не оспорили, надлежащее обоснование правомерности своей позиции не привели.

Из Актов реэкспертизы не следует, какие исследования не были проведены своевременно, в Клинических рекомендациях не содержится указание на время проведения ЭхоКГ. Не приведено нормативного обоснования требования о контроле мочевины и креатинина в течение 48ми - 72ух час. после коронарографии. Не указано, какие параметры описания протокола КАГ, не позволили эксперту при проведении реэкспертизы оценить качество медицинской помощи. Таким образом, нарушений в действиях истца судом не установлено. 

Судами верно отмечено, что указание экспертами на краткость и малоинформативность сбора жалоб и анамнеза является субъективной оценкой экспертов и не может быть принято как основание в применении к больнице мер ответственности. 

Жалобы соответствующие Клиническим рекомендациям отражены.

Малоинформативность протокола КАГ не раскрыта - определить отсутствие каких параметров повлияло на проведение ЭКМП одним из экспертов, не представляется возможным. 

Из Экспертных заключений по коду 3.2.3, из пояснений ответчиков, карты больного не было достоверно установлено, какие действия (бездействия) Больницы привели к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создали риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создали риск возникновения нового заболевания. 

Пунктом 8.1.5.1.1 Клинический рекомендаций предусмотрено, что для быстрой блокады ЦОГ-1 рекомендуется нагрузочная доза аспирина 150 - 300 мг, клопидогрела 300 - 600 мг, поддерживающая - 75 мг.

Каким образом невыполнение данной рекомендации могло повлечь ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, либо создан риск прогрессирования имеющегося заболевания ответчиками в нарушение требований части 1 статьи 65 АПК РФ в ходе судебного разбирательства в суде первой инстанции не было доказано. 

При этом такое же нарушение было выявлено экспертом по пациентам с Полисами № 73573…319, № 73555…252, но код 3.2.3 не был применен.

Оснований для привлечения Больницы к ответственности, снижения сумм оплаты судами установлено не было. Применение кода 4.6.1 - не соответствие модели пациента - из экспертных заключений не следует, так как выводов о соответствии либо несоответствии клинического (заключительного) диагноза, о примененных видах лечения и, как следствие о достигнутом результате, экспертами не приведены.

Также, с учетом пояснений и доказательств Больницы, суды не усмотрели оснований для применения кода 4.2. 

В данной части решение ТФОМС правомерно признано незаконным, в связи с чем, судами сделан верный вывод, что в пользу истца с Общества следует взыскать 212 965руб. – 84 458,27руб. = 128 506,73 руб.

При этом Больницей не оспаривалось необходимость применения нагрузочной дозы аспирина и клопидогрела перед операцией. 

Поскольку в данном случае Больницей не выполнены Клинические рекомендации в части нагрузочной дозы, судом первой инстанции сделан вывод, что штраф по данному пациенту назначен Больнице правомерно и взысканию не подлежит.

По больному с полисом ОМС № 735752…084 эксперт ФИО5 делает вывод о соответствии диагноза, но указывает на проведение диагностических мероприятий не в полном объеме. Отсутствует контроль мочевины и креатинина в течение 48-72ч для оценки контраст индуцированной нефропатии после коронаграфии (не обосновано нормативно). Пациенту не проведена предоперационная подготовка нет назначения и отметки о выполнении нагрузочной дозы аспирина и клопидогрела. 

Эксперт ФИО6 указывает на необоснованность применения модели заболевания вследствие гипердиагности ОКС, отсутствие в карте больного обоснования клинического диагноза, пациенту не проведена предоперационная подготовка нет назначения и отметки о выполнении нагрузочной дозы аспирина и клопидогрела. Сбор жалоб и анамнез краткий и малоинформативный, не уточняется характер и длительность боли, отсутствуют характерные проявления при синдроме хронической ишемической болезни, нестабильной стенокардии, стенокардии напряжения 1 ф.кл. Кроме этого эксперт указывает на отсутствие лабораторных (биохимические маркеры) и инструментальных (ЭКГ в течение первых 10 минут при поступлении и в динамике через 30 минут в течение первого часа, Эхо КГ) исследований. Нарушена кратность осмотров врача – кардиолога с момента первичного осмотра 15.01.2020 12:00 час, пациент не наблюдался врачом в течение 45 часов. При первичном осмотре не утоняется дата и время последнего эпизода ангиозной боли и необходимость назначения обезболивающей терапии, отсутствует осмотр анестезиолога – реаниматолога, пациент не направлен в отделение интенсивной терапии для контроля за состоянием и мониторинга ЭКГ. Лекарственные препараты, назначенные врачом, не соответствуют проведенному лечению, указанному в выписном эпикризе.

ТФОМС применил коды нарушений - 4.6.1 и 4.2, подтверждено начисление штрафа. 

Истец пояснил, что им был выполнен стандарт специализированной помощи. 

Исследовав карту больного, суд первой инстанции согласился с нарушениями, установленными экспертом в части отсутствия лабораторных (биохимические маркеры) и инструментальных (ЭКГ в течение первых 10 минут, Эхо КГ) исследований при поступлении, предоперационной подготовки. Оценка экспертом сбора жалоб относится судом к субъективному критерию. 

В остальной части судом установлено, что отражен осмотр анестезиолога – реаниматолога, применение синонимов лекарственных препаратов в качестве нарушения ответчиками не обосновано. 

Исходя из отсутствующих и необходимых результатов лабораторных и инструментальных анализов с момента госпитализации, суд первой инстанции согласился с доводами ТФОМС о применении кода 4.2. 

В данном случае в связи с противоречивыми выводами экспертов об окончательном клиническом диагнозе решение ТФОМС правомерно признано незаконным в части применения к Больнице кода 4.6.1. 

По данному случаю, суд первой инстанции сделал вывод о взыскании с Общества в пользу истца 107 210,23 руб. (212 965,50 руб.- 84 458,27 руб. – 21 296,50 руб. 

При этом судами сделан вывод, что штраф в связи с нарушением больницей критериев качества оказания медицинской помощи начислен и уплачен правомерно.

По больному с полисом ОМС №73543…140 эксперт ФИО6 указывает на отсутствие обоснования клинического и заключительного клинического диагноза. Указано на то, что сбор жалоб и анамнеза краткий и малоинформативен, не отражены характерные синдромы при хронической ишемической болезни, стенокардии напряжения 1ф.кл., нестабильной стенокардии. Из жалоб и анамнеза не вытекает предварительный диагноз нестабильная стенокардия, не обоснован клинически при проведении первичного осмотра и не подтвержден лабораторными и инструментальными исследованиями (в первые сутки не выполнены). Не проведена предоперационная подготовка нагрузочной дозой аспирина и клопидогрела. 

Эксперт ФИО5 делает вывод о соответствии диагноза, о расспросе и обследовании пациента на профессиональном уровне. Лабораторные и инструментальные исследования назначались своевременно и по показаниям. Есть все консультации специалистов. Медицинская карта дает полное представление о проведенном лечении (т.6 л.д.83). При этом указывает, что нет дневника осмотра пациента 11.02.2020, нет расшифровки ЭКГ от 11.02.2020, нет описания КАГ, что осложняет проведение экспертизы качества медицинской помощи. Не рекомендованы консультация и наблюдения сосудистого хирурга для решения вопроса о коррекции стеноза. Нет сведений о проведении предоперационной подготовки, о назначении перед КАГ аспирина и клопидогрела. 

ТФОМС применены коды 4.6.1, 3.2.3 и 4.2.

Применение кода 4.6.1 при наличии оценки одним из экспертов правильности диагноза, суд первой инстанции счел незаконным, с учетом оспаривания ответчиками соответствия модели пациента как правильности диагноза.

В соответствии с Клиническими рекомендациями «Диагностика и лечение больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST электрокардиограммы», пунктом 3.9.3. Приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», Приказом Минздрава России от 01.07.2015 № 405ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)» всем пациентам с нестабильной стенокардией показано определение уровня тропонинов крови, что выполнено не было. 

Согласно карте пациента ЭКГ пациенту выполнено только через сутки (11.02.2020) - в истории болезни отсутствует расшифровка и интерпретация ЭКГ (нарушен пункт 3.9.3. Приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»). Пациент не осмотрен врачом 11.02.2020 (отсутствует дневниковая запись в истории болезни). 

В соответствии с Клиническими рекомендациями «Диагностика и лечение больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST электрокардиограммы» больных с несомненным острым коронарным синдромом или с подозрением на него необходимо срочно госпитализировать в блок (палату) интенсивной терапии для лечения кардиологических больных стационара, осуществлять интенсивное наблюдение за больными. 

Учитывая выводы экспертов о том, что медицинская карта дает полное представление о проведенном лечении, применение кода 4.2. суд первой инстанции счел необоснованным, в данной части решение суд первой инстанции счел незаконным. 

При этом истец доказательств наличия не установленных экспертами документов не представил, невыполнение предписанных исследований не опровергнуто. Отсутствие результатов исследований и осмотра влияет на оценку оказанной медицинской помощи, в совокупности допущенные Больницей нарушения создали риск прогрессирования имеющегося заболевания. 

Размер неоплаты медицинской помощи по набольшему коду 3.2.3 (0,4) должен составить 61 953,20 руб. от 154 883 руб., в связи с чем, судом сделан вывод, что данная сумма взысканию не подлежит. 

Судом указано, что решение следует признать незаконным в части применения кода 4.6.1. и 4.2, взысканию подлежит 8471,53 руб. (154 883 руб. - 61 953,20 руб.- 84 458,27 руб.). 

С учетом изложенного судом сделан вывод, что штраф за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества начислен и уплачен правомерно.

По больному с полисом ОМС №73512…281 эксперт ФИО6 указывает на то, что жалобы и анамнез не соответствуют диагнозу нестабильная стенокардия вследствие гипердиагности ОКС. 

Эксперт ФИО5 делает вывод о соответствии диагноза. В акте ФИО5 указано на отсутствие контроля мочевины и креатинина в течение 48-72ч для оценки контраст индуцированной нефропатии после коронаграфии (нормативно не обоснованное требование). Протокол коронаграфии лаконичен и малоинформативен, что затрудняет ЭКМП. 

Также из актов экспертов ТФОМС следует, что сбор жалоб и анамнеза краткий и малоинформативный, не отражены характерные синдромы при хронической ишемической болезни, нестабильной стенокардии – не уточняется возможная иррадиация боли, длительность, условия возникновения боли, исчезновения боли. Не уточняется наличие боли на момент осмотра, дата последнего эпизода ангиозной боли. 

В соответствии с Клиническими рекомендациями «Диагностика и лечение больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST электрокардиограммы» (2015 год) пациентам с клиническими проявлениями нестабильной стенокардии характерны клинические проявления «длительный (>20 минут) ангинозный приступ в покое».

Как пояснил истец, пациенты, доставленные бригадой скорой медицинской помощи, получают медицинскую помощь до приезда в больницу, и восприятие боли, длительность приступов больным в этом случае воспринимается индивидуально. Врач записывает то, что может сообщить больной, не додумывая необходимую информацию.

Согласно карте больного, он доставлен бригадой скорой помощи по направлению ООО «ВМ Клиник» с диагнозом в направлении «ИБС.Нестабильная стенокардия», для стабилизации состояния. Пациент жаловался на рецидивирующие давящие боли за грудиной при ходьбе, физических нагрузках. Пациенту выставлен диагноз, через час после госпитализации осмотрен заведующим отделением и двумя врачами кардиологами. Направление на ВМП оформлено решением врачебной комиссии 08.04.2020. При поступлении пациент жаловался на рецидивирующие давящие боли за грудиной при ходьбе, физических нагрузках. При этом в анамнезе указано на перенесённый инфаркт миокарда в 2019 году, выполнено стентирование правой коронарной артерии, т.е. имеется отягощенный анамнез по ишемии миокарда и риск возникновения повторного инфаркта. По результатам коронарографии от 08.04.2020: тип кровоснабжения миокарда правый. Левая коронарная артерия: в стволе стеноз терминального отведения до 20% . Правая межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии: стеноз устья 90%, средняя треть до 95%, дистальный сегмент диффузно изменен, проходим. В огибающей артерии стеноз устья до 80%), стент проходим. Правая коронарная артерия: стент проходим. Проведена ангиопластика и стентирование правой межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и огибающей артерии 2-мя стентами. 

При этом ссылки в актах экспертов на конкретные пункты ненормативных актов отсутствуют. Ответчиками указанные недостатки не обоснованы. По данному случаю ТФОМС применены коды 4.6.1 и код 4.2. 

Исследовав карту больного, акты экспертов ТФОМС, пояснения сторон, клинические рекомендации, указанные в актах ненормативные акты, суд первой инстанции не усмотрел наличие основания для применения мер ответственности по данному случаю по коду 4.2.

Эксперт ФИО5 в заключении делает вывод, что «клинический диагноз сформулирован правильно, с выделением осложнений и сопутствующих заболеваний, выставлен своевременно, инструментально и лабораторно подтвержден. Медицинская карта дает полное представление о проведенном лечении с заполнением всех разделов, имеются все согласия. Записью в стационарной карте оформлен протокол первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, жалоб, объективного осмотра, предварительного диагноза, план обследования и лечения. Осмотр заведующего профильным отделением в течение 48 часов с момента поступления пациента в профильное отделение внесен в карту. Лаконичность и малоинформативность протокола коронаграфии не обоснована, отсутствует указание что конкретно не указано в протоколе, вывод эксперта носит субъективный необоснованный характер. 

Суд не усмотрел из экспертных заключений оснований к затруднению проведения оценку качества оказанной медицинской помощи, применения кода 4.2. 

Выводов в отношении окончательного клинического диагноза, с учетом всех исследований, экспертные заключения не содержат. 

Суд первой инстанции  установил, что вывод эксперта о несоответствии жалоб и анамнеза диагнозу не обоснован. В данной части решение ТФОМС признал незаконным. 

В связи с изложенным суд первой инстанции указал, что по данному случаю должно было быть оплачено 271 046 руб., оплачено 84 458,27 руб. Таким образом, взысканию подлежит сумма 186 587,73 руб. Штраф начислен необоснованно, из экспертных заключений не представляется возможным установить неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

По больному с полисом ОМС №73526…269 эксперт ФИО6 указывает на то, что основной диагноз выставлен своевременно, подтвержден исследованиям. Лабораторные и инструментальные исследования назначались своевременно и по показаниям. Имеются консультации необходимых специалистов. Негативных ошибок в сборе информации нет. При этом эксперт делает вывод о несоответствии предварительного диагноза, и об отсутствии подтверждения в медицинской документации стенокардии напряжения 2ФК. Сбор жалоб и анамнеза краткий и малоинформативный, не отражены характерные синдромы. 

Эксперт ФИО5 делает вывод о соответствии диагноза, указывая на отсутствии подтверждения в медицинской документации стенокардии напряжения 2ФК. Расспрос и обследование были проведены на непрофессиональном уровне: жалобы и описание больного не соответствуют 2ФК. Не выполнено ЭКГ не позднее 10 мин с момента поступления и в динамике через 20-30мин, нет расшифровки ЭКГ от 10.02.2020, 12.02.2020. Нет контроля мочевины, креатинина после коронарографии (нарушение не обосновано). Этим же экспертом указано, что «медицинская карта стационарного больного дает полное представление о проведенном лечении с заполнением всех разделов, предусмотренных стационарной картой. Имеются «все необходимые информированные добровольные согласия». «Лечение проводилось в полном объёме, в соответствии с имеющимися клиническими рекомендациями и протоколами лечения основного и сопутствующих заболеваний. Дозировки лекарственных средств адекватные, кратность их введения соответствует фармакокинетике». 

Истец заявил возражения по актам проверки, пояснил, что ЭКГ при поступлении было выполнено – синусовый ритм, ишемия нижней стенки левого желудочка. Уровень кардиоспецифических ферментов в норме. На амбулаторном этапе проведён тредмил_тест - проба положительная (ишемия нижне-боковой стенки левого желудочка). 

Согласно Клиническим рекомендациям (п.4.2) только при неинформативной ЭКГ рекомендуется повторная ЭКГ через 15-30 мин. (л.д.96). Лечащий врач не устанавливал ишемию II функционального класса. В заключительном диагнозе указана «нестабильная стенокардия с клинической стабилизацией в стенокардию напряжения 2 фк». 

Суд согласился с возражениями истца.

Оценка жалоб, анамнеза и описание характерных синдромов не имеют регламентированного характера, носят субъективный характер. Экспертами не приведено норм, которые нарушены в данном случае Больницей. 

Затруднение проведения ЭКМП по причине лаконичности протокола коронарографии экспертом не определены, как описание протокола повлияло на проведение ЭКМП, из экспертного заключения не следует. В настоящее время не утверждён нормативный документ о правилах оформления медицинской карты стационарного больного. Приказ МЗ РФ от 10.05.2017 «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», на который ссылается эксперт, так же не утверждает правила описания исследований и дневниковых записей. Выводы эксперта противоречивы, необъективны, не соответствуют действующему законодательству и медицинской документации. 

Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, либо объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи, судом не установлено, в связи с чем, сделан вывод, что применение кода 4.2 не обосновано. Также не обосновано применение кода 4.6.1. при наличии выводов о соответствии диагноза. 

В данной части решение ТФОМС признано судом незаконным, в связи с чем сделан вывод, что с Общества пользу истца следует взыскать 186 587,73 руб. долга (271 046 руб. – 84 458,27 руб.) 

Штраф начислен необоснованно, неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества судом из экспертных заключений не установлено, в связи с чем, как указал суд, взысканию с ответчика (Общества) подлежит 3828,36 руб.

По больному с полисом ОМС №73573…319 эксперт ФИО6 указывает на то, что в медицинской карте больного отсутствует обоснование клинического и заключительного клинического диагноза, с документальным подтверждением стабилизации нестабильной стенокардии в стенокардию напряжения 3 ФК. Отсутствует протокол консилиума. Нет указаний на проведение предоперационной подготовки перед ЧТКФ: нет назначения и нет отметки о выполнении нагрузочной дозы аспирина и клопидогрела. Сбор жалоб и анамнез краткий и малоинформативный, не уточняется характер и длительность боли, отсутствуют характерные проявления при синдроме хронической ишемической болезни, нестабильной стенокардии. Не уточняется возможная иррадиация боли, длительность, условия возникновения боли, исчезновения боли. Не уточняется наличие боли на момент осмотра, дата последнего эпизода ангиозной боли. В направлении на госпитализацию указано «экстренная», на титульном листе карты – плановая. 

Эксперт ФИО5 делает вывод о соответствии диагноза. При поступлении не выполнены ОАК, ОАМ, биохимия крови, коагулограмма, тропонины, ЭКГ, нет дневника наблюдения больного, Отсутствует контроль мочевины и креатинина в течение 48-72ч для оценки контраст индуцированной нефропатии после коронарографии. Отсутствует протокол консилиума по принятию решения о тактике лечения. Нет назначения и отметки о выполнении нагрузочной дозы аспирина и клопидогрела. 

В соответствии с Клиническими рекомендациями «Диагностика и лечение больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST электрокардиограммы», п. 3.9.3. Приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», Приказом Минздрава России от 01.07.2015 № 405ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)» всем пациентам с нестабильной стенокардией показано определение уровня тропонинов крови; пациентам с нестабильной стенокардией показано проведение ЭКГ в течение 10 минут от момента поступления в стационар с безотлагательной интерпретацией квалифицированным врачом; назначение нагрузочной дозы аспирина и клопидогрела.

По существу Больницей не оспаривалось при поступлении не выполнение ОАК, ОАМ, биохимии крови, коагулограммы, тропонины, ЭКГ, отсутствия дневника наблюдения больного. 

Таким образом, судом сделан вывод, что в данном случае подлежит применению код 4.2. - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи. 

В части применения кода 4.6.1 суд признал решение незаконным ввиду противоречий в выводах экспертов о заключительном клиническом диагнозе. 

Из 154 883 руб., подлежащих оплате следует вычесть 84 458,27 руб. оплаченных и 15 488,30 руб. – санкций. 

По данному случаю судом сделан вывод о необходимости взыскания 54 936,43 руб.

Также судом сделан вывод о том, что штраф начислен обоснованно, установлено оказание медицинских услуг ненадлежащего качества, в связи с чем, требование в данной части удовлетворению не подлежит.

По больному с полисом ОМС №73555…252 эксперт ФИО6 в акте делает выводы о соответствии диагноза. Затем указывается, что заключительный диагноз не обосновывается в записях лечащего врача и заведующего отделением. По данному больному отсутствует расчет стратификации риска неблагоприятного исхода. Сбор жалоб и анамнез краткий и малоинформативный. Не отражены характерные синдромы при хронической, ишемической болезни, нестабильной стенокардии. Нарушена кратность динамического наблюдения экстренного пациента (ежедневная). Нет указаний на проведение предоперационной подготовки нагрузочной дозы аспирина и клопидогрела. Назначен без обоснования наркотический анальгетик, нет ведения дневника его введения. Нет консультаций специалистов (ЛФК, психолога), нет протокола мультидисциплинарной бригады, нет оценки ШРМ с рекомендациями по проведению реабилитационных мероприятий.

Эксперт ФИО5 в заключении делает вывод о необоснованности предварительного диагноза и диагноза указанного на титульном листе карты. Указывает на отсутствие при поступлении исследований на ОАК, биохимии крови, коагулограммы, тропонины, семь ЭКГ не имеют расшифровки, нет дневника динамического наблюдения экстренного пациента 21.04.2020. 

Как указал суд, доказательств обратного истец в данной части не представил. 

В связи с чем, судом сделан вывод о нарушении пункта 3.9.3 Приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». 

Таким образом, судом правильно указано, что в данном случае подлежит применению код 4.2 - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи. 

В части применения кода 4.6.1 решение ТФОМС признано судом незаконным ввиду расхождения экспертов об окончательном клиническом диагнозе. 

К оплате заявлено 303 354 руб., оплачено 84 458,27 руб., следует удержать 30 335,40 руб. санкций. Взысканию подлежит сумма 188 560,33руб. 

В части признания недействительным решения о начисления штрафа, суд счел, что штраф начислен обоснованно, установлено нарушение стандартов качества оказания медицинской помощи, требование в данной части удовлетворению не подлежит.

По больному с полисом ОМС №159…006 эксперт ФИО6 делает вывод, что предварительный диагноз нестабильная стенокардия, и, как следствие, модель пациента ОКС не обоснован клинически при поступлении, не описано время болевого синдрома, купируемость нитратами, указание в заключительном клиническом диагнозе о клинической стабилизации в стенокардию напряжения 2ф кл. не подтверждается документально. Сбор жалоб и анамнез краткий и малоинформативный. Не отражены характерные синдромы при хронической, ишемической болезни, нестабильной стенокардии. Нет указаний на проведение предоперационной подготовки нагрузочной дозой аспирина и клопидогрела. 

Эксперт ФИО5 делает вывод о соответствии клинического диагноза. Указывает на то, что сбор жалоб, анамнез малоинформативен, не отражает нестабильную стенокардию, стенокардию напряжения 2 ф.кл. Нет стратификации риска неблагоприятного исхода. Нет контроля мочевины, креатинина в течение 48-72ч после коронарографии. Назначен бисопорол на фоне брадикардии (противопоказан). Назначенные допамин и р-р медопреда 90мг болюсно не отражены в протоколе коронарографии.

Истец заявил возражения, указав на наличие стратификации риска на 14 листе карты, отсутствие нормативного обоснования требования контроля мочевины, креатинина в течение 48-72ч после коронарографии, правомерности назначения бисопорола, так как в карте не имеется отметок о пульсе менее 60 ударов в минуту (в дневнике 70 ударов), что соответствует инструкции к препарату. Препараты допамин и р-р медопреда отражены в протоколе анестезии и наблюдения 11.03.2020.

Ответчики возражения не оспорили, нормативного обоснования не представили.

Ответчиком ТФОМС к истцу по данному случаю был применен код 3.2.3. и 4.2. 

Судом первой  инстанции не установлено оснований для применения к истцу указанных мер ответственности. Оценка экспертов объема жалоб и анамнеза носит субъективный характер без обоснования недостающих синдромов. Ответчиком не обосновано и не представлено доказательств невозможности проведения оценки динамики состояния здоровья застрахованного лица, объема, характера, условий предоставления медицинской помощи и проведения оценки качества оказанной медицинской помощи для применения кода 4.2., а также не обосновано какие действия (бездействия) Больницы привели к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создали риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создали риск возникновения нового заболевания для применения кода 3.2.3 с учетом заявленных Больницей доводов. Пунктом 8.1.5.1.1 Клинический рекомендаций предусмотрено, что для быстрой блокады ЦОГ-1 рекомендуется нагрузочная доза аспирина 150-300мг. Каким образом не выполнение данной рекомендации могло повлечь ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, либо создан риск прогрессирования имеющегося заболевания ответчиком не доказано. При этом такое же нарушение выявлено экспертом по пациенту с полисом №73573…319, №73555…252, но код 3.2.3 не применен. 

В данной части решение признано недействительным, в том числе по применению кода 4.6.1, так как выводов о несоответствии заключительного клинического диагноза экспертные заключения не содержат. 

Как указал суд, в пользу истца по данному случаю подлежит взысканию 128506,73 руб. (212 965 руб. – 84 458,27 руб.). 

Поскольку проведение предоперационной подготовки нагрузочной дозы аспирина и клопидогрела предусмотрено Клиническими рекомендациями, и не выполнено Больницей, судом сделан вывод, что штраф начислен обоснованно, взысканию с ответчика (Общества) не подлежит.

По больному с полисом ОМС №73539…347 эксперты делают вывод о соответствии диагноза. Указывают на отсутствие обоснования первичного диагноза нестабильная стенокардия при поступлении. 

Эксперт ФИО6 указал на отсутствие описание болевого синдрома, купируемость нитратами, отсутствию исследований крови на тропонин, ЭхоКГ проведено на 6 день. Отсутствует протокол консилиума. Сбор жалоб и анамнез краткий и малоинформативный. Не отражены характерные синдромы при хронической, ишемической болезни, нестабильной стенокардии. Не выполнен стандарт №405ан: не проводился осмотр врачом – анестезиологом – реаниматологом, первичный, повторный; определение уровня тропонина, ОАК, биохимический анализ крови, коагулограмма ЭДС, ОАМ выполнены на третий день. 

Эксперт ФИО5 делает аналогичные выводы, указав на отсутствие ЭКГ при поступлении, выполнено на 6 день госпитализации, 20.04.2020, рекомендаций по дальнейшему восстановлению нет. 

Больница заявила возражения. Пациент поступил 15.04.2020, госпитализирован в плановом порядке с направительным диагнозом: нестабильная стенокардия. Ранняя постинфарктная стенокардия. Интерпретация ЭКГ описана врачом кардиологом в направлении пациента. Оригинал пленки остаётся в амбулаторной карте поликлиники в направлении имеется описание ЭКГ от 15.04.2020: синусовый ритм, ЧСС 63 в мин. горизонтальная ЭОС. Нарушение процессов реполяризации в миокарде боковой стенки левого желудочка. Регистрируется подъем сегмента ST до 0,5мм. В клинических рекомендациях отмечено, что для ишемии миокарда характерны чувство сжатия, давления или тяжести за грудиной, которые иногда описываются пациентом как дискомфорт. Жалобы при поступлении: на давящие боли за грудиной, при подъеме на 3 этаж, утомляемость, подъемы АД до 160 мм рт.ст. Анамнез заболевания: эпизодически подъемы АД. 05.02.2020 впервые появились боли давящего характера за грудиной более часа. Лечился в кардиологическом отделении ФГБУ КБ №172, рекомендована коронарография. Перенесенный инфаркт миокарда, подтврежденный предварительным лечением в кардиологическом отделении и ЭКГ 15.04.2020. Осмотр врача анестезиолога-реаниматолога написан в медицинской карте стационарного больного стр.12. Там же протокол анестезии и наблюдения. По доводам эксперта о том, что не проведено определение уровня тропонина в крови, истец пояснил, что проведено определение содержания креатина фосфотиназы (далее - КФК и КФК-МВ), что не противоречит чек-листу, утверждённому приказом МЗ РФ от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». В приказе содержится указание на проведение определения уровня тропонина и (или) КФК и КФК-МВ. 

Таким образом, предписания приказа № 203н выполнены. Лабораторные исследования проведены в апреле 2020 года на догоспитальном этапе (больной поступил 15.04.2020) и результаты их перечислены в направлении из консультативной поликлиники. Ни в клинических рекомендациях, ни в стандартах оказания медицинской помощи нет указания на проведение такого исследования креатинина и мочевины после проведённого рентгенконтрастного исследования через 48-72 часа. Анализ крови на креатинин и мочевину проведён перед коронарографией (стр.27 медицинской карты). При поступлении в первичном осмотре указано описание ЭХО КГ от 07.02.2020. Согласно п.3 и п.4 ст.48 Федерального закона от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: « Консилиум врачей - совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом. Консилиум врачей созывается по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум врачей)». В данном случае оказания медицинской помощи лечащий врач принимает решение о проведении коронарографии после неоднократного совместного осмотра пациента с заведующим отделением. Оснований для проведения консилиума не было. Решение принято непосредственно при проведении инвазивного вмешательства. Также Больницей описываются результаты ЭКГ от 20.04.2020, ЭХО КС от 20.04.2020 (после коронарографии и ангиопластики). В выписном эпикризе пациенту рекомендовано диспансерное наблюдение у терапевта, кардиолога по месту жительства. Даны рекомендации по диете, режиму физических нагрузок и медикаментозному лечению. Доводы Больницы ответчиками не опровергались

Таким образом, судом сделан вывод, что Больницей при поступлении пациента не были выполнены лабораторные исследования, а также ЭКГ в день поступления согласно клиническим рекомендациям 2015 и п.3.9.3 Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», в нарушение пункта 4.4 Клинических рекомендаций не выполнено ЭХОКГ для оценки общей и локальной сократимости левого желудочка у всех больных, госпитализированных с OKC6nST, для дифференциальной диагностики расслоения аорты, аортального стеноза, перикардита, гипертрофической кардиомиопатии, тромбоэмболии легочных артерий, оценки систолической функции левого желудочка. Лабораторные исследования в период госпитализации не проводились.

Экспертом ФИО6 указано на невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания. Суд соглашается с выводами эксперта, отсутствие необходимым обследований, установленных обязательными на день госпитализации, создало риск прогрессирования имеющегося заболевания, код 3.2.3 (коэффициент 0,4) применен обоснованно. 

Поскольку выводов о невозможности провести оценку качества медицинской помощи экспертные заключения не содержат, указано на то, что медицинская карта стационарного больного дает полное представление о проведенном лечении, диагноз подтвержден, суд счел необоснованным применение кода 4.2.

В части применения кода 4.2 и кода 4.6.1 решение признано незаконным, поскольку выводов о несоответствии заключительного клинического диагноза, экспертные заключения не содержат.

Следовательно, как обоснованно указал суд, расчет суммы, подлежащей взысканию с ответчика, Общества, определен судом следующим образом: 212 965 руб. – 84 458,27 руб. – 85 186 руб. = 43 320,73 руб. 

Судом сделан вывод, что по указанному пациенту штраф начислен обоснованно, требование в данной части удовлетворению не подлежит.

По больному с номером полиса ОМС № 735652…071 экспертом ФИО5 установлен малоинформативный сбор жалоб, не отражены характерные синдромы при ХИБС, не уточнен характер болей, связь с нагрузкой, иррадиация, отсутствие расшифровки ЭКГ, сомнительность показаний к коронарографии. 

Эксперт ФИО6 указал на отсутствие показаний к проведению коронарографии при оценке риска ниже 109 баллов. 

Из актов экспертных заключений следует, что «медицинская карта стационарного больного даёт полное представление о проведённом лечении с заполнением всех разделов, предусмотренных стационарной картой. Имеются все необходимые информированные добровольные согласия»; «Лабораторные исследования назначались своевременно и по показаниям. Имеются консультации необходимых специалистов», «осмотр заведующего профильным отделением в течение 48 часов с момента поступления пациента в профильное отделение внесён в карту соответствующей записью и, подписанной заведующим отделением». 

С выводом эксперта «Обоснование негативных следствий ошибок в сборе информации затрудняет проведение экспертизы качества. Нет расшифровки ЭКГ от 26.04.2020» суд не согласился, описание ЭКГ отмечено 27.04.2020 в дневнике совместного осмотра лечащего врача с заведующим отделением: «Экг при поступлении - ритм синусовый, тахисистолия, отклонение ЭОС влево, неспецифические нарушения процессов реполяризации». 

В клинических рекомендациях отмечено, что для ишемии миокарда характерны чувство сжатия, давления или тяжести за грудиной, которые иногда описываются пациентом как дискомфорт. В анамнезе заболевания врач отмечает об ухудшении состояния около 2-х дней и повышение АД с появлением жгучих болей за грудиной, слабость.

Ответчик пояснил, что по результатам проведенной КАГ по всем коронарным артериям изменения не выявлены, пациент переведен в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом язвенная болезнь 12 перстной кишки, стеатогепатит. Данный факт подтверждает необоснованность выполнения инвазивной диагностики. 

Исследовав Приложение №8 к Клиническим рекомендациям (представлены с пояснениями ответчиком 15.08.2022) суд согласился с выводом экспертов об отсутствии показаний к проведению коронарографии. 

При этом ответчик по данному пациенту применил код 4.2. 

Из экспертных заключений не следует, что диагноз клинический заключительный необоснован, либо малоинформативность жалоб и анамнеза повлияла на невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи. 

В данном случае суд усмотрел неправомерное применение к истцу кода 4.2 Приложения № 8 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 № 36. 

В связи с чем, судом сделан вывод, что с ответчика, ООО «Капитал Медицинское страхование» подлежит взысканию 2428,55 руб. страхового возмещения.

По больному с номером полиса ОМС 734714…214 сбор жалоб и анамнез краткий и малоинформативный, не уточняется иррадиация, длительность условия возникновения боли, боль на момент осмотра; не проведена стратификация риска. Жалобы и анамнез не соответствуют диагнозу нестабильная стенокардия. Нет контроля сывороточного креатинина до и после КАГ в течение 48-72 часов. Нет обоснования заключительного клинического диагноза ИБС. Нестабильная стенокардия, указанного при переводе в кардиохирургическое отделение, одновременно, 12.02.2020 в 10.00 – при первичном осмотре в кардиохирургическом отделении установлен диагноз ИБС. Стенокардия, напряжения 3ф.кл. не указана клиническая стабилизация нестабильной стенокардии по результатам лечения. 

Ответчиком применен код нарушения 4.2 и 3.3. 

Код нарушения 3.3. в приказе №36 сформулирован следующим образом: «Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи мероприятий». Из заключения экспертов не следует, в отношении каких мероприятий применен данный код. 

В описании жалоб описаны давящие и сжимающие боли за грудиной при физической нагрузке, одышка. Описание жалоб соответствует клиническим рекомендациям. 

В анамнезе отмечено, что имеется гипертоническая болезнь до 200 мм рт ст, сахарный диабет 2 типа на инсулине, перенесённые инфаркты миокарда в 2009 и 2019 годах. За последние два месяца болевой синдром участился при минимальных физических нагрузках. При поступлении маркёры некроза миокарда отрицательные, по ЭКГ признаки рубца нижней стенки левого желудочка. Во время осмотра 06.02.2020 отмечен рецидив ангинозных болей. Обоснован клинический диагноз и принято решение о проведении КАГ, после которой выявлено многососудистое поражение коронарных артерий и пациентка переведена в кардиохирургическое отделение для проведения аортокоронарного шунтирования. 17.02.2020 проведена операция и 26.02.2020 с улучшением пациент выписана домой с рекомендациями. Оперативное лечение проведено за счёт бюджетных средств. КАГ позволила выявить многососудистое поражение коронарного русла и своевременно оказать медицинскую помощь.

В экспертном заключении эксперта качества медицинской помощи ФИО5 отмечено, что диагноз «выставлен своевременно, подтверждён объективными и параклиническими исследованиями. Содержание соответствует МКБ 10. Выделены основной диагноз, осложнения и сопутствующие диагнозы. Негативных последствий ошибок в диагнозе: нет. Дозировки лекарственных средств адекватные, кратность их введения соответствует фармакокинетике. В дневниковых записях имеется обоснование назначений, и проводимых медицинских манипуляций. Проводилась коррекция лечения по клиническим ситуациям. Негативных последствий ошибок в лечении нет. С момента поступления прослеживается преемственность в работе врачей разных специальностей при обследовании, выборе тактики лечения и ведения пациента Негативных последствий ошибок в преемственности лечения: нет. Медицинская карта стационарного больного дает полное представление о проведенном лечении с заполнением всех разделов, предусмотренных стационарной картой. Имеются все необходимые согласия (информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство; на предложенный план ухода; на обработку персональных данных). Записью в стационарной карте оформлен протокол первичного осмотра пациента, включая данные анамнеза заболевания, жалоб, объективного осмотра, предварительного диагноза, плана обследования и лечения. Осмотр заведующего профильным отделением в течение 48 часов с момента поступления пациента в профильное отделение внесен в стационарную карту соответствующей записью и, подписанной заведующим профильным отделением. Диагностические мероприятия проведены своевременно, в неполном объеме, в соответствии установленным клиническим диагнозом, клинической ситуацией. Клинический диагноз сформулирован правильно, с выделением осложнений, сопутствующих заболеваний, выставлен своевременно, инструментально и лабораторно подтверждён».

Анализ крови на мочевину и креатинин проведены 05.02.2020, 06.02.2020, 13.02.2020, 17.02.2020, 25.02.2020 и имеются в медицинской карте стационарного больного на стр.100, стр.98, стр.85, стр.72, стр.64, стр.49 соответственно. Коронарография проведена 06.02.2020. 

В приказе МЗ РФ от 10.05.2017 №203н, в том числе в пунктах 2.2, 3.9.3 «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» необходимость проведения контроля сывороточного креатинина до и после КАГ в течение 48-72 ч не утверждена. 

В экспертном заключении эксперта качества медицинской помощи ФИО6 отмечено, что «дозировки лекарственных средств адекватные кратность их введения соответствует фармакокинетике. В дневниковых записях имеется обоснование назначений, и проводимых медицинских манипуляций. Проводилась коррекция лечения по клиническим ситуациям. Негативных последствий ошибок в лечении нет. 

С момента поступления прослеживается преемственность в работе врачей разных специальностей при обследовании, выборе тактики лечения и ведения пациента Негативных последствий ошибок в преемственности лечения: нет. Больницей в нарушение п.6.4 и 6.5 Клинических рекомендаций не проведена стратификация риска.

Эксперты, установив дефекты оформления медицинской документации, не сделали вывод о том, что это повлекло за собой невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объём, характер, условия предоставления медицинской помощи и невозможность провести оценку качества оказанной медицинской помощи. Качество оказания медицинской помощи оценено экспертами, установлена гипердиагностика ОКС. 

Судами сделан вывод, что Код 4.2 применен экспертами ТФОМС необоснованно, состав нарушения судом не установлен, ответчиком не доказан. 

Решение ТФОМС о применении кодов 3.3 и 4.2 признано незаконным, в связи с чем, судом сделан вывод, что исковые требования о взыскании 8445,82 руб. подлежат удовлетворению.

По больному с номером полиса ОМС 50496.. 797 экспертами установлено отсутствие двух расшифровок ЭКГ, контроля мочевины, креатинина после коронарографии, не обосновано назначение морфина - осмотр пациента при назначении морфина и после отсутствует, нет консультаций специалистов (ЛФК и психолога). 

Применен код нарушения 4.2. 

При этом в экспертных заключениях отмечено, что диагноз «выставлен своевременно, подтверждён объективными и параклиническими исследованиями. Содержание соответствует МКБ-10. Выделены основной диагноз, осложнения и сопутствующие диагнозы. Негативных последствий ошибок в диагнозе: нет. Дозировки лекарственных средств адекватные, кратность их введения соответствует фармакокинетике. В дневниковых записях имеется обоснование назначений, и проводимых медицинских манипуляций. Проводилась коррекция лечения по клиническим ситуациям. С момента поступления прослеживается преемственность в работе врачей разных специальностей при обследовании, выборе тактики лечения и ведения пациента. Негативных последствий ошибок в преемственности лечения: нет. Медицинская карта стационарного больного дает полное представление о проведенном лечении с заполнением всех разделов, предусмотренных стационарной картой. Имеются все необходимые согласия (информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство; на предложенный план ухода; на обработку персональных данных)».

Ответчик обосновал назначение морфина пунктом 2.2 (пп.л) Приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н, морфин назначен врачом – реаниматологом, запись 11.02.2020 звучит « с целью купирования болевого синдрома». Следующий осмотр врачом состоялся через 20мин. после введения морфина, запись «эффект обезболивания достигнут».

Суд первой инстанции указал, что отсутствие расшифровок ЭКГ от 11.02.2020 и 12.02.2020 при установленных экспертами обоснованными примененных лекарственных средств, медицинских манипуляций, полное представление о проведенном лечении на основании медицинской карты исключает применение к Больнице кода 4.2. 

Исходя из изложенного, судом сделан вывод, что решение ТФОМС в данной части подлежит признанию незаконным, с ООО «Капитал Медицинское страхование» следует взыскать в пользу истца 30 335,40 руб.

По больному с номером полиса ОМС 7351530845000096 расспрос и обследование произведены на непрофессиональном уровне, анамнез малоинформативен – не уточнено по поводу какой нозологии стационарное лечение в районной больнице, дату и год ухудшения здоровья, не указан инфаркт миокарда в 2019; отсутствует ЭКГ впервые десять минут и в течение часа по показаниям, нет анализов на гепатиты и сифилис. Применен код 4.2 и 3.2.1. 

Критериев анамнеза ненормативными актами не установлено, малоинформативность необоснованна (эксперт не указал - какие данные и на основании каких документов должны быть отражены в анамнезе). Субъективная оценка эксперта в данном случае не может являться основанием к уменьшению стоимости оплаты. На странице 20 карты пациента имеется направление на анализы гепатитов и сифилиса и отказ пациента. 

Не выполнение ЭКГ в течение 10 мин. является нарушением пункта 4.2 Клинических рекомендаций, пункта 3.9.3 Приказ Минздрава России от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». При этом в экспертных заключениях отмечено, что диагноз выставлен своевременно, подтвержден объективными и параклиническими исследованиями. Содержание соответствует МКБ 10. Выделены основной диагноз, осложнения и сопутствующие диагнозы. Дозировки лекарственных средств адекватные, кратность их введения соответствует фармакокинетике. В дневниковых записях имеется обоснование назначений, и проводимых медицинских манипуляций. Проводилась коррекция лечения по клиническим ситуациям. С момента поступления прослеживается преемственность в работе врачей разных специальностей при обследовании, выборе тактики лечения и ведения пациента. Медицинская карта стационарного больного дает полное представление о проведенном лечении с заполнением всех разделов, предусмотренных стационарной картой. Имеются все необходимые согласия (информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство; на предложенный план ухода; на обработку персональных данных. Записью в стационарной карте оформлен протокол первичного осмотра пациента, включая данные анамнеза заболевания, жалоб, объективного осмотра, предварительного диагноза, плана обследования и лечения. Осмотр заведующего профильным отделением в течение 48 часов с момента поступления пациента в профильное отделение внесен в стационарную карту соответствующей записью и, подписанной заведующим профильным отделением. 

Исходя из изложенного, суд первой инстанции не усмотрел оснований для применения кода 4.2, указав на правомерность применения кода 3.2.1 «Нарушение при оказании медицинской помощи не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица», в связи с отсутствием ЭКГ в течение 10 мин. с момента поступления пациента.

В данной части суд указал, что решение ТФОМС следует признать незаконным по применению кода 4.2, в части применения кода 3.2.1 решение является законным и обоснованным, исковое требование о взыскании 21 296,50 руб. удовлетворению не подлежит. 

Судебная коллегия полагает выводы судов законными и обоснованными.

Судами верно отмечено, что надлежащим ответчиком по исковым требованиям о взыскании удержанных сумм является Общество в силу заключенного с истцом договора, то есть наличию обязательственных отношений, и частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ. 

Оплаченные Больницей неправомерно начисленные штрафы в сумме 7656,72 руб. суд первой инстанции верно расценил как неосновательное обогащение на стороне Общества в силу положений статей 1102 и 1103 ГК РФ.

Учитывая изложенное, решение ТФОМС по акту повторной экспертизы качества медицинской помощи от 07.07.2021 № 107П, в части удержания суммы 1 073 897 руб. 94 коп. и признания правомерно начисленными штрафов в сумме 7656 руб. 72 коп. судом первой инстанции было признано незаконным обоснованно, в пользу Больницы также обосновано взыскано с Общества 1 073 897,94 руб. основного долга, 7656,72 руб. неосновательного обогащения.

Довод заявителя кассационной жалобы – ответчика-1 о том, что признав незаконным применение кода 4.6.1 суд необоснованно отказал во взыскании суммы неосновательного обогащения в виде оплаченных штрафов, отклоняется судом кассационной инстанции.

Отказ в удовлетворении требований о взыскании 26 798,52 руб. неосновательного обогащения истцом не оспаривается, прав и законных интересов заявителя кассационной жалобы не нарушает.

Довод заявителя кассационной жалобы о необоснованном восстановлении судом первой инстанции срока обжалования решения ТФОМС по Ульяновской области по акту повторной экспертизы качества медицинской помощи от 07.07.2021 № 107П подлежит отклонению по следующим основаниям.

Согласно частям 3, 4 статьи 198 АПК РФ заявления о признании ненормативных правовых актов недействительными, решений и действий (бездействия) незаконными рассматриваются в арбитражном суде, если их рассмотрение в соответствии с федеральным законом не отнесено к компетенции других судов. Заявление может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов, если иное не установлено федеральным законом. Пропущенный по уважительной причине срок подачи заявления может быть восстановлен судом.

В соответствии со статьей 117 АПК РФ процессуальный срок подлежит восстановлению по ходатайству лица, участвующего в деле, если иное не предусмотрено АПК РФ. 

С учетом положений статьи 46, части 3 статьи 56 Конституции РФ, статей 2 и 4 АПК РФ независимо от правовой природы этого срока, вопрос о его восстановлении должен решаться судом с учетом конкретных обстоятельств дела, исходя из целесообразности, полноты, разумности и доступности судебной защиты прав и законных интересов заявителя. 

ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница свое ходатайство о восстановлении пропущенного процессуального срока на подачу рассматриваемого заявления в суд первой инстанции обосновало тем, что им предпринимались меры по внесудебному урегулированию спора, за период – 2-ое полугодие 2021 года были проведены 4 совещания с участием Министерства здравоохранения Ульяновской области, последнее совещание состоялось - 15.10.2021.

ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница добросовестно полагало, что защита и восстановление его нарушенных прав будут осуществлены без обращения в суд. 

Нарушение финансовых прав оценено ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница в декабре 2021 года. Сводная информация по результатам экспертиз предоставляется уполномоченным лицом (органом) ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница ежемесячно, при этом в ней не указываются номера актов и решений ТФОМС по Ульяновской области и ООО «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала в Ульяновской области. 

В строке 5 информации содержатся суммы за несколько актов и решений, проведенных в этот период, за какие именно, неясно. Ежемесячная сверка по актам и решениям не проводится, не предусмотрена договором.

Таким образом, ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница имело реальную возможность оценить нарушение его финансовых прав при получении акта сводной информации за декабрь 2021 года от ООО «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала в Ульяновской области путем сложения сумм графы пункт 5 (всего). 

Так, в период - с июля 2021 года по декабрь 2021 года уменьшение оплаты по результатам экспертиз составило: 14 146 363,20 руб. В решении ТФОМС по Ульяновской области по результатам реэкспертизы указана сумма удержания 1 481 241,20 руб., а в сводной информации за июль - 1 954 082,65 руб., в своих пояснениях от 22.06.2022 сторона оппонента заявляет, что окончательно удержано 1 619 307,55 руб. 

Кроме того, ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница сообщило, что за период - с 01.08.2021 по 01.02.2022 в отношении ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница ответчиком проводились проверки, всего - 73, по 3626 пациентам, были запрошены 1814 медицинских документов.

Таким образом, изучив и оценив в соответствии со статьей 71 АПК РФ доводы ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница суд первой инстанции правомерно пришел к выводу о том, что в рассматриваемом случае ходатайство ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница о восстановлении пропущенного процессуального срока подлежит удовлетворению, а процессуальный срок на обращение истца в суд первой инстанции с требованием о признании незаконным решения ТФОМС по Ульяновской области по акту повторной экспертизы качества медицинской помощи от 07.07.2021 № 107П – восстановлению.

Оснований для переоценки выводов судов у суда кассационной инстанции не имеется.

Иные доводы заявителя кассационной жалобы были предметом исследования судов и получили надлежащую правовую оценку.

Согласно положениям статей 168, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации полномочиями по оценке и переоценке фактических обстоятельств дела и представленных сторонами доказательств наделены суды первой и апелляционной инстанций.

Компетенция суда кассационной инстанции определена статьями 286, 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, согласно которым суд кассационной инстанции проверяет правильность применения судами первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов о применении норм права установленным обстоятельствам и доказательствам, имеющимся в деле.

Доводы заявителя жалобы о ненадлежащей оценке судами первой и апелляционной инстанций представленных в материалы дела доказательств не могут быть приняты как недопустимые в суде кассационной инстанции, не наделенного полномочиями разрешать вопросы факта, исследовать и оценивать доказательства. Процессуальный закон относит это к прерогативе судов первой и апелляционной инстанций.

Несогласие заявителя с установленными по делу обстоятельствами и с оценкой судом доказательств не является основанием для отмены принятых судебных актов в суде кассационной инстанции.

В силу части 1 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для изменения или отмены решения, постановления арбитражного суда первой и апелляционной инстанций являются несоответствие выводов суда, содержащихся в решении, постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, и имеющимся в деле доказательствам, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Доводы, изложенные в кассационной жалобе, подлежат отклонению, поскольку были предметом исследования судов первой и апелляционной инстанций, фактически направлены на переоценку установленных судами предыдущих инстанций обстоятельств и имеющихся в деле доказательств, не влияют на законность принятых судебных актов. 

Иная оценка заявителем кассационной жалобы установленных судом фактических обстоятельств дела и толкование положений закона не означает допущенной судом при рассмотрении дела судебной ошибки.

Принимая во внимание изложенное, оснований для отмены судебных актов судов первой и апелляционной инстанций не имеется.

На основании изложенного и руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьями 286, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Поволжского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ульяновской области от11.10.2022 и постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 18.01.2023 по делу № А72-280/2022 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

 

Председательствующий судья                                            Т.Н. Федорова

 

Судьи                                                                                    И.В. Арукаева

 

                                                                                              Г.А. Кормаков