АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А05-13899/2024

г. Архангельск

24 февраля 2025 года

 

Резолютивная часть решения объявлена 20 февраля 2025 года  

Полный текст решения изготовлен 24 февраля 2025 года 

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Кашиной Е.Ю.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Садомец М.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании 06, 12, 20 февраля 2025 года (с объявлением перерыва) дело по иску государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>; адрес: 163045, 

<

...>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>; адрес: 163000, 

<

...>)

об обязании принять спорные случаи по определенному тарифу,

при участии в судебном заседании:

от истца до и после перерыва – ФИО1 (доверенность от 10.01.2025 №01-ДОВ);

от ответчика до и после перерыва – ФИО2 (доверенность от 17.04.2023 №5), ФИО3 (доверенность от 21.08.2024 №24);

установил следующее:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской           области "Архангельский клинический онкологический диспансер" (далее – истец, Организация) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – ответчик, Фонд) об обязании внести изменения в систему программных ограничений и проверок форматно-логического контроля в целях определения длительности случаев проведения лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, являющихся прерванными по основаниям, изложенным в пп. 7 пункта 4.1 Методических рекомендаций по способам оплаты медицинского страхования, утвержденных Минздравом России № 31-2/200, ФФОМС №00-10-26-2-06/2778 19.02.2024, по фактическим дням пребывания пациентов в стационаре. 

В ходе рассмотрения дела истец уточнил заявленные требования и просил обязать Фонд принять к оплате на этапе форматно-логистического контроля по тарифу в размере 60% от тарифа КСГ - st19.148 за законченный случай лечения случаи оказания медицинской помощи следующим пациентам: 

1. пациент с полисом ОМС 2955220834000221, период госпитализации с 29.08.2024 по 02.09.2024,

2. пациент с полисом ОМС 2947640883000080, период госпитализации с 06.09.2024 по 11.09.2024,

3. пациент с полисом ОМС 2952340824000024, период госпитализации с 05.09.2024 по 09.09.2024,

4. пациент с полисом ОМС 2949110893000056, период госпитализации с 05.09.2024 по 11.09.2024,

5. пациент с полисом ОМС 2975050883000301, период госпитализации с 13.09.2024 по 19.09.2024.

Уточнение требований принято судом. 

Истец в заседании исковые требования поддержал. В обоснование иска Организация указывает на то, что все спорные случаи относятся к прерванным случаям медицинской помощи, и длительность госпитализации по ним превысила 3 дня, в связи с чем Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов предусмотрена оплата в размере 60% от утвержденной стоимости случая медицинской помощи. При этом истец настаивает на том, что под госпитализацией следует понимать время пребывания пациента в стационаре.  

Ответчик с иском не согласен по основаниям, изложенным в отзыве и дополнениях. По мнению ответчика, лечение злокачественных новообразований у взрослых по КСГ -  st19.148 является частным случаем медицинской помощи, оказанной в стационаре, для которой периодом госпитализации является не количество дней в стационаре, а количество дней введения лекарственного препарата. В данном случае, поскольку дни введения лекарственных препаратов по спорным случаям не превышали 3х дней, то они подлежат оплате исходя из 40% от утвержденной стоимости случая медицинской помощи.  

В судебном заседании 06.02.2025 в порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) объявлялся перерыв до 12.02.2025, а затем до 20.02.2025. После перерыва судебное заседание проведено при участии представителей сторон.

Изучив письменные  материалы дела, заслушав стороны, суд пришел к выводу, что заявленные требования не подлежат удовлетворению в связи со следующим. 

Между Фондом, истцом (Организация по договору) и страховыми медицинскими организациями 16.01.2024 заключен договор №4 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор), по условиям которого истец обязался: 

- оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной    программой    обязательного    медицинского    страхования   и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором (пункт 1.1 договора);

- оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по базовой программе), а фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с договором (пункт 1.2 договора).

Согласно пункту 14 договора оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Закон №326-ФЗ), по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных Организацией реестров, счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В обязанности Фонда в силу пункта 6.4 договора входит проведение в соответствии со статьей 40 Закона №326-ФЗ медико-экономического контроля по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным Организацией, и направление заключения по его результатам в Организацию, а также направление неотклоненных по результатам медико-экономического контроля реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного Фондом медико-экономического контроля заключения на оплату медицинской помощи по территориальной программе в страховую организацию в соответствии со страховой принадлежностью застрахованного лица.

В свою очередь на страховую организацию возложена обязанность оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному лицу в соответствии с установленными законодательством РФ требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Организации объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона №326-ФЗ, на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков и качества предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее 25 числа месяца (пункт 7.1 договора).

В октябре 2024 при проведении медико-экономического контроля страховых случаев оказания истцом медицинской помощи пациентам с диагнозом "злокачественные новообразования" было отказано в передаче на оплату прерванных случаев госпитализации в отношении следующих пациентов:

1. пациент с полисом ОМС 2955220834000221, период госпитализации с 29.08.2024 по 02.09.2024,

2. пациент с полисом ОМС 2947640883000080, период госпитализации с 06.09.2024 по 11.09.2024,

3. пациент с полисом ОМС 2952340824000024, период госпитализации с 05.09.2024 по 09.09.2024,

4. пациент с полисом ОМС 2949110893000056, период госпитализации с 05.09.2024 по 11.09.2024,

5. пациент с полисом ОМС 2975050883000301, период госпитализации с 13.09.2024 по 19.09.2024.

В обоснование отказа Фондом было указано, что Организация неверно применила порядок оплаты прерванных случаев - к оплате предъявлены прерванные случаи медицинской помощи с оплатой в размере 60% стоимости случая медицинской помощи как для случаев с длительностью госпитализации свыше 3х дней, в то время как спорные случаи следовало предъявлять к оплате исходя из фактического количества дней введения лекарственного противоопухолевого препарата, что при длительности введения препарата менее 3 дней составляет 40%.

Не согласившись с отказом Фонда в приятии спорных случаев к оплате на этапе форматно-логического контроля исходя из тарифа 60% от тарифа КСГ - st19.148 за законченный случай лечения, Организация обратилась в суд с рассматриваемым иском.

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

На основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В силу статьи 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3). Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (части 4, 5). Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6).

Кроме того при направлении медицинской организацией в Фонд счетов и реестров счетов на программных средствах Фонд производит автоматизированный форматно-логический контроль (ФЛК) - процесс контроля входящей информации, при котором осуществляется проверка структуры и формата на соответствие установленным требованиям, а также проверка элементов информации на логическую непротиворечивость на основании "Инструкции по организации информационного взаимодействия между участниками в сфере обязательного медицинского страхования на территории Архангельской области при осуществлении предоставления счетов и реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам".

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Частью 2 статьи 30 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В Архангельской области в 2024 году действовала территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и плановый период 2025 и 2026 годов, утвержденная постановлением Правительства Архангельской области от 27.12.2023 №1355-пп (далее - Территориальная программа).

Согласно пункту 1 Территориальной программы она устанавливает перечень видов, форм и условий предоставления медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, территориальные нормативы объема медицинской помощи, территориальные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, территориальные подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также определяет порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке, целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам в Архангельской области бесплатно.

Медицинская помощь в рамках Территориальной программы оказывается с учетом порядков оказания медицинской помощи, на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи (пункт 11 Территориальной программы).

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в объеме, предусмотренном Территориальной программой, а также порядок их применения установлены Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов (далее - Тарифное соглашение).

Согласно пункту 2 Тарифного соглашения оплата медицинской помощи по Территориальной программе ОМС осуществляется в соответствии с заключёнными договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, Правилами ОМС, утверждёнными Приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н, Тарифным соглашением, а также иными нормативными документами в сфере ОМС, утверждёнными в установленном порядке.

Тарифное соглашение предусматривает способы оплаты медицинской помощи, применяемой в Архангельской области, а также порядок оплаты медицинской помощи, оказанной, в том числе в стационарных условиях (в период нахождения пациента в условиях круглосуточного и дневного стационара).

Приложением № 3 к Тарифному соглашению установлен Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (далее - Порядок).

В силу пункта 1 указанного Порядка оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, осуществляется:

-  за случай госпитализации (законченный случай лечения) по поводу заболевания. включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистическую группу заболеваний группу высокотехнологичной медицинской помощи) в том числе в сочетании с оплатой за услугу диализа;

-  за прерванный случай госпитализации.

Прерванный случай госпитализации включает в себя, в том числе случаи прерывания лечения по медицинским показаниям (подп. 1 п. 1 Порядка); случаи прерывания лечения вследствие преждевременной выписки пациента из медицинской организации, обусловленной его письменным отказом от дальнейшего лечения (подп. 5 п.1 Порядка); случаи оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объёме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения (подп. 7 п. 1 Порядка).

Пункт 2 Порядка для использования в целях оплаты медицинской помощи раскрывает следующие основные понятия и термины:

- случай госпитализации - случай диагностики и лечения в стационарных условиях, в рамках которого осуществляется ведение одной медицинской карты стационарного больного, являющийся единицей объёма медицинской помощи в рамках реализации Территориальной программы ОМС;

-  клинико-статистическая группа (далее также КСГ, группа заболеваний, состояний) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоёмкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).

Аналогичная терминология приведена в Методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования", утв. Минздравом России № 31-2/200, ФФОМС №00-10-26-2-06/2778 19.02.2024 (далее - Методические рекомендации).

Среди основных параметров (классификационных критериев) отнесения случая медицинской помощи к определенной КСГ являются (п. 4 Порядка):

-  код диагноза в соответствии с МКБ-10 (код по Международной статистической классификации болезней и проблем,   связанных    со   здоровьем,    10 пересмотра - специальный перечень медицинских диагнозов и иных состояний, каждому из которых присвоен уникальный код (латинские буквы и цифры);

-  код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии (услуги) в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Минздрава РФ от 13.10.2017 № 804н;

-  схема лекарственной терапии;

-  международное непатентованное наименование (МНН) препарата;

-  сопутствующий диагноз или осложнения заболевания (код по МКБ-10);

-  длительность лечения;

-  показания к применению лекарственного препарата;

-  степень тяжести заболевания.

Таким образом, КСГ формируются по критериям однородности заболеваний, однотипности лечебных процедур, схожести объема и состава используемых при лечении ресурсов с целью единого подхода к оплате за госпитализацию пациентов с одинаковым диагнозом (т.е. определенная усредненная стоимость за каждый случай лечения) и используются в системе ОМС для оплаты медицинской помощи в стационарных условиях (условиях круглосуточного и дневного стационара). 

Оплата медицинской помощи по КСГ - оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента относительной затратоемкости и поправочных коэффициентов. 

Случай оказания медицинской помощи может быть законченным или прерванным, в зависимости от этого определяется конкретный способ его оплаты.

В структуре КСГ, в частности, при лечении заболеваний с кодом по МКБ-10 С 00-С80, С 97, D00-D09 ("злокачественные образования") в условиях стационара предусмотрено оказание медицинской помощи в виде хирургической операции, лучевой терапии, лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией, лекарственной терапии.

Во всех пяти спорных случаях пациентам был установлен диагноз "злокачественное новообразование" (по коду МКБ-10: С16.2, С20, С18.2, С16.0, С80.9). В соответствии с Клиническими рекомендациями одним из методов лечения вышеуказанных заболеваний на определенной стадии является проведение противоопухолевой терапии (химиотерапии) по схеме XELOX, которая предусматривает введение пациенту двух лекарственных препаратов в течение цикла 21 день: капецитабин 2000 мг/м2 в 1-14 день, и оксалиплатин 100-130 мг/м2 в/в в 1 день. Схема XELOX соответствует схеме лечения sh0653, которая применяется для оплаты медицинской помощи по КСГ - st19.148.

Госпитализация пациентов в спорных случаях осуществлялась именно с целью проведения лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 5) (КСГ st 19.148) по схеме лечения sh0653, которая предусматривает введение лекарственных препаратов на протяжении всего периода госпитализации (капецитабин 2000 мг/м2 в 1-14 день + оксалиплатин 100-130 мг/м2 в 1 день), так как лекарственное лечение и является целью спорных случаев госпитализации по схеме лечения sh0653.

КСГ "Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 5)" имеет код st19.148, где st означает круглосуточный стационар, 19 - код профиля "Онкология" в группе, 148 -порядковый номер внутри профиля "Онкология".

Законченный случай лечения в соответствии со схемой sh0653 это 14 последовательных дней введения лекарственных препаратов (капецитабин и оксалиплатин) одному больному. Каждый 21-дневный цикл (14 дневное лечение и 7 дневный перерыв между ведениями лекарственных препаратов) предполагает 1 госпитализацию. При применении данной схемы больной получает в первый день 2 лекарственных препарата (капецитабин и оксалиплатин), затем по 14 день 1 лекарственный препарат (капецитабин).

Схема лекарственной терапии считается выполненной и оплачивается в полном объеме при проведении лечения в полном соответствии с одной из схем лекарственной терапии, указанных в Приложении № 6 Методических рекомендаций (в спорных случаях - схемы sh0653). Таким образом, основополагающим и значимым критерием для оплаты случая лечения является соблюдение соответствующей схемы лекарственной терапии (соблюдение дозы введения лекарственных препаратов, длительности цикла и дней введения препаратов).

Прерванным случаям госпитализации с применением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) является случай госпитализации, который окончился прерыванием лечения, в том числе при прерывании лечения по медицинским показаниям; прерывании лечения вследствие преждевременной выписки пациента из медицинской организации, обусловленной его письменным отказом от дальнейшего лечения; в случае оказания медицинской помощи пациенту не в полном объеме по объективным причинам по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения.

В данном случае все пять спорных случаев являются прерванными случаями госпитализации с применением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, поскольку они окончились прерыванием лечения вследствие преждевременной выписки пациента из медицинской организации, обусловленной его письменным отказом от дальнейшего лечения. При этом лечение по схеме было не закончено, что подтверждается первичной медицинской документацией - медицинскими картами стационарных больных.

Особенности оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях предусмотрены в разделе 4 Порядка (Приложения №3 к Тарифному соглашению).

Пунктом 26 Порядка установлено, что прерванные случаи медицинской помощи без проведения хирургического вмешательства и (или) тромболитической терапии, указанные в Таблице 12 настоящего Порядка:

- с длительностью госпитализации 3 дня и менее оплачиваются в размере 40% от утвержденной стоимости случая медицинской помощи;

- с длительностью более 3 дней оплачиваются в размере 60% от утвержденной стоимости случая медицинской помощи.

К оплате случаев госпитализации лекарственного лечения злокачественного новообразования у взрослых предъявляются особые требования, которые обозначены в пункте 27 Порядка.

            Пунктом 27 Порядка установлено, что за случай госпитализации (законченный случай лечения) лекарственного лечения злокачественного новообразования у взрослых (кроме ЗНО кроветворной и лимфоидной ткани) принимается госпитализация с соблюдением числа дней введения лекарственных препаратов, указанному в столбце "Количество дней введения в тарифе" листа "Схемы лекарственной терапии" Приложения 6 "Расшифровка групп КС 2024" Методических рекомендаций.

В случаях лекарственного лечения злокачественного новообразования у взрослых (кроме ЗНО кроветворной и лимфоидной ткани), в которых проводится схема химиотерапии, предусматривающая срок госпитализации более 3 дней, и при этом фактическое количество дней введения меньше указанного в столбце "Количество дней введения в тарифе" листа "Схемы лекарственной терапии" Приложения 6 "Расшифровка групп КС 2024" Методических рекомендаций, оплата случаев лечения осуществляется аналогично случаям, когда хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились, а именно:

- при длительности госпитализации 3 дня и менее - 40%;

- при длительности госпитализации более 3 дней - 60%.

Анализ положений Тарифного соглашения свидетельствует о том, что пункт 26 Порядка регулирует порядок оплаты прерванных случаев медицинской помощи, характерный для большинства КСГ заболеваний без проведения хирургического вмешательства и (или) тромболитической терапии, т.е. по сути представляет собой общую норму с более широким спектром применения.

Пункт 27 Порядка содержит более детализированные предписания, установленные именно для случаев лекарственного лечения злокачественного новообразования у взрослых (кроме ЗНО кроветворной и лимфоидной ткани).

Отдельный подход к оплате случаев лечения злокачественных новообразований обусловлен особым статусом заболевания среди других заболеваний, сложностью лечения, подбора методов лечения заболевания для достижения наиболее благоприятного для пациента результата (выздоровления), методикой расчета и затратоемкости (усредненная стоимость) лечения.

В связи с чем пункт 27 Порядка можно отнести к специальным нормам, которые полнее учитывают особенности оплаты случаев лекарственного лечения злокачественного новообразования взрослых.

В данном случае при применении Тарифного соглашения приоритет должен отдаваться пункту 27 Приложения №3, который регулирует особенности оплаты медицинской помощи именно при лечении злокачественных новообразований.

В абзаце первом пункта 27 Порядка прямо указано, что под госпитализацией понимается госпитализация с соблюдением числа дней введения лекарственных препаратов, т.е. госпитализация в данных случаях имеет классифицирующий критерий - число введения лекарственных препаратов.

Применяется специальная норма для оплаты случаев лечения следующим образом: в описании схем лекарственной терапии взрослых пациентов с злокачественными образованиями (кроме злокачественных новообразований лимфоидной и кроветворной ткани) указывается число дней введения лекарственных препаратов, входящих в тариф (по КСГ st - 19.148 (Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 5) со схемой лекарственной терапии с кодом sh0653: капецитабин 2000 мг/м2 в 1-14 день + оксалиплатин 100-130 мг/м2 в 1 день; цикл 21 день) - 14 дней. Если фактическое количество дней введения соответствует количеству дней введения, предусмотренном в описании схемы (т.е. 14 дней), оплата осуществляется в полном объеме по соответствующей КСГ (законченный случай лечения). Если фактическое количество дней введения меньше предусмотренного в описании схемы лекарственной терапии (прерванный случай госпитализации, так как количество дней введения не соответствует схеме лекарственной терапии, т.е. лечение по каким-либо причинам прервано), оплата осуществляется аналогично общему правилу, когда хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились, то есть в зависимости от длительности лечения:

-   3 дня и менее - 40% от стоимости КСГ;

-   более 3 дней - 60% от стоимости КСГ.

Таким образом, первый абзац пункта 27 Порядка оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, определяет понятие случая госпитализации, а также регулирует порядок и условия оплаты случая госпитализации (законченного случая лечения) лекарственного лечения злокачественного новообразования у взрослых (кроме ЗНО кроветворной и лимфоидной ткани); второй абзац пункта 27 Порядка регулирует порядок и условия оплаты прерванного случая госпитализации лекарственного лечения злокачественного новообразования у взрослых (кроме ЗНО кроветворной и лимфоидной ткани).

В рассматриваемом деле все спорные случаи госпитализации окончились прерыванием лечения вследствие преждевременной выписки пациентов из медицинской организации, обусловленной их письменным отказом от дальнейшего лечения - все случаи являются прерванными случаями госпитализации. Результат лечения (клинический результат) в условиях круглосуточного стационара у пациентов не был достигнут (схема лекарственной терапии не выполнена). Во всех спорных случаях была применена схема химиотерапии, предусматривающая срок госпитализации более 3 дней.

Фактическое количество дней введения лекарственных препаратов (длительность госпитализации) во всех случаях составило: 3 дня - в случае с пациентом ЕНП 2955220834000221, в остальных случаях - менее 3 дней, какие-либо иные медицинские услуги, оплачиваемые по ОМС в рамках госпитализации не оказывались, что также подтверждается медицинскими картами, следовательно, оплата этих случаев госпитализации должна производиться согласно требованиям пункта 27 Порядка оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях - при длительности госпитализации (т.е. госпитализации с соблюдением числа введения лекарственных препаратов) 3 дня и менее 40% от случая госпитализации (законченного случая лечения) по КСГ - st19.148.

Оснований для оплаты спорных случаев исходя из тарифа 60% от стоимости по КСГ не имеется, в связи с чем заявленные истцом требования удовлетворению не подлежат.

Ссылки истца на то, что в 2023 году имели место аналогичные случаи оказания медицинской помощи, когда оплата произведена Фондом исходя из 60% от тарифа по КСГ несмотря на то, что число дней введения лекарственного препарата составляло 3 дня и менее, судом во внимание не принимаются, поскольку эти случаи не являются предметом судебного разбирательства. Как пояснил Фонд в процессе рассмотрения дела, такие случаи, если они и имели место, были оплачены ошибочно ввиду несовершенства программного обеспечения на этапе форматно-логического контроля. Однако осуществление такой оплаты само по себе не подтверждает правомерности позиции истца.

Расходы по государственной пошлине в силу статьи 110 АПК РФ относятся на истца.

Руководствуясь статьями 106, 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных исковых требований отказать.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.

Судья

Е.Ю. Кашина