ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65, лит. А

http://13aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело №А26-7174/2020

16 февраля 2021 года

г. Санкт-Петербург

Резолютивная часть постановления объявлена     04 февраля 2021 года

Постановление изготовлено в полном объеме  16 февраля 2021 года

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего  Баженовой Ю.С.

судей  Полубехиной Н.С., Тимухиной И.А.

при ведении протокола судебного заседания:  секретарем ФИО1

при участии:  

от истца: не явился, извещен;

от ответчика: не явился, извещен;

от третьих лиц: не явились, извещены;

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер  13АП-36048/2020) государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия» на решение Арбитражного суда  Республики Карелия от 29.10.2020 по делу № А26-7174/2020, принятое по иску 

частного учреждения здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» (185001, 

<

...> (Первомайский р-н), 17, ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) к

обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (142500, 

<

...>, ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>);

третье лицо: 1) государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия»; 

2) Министерство здравоохранения Республики Карелия

о взыскании задолженности, неустойки по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,

установил:

Частное учреждение здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» (далее – Истец, Больница) обратилось в Арбитражный суд Республики Карелия с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед» (далее – Ответчик, Компания) о взыскании 4 940 241 руб. 28 коп. задолженности по оплате услуг, оказанных в октябре 2019 года и ноябре 2019 года, и 207 201 руб. 96 коп. неустойки, начисленной по состоянию на 14.08.2020 года по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018.

Определением Арбитражного суда Республики Карелия от 19.08.2020 года к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия» (далее – Фонд).

Определением Арбитражного суда Республики Карелия от 28.09.2020 года к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Министерство здравоохранения Республики Карелия (далее – Министерство).

Решением Арбитражного суда  Республики Карелия от 29.10.2020 исковые требования удовлетворены.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, Фонд обратился с апелляционной жалобой, в которой просило решение отменить и принять по делу новый судебный акт  об отказе в удовлетворении заявленных требований в полном объеме. В обоснование жалобы ее податель указывает, что законодательство в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) предусматривает определенный порядок оплаты оказанной медицинской помощи в целях обеспечения сбалансированности объемов медицинской помощи и имеющихся средств в системе ОМС, в соответствии с которым стоимость утвержденной территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию программы ОМС, установленный законом о бюджете территориального фонда на соответствующий год.

Информация о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы опубликована на официальном сайте Тринадцатого арбитражного апелляционного суда. 

От Истца в суд поступили письменные возражения на апелляционную жалобу, в которых Истец просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

Надлежащим образом извещенные о времени и месте судебного разбирательства участвующие в деле лица своих представителей в судебное заседание не направили,  жалоба рассмотрена в их отсутствие в соответствии со статьями 156, 266 АПК РФ.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, апелляционный суд установил следующее.

Между Больницей и Компанией 29.12.2018 года заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Договор).

Настоящий договор вступает в силу с 01.01.2019 и действует по 31.12.2019 (п.9 Договора).

Согласно пункту 1 Договора Больница обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Компания обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Во исполнение положений Договора Больница выставила Компании счета на оплату: 

- № 10/03 от 31.10.2019 года на сумму 8 152 606 руб. 75 коп. - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 4 881 429 руб. 28 коп. (акт медико - экономического контроля от 06.11.2019 года № 102019-100017-МЭК);

- № 10С/03 от 30.11.2019 года на сумму 212 778 руб. 41 коп. - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 4 524 руб. 00 коп. (акт медико – экономического контроля от 06.12.2019 года № 112019-100017-МЭК);

- № 11/03 от 30.11.2019 года на сумму 6 198 402 руб. 31 коп. - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 54 288 руб. 00 коп. (акт медико - экономического контроля от 06.12.2019 года № 112019-100017-МЭК).

В связи с превышением годового норматива подушевого финансирования (на 2019 год) страховая медицинская организация отказала Больнице в принятии к оплате и оплате оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования медицинской помощи на сумму 4 940 241 руб. 28 коп., в том числе за октябрь 2019 года на сумму 4 881 429 руб. 28 коп. и за ноябрь 2019 года на сумму 58 812 руб.

29.05.2020 Больница направило Компании претензию с требованием погасить названную задолженность; претензия получена 05 июня 2020 года.

Неисполнение Компанией требования, изложенного в претензии, явилось основанием для обращения Больницей в Арбитражный суд Республики Карелия с настоящим исковым заявлением.

Суд первой инстанции удовлетворил исковые требования, указав на то, что превышение объема фактически оказанных Больницей услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) не может служить основанием для отказа Больницей в оплате оказанных ею услуг.

Проверив  законность и обоснованность решения арбитражного суда первой инстанции, апелляционный суд не усматривает оснований для его отмены или изменения в связи со следующим.

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно пункту 1 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

В силу части 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Частью 1 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Частью 6 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы.

В силу части 7 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объёма рассматривается территориальным фондом одновременно с отчётом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Пунктом 8 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, за счёт нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту.

Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объёма дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда (пункт 9 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Таким образом, решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается Фондом.

Статьей 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации определено, что каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Судом первой инстанции на основании материалов дела установлен факт оказания Больницей медицинских услуг гражданам в рамках, предусмотренных территориальной программой видов медицинской помощи застрахованным в системе обязательного медицинского страхования.

Доказательств того, что медицинская помощь не оказана Больницей или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, ненадлежащего качества или в ином объеме, отличном от заявленного в исковом заявлении, суду в материалы дела не представлено.

Единственным основанием для отказа в оплате оказанных медицинских услуг в соответствии с представленными в материалы дела решениями явилось превышение установленного объема. Экспертиза качества и объема оказанных услуг в установленном порядке не проводилась. Ходатайство о проведении судебной экспертизы не заявлялось.

Таким образом, оказанные Больницей в 2019 году медицинские услуги сверх установленного объема финансирования являются страховыми случаями, и, соответственно, подлежат оплате в заявленном размере.

Как указано в п.28 Обзора судебной практики Верховного Суда РФ № 4 (2018), медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 года № 158н, а также пунктов 121 и 139 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 года № 108н.

Из положений части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

При таких обстоятельствах превышение объема фактически оказанных Больницей услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) не может служить основанием для отказа Больнице в оплате оказанных им услуг. Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объёма таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования.

Аналогичная правовая позиция изложена в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 20.03.2019 года № 307-ЭС18-18880, а также в пункте 28 «Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4(2018).

С учетом изложенного, исковые требования правомерно удовлетворены судом первой инстанции.

Доводы апелляционной жалобы не опровергают правомерности выводов суда, а лишь выражают несогласие с ними, фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судом на основе полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, нормы материального и процессуального права не нарушены, в связи с чем, у апелляционного суда отсутствуют основания для отмены принятого по делу судебного акта и удовлетворения апелляционной жалобы.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 269-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда  Республики Карелия  от 29.10.2020 по делу №  А26-7174/2020  оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.  

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Ю.С. Баженова

Судьи

Н.С. Полубехина

 И.А. Тимухина